LE CURE INTERMEDIE NEL VENETO

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1 LE CURE INTERMEDIE NEL VENETO NELL AREA DELLE CURE PALLIATIVE Bologna, 20 febbraio 2018 Maria Cristina Ghiotto Unità Organizzativa Cure Primarie e Strutture Socio-Sanitarie Territoriali Regione Veneto REGIONE DEL VENETO

2 L.R. 7/2009 Legge Regionale per garantire le Cure Palliative e Lotta al Dolore DGR 950/2013 Progetto «Ospedale Territorio Senza Dolore» DGR 2271/2013 Linee guida per la predisposizione del nuovo atto aziendale DGR 1104/2014 Flusso informativo integrato con le Cure Domiciliari LR 19/2016 Riorganizzazione del SSR DGR 208/2017 Definizione della Rete di Cure Palliative e Terapia del Dolore DGR 433/2017 Ospedale di Comunità e URT: modifica profilo assistenziale ed economico L.R. 23/2012 PSSR DGR 2122/2013 Adeguamento schede di dotazione ospedaliera e definizione schede di dotazione territoriale DGR 2145/2013 Nomina del Coordinamento regionale e nomina della Commissione regionale per le cure palliative e la lotta al dolore DGR 1530/2015 Recepimento degli atti approvati dalla Conferenza Stato-Regioni sui requisiti di accreditamento strutture di erogazione Cure Palliative e individuazione dei professionisti competenti DGR 429/2017 Ricostituzione Coordinamento e Commissione DGR 1714/2017 Piano attivazione prioritaria strutture di ricovero intermedie Maria Cristina Ghiotto 2

3 OBIETTIVI DELLA PROGRAMMAZIONE REGIONALE il superamento del concetto di prestazione e di luogo di cura in favore di un approccio per processi insito nella presa in carico FILIERA DELL ASSISTENZA; lo spostamento del baricentro dell assistenza e cura sul domicilio(inteso come il contesto di vita); la gestione della dinamicità delle transizioni tra la domiciliarità, la residenzialità intermedia e temporanea, l ospedalizzazione per le fasi acute; la realizzazione della rete assistenziale integrata per la cronicità garantendo che l accesso del paziente alla stessa possa essere attivato da qualsiasi attore che ne identifichi (anche precocemente) il bisogno, assicurando in questo modo un«accesso continuativo» al SSR. Maria Cristina Ghiotto 3 3

4 VERSO UN MODELLO DI PRESA IN CARICO DELLA CRONICITÀ «PER INTENSITÀ DI CURA E DI ASSISTENZA» assistenziale 10 Assistenziale 5 Assistenziale 2,4 Assistenziale 0,9 Assistenziale 0,3 Assistenziale 0 Profilazionepopolazione del Veneto: elaborazioni ACG Maria Cristina Ghiotto 4 4

5 MODELLO PER INTENSITÀ DI CURA E DI ASSISTENZA GESTIONE DELLA CRONICITÀ SEMPLICE Costituire team di assistenza primaria GESTIONE DELLA CRONICITÀ COMPLESSA ED AVANZATA Costituire team multiprofessionali che garantiscano il coordinamento dei diversi nodi della rete nell attuazione dei Piani Assistenziali Individualizzati (PAI) condivisi dal team e dal paziente, coinvolgendo anche la rete ospedaliera quale parte integrante delle transizioni protette, con importante funzione consulenziale e di supporto alla domiciliarizzazione Garantire l offerta di cure domiciliari con programmazione degli accessi 7gg/7 (dalle ore 7 alleore21) Favorire il consolidamento delle cure palliative, anche con la strutturazione dell attività ambulatoriale ad integrazione e supporto delle cure domiciliari e dell ospedalizzazione Dimensionare i team multiprofessionali per la gestione della cronicità complessa ed avanzata sulla base della popolazione target(standard) 5 Maria Cristina Ghiotto 5

6 DISTRETTO: RESPONSABILE, GESTORE, FACILITATORE COMPETENZA SUL GOVERNO CLINICO inteso come lo sviluppo e l applicazione dei percorsi assistenziali per patologie a più elevata prevalenza SVILUPPO DI ALTE PROFESSIONALITÀ sotto l aspetto clinico al fine di erogare l assistenza ai pazienti complessi COMPETENZA ORGANIZZATIVA al fine di costruire le soluzioni e garantire la sintesi compiuta tra la pianificazione, gestione e valutazione dei risultati. LR n. 19/2016- Istituzione dell'ente di governance della sanità regionale veneta denominato"azienda per il governo della sanità della Regione del Veneto- Azienda Zero". Disposizioni per la individuazione dei nuovi ambiti territoriali delle Aziende ULSS. 6 Maria Cristina Ghiotto 6

7 RESPONSABILITÀ: NUOVI ATTI AZIENDALI L UNITÀ OPERATIVA CURE PRIMARIE ha funzioni di: garanzia della CONTINUITÀ DELL ASSISTENZA E DELLE CURE H24, 7GG/7 ASSICURANDO L INTEGRAZIONE FUNZIONALE TRA LA MEDICINA DI FAMIGLIA, LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE E LA SPECIALISTICA, operando mediante un approccio trasversale che consenta di armonizzare tutte le iniziative volte alla presa in carico in una logica di rete e favorendo la sinergia intersettoriale tra tutti i professionisti coinvolti; implementazione e responsabilità del funzionamento dell ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA; COORDINAMENTO SANITARIO DELLE STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE (Ospedali di Comunità e Unità Riabilitative Territoriali), delle strutture residenziali e semiresidenziali extraospedaliere per garantire uniformità di percorsi e di implementazione di procedure condivise e basate sull evidenza. In particolare assume il ruolo di COORDINATORE SANITARIO DELLE CASE DI RIPOSO e, avvalendosi del responsabile dell articolazione funzionale Attività specialistica, garantisce le prestazioni di specialistica all interno di dette strutture. 7 Maria Cristina Ghiotto 7

8 L UNITÀ OPERATIVA CURE PALLIATIVE ha funzioni di: GESTIONE E PROGRAMMAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE DEI MALATI CANDIDATI A PALLIAZIONE, garantendo la continuità clinico-assistenziale tra l Ospedale, le cure domiciliari e le strutture residenziali idonee, assicurando peraltro il coordinamento sanitario degli Hospice; DEFINIZIONE ED IMPLEMENTAZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI nello specifico ambito, provvedendo a garantire il coinvolgimento di tutte le competenze e delle strutture anche sviluppando un sistema di monitoraggio dei processi e degli esiti in ogni contesto di vita dell assistito(ambulatoriale, domiciliare o residenziale); ATTIVAZIONE E COORDINAMENTO DEL NUCLEO DI CURE PALLIATIVE, specificatamente dedicato, che rappresenta una organizzazione funzionale composta da: medici di famiglia, medici palliativisti, infermieri, psicologi, medici di continuità assistenziale, ai quali si aggiungono altre professionalità socio-sanitarie (es. assistenti sociali, terapisti della riabilitazione, dietisti, ecc.); Rapporto di collegamento funzionale tra U.O. Cure Primarie e U.O. Cure Palliative 8 Maria Cristina Ghiotto 8

9 IL MODELLO VENETO DI RETE DELLE CURE PALLIATIVE PRESENZA DI: CARATTERISTICHE STRUTTURALI UNITÀ OPERATIVA CP NUCLEO CP AMBULATORIO CURE PALLIATIVE CARATTERISTICHE DELL OFFERTA SCHEDA PER LA PRESA IN CARICO PROCEDURE FORMALIZZATE PER LA PRESA IN CARICO LISTA DEI SOGGETTI IN CURE PALLIATIVE(TARGET) PROGRAMMI DI CURE PALLIATIVE (SLA, SMA, MALATTIE RESPIRATORIE, AIDS, ALZHERIMER, PARKINSON) OFFERTA ASSISTENZIALE (PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE, VALUTAZIONE ESITI, SOSTEGNO PSICOLOGICO) STRUMENTI E SCALE DI VALUTAZIONE DOLORE E CONDIZIONI DI SALUTE PREPARAZIONE DI MALATO/FAMIGLIA ALLA DOMICILIARIZZAZIONE COPERTURA SETTIMANALE DEL SERVIZIO STRUTTURE RESIDENZIALI E INTERMEDIE N. TELEFONICO DEDICATO RIUNIONI PERIODICHE DI EQUIPE PROGRAMMI DI FORMAZIONE 9 Maria Cristina Ghiotto 9

10 LA RELAZIONE TRA IL GRADO DI EVOLUZIONE DEL MODELLO ORGANIZZATIVO DI CURE PALLIATIVEELA% DIULTRA75ENNICONALMENO8 ACCESSINELL ULTIMOMESEDIVITA Esiste correlazione statisticamente significativa (p<0,05) Fonte: elaborazione UO Cure Primarie e LEA su dati Monitoraggio dello stato di attuazione della LR 7/2009 e della L 38/ Maria Cristina Ghiotto 10

11 STRUTTURE DI RICOVERO INTERMEDIE - SITUAZIONE AL 31/12/ attivati 537 pl, di cui: 352 pl di Ospedale di Comunità e Unità Riabilitativa Territoriale (URT) 185 pl Hospice(completato iter di accreditamento) PROGRAMMAZIONE (DGR n.1714/2017) Attivazione di 863* nuovi pl, di cui: 689 nel nel RISORSE derivanti anche da rimodulazione dei pl ospedalieri nel rispetto vincoli previsti dal DM 70/ PL OSPEDALE DI COMUNITÀ 125 PLURT 60 PL HOSPICE** ** raggiungimento dello standard ministeriale di 245 pl per il Veneto. 11 Maria Cristina Ghiotto 11

12 STRATIFICAZIONE DEI RICOVERI IN HOSPICE DAL DOMICILIO 11%SENZA presa in carico in CD 23% CON presa in carico in CD AL DOMICILIO 2%SENZA presa in carico in CD 5% CON presa in carico in CD DA ALTRE STRUTTURE TERRITORIALI 3% AD ALTRE STRUTTURE TERRITORIALI 3% in RSA DALL OSPEDALE 64% ALL OSPEDALE 1% Fonte: ns elaborazioni da "I ricoveri in Hospice nella Regione Veneto anni " SER - Ottobre 2017 DECESSO 90% 12 Maria Cristina Ghiotto 12

13 ALCUNI INDICATORI INDICATORE6. % RICOVERI IN HOSPICE CON ATTESA FINO A3 GIORNI PER ENTRARE IN HOSPICE INDICATORE 7. % RICOVERI IN HOSPICE CON DEGENZA 7 GIORNI 70% 66% 62% 64% 65% 40% 36% 32% 33% 34% 60% 30% 50% 40% 40% 20% standard ministeriale 20% 10% standard ministeriale 30% % INDICATORE8. % RICOVERI IN HOSPICE CON DEGENZA 30 GG 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25% standard ministeriale 19% 21% 20% 20% Fonte: SER - Elaborazione dati documento "I ricoveri in Hospice nella Regione Veneto anni " - Ottobre Maria Cristina Ghiotto 13

14 STRUMENTI DI SUPPORTO STRUMENTI OPERATIVI Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali Attivare PDTA (trasversali tra ospedale e territorio) che consentano di rendere routinari i meccanismi di contatto e connessione tra i diversi nodi della rete. Numero unico dedicato Garantire per la cronicità complessa e avanzata l attivazione di un numero unico dedicato alla ricezione delle istanze dei pazienti e caregivers. Sistema informativo Integrato Costruire la cartella unica della domiciliarità e successivamente «della territorialità» la sintesi informativa alimenterà il Fascicolo Sanitario Elettronico GESTIONE DELLE TRANSIZIONI Consolidare il ruolo della Centrale Operativa Territoriale (COT) quale strumento organizzativo funzionale a tutti gli attori della rete nella gestione della cronicità complessa ed avanzata Assicurare la valutazione dei pazienti con maggiore complessità con il coinvolgimento diretto del team multiprofessionale distrettuale Garantire procedure formalizzate che definiscono le modalità di transizione e i relativi strumenti 14 Maria Cristina Ghiotto 14

15 CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE = CENTRALE DELLA CONTINUITÀ presa in carico della complessità» Mappatura delle risorse della rete assistenziale» Raccolta dei bisogni e trasmissione delle informazioni utili a garantire le transizioni protette» Tracciabilità dei percorsi attivati (su pazienti segnalati)» Facilitazione della definizione/revisione di PDTA, Procedure, modalità operative aziendali» Coordinamento delle transizioni transizioni protette (intra e extra Azienda ULSS) da un luogo di cura all altro o da un livello clinico/assistenziale all altro, tutelando la presa in carico. 15 Maria Cristina Ghiotto 15

16 % POPOLAZIONE«PRESA IN CARICO» ANNUALMENTE DALLE 21 COT 2% Palliazione Coordinamento cure Case management Coordinamento cure desease/case management PDTA desease management Diagnostica differenziale Promozione salute screening 1 % 3 % assistenziale % Assistenziale 5 19 % Fonte: elaborazione UO Cure Primarie e LEA su dati Monitoraggio dello Sviluppo del modello di COT(anno 2017) Assistenziale 2,4 Assistenziale 0,9 Assistenziale 0,3 41 % 19 % Assistenziale 0 16 Maria Cristina Ghiotto 16

17 OSPEDALE IN ALTRO 144 REPARTO DECEDUTI DURANTE LA TRANSIZIONE TERRITORIO MEDIA MENSILE TRANSIZIONI PROTETTE NELLE21 COT DOMICILIARITÀ: OSPEDALE DI COMUNITÀ: 164 URT: 141 HOSPICE: 197 STRUTTURE RESIDENZIALI: 582 ALTRA AO/ULSS: DECEDUTI DURANTE LA TRANSIZIONE ALTRA STRUTTURA FUORI VENETO 1 Fonte: elaborazione UO Cure Primarie e e strutture socio-sanitarie territoriali su dati dichiarati dalle Aziende ULSS Monitoraggio COT 2018(rif anno 2017) Maria Cristina Ghiotto 17 17

18 IL MODELLO VENETO DI RETE DELLE CURE PALLIATIVE ANNO 2017 % PZ. NON ONCOLOGICI % PZ. ONCOLOGICI Fonte: elaborazione UO Cure Primarie e strutture socio-sanitarie territoriali su dati dichiarati dalle Aziende ULSS Monitoraggio stato di attivazione LR 7/2009 (anno 2017) 18 Maria Cristina Ghiotto

19 SPUNTI DI RIFLESSIONE Consapevolezza del lavoro per processi assistenziali e crescita delle «reti» di cure palliative(connessione tra cure primarie e cure palliative) Accompagnamento alla nuova riorganizzazione (atti aziendali) definendo procedure uniformi e valorizzando le buone pratiche in approvazione il percorso integrato di cura a supporto dello sviluppo delle reti aziendali di cure palliative in età adulta Costruzione dell intera filiera assistenziale (es. strutture residenziali come «domicilio») e gestione delle transizioni Migliorare la rilevazione dei dati (flussi) e la consapevolezza della loro importanza anche a fini gestionali- organizzativi(non solo adempimento) Avviare percorsi formativi che coinvolgano trasversalmente le diverse categorie di professionisti coinvolti nella presa in carico (superando la logica della prestazione). 19 Maria Cristina Ghiotto 19

20 Grazie per l attenzione 20