MANUALE PRATICO DI VISION CARE

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1 MANUALE PRATICO DI VISION CARE

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3 Manuale pratico di Vision Care Presbiopia Lenti progressive ed evolute Autori Luigi Mele Medico Chirurgo - Oculista Dipartimento di Oftalmologia, U.O.C. Trapianti di Cornea Seconda Università di Napoli Nicola Pescosolido Medico Chirurgo, Roma Silvano Abati Esperto di lenti progressive - Direttore SIO-O, Firenze

4 Copyright 2017 FGE Srl Fabiano Gruppo Editoriale Regione Rivelle 7/F - Moasca AT Stampa: Litografia Valli Via Pavia 100 Induno Olona (VA) Finito di stampare: Maggio 2017 ISBN: Gli Autori e l Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo. Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale.

5 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Introduzione Gentile Dottore, Il Centro Studi Salmoiraghi & Viganò ha il piacere di presentarle l ultima pubblicazione che mira a fornire una panoramica esaustiva, e in linea con le più evolute tecnologie, sulle scelta delle lenti progressive. Nel settore della compensazione della presbiopia con ausili ottici, le lenti che più riescono a rendere la visione del presbite vicina a quella del non presbite sono sicuramente le lenti progressive (L.P.). In questo semplice Manuale, senza entrare in tecnicismi, dopo un breve cenno sulla loro nascita, verrà fornita una descrizione delle L.P. costruite con parametri standardizzati e previste per un uso generico definite solitamente come L.P. standard a porto abituale. Ne verranno poi illustrate le limitazioni e come queste possano essere generalmente superate utilizzando L.P. personalizzate (individuali). Di queste, oltre a fornire le indicazioni basilari necessarie a comprenderne l uso, verranno illustrati i vantaggi e i casi in cui diventa pressoché indispensabile il loro utilizzo. Nella seconda parte, dopo aver illustrato le tipologie di lenti per attività specifiche, ne descriveremo le caratteristiche e le peculiarità fornendo indicazioni per ottimizzarne l uso. Nella terza parte illustreremo le metodiche per il rilevamento manuale dei parametri necessari per un corretto montaggio ed i controlli da eseguire a lenti approntate. L Advisory Board del Centro Studi Salmoiraghi e Viganò 3

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7 Indice 1. Presbiopia: variazioni strutturali dell apparato visivo 2. Presbiopia: variazioni funzionali dell apparato visivo 3. Scelta delle lenti progressive 3a. Lenti progressive a porto abituale 3b. Lenti per la compensazione del vicino intermedio 3c. Rilevamento parametri per un corretto montaggio Dizionario Essenziale Pag. 7 Pag. 21 Pag. 27 Pag. 31 Pag. 63 Pag. 77 Pag. 89

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9 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute 1. Presbiopia: variazioni strutturali dell apparato visivo La presbiopia, come già noto, è un fenomeno legato alla senescenza di molteplici strutture oculari dal segmento anteriore al vitreo, alla retina, alla coroide ed a livello dell inserzione posteriore del muscolo ciliare (Kornzweig, 1951; Verriest, 1981; Weale, 1986; Glasser e Kaufman, 2003). Misurando la capacità accomodativa in funzione dell età in altri primati è stato calcolato che anche le scimmie sperimentano un declino progressivo e lineare dell ampiezza accomodativa. Tra tutte le modifiche oculari indotte negli anni, spiccano l aumento di spessore del cristallino nello stato non accomodato e la riduzione di profondità della camera anteriore (Koretz et al., 1989). Cornea La trasparenza corneale è legata alla disposizione regolare delle fibre collagene a livello stromale. Le cellule epiteliali hanno un turnover di 5-7 giorni e svolgono un ruolo molto importante nel metabolismo corneale. Con l età la cornea assume un colore giallo e diventa meno lucente ( sguardo spento ), compaiono il gerontoxon o il cerchio di Vogt e si riduce il diametro corneale per una tendenza alla degenerazione periferica. Alla nascita la cornea è più curva in periferia che al centro; con l avanzare dell età si nota un appiattimento progressivo a livello periferico. L appiattimento centrale da compressione della palpebra superiore induce spesso un astigmatismo contro regola verso i 40 anni. Le variazioni ormonali portano alla ritenzione idrica con aumento della curvatura e dello spessore corneale, soprattutto stromale. La membrana di Bowmann diventa meno aderente all epitelio sovrastante, mentre la Descemet si ingrossa (Mannucci et al., 2003). La trasparenza della cornea dipende anche da una costante idratazione dello stroma per garantire la quale l endotelio riveste un ruolo primario di pompa. Alla nascita, quest ultimo conta circa 3000 cellule per mm 2, distanziate in modo uniforme. Con l età il loro numero diminuisce, specie tra i 3 e i 25 anni, successivamente in modo molto più graduale. Oltre a una diminuzione di numero, alcune cellule endoteliali vanno incontro anche a modifiche di forma e dimensione ingrandendosi (pleiomorfismo e polimegetismo). Superata una soglia critica di alterazioni l endotelio non riesce più a svolgere una funzione efficiente (distrofia senile dell endotelio) e si instaura edema. In effetti, anche in assenza di edema la cornea 7

10 Manuale Pratico di Vision Care diviene progressivamente meno trasparente con l età, soprattutto alle brevi lunghezze d onda (Weale, 1963, 1973; De Laey, 1988; Pruett, 1993). Questo evento è, tuttavia, meno marcato rispetto a quanto avviene nel cristallino. Inoltre, con l età si verificano una diminuzione della sensibilità corneale, dovuta al degrado delle terminazioni nervose corneali ed un aumento della fragilità epiteliale corneale (Mannucci et al., 2003). Sclera Con l avanzare dell età aumenta la rigidità sclerale e si riduce la massima velocità sistolica a livello dell arteria oftalmica. Ciò indica un ridotto apporto ematico oculare (Mannucci et al., 2003). Camera anteriore L aumento di volume del cristallino che si verifica con l età determina una riduzione della profondità della camera anteriore. Questo porta ad una diminuzione del suo volume e ad un minor contenuto di umor acqueo, la cui composizione rimane invece invariata durante tutto l arco della vita. Inoltre, nelle persone anziane si può osservare un piccolo quantitativo di fibre iridee esfoliate fluttuare all interno della camera anteriore, incrementando il rischio di sviluppare ipertono oculare. L ipertono può essere provocato dal blocco pupillare o delle strutture angolari da parte del cristallino intumescente. La filtrazione a livello del canale di Schlemm è fortemente influenzata dall età; il deflusso a livello della parete interna dell endotelio trabecolare risulta ridotto. Queste modificazioni sono il risultato della riduzione del numero di vacuoli giganti e dei pori intracellulari. I pori marginali o intercellulari non seguono lo stesso percorso evolutivo ma potrebbero avere un ruolo più importante nella regolazione della permeabilità transendoteliale. Nei soggetti anziani con riduzione della profondità della camera anteriore, un edema ipossico notturno da lenti a contatto permanenti può provocare picchi di ipertono oculare. Perciò, soprattutto nel paziente anziano, è necessario un accurato esame obiettivo prima di prescrivere lenti ad impiego continuativo (Mannucci et al., 2003). Iride e pupilla Il diametro pupillare si restringe progressivamente con l età. Se è inferiore a 2.4 mm circa, la scarsa quantità di luce che raggiunge la retina può rendere difficoltosa la visione. Al contrario, la midriasi riflessa in condizioni mesopiche causa una riduzione della profondità di fuoco e peggiora la qualità della visione. Cristallino Il cristallino continua a crescere per tutta la durata della vita andando incontro a un incremento lineare di massa e volume (Glasser e Cambpell, 1998) (Figura 1.1). Quest ultimo risulta da un aumento dello spessore per apposizione di nuove fibre dalla zona germinativa unicamente a livello della corticale anteriore e posteriore (Brown, 1974; Niesel, 1982; Koretz et al., 1997). Il nucleo, invece, non si modifica 8

11 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 1.1 Analisi ottica delle modifiche del cristallino correlate all età (Cook, 1994) (Figura 1.2). Le misurazioni hanno utilizzato tecniche ultrasonografiche (A-scan) e fotografiche (Scheimpflug camera) considerando alcune variabili, tra le quali gli indici di refrazione dei mezzi diottrici e altri fattori di correzione nella fotografia Scheimpflug. L incremento medio di spessore è stato calcolato tra i 13 (Koretz et al., 1989) e 24 μm/anno (Dubbelman et al., 2001). Poiché la faccia posteriore non si sposta, si verifica una traslazione anteriore del nucleo e del solco centrale (Fischer, 1971; Pau e Kranz,1981; Pierscionek, 1994; Pierscionek e Weale, 1995; Glasser e Campbell,1996). Quindi, il centro di massa della lente avanza e la camera anteriore si riduce di profondità (Lowe e Clark, 1973; Brown, 1974; Koretz et al., 1989; Pau e Kranz,1991; Cook et al., 1994). Figura 1.2 Crescita del cristallino umano con l età: peso (a); spessore (b) (Brown, 1976; Harding et al. 1977) 9

12 Manuale Pratico di Vision Care Un altra modifica di forma della lente riguarda la curvatura. Uno studio su cristallini non accomodati di oltre cento soggetti di anni mediante tecnica Scheimpflug ha mostrato una progressiva riduzione dei raggi di curvatura centrali della superficie anteriore e posteriore. In particolare, il raggio anteriore si accorcerebbe con gli anni più di quello posteriore. Perciò, con l età, le facce del cristallino (specie quella anteriore) diventano più curve indipendentemente dalla capacità accomodativa (Brown, 1974). Contemporaneamente l accomodazione perde man mano la sua efficacia nell indurre una riduzione dinamica dei raggi di curvatura e si assiste al progredire della presbiopia (Tamm et al., 1992). Le zone di discontinuità interne diventano più evidenti. Avvengono anche variazioni nell aberrazione sferica. Mentre in un giovane che accomoda si verifica un aumento dell aberrazione sferica negativa (stato sovra-corretto) con gli anni si passa a uno stato positivo (o non-corretto) (Glasser e Campbell, 1998). Si tratterebbe di proprietà ottiche età-dipendenti del cristallino dovute ad alterazioni strutturali e non solo all attività accomodativa. Infatti, sottoponendo la lente a stress meccanici simili a quelli accomodativi, si sono osservate modifiche molto più piccole di quelle reali. Osservazioni in vivo ottenute mediante risonanza magnetica nucleare hanno permesso di constatare che il diametro equatoriale del cristallino non si modifica in rapporto all età (Strenk, 1999, 2000). Precedentemente tali misurazioni venivano effettuate post mortem su cristallini isolati e avevano condotto, in taluni casi, conclusioni opposte (Weale, 1982; Schachar, 1992). All espianto, tuttavia, il cristallino tende ad assumere una forma accomodata, ossia più arrotondata e con diametro equatoriale ridotto, particolarmente di più nei giovani che negli anziani. Quindi, in realtà si erano confrontati cristallini giovani in stato accomodato con cristallini anziani rigidi (Glasser e Kaufman, 1999). In definitiva, con l età si realizzano progressivamente sia un arrotondamento del cristallino con aumento dello spessore corticale che un avvicinamento della superficie anteriore della lente alla cornea. Entrambe le modifiche implicherebbero un progressivo aumento del potere diottrico totale con tendenza alla miopizzazione. In pratica, però, assistiamo al fenomeno opposto, ovvero il progressivo allontanamento del punto prossimo o presbiopia. Questo realizza il cosiddetto paradosso del cristallino (Koretz e Handelman, 1986, 1988; Pierschionek, 1990, 1993; Hemenger et al., 1995; Ooi e Grovesnor, 1995). E stato ipotizzato che ciò possa avvenire a seguito di una riduzione nel gradiente dell indice di refrazione del cristallino (Figura 1.3). Sia determinando i gradienti di concentrazione proteica (Fagerholm et al., 1981; Pierschionek, 1988; Pierschionek e Chau, 1989), sia mediante modelli oculari (Smith et al., 1992; Hemenger et al., 1995), sia considerando la velocità del suono nel mezzo (Dubbleman et al., 2001), appare consolidato che negli anni l indice di refrazione a livello del nucleo non aumenta. D altra parte, la concentrazione proteica nei vari compartimenti 10

13 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 1.3 Con l età si avrebbe una progressiva riduzione dell indice di refrazione del cristallino, che compenserebbe l accentuazione della curvatura lenticolari sembra non diminuire a sufficienza e, quindi, rimane ancora indaginoso dimostrare sperimentalmente una correlazione tra l età ed eventuali modifiche nel gradiente dell indice di refrazione lenticolare (Glasser e Kaufman, 2003). Tra i vari tentativi, vi è il rilievo di un modesto aumento della percentuale di acqua nel nucleo ricavato dalla media di vari punti campionati lungo l asse della lente per l 80% della sua lunghezza (Siebinga et al., 1991). Tuttavia, non il nucleo ma la corticale si ispessisce con l età, quindi in un cristallino anziano l 80% della lunghezza assiale corrisponde ad una porzione maggiore di corticale che non di nucleo. La capacità del cristallino di deformarsi a seconda dello stato di tensione della capsula si riduce notevolmente al progredire della presbiopia (Fisher e Petet, 1973). Sappiamo che la capsula, attraverso il rilasciamento della zonula e la contrazione del muscolo ciliare, guida l arrotondamento del cristallino in accomodazione nel giovane. Se la capsula viene asportata, il cristallino isolato del giovane perde potere diottrico e assume una forma simile a quella non accomodata (Fincham, 1937). Con l avanzare degli anni si riduce sempre più la possibilità che la zonula e la capsula riescano a plasmare le masse lenticolari: nessuno stress meccanico accomodativo o sperimentale riesce a modificarne la forma già entro i 55 anni di età. In effetti, applicando la stessa forza di trazione al cristallino di un soggetto giovane (10-20 anni) si producono diottrie accomodative in più che in uno di 60 anni, quando l ampiezza accomodativa è ormai nulla (Glasser e Campbell, 1998). Oltre i 50 anni di età il cristallino non si modifica più né al variare della tensione zonulare né se viene asportata la capsula (Figura 1.4). Perciò, nel presbite, qualsiasi sia la forza del muscolo ciliare, la lente non si deforma (Glasser e Kaufman, 2003). La velocità delle variazioni di spessore lenticolare diminuisce con l età dello stesso grado sia nell accomodazione che nella deaccomodazione (Beers e Van der Heijde, 1994). Il cristallino è il fattore comune e limitante in entrambe le situa- 11

14 Manuale Pratico di Vision Care Figura 1.4 Tesi di Hess-Gullstrand: la risposta accomodativa del cristallino presbite si esaurisce molto prima di quella del cristallino giovane, in analogia a quanto osservato da Duane-Fincham zioni, per quanto da rilievi condotti sulle scimmie si nota anche una certa riduzione della velocità di contrazione del muscolo ciliare (Croft et al., 1998). Tuttavia, bisogna considerare che la stessa notevole riduzione di ampiezza accomodativa legata alla senescenza condiziona primariamente l entità e la velocità delle variazioni di spessore della lente. Secondo osservazioni di risonanza magnetica nucleare, l aumento di spessore e la diminuzione di diametro equatoriale del cristallino dovuti all accomodazione si riducono fino ad annullarsi verso i 50 anni di età mentre una certa mobilità dell anello ciliare persiste anche oltre (Strenk et al., 1999, 2000). Le masse cristalline, dunque, si presentano come il principale fattore di limitazione delle escursioni accomodative e deaccomodative con l età: la viscosità aumenta, l elasticità diminuisce, l inerzia alla forza modellante della capsula rende impossibile qualsiasi variazione di forma. Si verifica, in effetti, un progressivo aumento della durezza del cristallino che continua ben oltre i 50 anni di età a cui la capacità accomodativa si annulla. Questo processo di invecchiamento risulta in ultimo nella formazione della cataratta. Già all età di 35 anni si nota una riduzione di trasparenza alle fotografie Scheimpflug. Le cause sono la presenza di aggregati intralenticolari, una difettosa adesione tra le fibre cristalline che provoca squilibri elettrolitici e rigonfiamento cellulare nonché la comparsa di pigmenti fluorescenti o cromofori che assorbono le radiazioni luminose specie se di breve lunghezza d onda (Sasaki et al., 1980). Le proprietà elastiche del cristallino potrebbero essere alterate da modifiche delle proteine idrosolubili. Queste, però, influiscono anche sulla velocità del suono nel mezzo. In vari studi si assume che questa, come pure l indice di refrazione globale della lente, rimangano costanti negli anni (1641 m/s) (Dubbleman et al., 2001; Kinge, 1999; Koretz et al., 1989). Tale affermazione è stata confermata da misurazioni biometriche ecografiche effettuate in vivo in 24 soggetti sani di anni con acuità visiva 1: anche nei casi di iniziale presbiopia, la velocità del suono nella lente non variava (Beers e Van der Heijde, 1994). Quindi, bisogna ricercare la causa della perdita di elasticità del cristallino altrove, presumibilmente in alterazioni del citoscheletro e della membrana plasmatica (Beers e Van der Heijde, 1994; Maraini e Fasella, 1970; Bracchi et al., 1971). Le modificazioni biochimiche del cristallino legate alla senescenza sono state oggetto di numerose 12

15 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 1.5 Con l età si verifica una progressiva perdita di solubilità nell acqua delle proteine più vecchie e interne. L albuminoide, nel nucleo, è insolubile. La disposizione a strati delle fibre determina una maggiore evidenziazione nel tempo delle bande di discontinuità, la cui curvatura si accentua ricerche. Il generale indurimento dei tessuti responsabile della progressiva perdita di capacità accomodativa coinvolgerebbe essenzialmente il nucleo (Von Helmholtz, 1855; Fincham, 1937; Fischer, 1971; Nordmann e Mack, 1974; Pau e Kranz, 1991; Glasser e Campbell, 1996). Tuttavia, ciò non sembra potersi imputare a variazioni nel contenuto di acqua (Satoh, 1972; van Heyningen, 1972; Fischer e Petet, 1973; Nordmann 1973; Rink, 1985) ed anzi, l idratazione del nucleo aumenterebbe con l età (Siebinga et al., 1991). Alcuni soluti delle fibre lenticolari come il sodio e il colesterolo aumentano negli anni mentre il potassio e i fosfolipidi diminuiscono (Rink, 1985). Si riduce pure l attività enzimatica (esochinasi, fosfofruttochinasi, aldolasi, enolasi) (Dudgeon, 1986; Hockwin et al., 1986). L assenza di turn-over contribuisce alla comparsa di alterazioni delle proteine sia quantitative che qualitative. La concentrazione proteica diminuisce e si incontrano radicali liberi (Gillet, 1985; Hoenders e Bloemendal, 1993) (Figura 1.5). In particolare, la formazione di ponti disolfuro tra residui cisteinici e di altri legami covalenti causa la formazione di aggregati ad alto peso molecolare dapprima solubili in acqua, poi insolubili in acqua ma solubili nell urea, poi insolubili anche in quest ultima. Vi è deaminazione di residui di asparagina e glutamina, proteolisi a livello di siti caratteristici, glicosilazione enzimatica e fotossidazione di residui di triptofano (Harding, 1991). Queste reazioni possono essere frenate da agenti riducenti quali il glutatione, la cui concentrazione, però, diminuisce con l età. La precipitazione delle macromolecole ad elevato peso molecolare, infine, è coinvolta nella patogenesi della cataratta (Lapko, 2002; Kamei, 2002). La compattazione delle fibre nucleari come funzione dell invecchiamento e della catarattogenesi Le alterazioni sostanziali che si osservano nelle fibre dei nuclei embrionale e fetale durante l invecchiamento possono condurre al decadimento della qualità ottica della lente soprattutto perché queste fibre sono localizzate presso la regione della lente definita dal margine pupillare. Osservazioni cliniche del cristallino di pazienti anziani mostrano l aumento dello scattering 13

16 Manuale Pratico di Vision Care luminoso anche senza evidente riduzione visiva (Lerman, 1985). Le marcate alterazioni a cui va incontro la morfologia delle fibre durante la senescenza influiscono in modo negativo sulla qualità ottica, perché queste fibre sono localizzate direttamente lungo l asse visivo. La compattazione delle fibre durante l età risulta in un aumento della complessità della membrana e questo può provocare l aumento dello scattering luminoso da grandi particelle e in ultimo, ridurre la qualità ottica della lente col passare degli anni. Lo scattering luminoso nella lente è stato attribuito alle interazioni tra il raggio incidente con le membrane cellulari e le proteine citoplasmatiche che producono, rispettivamente, scattering luminoso da piccole e grandi particelle (Trokel, 1962). Ciò ha suggerito che nella lente normale, la maggior parte dello scattering luminoso origina dall interazione con le membrane delle fibre che hanno un più alto indice di rifrazione rispetto al citoplasma (Bettelheim, 1985). Il citoplasma è virtualmente trasparente grazie alla stretta associazione delle cristalline che minimizza le fluttuazioni dell indice di rifrazione (Benedek, 1971; Delaye e Tardieu, 1983). Anche se sono state osservate numerose modifiche biochimiche nei componenti delle membrane e del citoplasma delle fibre della lente con cataratta nucleare senile, la ragione dell eccessivo scattering luminoso deve ancora essere identificata definitivamente. Nella cataratta nucleare l aumento significativo della compattazione delle fibre può essere considerato uno dei fattori che contribuiscono allo scattering eccessivo nella opacizzazione nucleare. La forma e le dimensioni della lente nell uomo cambiano profondamente durante il suo sviluppo e maturazione. Attraverso la misurazione della crescita del cristallino umano si è stabilito che la dimensione equatoriale della lente aumenta in misura maggiore rispetto a quella polare (asse antero- posteriore A-P) (Duke-Elder e Wybar, 1961; Worgul, 1982; Kuszac e Brown, 1994). Con il passare degli anni, la compattazione delle fibre nucleari avviene lungo l asse A-P, un grado di compattazione ancora maggiore è legato alla formazione della cataratta nucleare (Al-Ghoul et al., 2001). Nella maggior parte dei casi di cataratta nucleare senile l opacizzazione della lente inizia dal suo centro per poi allargarsi gradualmente. È stato notato clinicamente che la presenza di cataratta spesso provoca la riduzione dello spessore A-P della lente coinvolta, se messa a paragone con una lente normale della stessa età. Comunque, il grado di compattazione non è costante. L analisi morfometrica indica che, in generale, durante l evoluzione della lente la compattazione maggiore delle fibre si verifica quando essa, non più giovane, diventa una lente di media età piuttosto che, quando dalla media età, essa diventa senescente. Questo periodo, coincide con quello in cui si diventa presbiti e si aggira intorno ai 40 anni d età. È probabile che la condensazione e la compattazione delle fibre nucleari durante l età adulta contribuisca all indurimento della lente e alla 14

17 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute perdita della funzione accomodativa che caratterizza la presbiopia. Il processo di compattazione delle fibre è probabilmente dovuto a diversi fattori. La più evidente modifica strutturale è la formazione di pieghe a forma di fisarmonica che rappresentano gran parte della compattazione lungo l asse A-P. Queste pieghe iniziano a formarsi nel giovane adulto e aumentano sia in numero che in ampiezza col trascorrere dell età. I cambiamenti strutturali che avvengono nella fibra in maturazione rappresentano eventi controllati di modifiche del citoscheletro (Kuwabara, 1968; Allen et al., 1987; Sandilands et al., 1995a, 1995b) e delle proteine cristalline (McFall-Ngai et al., 1985; Li et al., 1986; Bours et al., 1990; Garland et al., 1996) che accompagnano il normale processo evolutivo della lente e ciò è probabilmente necessario per il mantenimento a lungo termine delle fibre stesse. Tra la quarta e l ottava decade di vita, l accumulo di alterazioni legate all invecchiamento, come la perdita di proteine e di acqua (Horwitz et al., 1983; Bours et al., 1987), modifiche delle membrane lipidiche (Borchman et al., 1994) e delle proteine, può risultare nell incremento progressivo delle pieghe di compattazione. L ulteriore incremento della compattazione delle fibre nella cataratta nucleare senile consiste in un estesa alterazione delle proteine, disidratazione e perossidazione lipidica. Il principale fattore che influenza la compattazione è molto probabilmente la disidratazione del citoplasma che provoca necessariamente una riduzione del volume cellulare senza la riduzione della superficie cellulare. Capsula Invecchiamento della capsula Studi sul cristallino umano indicano che durante l invecchiamento la capsula della lente subisce la perdita delle sue proprietà meccaniche parallelamente ai cambiamenti morfologici che in essa si verificano quali: la formazione di accumuli di inclusioni nella capsula anteriore (Seland, 1974; Mohan e Spiro, 1986), la scomparsa della struttura laminare (Seland, 1974; Perry et al., 1979) e l aumento della sua densità (Dark et al., 1969; Sasaki et al., 1997). Peczon et al.(1980) studiando le variazioni della composizione aminoacidica della capsula, che occorrono con l età, hanno rilevato un aumento degli aminoacidi non collageni e un decremento della presenza degli aminoacidi collageni (idrossiprolina). Giacchè è la presenza di collagene a conferire ai tessuti connettivi lassi le loro proprietà meccaniche, è plausibile che queste modifiche della composizione aminoacidica, riscontrate durante il processo di invecchiamento della lente, siano responsabili della perdità delle proprietà meccaniche capsulari. Il principale componente strutturale della capsula della lente è il collagene di tipo IV della membrana basale che è organizzato come rete molecolare tridimensionale (Barnard et al., 1992) e questa configurazione influenza notevolmente le proprietà meccaniche capsulari. La capsula risulta poco deformabile a causa dell allineamento con orientamento della rete molecolare tridimensionale in direzione della forza deformante. Durante l invecchiamento aumenta la rigidità della 15

18 Manuale Pratico di Vision Care capsula e diminuisce la sua deformabilità e ciò suggerisce che si siano verificati cambiamenti geometrici della struttura della rete molecolare collagena. L aumento di volume della lente con l età potrebbe essere responsabile dello stiramento della struttura collagena che limiterebbe ulteriori deformazioni. Un altro fattore in causa potrebbe essere rappresentato dall aumentato crosslinking della rete molecolare con l età che concorrerebbe a limitare la deformabilità capsulare (Krag e Andreassen, 2003). Le molecole del collagene capsulare sono praticamente perenni. Ciò le espone in modo significativo a modifiche post-traduzionali, come la glicosilazione non-enzimatica (Cohen e Yu-Vu, 1983; Garlick et al., 1988), che, attraverso la formazione di crosslinks molecolari stabili (Andreassen, 1988; Garlick et al., 1988), provocherebbero l alterazione delle proprietà meccaniche capsulari. L elasticità a 60 anni è ridotta alla metà nonostante l aumento di spessore possa in parte compensare tale indebolimento (Fisher, 1969). L estensibilità del foglietto anteriore passa dal 108% nel giovane al 40% nell ultranovantenne (Krag, 1999). Di conseguenza viene meno anche la capacità di modificare meccanicamente la forma del cristallino, tanto più che quest ultimo si è accresciuto e indurito (Fisher, 1969). La perdita di elasticità sembra dovuta alla formazione di ponti disolfuro e collagene atipico proveniente dalle cellule epiteliali (Dubois-Poulsen, 1985). Negli anni la capsula diventa anche più permeabile e fragile (Weale, 1973). Relativamente alla capsula bisogna considerare ancora le modifiche di spessore. Lo spessore del foglietto anteriore alla nascita è di circa 11 μm. Successivamente aumenta di due o tre volte fino alla sesta o settima decade di vita (20 μm a 60 anni per Fisher, 1969; 33 μm a 75 anni per Krag, 1999), dopodiché si riduce nuovamente. La continua crescita in volume del cristallino può influire sulle variazioni di spessore in settori specifici. In accordo con tale ipotesi, la capsula si assottiglierebbe con l età specie a livello equatoriale. Zonula Con l età si verifica il progressivo scivolamento in avanti dell inserzione capsulare della zonula anteriore (Farnsworth e Shyne, 1979) (Figura1.6). Questa linea di adesione si allontana dall equatore del cristallino in misura costante fino ai 50 anni circa (l età dell annullamento della capacità accomodativa) e poi in maniera molto più accentuata. Infine, mentre nel giovane si repertano un gruppo di fibre zonulari anteriormente all equatore, un gruppo in corrispondenza di esso e un terzo posteriormente, nell anziano le inserzioni sono in maggioranza anteriori e le rimanenti in corrispondenza dell equatore. Questa disposizione modifica la direzione di forza della zonula anteriore potendo in tal modo influire sulla ridotta efficienza accomodativa del presbite (Farnsworth e Shyne, 1979; Koretz e Handelmann, 1988). La causa dello spostamento in avanti dell inser- 16

19 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 1.6 Cambiamento di direzione nell inserzione capsulare delle fibre zonulari che diventa negli anni sempre più tangenziale al cristallino (Per cortesia del Prof. R. Meduri, Modificata). zione capsulare della zonula anteriore sembra legata al continuo accrescimento del cristallino o a livello equatoriale o in senso antero-posteriore. In entrambi i casi si considera che il foglietto capsulare posteriore è più sottile e, forse, più cedevole di quello anteriore. D altra parte, la distanza tra l inserzione capsulare della zonula anteriore ed i processi ciliari si mantiene costante. Di conseguenza, se anche la struttura e l elasticità della zonula rimangono inalterate, si può dedurre che lo stato di tensione di tali fibre non cambia a causa dell invecchiamento. Lo spazio circumlenticolare diminuisce con l età. Questo fenomeno può essere causato: a) da un allungamento del diametro equatoriale del cristallino, b) da uno spostamento centripeto dell anello ciliare, che a sua volta può essere dovuto: b.1) alla trazione esercitata dalla zonula anteriore sul corpo ciliare sollecitata dalla continua crescita in spessore del cristallino in mancanza di un allungamento della zonula stessa; b.2) all espansione del corpo ciliare verso l interno del bulbo. Muscolo ciliare L escursione accomodativa del muscolo ciliare si riduce progressivamente senza però annullarsi mai anche ad età molto avanzata (Tamm et al., 1992; Strenk, 1999, 2000). La forza di contrazione muscolare sembra aumentare fino ai 45 anni di età e poi gradualmente diminuire (Fisher, 1977). Il riflesso per vicino è assolutamente conservato tanto che miosi e convergenza avvengono regolarmente. Quindi, si può supporre che la trasmissione dell impulso dal centro neurale al muscolo effettore funzioni e che l ostacolo si trovi a valle. Nella presbiopia sono stati considerati vari fattori muscolari o extralenticolari: 1. Insufficienza funzionale dell inserzione posteriore del muscolo ciliare. Nella scimmia rhesus si osserva un graduale 17

20 Manuale Pratico di Vision Care declino dell attività accomodativa negli anni sovrapponibile a quanto avviene nell uomo (Bito, 1982). Studi isto-patologici del muscolo ciliare in tali primati mostrano alterazioni sostanziali negli animali più vecchi (Lutjen-Drecoll et al., 1988; Tamm et al., 1991; Blum et al., 1997). In particolare, si evidenzia una perdita di elasticità nell inserzione posteriore del muscolo ciliare alla coroide. Nei tendini della scimmia giovane si repertano actina e desmina in abbondanza mentre in età avanzata compare un maggior numero di fibre collagene adese alle fibre elastiche. I tendini posteriori sono ispessiti e di forma irregolare. Compare tessuto connettivo neoformato tra i tendini elastici e l epitelio pigmentato: in corrispondenza delle terminazioni dei fasci muscolari si deposita materiale ialinizzato al di sotto della lamina elastica verso l epitelio pigmentato. Lo strato elastico della membrana di Bruch è ispessito. Queste alterazioni strutturali determinano una perdita di elasticità a livello dell inserzione posteriore del muscolo ciliare e quindi, a parità di forza esercitata, una minore escursione accomodativa. In effetti, lo studio del muscolo ciliare isolato di scimmia dopo stimolazione con agenti muscarinici dimostra che sia la forza di contrazione sia la potenza (in termini di incremento di forza) del muscolo rimangono indipendenti dall età (Poyer et al., 1993). E stato osservato che al limite, se l inserzione alla coroide fosse inestensibile, la contrazione muscolare diventerebbe isometrica e non produrrebbe alcuno spostamento del corpo ciliare in avanti (Glasser e Kaufman, 2003). 2. Alterazioni a livello della porzione anteriore del muscolo nelle scimmie. Nella parte anteriore del muscolo ciliare nelle scimmie anziane si trova del tessuto connettivo neoformato tra le fibre longitudinali e quelle radiali (Lutjen-Drecoll et al., 1988). 3. Variazioni della forza muscolare nell uomo con l età. Studi istologici mostrano che le fibre muscolari si riducono ed il connettivo intramuscolare aumenta. Tuttavia, misurazioni indirette della forza di contrazione del muscolo ciliare mediante ciclografia ad impedenza e trazione meccanica dei tessuti oculari indicano che la forza non si riduce con gli anni (Swegmark, 1969; Saladin e Stark, 1975; Fisher, 1977; Stark, 1988). Il muscolo ciliare, infatti, si contrae anche se il cristallino e la capsula non cambiano più di forma, come avviene nel presbite. La forza di contrazione addirittura aumenterebbe con l età, in particolare del 50% tra i 20 e i 40 anni (Fisher, 1977; Schachar e Anderson, 1995). Questi risultati sono in accordo sia con le osservazioni sul comportamento del muscolo ciliare isolato di scimmia (Poyer et al., 1993) sia con la teoria classica dell accomodazione (von Helmholtz, 1855; von Hess, 1901; Gullstrand, 1908). 4. Cambiamenti conformazionali del muscolo ciliare umano con l età. L area totale, l area delle componenti longitu- 18

21 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute dinale e radiale e la lunghezza del muscolo a riposo diminuiscono. Le fibre longitudinali sarebbero le prime a mostrare depositi di collagene e segni di atrofia mentre le fibre circolari diventano ipertrofiche probabilmente per prevenire eventuali spostamenti antero-posteriori dell equatore della lente (Tamm et al., 1992). L apice interno del corpo ciliare a riposo si trova in una posizione più anteriore e allungata verso il centro dell occhio, simile a quella che occupa nello stato accomodato dei soggetti giovani. Questa situazione potrebbe ostacolare la distensione della zonula anteriore al termine della contrazione muscolare e, quindi, l avvicinamento dei foglietti capsulari e la deaccomodazione del cristallino (Stark,1988; Tamm et al., 1992). Pressione intraoculare In accomodazione, gli spazi connettivali tra i fasci muscolari vengono compressi e per contrazioni massimali risultano del tutto obliterati con marcata riduzione del deflusso uveo-sclerale. Pertanto, affinché non si verifichi un ipertono, l umore acqueo prende la via trabecolare, in cui avviene l allargamento degli spazi intertrabecolari e del lume del canale di Schlemm. Un eccessivo aumento di volume del cristallino con l età può ridurre l apertura dell angolo irido-corneale (Hache, 1981). Per Klinke (1985) i pazienti che richiedono una correzione ottica per la presbiopia superiore alla media sarebbero più suscettibili al glaucoma. Vitreo L invecchiamento del vitreo (Balazs e Denlinger, 1982; Balazs, 1990) è caratterizzato da una colliquazione pari al 10-20% del suo volume (talvolta anche del 50%) e da un collasso della trama collagene. Si possono associare distacchi posteriori di varia estensione che creano un interfaccia ottica supplementare (Keeney e Keeney, 1985). Tuttavia, si verifica solo una piccola alterazione delle proprietà elastiche, in quanto i mezzi acquosi sono sostanzialmente incoprimibili e il contatto tra fibre zonulari posteriori e ialoide anteriore rimane integro per tutta la vita (Streeten e Pulanski, 1978). Le conseguenze sull accomodazione non sono chiare ma le alterazioni delle proprietà del vitreo sono parallele alla graduale perdita di capacità accomodativa che conduce alla presbiopia. Retina e coroide L invecchiamento si associa a un ridotto numero di fotorecettori, in particolare di coni. A livello foveolare sono circa a 16 anni contro a 70 anni (Hogan et al., 1971). Diminuisce anche la sintesi di enzimi e di proteine intrarecettoriali. La popolazione di cellule gangliari si riduce alla metà verso i 70 anni. Tuttavia, gli effetti dell età sembrano più marcati a livello dell epitelio pigmentato, dove la concentrazione cellulare si riduce alla metà permettendo una maggiore visualizzazione della sottostante 19

22 Manuale Pratico di Vision Care trama coroideale. La metabolizzazione del segmento esterno rimane incompleta e ciò genera accumuli di lipofuscina intracellulari e sulla membrana basale (Marmor, 1986). Compaiono corpi colloidi della membrana di Bruch e zone di depigmentazione dell epitelio pigmentato. La membrana di Bruch nell anziano si caratterizza anche per un ispessimento e una ialinizzazione progressiva con perdita di elasticità. L accumulo di lipidi ostacola il passaggio dell acqua tra epitelio pigmentato e coriocapillare. A livello della coroide si osserva una sclerosi vasale, una maggiore permeabilità alla fluoresceina e ritardi di riempimento della coriocapillare che aumentano con l età. L atrofia della coriocapillare è relativamente frequente specie in zona peripapillare e in periferia; sarebbe dovuta ad occlusioni coriocapillari localizzate. L invecchiamento di questi vasi causa malnutrizione dell epitelio pigmentato e della retina (Weale, 1963; De Laey, 1988; Pruett, 1993). Vie ottiche e aree visive corticali Le fibre del nervo ottico si riducono progressivamente di numero raggiungendo la metà a circa 70 anni. Al contrario, le fibre connettivali ed elastiche aumentano. Lo spessore della corteccia striata diminuisce da 2400 μm a 20 anni a 1600 μm a 80 anni. Il numero dei neuroni nella zona corticale della proiezione maculare passa da 46 milioni di cellule per grammo di tessuto all età di 20 anni a circa 24 milioni all età di 87 anni. 20

23 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute 2. Presbiopia: variazioni funzionali dell apparato visivo Ampiezza accomodativa L ampiezza accomodativa nell uomo può raggiungere le 15 D nell infanzia per decrescere poi in modo graduale fino alla quinta decade di vita, quando si annulla. In effetti, secondo i primi studi condotti con metodi soggettivi (push-up), tale funzione comincia a ridursi già prima dei 10 anni di vita con un andamento lineare di circa 2.4 D per decade; tuttavia, oltre i 50 anni sembrano residuare circa 2 D accomodative (Donders, 1864; Duane, 1912, 1922, 1925) (Figura 2.1). Così, se un adolescente emmetrope con il punto prossimo a 7 cm sviluppa oltre 14 D di accomodazione, un soggetto di 45 anni con il punto prossimo a 25 cm ha 4 D ed un anziano a 60 anni con il punto prossimo a 1 m sembrerebbe conservare ancora 1 D (Donders, 1864; Jackson, 1907; Duane, 1912, 1922, 1925). La media dei risultati di Duane possono essere descritti anche in termini di punto prossimo di un occhio emmetrope: ad esempio, Figura 2.1 Riduzione dell ampiezza accomodativa monoculare e binoculare con l età. 21

24 Manuale Pratico di Vision Care Figura 2.2 Ampiezza accomodativa rispetto all età valutata come distanza del punto prossimo secondo Duane Figura 2.3 Ampiezza accomodativa rispetto all età valutata con metodo soggettivo (Duane) o oggettivo (Hamasaki) un bambino di 10 anni riesce a mettere a fuoco un oggetto a 10 cm mentre un adulto di 50 deve allontanarsi a circa 1 m (Figura 2.2). Impiegando un metodo oggettivo (stigmatoscopico) per valutare 212 occhi presbiti tra i 42 e i 60 anni, Hamasaki e coll. (1956) hanno trovato un limite di 52 anni in cui la capacità accomodativa sarebbe già totalmente scomparsa (Figura 2.3). Anche altri studi confermano tali osservazioni (Fisher, 1977). Esaminando lo stesso gruppo di persone con tecniche sia soggettive che oggettive, Koretz et al. (1989) hanno rilevato che secondo le prime tecniche persino gli anziani avrebbero un accomodazione di almeno 2 D, mentre con le seconde (refrattometro di Hartinger) i valori sarebbero inferiori di D ad ogni età fino alla totale assenza di accomodazione a 50.8 anni. Il declino sarebbe di 2.3 D per decade, ad andamento lineare ed inizio precoce. Di conseguenza, la maggior parte dell ampiezza accomodativa è persa tra i 15 e i 45 anni (specie tra i 15 e i 35) e le curve nel grafico di Duane (1912) possono essere corrette sottraendo D di accomodazione ad ogni età. La figura 2.4 confronta l ampiezza accomodativa nel giovane e nel presbite a parità di stimolo. A conferma di ciò, recentemente, è stato condotto uno studio da Anderson et al. (2008) che ha sottolineato l importanza del metodo utilizzato per la misurazione dell ampiezza accomodativa. Infatti, valutando l ampiezza accomodativa con un metodo oggettivo, come l autorefrattometro Grand Seiko (Ryusyo Industrial Co., Ltd., Kagawa, Japan) usato in questo studio, si ottengono valori molto più bassi rispetto a quelli ottenuti utilizzando metodi soggettivi. Inoltre, valutando l ampiezza accomodativa in relazione all età si 22

25 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 2.4 Differente risposta accomodativa nel giovane e nel presbite a parità di stimolo secondo Duane-Fincham deduce che la diminuzione più rapida si ha tra i 20 e i 50 anni. Infatti, confrontando vari studi (Hamasaki et al., 1956; Koretz et al., 1989; Wold et al., 2003; Ostrin et al., 2004; Anderson et al., 2008) si evidenzia che l ampiezza accomodativa in relazione all età diminuisce descrivendo una funzione sigmoidale, rimanendo più o meno stabile fino ai 20 anni per poi diminuire rapidamente tra i 20 e i 50 anni (Figura 2.5). Le discrepanze sono attribuibili, come già evidenziato, all inadeguatezza dei metodi soggettivi a misurare la reale ampiezza accomodativa e a distinguere quale situazione ottica sia responsabile del risultato del test. Non è detto che se un occhio vede nitidamente un carattere per vicino sia merito di una buona accomodazione. Oltre la quinta decade di vita è più probabile, invece, che si tratti di una favorevole situazione ottica di tipo però (più o meno) statico. Le metodiche soggettive come il push-up inducono, infatti, miosi che a sua volta allunga la profondità di campo (distanza dall occhio entro cui l immagine si può spostare senza perdere in nitidezza) e riduce l aberrazione sferica e l effetto Stiles Crawford. Figura 2.5 Ampiezza accomodativa in funzione dell età valutata nei seguenti studi: Hamasaki et al. (1956), Koretz et al. (1989), Wold et al. (2003), Ostrin et al. (2004), Anderson et al. (2008) (da Anderson et al., 2008) 23

26 Manuale Pratico di Vision Care Per lo stesso motivo i soggetti presbiti traggono beneficio da una forte illuminazione e hanno maggiori difficoltà la notte. D altro canto, il comune impiego in clinica di una ulteriore addizione di 1 D sf nella correzione per vicino oltre i 50 anni ha numerosi vantaggi, tra i quali controbilanciare la diminuzione di trasparenza dei mezzi diottrici, la minore efficienza retinica senile e l eventuale aberrazione sferica. Nella prima infanzia si è tentato di usare i PEV da pattern per lo studio dell attività accomodativa (Sokol, 1983). I primi segni di attività accomodativa sembra che compaiano tra i 2 e i 4 mesi di vita e che tra i 4 ed i 5 mesi raggiungano le 5-6 D. Tali risultati sono stati confermati con la fotorefrazione in bambini di 2-10 mesi con stimoli localizzati a cm di distanza dagli occhi (Howland, 1987). L ametropia incide sulla presbiopia in modo tale che un ipermetrope con la correzione per lontano ha una riserva accomodativa inferiore rispetto a un emmetrope e, quindi, chiederà un addizione di lenti positive per vicino in età più precoce. Un miope entro le 4 D può, invece, riuscire a vedere bene da vicino semplicemente eliminando la correzione per lontano. Alcuni soggetti giovani hanno una riserva accomodativa marcatamente inferiore alla media, perciò, è importante misurare l ampiezza accomodativa a tutte le età. La causa potrebbe essere una ipermetropia latente, una patologia sistemica od oculare intercorrente, un farmaco ma anche la mancanza di esercizio. Quest ultimo evento si può verificare, ad esempio, in occhi miopi non abituati a indossare la correzione anche per vicino. Altre volte una ridotta ampiezza accomodativa, magari associata a insufficienza di convergenza, risulta idiopatica. Al contrario, alcuni soggetti in età avanzata sembrano vantare una riserva accomodativa più ampia della norma ma molto spesso il motivo è una relativa miosi. Se l ampiezza accomodativa è scarsa, si suppone che parta a livello neurale un impulso maggiore del necessario per la messa a fuoco. Questo sforzo eccessivo viene interpretato dal cervello come se l oggetto fosse più vicino di quanto realmente non sia. Poiché l angolo sotteso da un oggetto piccolo ed a breve distanza corrisponde a quello sotteso da un oggetto più grande e lontano in proporzione si verifica una sorta di micropsia, ossia si interpreta l oggetto come più piccolo della realtà. L effetto opposto o macropsia sarebbe conseguenza, invece, di uno spasmo accomodativo. Tali fenomeni si possono verificare per l assunzione di sostanze farmacologiche attive sul muscolo ciliare o per traumi (Knapp, 2002). Acuità visiva Secondo i primi studi di Donders (1864) all età di 15 anni la visione sarebbe di qualità ottimale e rimarrebbe stabile fino ai anni per poi ridursi progressivamente. Pur tenendo conto delle difficoltà estranee alla visione che impediscono a una persona anziana di avere le stesse performance di un giovane in un test di misurazione, la distanza rimane (Weale, 1975, 1985 ; Pitt, 1982). 24

27 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 2.6 Capacità accomodativa e sensibilità al contrasto Soggetti giovani spesso leggono 12/10 e forse oltre ma le comuni tavole ottotipiche non vanno solitamente al di là di questo carattere. Usando reticoli formati da righe bianche e nere Pirenne (1965) ha riscontrato che l acuità visiva piena dovrebbe essere di 17/10. Il decremento progressivo dell acuità visiva con l età avviene indipendentemente dal declino accomodativo (Charman,1989). Sensibilità al contrasto La sensibilità al contrasto misura la possibilità di discernere differenze di luminanza a vari cicli/ grado ed a vari livelli di luminanza (Figura 2.6). Tale funzione diminuisce con l età, specie dopo i 50 anni per le frequenze spaziali intermedie ed elevate (Figura 2.7). Alcuni ritengono che la causa sia la minore illuminazione retinica dovuta alla miosi senile o la diffusione della luce all interno dell occhio (Werner, 1981; Owsley, 1983; Wright e Drasdo, 1985; Sturr et al., 1986) mentre altri fanno appello soprattutto alla alterazioni legate all invecchiamento della retina e delle vie ottiche (Morrison e Mc Grath, 1985; Elliot, 1987). Campo visivo L ampiezza del campo visivo diminuisce progressivamente con l età per la ptosi senile, la miosi legata all età, le alterazioni del cristallino e la diminuzione dei neuroni nella retina e nelle vie ottiche. La sensibilità retinica, misurata con il perimetro automatico, diminuisce di 0.8 db per decade indipendentemente dalla densità del cristallino (Weale, 1963; De Laey, 1988; Pruett, 1993). 25

28 Manuale Pratico di Vision Care Figura 2.7 Andamento della sensibilità al contrasto all aumentare delle frequenza spaziale dello stimolo nel giovane e nel presbite Figura 2.8 Adattamento al buio Senso cromatico Con l età soprattutto il blu e il verde si percepiscono meno. Nel primo caso sarebbero implicate alterazioni di trasparenza della cornea e soprattutto del cristallino, che nell invecchiamento assorbe maggiormente le radiazione di corta lunghezza d onda. La perdita dei coni foveolari può determinare anche alterazioni nella percezione dell asse rosso-verde (Weale, 1963; Le Rebeller et al., 1986; De Laey, 1988; Pruett, 1993). Abbagliamento Le persone anziane sono abbagliate facilmente per fenomeni di diffusione prodotti dal cristallino. Adattamento al buio La soglia di adattamento al buio si eleva con l età. A 80 anni è più alta di circa 1.8 UL rispetto a quella di un soggetto di 20 anni. In gran parte l innalzamento è dovuto alla ridotta trasparenza dei mezzi diottrici ma vi rientrano anche fattori retinici che sarebbero responsabili di una elevazione di circa 0.5 UL (Weale, 1963; De Laey, 1988; Pruett, 1993) (Figura 2.8). 26

29 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute 3. Scelta delle lenti progressive Premessa Uno dei compiti che l ottico e l oculista si trovano ad affrontare più di frequente è il trattamento dei soggetti presbiti; questo prevede di determinare il giusto valore di addizione (*) (Add.), di consigliare quando e come utilizzare l occhiale per vicino e di illustrare le caratteristiche degli ausili visivi che vengono proposti. Il cristallino, organo responsabile dell accomodazione (*), invecchiando riduce progressivamente la capacità di modificare la propria curvatura; ciò provoca una diminuzione del potere accomodativo (*) e di conseguenza un allontanamento del punto prossimo (*) dall occhio. La riduzione dell ampiezza accomodativa (*) continua fino all età di circa 60 anni. Questo comportamento comincia a creare problemi mediamente dai 40 anni in poi, età in cui insorgono i primi segni di affaticamento o di sfuocamento (*) nella visione da vicino. La difficoltà non è legata solo al valore d accomodazione disponibile, ma anche alle esigenze visive cui la persona deve far fronte: se consideriamo, ad esempio, due soggetti che hanno la stessa ampiezza accomodativa ma dei quali uno usa la visione da vicino solo per leggere per pochi minuti, mentre l altro deve sostenere un intera giornata di lavoro a distanza prossima, è intuibile come quest ultimo manifesterà molto prima i sintomi della presbiopia. Il soggetto presbite non corretto o sottocorretto riferisce di essere costretto a sforzare i propri occhi quando svolge le attività da vicino; ciò provoca l insorgenza di disturbi astenopici (*) caratterizzati da mal di testa, bruciore degli occhi, nausea e sonnolenza. La spiegazione più realistica di questo sintomo è che lo sforzo accomodativo (*) necessario va ad intaccare quella riserva di potere accomodativo non sfruttata, generalmente valutata come corrispondente alla metà o ad un terzo del potere accomodativo stesso, che consente di mantenere una visione confortevole nel tempo. Inoltre lo sforzo accomodativo può richiamare un valore eccessivo di convergenza accomodativa (*) inducendo affaticamento anche a livello del sistema motorio. Anche le ametropie presenti influenzano l insorgenza della presbiopia in modo diverso a seconda che siano corrette o meno: l ipermetrope non corretto o sottocorretto ha il punto prossimo più lontano dell emmetrope, cosicché i sintomi 27

30 Manuale Pratico di Vision Care della presbiopia compariranno in anticipo; al contrario, il miope non corretto o sottocorretto sfrutta l eccesso di potenza per compensare il deficit accomodativo e questo ritarderà la comparsa dei problemi legati alla presbiopia. Nel caso in cui l ametropia sia corretta con lenti oftalmiche vi è ugualmente un comportamento diverso: al miope è richiesto uno sforzo accomodativo minore ed all ipermetrope maggiore: la variazione dipende della potenza della lente oftalmica e dalla sua distanza dall apice corneale (DAL). Nella fase incipiente della presbiopia vengono riferiti disturbi che insorgono principalmente nelle ultime ore della giornata lavorativa a causa della stanchezza accumulata. Nella fase conclamata verrà riferito sfocamento alle brevi distanze, difficoltà per leggere i caratteri piccoli, i numeri di telefono o infilare l ago. L Add. da prescrivere ad un presbite deve essere tale da permettergli visione nitida e confortevole a distanza ravvicinata; questo si ottiene facendo in modo che il soggetto eserciti solo una parte del potere accomodativo di cui dispone, lasciando la restante come riserva inutilizzata. Nel calcolo dell Add. quindi, non si deve tener conto di tutto il potere accomodativo disponibile, ma solo di una parte di esso la cui entità varia in funzione del criterio cui si fa riferimento: per alcuni autori (Lawrence 1920, Maxwell 1937) la riserva deve essere pari alla metà dell ampiezza accomodativa, mentre secondo altri (Sheard 1918, Giles 1965) tale valore è sufficiente che sia pari ad un terzo del potere accomodativo totale. È quindi previsto che si conosca l esatta distanza di lavoro e l ampiezza accomodativa: la prima sarà misurata dopo aver chiesto al soggetto di posizionare l ottotipo alla distanza cui di solito legge o lavora, mentre il potere accomodativo si può determinare in base ai valori medi legati all età o, meglio, misurandolo direttamente con opportuni test optometrici. Si deve quindi arrivare a prescrivere una correzione che consenta una visione nitida e confortevole alle distanze a cui il soggetto abitualmente legge, lavora o svolge il proprio hobby. Non bisogna dimenticare tuttavia che il soggetto dovrà adattarsi ad una visione diversa da quella a cui era abituato, in particolare per quanto riguarda il restringimento dell intervallo di visione nitida (*), questo si verificherà sia la prima volta che metterà gli occhiali per vicino e ancor più tutte le volte che si renderà necessario un aumento dell Add. Spesso una lente monofocale non consente di avere un intervallo di visione nitida ottimale, per questo motivo si deve fare attenzione a non prescrivere una prima Add., o un incremento di essa, superiore a dt; valori superiori a questi potrebbero provocare disturbi al sistema delle vergenze (*) e uno spazio di funzionamento troppo ristretto. Quando ci si trova di fronte ad un soggetto che necessita di una Add. più alta, si deve prescrivere il minimo valore di positivo che consente una visione nitida e confortevole, tenendo presente che l occhiale porterà già un netto miglioramento e che in molte attività per vicino non è richiesta l acuità visiva massima (es. per leggere il giornale a 40 cm. sono sufficienti 5-6/10) e spesso le distanze 28

31 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute effettive di lavoro sono maggiori di quelle riferite in fase d esame. L avvento delle L.P. ha molto aiutato nella soluzione di queste problematiche pur con alcune limitazioni, intrinseche al loro progetto, soprattutto per la visione alle distanze intermedie. Alla fine dell esame optometrico si dovrà illustrare al presbite come funzionerà l occhiale che gli viene proposto, gli si farà notare lo spazio in cui funziona, sottolineando le difficoltà che incontrerà nella visione alle altre distanze. In questo momento è possibile registrare le sue reazioni, per capire quale tipologia di lente sarà più idonea alle sue esigenze. (*) Questo simbolo, che troverete via via nel testo, vi rimanda al Dizionario essenziale situato a pag

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33 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute 3a. Lenti progressive a porto abituale Introduzione Per visione da vicino si intende solitamente quella che viene svolta tra 45 e 25 cm; per tale impegno il nostro sistema visivo deve esercitare una accomodazione (*) da 2.25 a 4.00 diottrie. Considerando che per avere visione confortevole non si può usare tutto il potere accomodativo (*) a disposizione, ma solo una parte, è evidente che con il progredire dell età e quindi della presbiopia, è necessario apportare, con una lente oftalmica, quanto la modificazione del cristallino non riesce più a dare. Alla presbiopia può sovrapporsi l ulteriore problema della mancanza di visione nitida per lontano (oltre 5 metri); in tali condizioni le possibilità di compensazione sono: utilizzo di due occhiali monofocali, uno per lontano ed uno per vicino; uso di lenti bifocali (Figura 3a.1) o trifocali (Figura 3a.2); uso di lenti progressive (Figura 3a.3). Il vivere moderno sta portando sempre più all abbandono sia dell utilizzo di due occhiali, sia delle lenti bifocali e trifocali, in parte per la scomodità dell uso di due occhiali, in parte per l aspetto antiestetico delle lenti bifocali o trifocali. Oltre alle li- Figura 3a.1 Occhiale con lenti bifocali Figura 3a.2 Occhiale con lenti trifocali; si mettono in evidenza due tipologie di lenti trifocali Figura 3a.3 Occhiali con lenti progressive 31

34 Manuale Pratico di Vision Care mitazioni ottiche che queste lenti presentano, con queste due soluzioni non si effettua la compensazione per le medie distanze (da 35 cm a 5 metri). Queste limitazioni estetiche e funzionali possono essere superate con l utilizzo delle L.P. Cenni storici sulle lenti progressive La prima L.P. commercializzata risale al 1950 ad opera di Maintenez, i primi studi su queste lenti risalgono comunque ad un brevetto di Owen Aves del 1907, a successivi studi di Henry Gowland che introdusse sul mercato, nel 1922, una L.P. con il nome Ultipo. Attorno agli anni 50 anche in Italia, ad opera delle Officine Galileo di Milano, sembra sia stata utilizzata una superficie a proboscide di elefante per costruire una lente varifocale. Dalla commercializzazione della prima L.P. gli studi non si sono più arrestati, anche se le vere innovazioni sono, a nostro avviso, riassumibili in precisi periodi storici che abbiamo riportato nella Tabella 3a.1. Se la prima L.P. commercializzata risale al 1950 dovranno comunque passare vari anni prima che tali lenti trovino un mercato reale. Nonostante l evoluzione della tecnologia per raccordare i poteri, nel passaggio dalla parte alta di lente alla parte bassa (a maggior potere), non si riuscivano ad avere zone stabili di potere, necessarie per la visione per lontano e per vicino. Nella Figura 3a.4 vediamo schematizzati tutti gli sviluppi fino al 1958, anno in cui si riuscirono a stabilizzare le zone per lontano e vicino; tale data può essere considerata la data effettiva della nascita delle L.P. Le prime L.P. (lenti di prima generazione) furono inserite sul mercato dalla ditta Essilor con il nome Varilux 1; in queste lenti veniva curato prevalentemente l aspetto geometrico, le zone funzionali si ottenevano mediante superfici sferiche con i centri di curvatura che formavano un evoluta(*) (Figura 3a.5). L incremento di potere veniva realizzato dalla diminuzione del raggio di curvatura della superficie anteriore, nel passare dalla zona per lontano a quella per vici- Tabella 3a.1 - Sviluppi delle L.P. Lenti a progressione esterna Lenti a progressione interna tecnologia Free-Form Lenti a progressione integrata 1950 Prima L.P. commercializzata 1958/ 9 Stabilizzazione dei poteri 1972 Introduzione delle sezioni coniche evolutive ~ 1980 Aspetto prioritario v. binoculare 2000/01 Lenti personalizzate 2001/05 Ulteriori sviluppi lenti personalizzate 2006/07 Lenti per usi specifici 2007/10 Ulteriori personalizzazioni 2010/14 Nuovi approcci alla costruzione di L.P. 2014/17 Lenti a progressione integrata (realizzate da alcune aziende anche precedentemente) 32

35 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute La progressione decelera nella zona per vicino Progressione costante Figura 3a.4 Sviluppi tesi a ottenere la stabilizzazione dei poteri nelle zone per lontano e vicino Figura 3a.5 Localizzazione dei centri di curvatura al fine di raccordare la superficie esterna delle L.P. di prima generazione no, (Figura 3a.6). In queste lenti erano presenti notevoli aberrazioni (*) nelle zone periferiche, sia del vicino che del canale di progressione (*) (C.P.) cioè la zona di variazione del potere per passare dal lontano al vicino. Queste aberrazioni aumentavano con l Add.(*) Tali inconvenienti comportavano lunghi periodi di adattamento se non il rifiuto della lente stessa; le problematiche si manifestavano soprattutto come limitatezza del campo di visione (*) per vicino oltre ad evidenti aberrazioni, nelle zone tempiali e nasali, nelle lateroversioni (*). 33

36 Manuale Pratico di Vision Care cerchi cerchi cerchi Figura 3a.6 Realizzazione dell incremento di potere mediante superfici circolari Un primo passo verso la risoluzione, sempre nell ambito geometrico, di questo problema fu nel riuscire a rendere più uniforme la potenza nelle zone destinate alla visione per lontano e vicino pur continuando ad utilizzare superfici derivate da sezioni circolari. Restarono comunque ampie zone non funzionali sia nelle porzioni laterali del corridoio di progressione che nelle porzioni laterali della zona destinata alla visione per vicino (Figura 3a.7). Intorno al 1972 si passò alle lenti di seconda generazione in cui venne considerato come prioritario sempre l aspetto ottico. In queste lenti, al fine di ridurre l eccessiva variazione di curvatura nelle zona lontano zone non funzionali canale di progressione zona vicino Figura 3a.7 Presenza di elevate aberrazioni nelle porzioni di lente attorno al C.P. e della zona per vicino 34

37 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute , 2, 3: ellissi oblate 4: cerchi 5, 6: ellissi prolate 7, 8, 9, 10: parabole e iperboli 9 10 Figura 3a.8 Superfici realizzate dal raccordo di superfici coniche evolutive aree attorno alla zona per vicino, responsabili delle aberrazioni (astigmatismi di superficie(*) indotti dalla variazione di curvatura), furono introdotte superfici derivate da sezioni coniche evolutive(*) sia nella zona per lontano che in quella per vicino (Figura 3a.8). In tali lenti le zone funzionali si ampliarono e l entità delle aberrazioni diminuì in modo rilevante. I miglioramenti furono decisivi e le L.P. iniziarono ad avere un mercato, pur con tutte le limitazioni dovute alla scarsa conoscenza del prodotto ed alla mancanza di attrezzature adeguate per il loro corretto montaggio. In queste lenti le zone funzionali si presentavano con notevoli variazioni rispetto a quelle di prima Figura 3a.9 Ampliamento delle zone di non funzionali (in azzurro) all aumentare dell Add. 35

38 Manuale Pratico di Vision Care generazione: la zona per lontano presentava un leggero aumento del potere verso la periferia, la zona per vicino una situazione opposta, in alcune lenti si arrivava anche all annullamento del potere correttivo; anche nella zona di progressione, con un canale decisamente più ampio di quelle di prima generazione, si aveva un decremento di potenza verso i bordi laterali della lente. I vantaggi di queste lenti furono notevoli, lo sfruttamento di superfici derivate da sezioni coniche permise di controllare parzialmente gli astigmatismi di superficie; nonostante questi miglioramenti le L.P di seconda generazione presentavano comunque forti limitazioni funzionali. Le zone di aberrazione, come per le lenti di prima generazione ed in generale in tutte le L.P. anche di nuova generazione, aumentano con l Add. rendendo, conseguentemente, più limitate le zone funzionali (Figura 3a.9). Intorno agli anni 80, grazie alle possibilità offerte da apparecchiature computerizzate, si ebbe la nascita delle L.P. di terza generazione. In queste, come aspetto prioritario, si cercò di favorire la visione binoculare(*) attraverso tutte le zone delle lenti; ciò portò a modificare le superfici fino ad allora utilizzate e ad introdurre lavorazioni asimmetriche(*), Figura 3a.10 a. Queste lenti, già in fase di costruzione, presentavano il C.P. decentrato nasalmente ed i margini superiori delle zone aberrate risultavano pressoché orizzontali. Per contro, le lenti simmetriche (*) (Figura 3a.10 b) in fase costruttiva non avevano diversificazione tra lente destra e sinistra e per posizionare il C.P. venivano ruotate prima della stampigliatura. La simmetria tra lente destra e sinistra nel passaggio dalla zona per lontano a quella per vicino, decentrata nasalmente comporta inevitabilmente una asimmetria notevole con A B Figura 3a.10 Rappresentazione di lenti asimmetriche a) e lenti simmetriche b) 36

39 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 3a.11 Zone diverse tra lente destra e sinistra devono fornire qualità dell immagine uguale al fine di rispettare la visione binoculare diversità di aberrazioni nelle zone di lente utilizzate nelle lateroversioni soprattutto nella parte intermedia inferiore. In queste aree gli astigmatismi e gli effetti prismatici possono essere molto diversi come entità e come direzione, anche nei pressi del C.P. e dell area per vicino. Tutto ciò, oltre alle quasi inevitabili distorsioni e perdite di nitidezza dell immagine, comporta notevole ostacolo o impossibilità di fusione delle due immagini monoculari che, nei casi peggiori, può portare a diplopia(*) in quelle posizioni di sguardo ed, in ogni caso, sempre a un deterioramento della percezione stereoscopica(*) e della localizzazione degli oggetti. Per ridurre questi inconvenienti i progettisti hanno cercato di ottimizzare le aree intermedie e inferiori nasali della lente destra e tempiali della lente sinistra e viceversa. Ciò comporta di rendere il più possibile simili e simmetrici, in ogni coppia di aree corrispondenti delle due lenti, i poteri e gli assi degli astigmatismi ed il valore, la direzione e il verso dei prismi (Figura 3a.11). Questo produce enormi vantaggi nell uso pratico, sia statico che dinamico, delle lenti, consentendo posture più naturali, riducendo l esigenza di ruotare molto la testa e poco i bulbi oculari per la visione laterale. Queste lenti consentono di avere un campo di visione periferico meno distorto e ondulato, anche se pur sempre sfuocato. Per la lettura sono poi più facilmente sfruttabili le aree per vicino fino ai loro margini, riducendo la fastidiosa sensazione di vedere come attraverso un tubo e di avere difficoltà a ritrovare la riga quando si torna a capo. Attualmente le L.P. a porto abituale sono tutte asimmetriche; si possono comunque trovare lenti simmetriche in alcune tipologie di lenti per vicino-intermedio ed in alcune vecchie tipologie di L.P. a porto abituale. Aspetti caratteristici delle lenti progressive Le L.P. presentano due zone funzionali, una per la visione per lontano (oltre i 5 metri) ed una per quella da vicino (40-33 centimetri). Queste 37

40 Manuale Pratico di Vision Care canale di progressione zona per lontano zona non funzionale zona non funzionale zona per vicino Figura 3a.12 Zone caratteristiche di una lente progressiva due porzioni di lente sono unite, come visto, dal C.P. in cui la potenza della lente cresce dall alto verso il basso per arrivare al valore del potere per vicino. Questa parte di lente viene utilizzata per la visione a distanze intermedie, cioè da 40 cm a 5 metri (Figura 3a.12). Le lenti presentano proprietà diverse nelle varie porzioni caratteristiche: nella zona per lontano hanno un potere diottrico pressoché stabile e valori bassi o assenti di astigmatismo indotto. Nella zona per vicino le lenti hanno un potere diottrico stabile e valori di astigmatismo indotto bassi o assenti. Nella zona intermedia (C.P.) le lenti presentano variazioni diottriche continue, anche se non lineari e modesti valori di aberrazioni di ordine superiore (coma). Nelle zone non funzionali(*) considerate generalmente quelle con astigmatismi di superficie superiori a 0.50 dt, si hanno valori significativi via via crescenti di astigmatismo indotto più ci si sposta lateralmente, distorsione prismatica ed aberrazioni di alto ordine. Tali aberrazioni, come detto, aumentano all aumentare dell Add. All aumentare dell Add. le zone non funzionali diventano generalmente più ampie: la localizzazione delle zone di aberrazione è da ricondursi anche alla lunghezza del C.P. La larghezza del C.P. aumenta in modo direttamente proporzionale alla sua lunghezza e si riduce all aumentare dell Add. Le L.P. rispetto ad altre soluzioni ottiche (lenti monofocali, bifocali, trifocali) presentano quindi porzioni di lente tali da consentire la visione nitida a tutte le distanze; oltre a questo pregio, ed ad altri di natura ottica, non presentano l antiestetica linea di separazione presente nelle lenti bifocali. Accanto ai numerosi pregi, presentano certi condizionamenti legati alle zone non funzionali, cioè le zone adiacenti al C.P., nelle quali la qualità dalla visione è deteriorata a causa delle aberrazioni. La presenza di tali zone limita l ampiezza della zona per vicino e soprattutto riduce fortemente 38

41 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Hard Soft Hard Soft Figura 3a.13 Rappresentazione di lenti Soft e Hard l ampiezza orizzontale del C.P.; queste problematiche aumentano con l aumentare dell Add. Le differenze tra i diversi tipi di L.P. si possono determinare valutandone le seguenti caratteristiche: posizione ed ampiezza delle zone destinate alla visione per lontano e vicino, larghezza e lunghezza del C.P. necessario per la visione a distanze intermedie, variazione di potere lungo il C.P.; da tale variazione deriva il più o meno funzionale utilizzo delle lenti per la visione a medie distanze, posizione e ampiezza delle zone non funzionali dipendenti dalle aberrazioni introdotte dalla modificazione del potere nel passaggio dalla zona per lontano a quella per vicino. Tali caratteristiche portano alla classificazione delle L.P. in Soft e Hard. Le lenti soft presentano zone per lontano e per vicino più ridotte, ma in compenso le zone periferiche presentano meno effetti disturbanti alla visione, ciò anche nelle rotazioni occhio-testa (Figura 3a.13). A parità di altre condizioni le lenti con un C.P. lungo, presentando una distribuzione di potere con un gradiente minore(*), sono quindi generalmente a filosofia soft. Le lenti hard sono quelle che presentano zone per lontano e per vicino ampie ma contemporaneamente elevate aberrazioni nelle zone non funzionali (Figura 3a.13). Dobbiamo evidenziare che molte limitazioni sono state oggi superate e sempre di più si sta facendo per riuscire a superare l etichettatura in hard e soft e rendere la lente di facile utilizzo per tutti i tipi di attività. È comunque fuori dubbio che non tutti i problemi potranno essere risolti da un punto di vista ot- 39

42 Manuale Pratico di Vision Care E A D B E A = zona di riferimento lontano B = centro geometrico (o centro di riferimento prismatico) C = zona di riferimento per vicino D = croce di centratura E = simboli di riferimento incisi I = Inset C Figura 3a.14 Rappresentazione di una L.P. con la presenza della tracciatura I tico e che molto continuerà a dipendere da vari fattori quali: una corretta selezione dei pazienti un corretto montaggio e centratura di queste lenti la corretta informazione di quali sono i passi importanti per il raggiungimento dell adattamento e il corretto utilizzo. Ciò si traduce in ultima analisi in una corretta prescrizione ed una altrettanta attenzione verso tutti quegli aspetti tecnici che solo professionisti preparati possono garantire. I tentativi per correlare gli astigmatismi di superficie con l Add., la lunghezza del C.P. e la sua larghezza, portarono anche ad elaborare delle relazioni; ci sembra significativa la formula di Minkwitz che mette in evidenza come all aumentare della variazione di potere (Add.) e al diminuire della lunghezza del C.P., aumenta il primo membro della relazione, cioè il rapporto astigmatismo larghezza del C.P. Dove: ΔA = astigmatismo ΔP = variazione di potere (Add.) Δy = lunghezza C.P. Δx = larghezza C.P. Tali considerazioni ci portano, già in questa fase, a capire come sia importante dare la minima Add. necessaria a svolgere quel determinato compito visivo e a tenere in debita considerazione la lunghezza del C.P. Le L.P. si presentano con una stampigliatura, personalizzata da azienda ad azienda, come in Figura 3a.14. La stampigliatura è costituita da segni delebili ed indelebili. I segni indelebili indispensabili sono i due riferimenti posti sull asse orizzontale, situati tra loro a 34 millimetri, ed il valore dell addizione, sempre indicato sotto il riferimento tempiale; inoltre le aziende inseriscono anche altri simboli quale il logo della ditta, la base di curvatura e l indice del 40

43 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Dalla similitudine dei triangoli abbiamo infatti: 35 : 2,6 = 3,2 : x da cui x = 2,6. 3,2 / 35 0,24 cm = 2,4 mm Figura 3a.15 L inset fisso era realizzato, in prima approssimazione, con un valore di circa 2,5 mm come risulta da semplici considerazioni dalla figura A B C Figura 3a.16 Fasi di realizzazione del prisma di alleggerimento nelle L.P. materiale (sotto il riferimento nasale) e un indicazione sul tipo di Design della lente. I segni delebili sono la croce di centratura D, la zona A dove leggere il potere per lontano, il cerchietto dove leggere il potere per vicino C. Il punto B, delebile, localizzato tra i riferimenti indelebili orizzontali, è un punto caratterizzante la L.P., è in tale punto che, salvo l eventuale prisma di alleggerimento (di compensazione), non si hanno prismi né orizzontali, né verticali. La distanza, in orizzontale, tra la verticale condotta per il centro geometrico(*) della lente e la verticale condotta per il centro geometrico del riferimento per vicino costituisce l inset. Come vedremo successivamente, nonostante il valore dell inset possa dipendere da vari fattori, nelle L.P. il cerchietto, che rappresenta la zona di riferimento per vicino, viene generalmente stam- 41

44 Manuale Pratico di Vision Care DAV Scartamento Figura 3a.17 Si evidenzia come il prisma di alleggerimento, generalmente, acquisti maggiore importanza nelle lenti positive rispetto alle lenti negative pigliato nasalmente a 2,5 mm (Figura 3a.15) rispetto alla croce di centratura, ma non è da considerarsi come reale valore dell inset. Alcune aziende per facilitare la ricerca, marcano la zona per vicino con stampigliature più ampie in orizzontale; ciò permette di trovare il centro della zona per vicino più agevolmente. Nel centro geometrico o centro di riferimento prismatico possiamo misurare, se presente, il prisma di alleggerimento. Tale prisma, a base bassa, viene introdotto per ridurre lo spessore della lente. Nella Figura 3a.16 in A è rappresentata, in sezione, una L.P. senza prisma di alleggerimento con la progressione realizzata sulla superficie esterna. Come è evidente la necessità di incrementare il potere (riducendo i raggi di curvatura) fa sì che la lente presenti uno spessore maggiore nella parte alta rispetto alla parte bassa. In B si mette in evidenza come, per rendere equispessorata la lente, sia necessario togliere una sezione di lente simile a un prisma base alta. Otterremo pertanto, in C, una lente con uguali spessori nella parte superiore e inferiore ma in cui è presente un prisma base bassa. Tale prisma, in diottrie prismatiche, varia generalmente tra la metà ed i 2/3 (da 0,5 a 0,66%) dell Add; è generalmente maggiore nelle L.P. a progressione esterna rispetto a quelle a progressione interna. Con le montature di dimensioni abitualmente utilizzate (Figura 3a.17) i riferimenti per la centratura delle L.P. vengono a trovarsi, rispetto ai centri geometrici degli anelli della montatura, spostati nasalmente (DAV < dello scartamento della montatura) e sopra la linea base (linea passante per i centri geometrici degli anelli); questo fa si che il prisma di alleggerimento assuma particolare importanza per le lenti positive e sia meno significativo, o superfluo, realizzarlo nelle lenti negative. Nella Figura 3a.17 (solo per semplicità di rappresentazione si sono utilizzate lenti piano convesse e piano concave) si vede come nel montaggio, per rispettare il corretto posizionamento verticale, le lenti vengano tagliate maggiormente nella parte alta, facendo si che al bordo superiore si trovino spessori ancora maggiori nelle lenti positive e spessori minori nelle 42

45 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute lenti negative. In queste ultime lo spessore può risultare quindi automaticamente più uniforme e non è sempre necessario o conveniente introdurre il prisma di alleggerimento. Si tenga presente che alcune aziende, in qualche tipologia di lenti progressive, costruiscono anche prismi di alleggerimento a richiesta, oppure possono essere eliminati. La lunghezza del C.P. e la sua importanza sarà oggetto di considerazioni successive, è comunque importante, per il professionista che deve approntare l ausilio ottico, conoscere dove inizia e dove finisce. La conoscenza del suo inizio è utile per la centratura in verticale della L.P.; sapere quanti millimetri inizia sopra il centro geometrico o sotto la croce di centratura permette di valutare l entità dell escursione angolare degli assi visivi verso il basso prima di incontrare l incremento di potere. Anche per la marcatura della croce di centratura, che è intimamente correlata con l inizio della progressione, non esistono regole generali; può infatti risultare posizionata sul centro geometrico della lente o sopra di esso a 2, a 4 e fino a 6 mm (Figura 3a.18). Anche per la marcatura della zona per vicino non vi è uniformità di comportamento tra azienda ed azienda e si possono avere più situazioni: da 1-2 mm sopra il raggiungimento della piena Add., su l inizio di questa o nel centro della zona che presenta il potere costante per vicino. Sapere, con esattezza, questo dato permetterebbe al professionista di conoscere dove finisce il C.P., cosa importante per la scelta della montatura e per saper quale ampiezza utile rimane con la piena Add (Figura 3a.19). Purtroppo, non sempre questi dati sono a disposizione dei professionisti preposti alla scelta della Croce di centratura da zero a 6 mm sopra il c. geometrico Zona per lontano Zona intermedia Centro geometrico Zone per vicino Figura 3a.18 Distanza della croce di centratura dal centro geometrico. Il simbolo m indica le aree oltre le quali il cilindro indotto supera le 0.50 dt 43

46 Manuale Pratico di Vision Care Marcatura della zona per vicino Inizia 2 mm sopra l'inizio della piena addizione Inizia con l'inizio del potere stabile corrispondente alla piena addizione È centrata sul centro della zona con potere stabile per vicino Figura 3a.19 Rappresentazione di dove si può considerare si raggiunga la piena Add. h Figura 3a.20 Altezza croce di centratura / bordo inferiore montatura tipologia di L.P. e al suo successivo approntamento. Per ovviare a questa situazione molte aziende chiedono al professionista di fornire la distanza che intercorre tra la croce di centratura e il margine inferiore dell anello Figura 3a.20; mediante tale dato viene costruita la lente con una lunghezza del C.P. tale da permettere che vi sia una porzione sufficiente per vicino. A nostro avviso anche questo escamotage non risponde all esigenza di conoscere la effettiva lunghezza del C.P., questa informazione permetterebbe di avere sotto controllo il funzionamento dell occhiale anche in presenza di valori diversi di compensazione, in particolare sul meridiano a 90. Teoricamente per scegliere correttamente la lunghezza del C.P., l ottico dovrebbe poter fare una valutazione della componente di rotazione dell occhio e della testa. La certezza dell andamento della variazione del potere lungo il C.P., è di per sé una informazione importante, non solo per il montaggio, ma anche 44

47 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 3a.21 Variazione del potere nel canale di progressione per sapere come si comporterà la lente. Dall analisi dell esempio rappresentato in Figura 3a.21 possiamo trarre varie considerazioni: la distanza tra la croce di centratura e il centro geometrico è 4 mm., la piena Add. si raggiunge 14 mm sotto tale punto e l 85% dell Add. 8 mm sotto lo stesso. È evidente che le modalità di variazione della potenza potrebbero, pur mantenendo fissi i punti di partenza e di arrivo, essere infinite e questo cambierebbe il comportamento della lente. L 85% dell Add. è un valore significativo nella costruzione delle L.P. essendo, generalmente, un valore che permette già la lettura e invita l utilizzatore della L.P., che percepisce nella porzione di lente più bassa una visione ancora più nitida, ad effettuare un ulteriore infraversione (*) e quindi il raggiungimento della piena Add. Per il raggiungimento dell 85% dell addizione a 8 mm sotto il punto di riferimento principale, nell esempio precedente, gli assi visivi devono, rispetto alla direzione primaria di sguardo, abbassarsi di 12 mm sulla lente (considerando che la croce di centratura si trovi 4 mm sopra il centro geometrico della lente); a tale quantità corrisponde una rotazione degli occhi di circa 25. Tale valore è maggiore di quanto generalmente ruotano gli occhi per passare alla visione per vicino, in assenza di compensazione con L.P. (Figura 3a.22). Si deve ricordare che per la visione di un oggetto per vicino ruotiamo sia la testa che gli occhi; indicando con β l angolo di rotazione della testa e con α la rotazione degli occhi e considerando che per la visione per vicino la rotazione occhio-testa è circa 45, abbiamo mediamente per a valori variabili da b/2 a b (15 a 22,5 ). a = arctg 25 dove: 26 mm è la distanza dal centro di rotazione oculare al vertice posteriore lente; tale valore deriva dalla somma della distanza del centro di rotazione oculare-apice corneale con la DAL (distanza apice corneale lente) 45

48 Manuale Pratico di Vision Care asse di simmetria verticale asse orizzontale b a asse visivo in posizione secondaria di sguardo asse visivo in posizione primaria oggetto di osservazione Figura 3a.22 Per la visione per vicino, senza l uso di occhiali, la rotazione degli occhi (a) varia generalmente tra β/2 e β β / 2 α β Si deduce che la rotazione dei bulbi oculari necessaria per raggiungere l 85% dell addizione, è già superiore ai valori naturali, valori ancora maggiori saranno pertanto necessari per arrivare ad utilizzare la piena Add., a meno che non si aumenti la DAL. È quindi evidente che l utilizzo di una L.P. richiederà sempre un adattamento e particolare attenzione e opportune spiegazioni dovranno essere fornite all utilizzatore quando si approntano L.P. a canale particolarmente lungo. Classificazione delle lenti progressive Le L.P. si possono suddividere in due grandi categorie: quelle a porto abituale (lenti che utilizziamo normalmente) e quelle per vicino-intermedio, cioè le tipologie di lenti che trovano utilizzo per attività lavorative specifiche (lavoro di ufficio, bricolage, ecc), Tabella 3a.2. Nella tabella per la categoria delle lenti vicino-intermedio non abbiamo utilizzato volutamente il nome di L.P. per vicino intermedio o, come è consuetudine, lenti degressive(*). Aver evitato il termine progressive o degressive dovrebbe già farci capire che, parlando di tali lenti, ci troveremo di fronte a tipologie decisamente diverse tra loro. Gli sviluppi che si sono avuti nella costruzione delle L.P. si sono concretizzati nella ricerca di lenti con zone funzionali più ampie, nella riduzione delle aberrazioni nelle zone non funzionali e nello sfruttamento ottimale delle zone funzionali, tale condizione si realizza se il C.P. è posizionato correttamente lungo il cammino degli assi visivi nel passare dalla visione per lontano alla visione per vicino. L importanza del suo corretto posizionamento (inset adeguato alle esigenze dell utilizzatore) è condizione essenziale non solo per 46

49 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Tabella 3a.2 - Classificazione L.P. Lenti progressive a porto abituale: Standard A canale di lunghezza variabile Lenti a canale accorciato Personalizzabili (individuali) Lenti per vicino-intermedio la visione intermedia ma, e soprattutto, per il corretto utilizzo della L.P. nella visione per vicino. L evolversi delle conoscenze e delle tecnologie produttive delle aziende hanno portato a costruire L.P. con inset dipendenti da molteplici parametri quali l Add., l Add. ed il potere per lontano (P.L.) e a sviluppi successivi che hanno portato alla realizzazione di lenti ad inset individuale, cioè dipendente da parametri legati a caratteristiche anatomiche del viso del portatore (DAV) e a come l occhiale scelto si adatta sul viso dell utilizzatore (Tabella 3a.3). Se nel cammino degli assi visivi, passando dalla visione per lontano alla visione per vicino, si percorre il centro del C.P. è evidente che nelle latero-versioni le zone funzionali risulteranno simmetriche rispetto a questo cammino; tale condizione porterà inoltre, nella visione per vicino, ad utilizzare con ogni singolo occhio la zona centrale del vicino e quindi la massima zona utile per la lettura fornita della sovrapposizione dei due campi monoculari. La corretta inclinazione dei canali di progressione di una lente dipende da molteplici fattori, è stata ed è tuttora motivo di ricerca. Le prime tipologie di lenti erano realizzate ad Tabella 3a.3 - Sviluppi delle L.P. Realizzazione dell Inset Progressione superficie esterna Inset fisso 2,4 2,5 mm Inset variabile con l Add. e sfera base Progressione superficie interna Inset variabile con Add. e P.L. Inset individuale Progressione integrata Inset variabile con Add. e P.L. Inset individuale in relazione a parametri oggettivi e altri parametri legati alle scelte tecnologiche dell azienda inset fisso, tale valore era approssimativamente dichiarato di 2,4-2,5 mm (Figura 3a.15). Il calcolo è stato effettuato considerando un soggetto con una distanza assi visuali (DAV) di 64 mm, che utilizzi un occhiale con i semplici filtri di presentazione posti a 2,6 cm dal centro di rotazione oculare e che il punto di fissazione si trovi a 35 cm di distanza, sempre dal centro di rotazione oculare. La zona di lente utilizzata nella visione per vicino dovrebbe risultare spostata nasalmente di 2,38 mm., è evidente che tale valore varia al variare della DAV, della distanza di osservazione, del posizionamento dalla lente (variazione della distanza apice corneale-lente) e dal potere, con rispettivo segno, della lente utilizzata per la compensazione. I comportamenti visivi in caso di lenti positive o negative sono infatti opposti; fermi rimanendo tutti gli altri parametri, la presenza di una lente positiva obbliga gli occhi a convergere maggior- 47

50 Manuale Pratico di Vision Care Figura 3a.23 Presenza di prismi base tempiale con lenti positive e base nasale per lenti negative mente che in assenza di lente, questo a causa della presenza di effetti prismatici base tempiale. In caso di lenti negative avverrà la situazione opposta: gli occhi convergeranno di meno di quanto avverrebbe in assenza di lenti, questo per la presenza di effetti prismatici base nasale (Figura 3a.23). Per avere un esempio di riferimento supponendo di avere sempre una DAV di 64 mm, 35 cm la distanza di osservazione dal centro di rotazione oculare e un occhiale posto alla distanza di 26 mm, sempre dal centro di rotazione oculare, avremo approssimativamente (la dimostrazione del calcolo dei valori riportati non è immediata e non importante ai fini pratici, tralasciamo pertanto la spiegazione), Tabella 3a.4. La costruzione di una L.P. non può che partire da un preciso progetto; tale progetto dovrà prendere in considerazione i parametri che possono condizionarne l uso (Figura 3a.24); tralasciando i parametri ovvi come il potere per lontano e l Add., abbiamo, in Tabella 3a.5 i parametri che vengono presi come riferimento. Prendendo come riferimento tali valori medi, per una lente standard di ultima generazione viene realizzato un inset in modo tale che gli assi visivi percorrano, nel modo più simmetrico possibile, il C.P. e quindi, nella visione per vicino, si utilizzi la zona centrale. Gli assi visivi nel passare dal lontano al vicino Tabella 3a.4 - Inset al variare del potere lente Lente neutra x = 2,38 mm Lente di dt x = 2,55 mm Lente di 3.00 dt x = 2,22 mm 48

51 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute 1 Distanza assi visuali (DAV) 2 Angolo di avvolgimento del frontale 3 Distanza lente-apice corneale (DAL) 4 Inclinazione pantoscopica 5 Distanza di lavoro per vicino Figura 3a.24 Rappresentazione dei parametri oggettivi che condizionano il progetto di una L.P. standard. Nella figura sono evidenziati: DAL, inclinazione pantoscopica, angolo di avvolgimento dell occhiale, DAV, distanza di lavoro per vicino Tabella 3a.5 - Parametri per la costruzione di una L.P. standard DAV (generalmente 63 ± 1 mm) Distanza di fissazione (35-40 cm) DAL (variabile secondo l azienda, es mm) Inclinazione pantoscopica (*) ad occhiale in uso (variabile secondo l azienda, es. α = 8-9 ) Angolo di avvolgimento (*) del frontale < 5 dovrebbero percorrere quella che viene chiamata linea ombelicale(*) o meridiano principale; lungo tale linea non dovrebbero essere presenti effetti prismatici orizzontali e pertanto gli assi visivi dovrebbero idealmente attraversare al meglio le zone funzionali di quella determinata lente. È facile intuire che questa situazione è puramente teorica: l esistenza di una ipotetica linea ombelicale richiederebbe che ogni lente avesse una precisa sfera base, che gli assi visivi si muovessero perfettamente secondo tale linea (si capisce che nella lettura gli assi visivi si spostano prevalentemente su un piano orizzontale e pertanto l ipotetico percorso lungo l ipotetica linea ombelicale è una considerazione teorica). Tenendo conto delle geometrie utilizzate per realizzare le L.P. positive o negative e per tutte le altre considerazioni fatte, è previsto che l inset delle lenti cresca con l Add. e con il potere positivo per lontano. Poteri negativi per lontano superiori all Add. portano a valori negativi per vicino, con conseguenti effetti prismatici, fuori della linea ombelicale, posizionati in direzione opposta rispetto a poteri positivi e quindi esigenza di inset minori. 49

52 Manuale Pratico di Vision Care L.P. standard ultima generazione Inset variabile con Add. e Sfera base Lunghezza C.P mm Costruzione asimmetrica (*) Lenti progressive di ultima generazione, non personalizzate Già le prime lenti asimmetriche presentavano l inset variabile con l Add.; nelle lenti di ultima generazione (non personalizzate) l inset varia, oltre che con l Add., anche in funzione del potere per lontano. Queste lenti presentano, in relazione alle curve base scelte (generalmente in numero di 6-8) e alle Add. (generalmente da 0.75 dt a 3.50 dt), valori di inset da 0 a 5 mm in circa 60/70 combinazioni diverse. Relativamente alla effettiva lunghezza del C.P. si hanno generalmente valori variabili da 14 mm a 16 mm. In base alle considerazioni precedenti non sempre è possibile sapere dove l azienda considera l inizio del C.P. e dove considera la fine. Molte aziende realizzano L.P., nella stessa tipologia, con canali di lunghezza variabile; si ricordi che, a parità di altri parametri, allungare il canale permette di distribuire maggiormente le aberrazioni e portare la tipologia della lente ad essere generalmente soft. Lenti a canale di lunghezza inferiore a tali valori, vengono classificate come L.P. a canale corto; in queste tipologie possiamo anche trovare lenti con canali di lunghezza di 10 mm. È evidente che, in particolare per alte Add., si instaurano grosse variazioni di incremento di potere per piccoli spostamenti quindi aberrazioni rilevanti che fanno assumere alla lente il comportamento di lente hard, con conseguente limitazione nell uso del C.P., la lente viene utilizzata pressoché come una lente bifocale. Passando da lenti con canali normali a lenti a canale corto e quindi con posizionamento di zone per vicino spostate più in alto, è opportuno dare alcuni suggerimenti all utilizzatore come: abbassare maggiormente la testa, ad esempio, per scendere le scale, se già portatore di progressive tradizionali, abbassare meno lo sguardo durante la lettura. Tabella 3a.6 - Favorevole utilizzo di L.P. a canale corto Focalizzare da vicino abbassando meno la direzione di sguardo Abitudine consolidata all uso del bifocale Ametropi che presentano limitazioni nei movimenti del collo Anisoametropi (*) fino a 2.25 dt Giovani con miopia progressiva o altri problemi che richiedono la prescrizione di Add. positiva per vicino Bambini esoforici (*) o esotropici (*), o con problemi di visione binoculare 50

53 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 3a.25 Variazione dell Inset, e della distanza a cui si raggiunge l 85% dell Add. al variare del potere della lente Come si è visto, le lenti a canale corto, in particolare per alte Add., penalizzano fortemente l intermedio; possiamo comunque individuare dei casi, elencati in Tabella 3a.6, in cui il loro uso può portare dei vantaggi. I primi tre punti sono di facile interpretazione. In presenza di anisoametropie, nel passaggio della visione per lontano a quella per vicino, l uso di L.P. può presentare vari problemi a causa della differenza di effetti prismatici che si presentano in verticale (anisoforia ottica). Per esempio con un canale di lunghezza 16 mm e una differenza diottrica tra i due occhi di 1.50 dt si presenterebbe una differenza di effetti prismatici in verticale di 2.4 dtp (δ = h. ΔP / 10); tale differenza può essere non tollerata, con la conseguenza che l utilizzatore non sfrutti la zona per vicino ma una porzione più alta del C.P. con una visione non nitida ed un ampiezza in orizzontale ridotta; utilizzare lenti con C.P. più corti riduce la differenza prismatica. Relativamente ai giovani con miopia progressiva, senza entrare in considerazioni che esulano dal presente lavoro, qualora si volesse dare del positivo per vicino, l uso di una L.P. a canale corto, che può essere montata anche su di una montatura di piccole dimensioni, è decisamente più estetica di un bifocale. Per bambini esoforici(*) o esotropici(*) o con altri problemi di visione binoculare, che necessitano di bifocali, le L.P. di questo tipo, possono sostituirli con vantaggi estetici e funzionali. Relativamente agli effetti prismatici in verticale lungo la linea ombelicale per le L.P. si possono fare considerazioni pressoché simili alle lenti sferiche (lungo l ipotetica linea ombelicale esistono prismi in verticale dipendenti dal potere della lente in quel punto e dalla distanza dal centro geometrico). Tali considerazioni dovrebbero essere tenute presenti nella costruzione delle L.P. (Figura 3a.25). Nella figura si evidenzia come, pur essendo 51

54 Manuale Pratico di Vision Care uguale la distanza che intercorre dalla croce di centratura per lontano alla piena addizione, l inset varia: è minore per il miope rispetto all ipermetrope. Riferendosi all 85% dell Add. si vede come questa si raggiunga prima per lenti negative rispetto alle positive, in considerazione degli effetti prismatici diversi che si presentano in verticale. Limiti imposti dalla scelta di una lente progressiva standard di ultima generazione Nell approntamento di L.P. standard le considerazioni precedenti portano a comprendere come diventa importante rispettare i parametri indicati dall azienda che ripropongono le condizioni che avevano portato a quel determinato progetto per l angolo pantoscopico, la DAL e l angolo di avvolgimento del frontale. Per la distanza di utilizzo si dovrà effettuare la determinazione dell Add. per tale distanza e invitare il portatore al rispetto della stessa. Se i parametri visti sono in qualche modo aggiustabili la DAV (per correttezza le DAV monoculari) è un parametro su cui non si può operare nessuna variazione e pertanto le variazioni dallo standard (63±1) mm penalizzano il funzionamento della L.P. e questo tanto più ci si allontana da esso. Il non rispetto di tali parametri destabilizza il comportamento delle zone funzionali e rende vano utilizzare una lente anche di adeguata tipologia, poiché le immagini fornite dai due Ang. pantoscopico scorretto DAL scorretta Avvolg. scorretto DAV scorretta Somma problemi Parametri giusti Figura 3a.26 Si evidenziano le penalizzazioni delle zone funzionali in relazione al non rispetto dei parametri elencati 52

55 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Inset 1 Inset2 DAL 1 DAL 2 DAV A B Figura 3a.27 In A si evidenzia come per un certo angolo di rotazione si incontrino zone diverse al variare della DAL, in B come al variare della DAL dovrebbe variare l inset singoli occhi non si sovrappongono perfettamente per ottenere la fusione (Figura 1.26). Dalla figura si evidenziano le varie penalizzazioni al variare dell angolo pantoscopico, della DAL, dell angolo di avvolgimento e della DAV; sempre nella figura si mette in risalto come la somma dei problemi renda le zone funzionali fortemente ridotte in relazione a quelle che si avrebbero se venissero rispettati i vari parametri. Nella Figura 3a.27a si vede come la variazione della DAL porti a variazione delle zone utilizzate in tutte le direzioni di sguardo, trascurando la variazione di effetto compensativo. Nella Figura 3a.27b, si evidenzia inoltre come al variare della DAL dovrebbe variare l inset. Analoga considerazione può essere fatta per le variazioni dell angolo pantoscopico che, a parità di rotazione oculare, oltre a portare all utilizzo di zone diverse (Figura 3a.28), introduce valori cilindrici non desiderati. Si ricorda che le lenti di ultima generazione sono costruite in posizione d uso, cioè i valori di rifrazione richiesti si hanno quando il piano frontale della lente è posizionato seguendo le indicazioni dell azienda. Variando l angolo pantoscopico si introducono pertanto valori cilindrici, con asse orizzontale, dati dalla relazione: Cil = P. tang 2 a Dove: a rappresenta il valore dell angolo che intercorre tra l angolo consigliato dall azienda e l angolo di approntamento, P il potere della lente. L angolo d avvolgimento dell occhiale, come conseguenza, introdurrà un valore cilindrico indesiderato con asse a 90 e, come abbiamo visto, un effetto prismatico indesiderato. 53

56 Manuale Pratico di Vision Care Figura 3a.28 Si evidenzia come al variare dell angolo pantoscopico dell occhiale, a parità di rotazioni oculari, si usino porzioni di lente diversa Nelle Figure 3a.29 e 3a.30, si mettono in evidenza le variazioni necessarie dell inset se si variasse la distanza d uso e la DAV. Vale la pena sottolineare che quanto abbiamo detto comporta inevitabilmente non pochi problemi e non lascia l utilizzatore libero nella scelta dell occhiale. Dover rispettare l angolo pantoscopico, la DAL e l angolo di avvolgimento previsti Inset 2 Inset 1 DAV Figura 3.29 Si evidenzia come al variare della distanza d uso si dovrebbe variare l inset 54

57 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute implica condizionare la scelta della montatura e che questa permetta di essere modellata per rientrare, con buona approssimazione, nei parametri indicati dall azienda. In presenza di DAV del soggetto maggiori o minori rispetto ai parametri standard, si può parzialmente correggere l inevitabile errore di inset rispettivamente riducendo o aumentando la DAL; per correzioni importanti si tenga eventualmente in considerazione la variazione di effetto compensativo. La distanza d uso, come abbiamo detto, è uno dei parametri che condizionano il progetto della L.P., questa distanza (generalmente da 35 a 40 cm) è un parametro importante e deve essere rispettata sia nella determinazione dell Add. che nell uso delle lenti. Qualora le distanze d uso siano insolite, causa particolari attività lavorative dell utilizzatore, si dovrà ricorrere a L.P. specifiche o ad altre tipologie di lenti. Per un buon successo delle L.P. standard la misura e il rispetto della DAV assume particolare importanza, sia perché non è modificabile sia perché i valori che può assumere possono subire variazioni consistenti. Risulta evidente che sommando diversi fattori come il non rispetto della DAV, dell angolo pantoscopico, della distanza d uso e dell angolo di avvolgimento o in presenza di DAV che si discostano dai valori per cui la L.P. è progettata, si vengono a creare forti penalizzazioni nell uso; si ha solitamente una limitazione della zona per vicino che deriva, nella maggior parte dei casi, da un non corretto posizionamento del canale di progressione. Si riducono inoltre, anche se in maniera meno apprezzabile, le zone destinate alla visione per lontano. Inset 1 Inset2 DAV 1 DAV 2 Figura 3.30 Si evidenzia come il variare della DAV richiede inset diversi, a parità di DAL 55

58 Manuale Pratico di Vision Care Lenti progressive personalizzate Partendo da tali presupposti e nell intento di soddisfare, per quanto possibile, le aspettative dell utilizzatore senza vincoli per i parametri e per la scelta della montatura che non sempre può essere adattata in modo ottimale, negli ultimi anni le maggiori aziende produttrici hanno introdotto sul mercato L.P. il cui inset è calcolato in funzione non solo dell Add. e del potere per lontano, ma anche in funzione degli altri parametri (DAV, angolo pantoscopico, DAL, distanza d uso e angolo di avvolgimento), che vengono rilevati ad occhiale indossato dopo il suo adattamento sul volto dell utilizzatore. Tali lenti vengono dette personalizzate (individuali) e la loro costruzione viene eseguita in base alle indicazioni fornite dal professionista all azienda costruttrice. Le lenti personalizzate vengono ulteriormente suddivise in: L.P. personalizzate in funzione di parametri oggettivi, L.P. personalizzate in funzione di parametri oggettivi e soggettivi, Le prime sono quelle sopra illustrate con innumerevoli varianti: progressione sulla faccia esterna o interna e, in caso di correzione anche cilindrica, costruzione torica o atorica. Le L.P. personalizzate in funzione di parametri soggettivi sono lenti nelle quali, oltre ai parametri oggettivi si tiene conto anche di parametri soggettivi quali: alcune specifiche d uso, l attività prevalente, la relazione rotazione occhio-testa per la visione laterale. Ciò permette di ottimizzare le zone funzionali in funzione di queste specificità soggettive. Oltre queste possibilità, il miglioramento delle tecniche di lavorazione (lavorazioni free-form Figura 3a.31) ha permesso di introdurre sul mercato lenti sempre più sofisticate; sono state introdotte infatti lavorazioni asferiche e, in presenza di cilindri, lavorazioni biasferiche (atoriche). Alcune aziende modificano la geometria dello sbozzo in relazione anche alla lunghezza del bulbo oculare (lenti biometriche), altre, mediante l utilizzo di sofisticate attrezzature, analizzano le aberrazioni introdotte dalla lente a un fronte d onda che la attraversa. Lo studio ed il controllo delle aberrazioni, grazie a particolari lavorazioni coordinate delle superfici, permette di far si che il fascio di radiazioni, dopo aver attraversato la lente, sia ancora piano. Grazie a questa tecnologia è possibile controllare anche il coma, aberrazione di ordine superiore, che, oltre a ridurre la qualità visiva, comporta anche una perdita di contrasto. Esistono inoltre lenti la cui costruzione è legata al rilevamento di aberrazioni del sistema ottico oculare del portatore o lenti in cui, mediante lavorazioni integrate delle due superfici, si distribuisce l Add. su entrambe le facce della lente, ciò con l intento di far trovare più facilmente la zona per vicino e ottenerla della massima ampiezza. Tralasciando la descrizione delle caratteristiche peculiari delle lenti delle varie aziende, che esula dagli scopi del presente lavoro, possiamo rimarcare che le lavorazioni free-form, con realizzazione della progressione sulla superficie interna della lente, stanno portando a sostanziali miglioramenti nell utilizzo delle L.P. 56

59 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 3a.31 Tecnica di lavorazione free form Riportiamo per completezza i casi in cui, a nostro avviso, è fortemente indicata una lente progressiva personalizzata. L aumento dell addizione porta ad una riduzione delle zone funzionali passare a lenti personalizzate Il nostro cliente usa più occhiali con L.P. utilizzare lenti personalizzate Il nostro portatore è insoddisfatto delle L.P. in uso passare a lenti personalizzate Il soggetto presenta una DAV fuori degli standard utilizzare lenti personalizzate L occhiale scelto non permette aggiustamenti proporre lenti personalizzate o cambiare montatura La costruzione Free Form (Figura 3a.31) ha consentito non solo di superare i limiti relativi alla gamma più o meno limitata dei design disponibili (si ricordi che nelle lenti ad inset variabile con l Add. ed il P.L. si potevano avere combinazioni di inset non superiori a circa 60/70 valori) ma anche di introdurre innovazioni quali: Calcolo dell inset in funzione di molteplici elementi: Potere diottrico per lontano - Addizione - Semi DAV - Distanza di utilizzo per vicino - Angolo pantoscopico - Angolo di avvolgimento - Angolo di abbassamento dell asse visuale per vicino - Situazioni in cui è presente insufficienza di convergenza o visione monoculare. Grazie ad una sempre maggiore sofisticazione dei programmi di progettazione si possono prevedere interessanti sviluppi per il futuro. I valori di inset che si possono realizzare con questa tecnologia superano quelli realizzabili con lenti non personalizzate e possono superare anche i 5/6 mm. Ampiezza delle aree funzionali (campi di visione) maggiori anche in presenza di situazioni sfavorevoli come: ametropie elevate, 57

60 Manuale Pratico di Vision Care Tabella 3a.7 - Consigli per l utilizzatore di una L.P. Nel periodo di adattamento (10/15 giorni) rispettare alcune indicazioni: Ruotare maggiormente la testa anziché gli occhi, per la visione laterale Evitare di reclinare indietro la testa per la visione a distanza e non abbassarla per la visione per vicino Abituarsi, per la lettura, a ruotare gli occhi verso il basso più del naturale, ciò al fine di superare il C.P. => limite ineliminabile delle L.P. Tollerare, nei primi giorni, una sensazione di disorientamento spaziale. Tale inconveniente sarà sempre meno avvertito con il passare dei giorni fino a recedere, nelle peggiori dell'ipotesi, nel giro di qualche settimana astigmatismi elevati, assi obliqui, ecc. Le aree funzionali risultano infatti aumentate di circa il 6-8% e ciò si traduce in un apprezzabile aumento di ampiezza del C.P e, soprattutto, della zona per vicino. Possibilità di controllare efficacemente l entità delle aberrazioni periferiche, la direzione degli astigmatismi indotti, l ingrandimento e gli effetti prismatici in zona per vicino; gli astigmatismi di superficie risultano ridotti del 10-15% con evidente minori effetti disturbanti nelle zone periferiche durante le lateroversioni. Possibilità di costruire lenti che tengano conto anche dell utilizzo prevalente e del comportamento del soggetto, in altri termini prendere in esame i movimenti della testa e degli occhi (head mover; eyemover), tenere conto di precedenti esperienze del soggetto con altre L.P. Per non vanificare gli sforzi progettuali del costruttore è importante che in fase di esame rifrattivo l occhiale di prova sia sistemato e aggiustato in modo corretto sul viso, ben centrato in orizzontale e verticale con angolo pantoscopico uguale a zero. Infatti i calcoli che vengono fatti per ottimizzare la lente (ricalcolare i poteri in posizione d uso), in funzione di parametri rilevati dall ottico come semi DAV, DAL, angolo pantoscopico e angolo di avvolgimento della montatura prevedono che l occhiale di prova sia sistemato con angolo pantoscopico di 0 e centrato alla DAV per lontano corretta. Relativamente alla DAL, da impostare sull occhiale di prova, non vengono date indicazioni per cui è presumibile che vengano considerati valori medi attorno a 12 mm, rapportati ai valori di DAL che vengono rilevati dal professionista con la montatura scelta, ben adattata sul viso del soggetto. Una volta approntato l occhiale con queste tipologie di lenti, all atto della consegna, in particolare se l utilizzatore è alla prima esperienza con L.P., è opportuno fornirgli consigli riportati in Tabella 3a.7, che renderanno più agevole l adattamento. Il tempo dedicato a questi suggerimenti ha, a nostro avviso, un importanza fondamentale: permette all utilizzatore di adattarsi più velocemente all uso delle L.P., evita di dovere giustificare a posteriori gli eventuali disturbi che evidenzierà nei primi giorni di utilizzo e gli fanno capire di essere di fronte ad un professionista che conosce bene l ausilio ottico che gli ha proposto e quindi ne 58

61 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Tabella 3a.8 - Difficoltà nell uso di L.P. Astigmatismi diversi tra lontano e vicino Disturbi dell equilibrio Occupazioni in cui necessita un ampio campo di visione Soggetti ben adattati a lenti bifocali o trifocali Anisometropie maggiori di dt Eteroforie in modo particolare verticali Add. diversa nei due occhi Prima prescrizione con Add. > di 2.00 dt Difficoltà nell adattarsi a cambiamenti Asimmetrie facciali Soggetti non adatti per ragioni psicologiche Soggetti che non controllano la postura garantisce l ottimale adattamento. Le raccomandazioni suddette diventano tanto più importanti quanto maggiore sarà l Add. delle L.P. Indicazioni e controindicazioni all uso delle lenti progressive Il successo nell approntare una L.P. dipende, oltre che dal corretto montaggio ed esatta prescrizione, da una accurata selezione del portatore. Il candidato ideale per la L.P. è il giovane presbite che lamenta i primi problemi per la visione prossima. Ottimi candidati teorici risultano anche i miopi non elevati, non abituati a togliersi gli occhiali per vicino, l afachico corretto con lenti a contatto o lo pseudo fachico, i soggetti che per motivi estetici non accettano il bifocale, i soggetti con necessità visive a medie distanze (50/90 cm). È comunque fondamentale una decisa motivazione verso questo tipo di ausilio ottico e altrettanto fondamentale individuare le situazioni nelle quali l uso di tali lenti è da sconsigliare o può richiedere lunghi periodi di adattamento (Tabella 3a.8). Se si presenta un astigmatismo dinamico (il valore del cilindro e/o dell asse varia tra la prescrizione per lontano e quella per vicino) può essere problematico l uso di lenti progressive; sono state, recentemente, immesse sul mercato lenti in cui è possibile variare il valore del cilindro e l asse nel passare dalla zona per lontano a quella per vicino. Se non si risolve il problema e il portatore vuole un solo occhiale si può comunque utilizzare un occhiale con lenti bifocali di costruzione. In soggetti con patologie cerebrali, degenerative e arteriosclerotiche, cerebellari, labirintiche, ipotensioni ortostatiche, distonie neurovegetative, ecc. non è opportuno l uso di L.P. Nei casi di traumi cranici transitori è consigliabile attendere la risoluzione del problema. La risposta celebrale ad eventi improvvisi (es. localizzazione di un pericolo durante la guida) avviene con repentini spostamenti oculari che 59

62 Manuale Pratico di Vision Care risultano più rapidi di quelli della testa. L uso di L.P., al fine di non perdere in nitidezza, richiede lo spostamento laterale della testa e quindi un rallentamento dei tempi di reazione. Nel passaggio da una lente bifocale ad una progressiva si deve informare il soggetto della necessità di una maggiore rotazione oculare per l utilizzo della zona per vicino: infatti l uso di lenti bifocali porta a meccanismi automatici cervico-cefalici che dovranno essere modificati per il corretto utilizzo delle L.P. Per agevolare l adattamento può essere consigliabile utilizzare una L.P. a tipologia hard o a canale accorciato, purché la richiesta della L.P. non nasca da esigenze visive per distanze intermedie. In caso di anisoametropie, utilizzando zone eccentriche di lente per la visione per vicino, oltre all aniseiconia si presentano effetti prismatici diversi tra i due occhi. Questa situazione, detta anisoforia ottica, può essere causa di perdita di visione binoculare se il sistema visivo non riesce a compensarla attraverso le capacità fusionali. Il mantenimento della visione binoculare è importante anche in soggetti non anisometropi: infatti per poter stimolare aree retiniche corrispondenti è necessario che le zone interessate delle lenti presentino le stesse caratteristiche. Nelle lateroversioni i due occhi non ruotano simmetricamente quindi è necessario che le due lenti siano realizzate opportunamente. Soggetti eteroforici, anche se non anisometropi, possono avere problemi di tollerabilità all uso delle L.P., anche per differenze di effetti prismatici di modesta entità in verticale. Sono state recentemente introdotte lenti progressive atte allo scopo; oltre ad alcune compensazioni sul piano orizzontale al fine di incrementare meno il valore di anisoforia ottica, nel passaggio da lontano a vicino si variano le lunghezze del canale di progressione tra le due lenti (la lente con valore diottrico maggiore avrà un canale di lunghezza maggiore) al fine di ridurre la differenza di effetto prismatico e far trovare ai due occhi la stessa addizione nel passaggio da lontano a vicino. In funzione dell Add. l ampiezza delle zone funzionali e l incremento di potere nel C.P. sono diversi, ciò può inficiare l utilizzo delle L.P. o portare ad utilizzarle come lenti bifocali. Essendo l ampiezza delle zone funzionali inversamente proporzionale al valore dell Add., all aumentare di questa il portatore incontrerà maggiori difficoltà di adattamento. È pertanto consigliabile informarlo sempre di tali problematiche. Le asimmetrie facciali devono essere rilevate sia in orizzontale (rilevamewnto DAV monoculare) che in verticale. Per il corretto montaggio dell occhiale si dovrà tener conto di questi dati. Conclusioni L evoluzione nel settore delle L.P. è stata continua e, sicuramente, ha permesso un più facile uso di questo ausilio ottico. È pur vero che una lente di un dato potere ha, se del tipo ad inset variabile in funzione del potere per lontano e dell Add., un preciso valore di inset che può risultare eccessivo, ad esempio nel caso che il soggetto abbia una 60

63 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute DAV piccola, o insufficiente per una DAV grande, o non adeguato per il non rispetto di uno o più degli altri parametri (angolo pantoscopico, angolo di avvolgimento, DAL, distanza d uso). In particolare le lenti a progressione integrata (valore di addizione sulla superficie esterna di valore fisso o variabile secondo differenti scelte costruttive delle varie aziende, e degressione sulla superficie interna per arrivare all addizione richiesta, unitamente alla possibilità di personalizzare la lente) stanno portando a lenti progressive con zone funzionali sempre di dimensioni maggiori e minori effetti disturbanti nelle altre zone. Le lenti a geometria integrata hanno inoltre risolto il problema che potevano presentare le lenti a sola progressione interna per gli alti poteri; in tali casi la necessità di non eccedere nelle curvature della faccia esterna della lente, porta a una riduzione della concavità sulla superficie interna introducendo, nelle rotazioni oculari, una forte variazione della DAL con conseguente aumento delle aberrazioni, in particolare la curvatura di campo. Queste considerazioni dovrebbero portare sempre a preferire l uso di una L.P. personalizzata, tenendo però conto che non sempre tutti potranno sostenere il loro costo maggiore. Considerando le ricerche in atto non è probabilmente lontano il giorno in cui saranno disponibili lenti che realizzeranno la progressione di potere non variando le proprie curvature ma variando l indice di rifrazione dalla zona per lontano a quella per vicino, superando forse il problema delle zone non funzionali. Sono disponibili svariati sistemi, anche elettronici, per il rilevamento accurato dei parametri necessari per il corretto montaggio, l affidabilità delle mole computerizzate per la lavorazione delle lenti stesse e la loro centratura è notevolmente aumentata; ciò comunque non potrà mai prescindere dalla necessità di una approfondita conoscenza di queste lenti da parte del professionista preposto sia alla scelta del tipo più idoneo che al suo montaggio. Per l ottimale scelta e montaggio delle lenti, vista la continua evoluzione del prodotto, è necessario che il professionista sia impegnato nella costante ricerca di un corretto aggiornamento, che non si lasci condizionare da un bel depliant o dal prezzo, ma diventi l attore principale di questo mercato che è, sicuramente, di grossa fidelizzazione verso la propria clientela. Si tenga altresì presente che qualunque tipologia di L.P. sia standard che personalizzata a porto abituale diventa insufficiente per chi svolge attività specifiche, come ad esempio chi lavora ai VDT. In questi casi è consigliabile una lente specifica per vicino intermedio. 61

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65 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute 3b. Lenti per la compensazione del vicino intermedio Introduzione Le L.P. hanno avuto, in questi ultimi anni, sviluppi non indifferenti; allo stesso tempo, sono però notevolmente variate le esigenze visive di gran parte della popolazione (non fosse altro per l enorme utilizzo che viene fatto dei videoterminali) mettendo a dura prova le L.P. per uso abituale ed evidenziandone i limiti, in particolare alle medie distanze, Figura 3b.1. In queste note verranno presentate alcune peculiarità della visione vicino-intermedio, illustrando quello che la tecnologia ha messo a disposizione per tali necessità, oltre a fare una classificazione delle lenti presenti sul mercato con indicazioni per il loro uso. Necessità visive per vicino-intermedio Il migliore tenore di vita ha portato ad un aumento della vita media; si stima che negli ultimi 10 anni questa sia aumentata di 2 anni e che le esigenze visive siano raddoppiate. Ciò porta ad un forte incremento dei presbiti e quindi ad un maggior uso di lenti per presbiopia. Il mercato mostra una diminuzione nell uso delle lenti bifocali ma non si ha in corrispondenza di ciò un pari incremento delle L.P. Problematiche L.P. a porto abituale Visione intermedia e vicino limitata lateralmente Necessità di adattamento Coordinamento rotazione occhi-testa Velocità di lettura ridotta Scelta tipo di lente da adottare Montatura adeguata, centratura orizzontale e verticale Montaggio e controlli molto attenti Figura 3b.1 Si evidenziano (in blu) le zone non funzionali della lente, queste si accentuano all aumentare dell Add. e al diminuire della lunghezza del C.P. 63

66 Manuale Pratico di Vision Care Figura 3b.2 Nella figura sono evidenti due zone di visione nitida e quindi la mancanza di compensazione per le altre distanze: il bifocale ha inoltre evidenti limitazioni estetiche. Si dovrebbe vedere bene da vicino e da lontano e sfuocato nell intermedio Figura 3b.3 Nella figura sono rappresentate, sullo stesso occhiale, due tipologie di trifocali. Tralasciando l aspetto estetico non vi è mai stata, in Italia, una cultura nell uso di tale ausilio ottico che coprono, secondo previsioni ottimistiche, circa il 20% del potenziale mercato dei presbiti. Si stima, inoltre, che oltre il 75% dei presbiti, portatori o meno di L.P. ad uso abituale, abbia necessità di un ausilio specifico per attività particolari (lavoro di ufficio, uso di computer, bricolage, attività ricreative, gioco a carte, scacchi, ecc.). A fronte di una così elevata richiesta in questo intervallo di distanze, con l uso di lenti oftalmiche tradizionali si hanno forti limitazioni che si accentuano all aumentare dell Add. necessaria. In tali condizioni si può riscontrare: necessità di più occhiali, con lenti di potere diverso, per vedere a distanze diverse; limiti del tradizionale bifocale (Figura 3b.2) che, se pur determinato per la media distanza e per vicino, non permette, in caso di presbiopia marcata, una idonea compensazione continua per le distanze da 35 cm a circa 2 metri; limiti funzionali ed estetici qualora si utilizzasse un trifocale (Figura 3b.3); limitazione dell ampiezza delle zone funzionali 64

67 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 3b.4 Limiti di una L.P. a porto abituale per la visione vicino-intermedio. Dalla figura si evidenzia che le zone più penalizzate sono la zona per vicino e soprattutto la zona per la visione intermedia per l intermedio e per il vicino nell uso di una L.P. a porto abituale (Figura 3b.4). Con l uso delle L.P a porto abituale si ha infatti: ridotto campo di visione in orizzontale e verticale nella zona di progressione; non rispondenza per le necessità richieste delle zone all interno del C.P., e, anche se in misura più contenuta, nella zona per vicino; posizione non corretta delle zone funzionali per particolari attività lavorative. In caso si utilizzi un computer, tralasciando le problematiche nell uso della tastiera, la visione del monitor impone un aumento dell attenzione, al fine di poter seguire la riga, e ciò concorre ad accentuare tutte quelle problematiche che vanno sotto il nome di sindrome da videoterminale (occhio secco, bruciore, visione annebbiata e/o sdoppiata, cattiva percezione dei colori, pesantezza oculare, sensazione di prurito, lacrimazione, fotofobia, ecc.). Da non dimenticare inoltre le difficoltà di postura (Figura 3b.5). Dobbiamo altresì rilevare che, in caso di midriasi o Add. elevate, si possono creare problemi nell uso del C.P. L immagine retinica che si forma quando si utilizza tale corridoio risulta infatti dalla compartecipazione di più potenze (Figura 3b.6). L utilizzo di una zona, ad esempio di 5 mm, in caso si consideri un Add. di 2.75 dt ed un C.P. di lunghezza 13 mm, comporta una variazione di potere in verticale di circa 1.00 dt e quindi una deformazione dell immagine di un oggetto visto attraverso tale zona. Senza addentrarci nell analisi di queste problematiche è comunque evidente che si dovranno ricercare soluzioni che permettano di avere una visione nitida e confortevole alle distanze previste per le esigenze visive vicino-intermedio. 65

68 Manuale Pratico di Vision Care dal lavoro che si svolge; sarà proprio quest ultima condizione che indirizzerà l ottico nella scelta della lente che dovrà consigliare. In queste lenti la potenza nella parte alta della lente non sarà più quella necessaria per la visione per lontano ma avrà un valore dipendente dalla massima distanza di utilizzo (D.u.) che si desidera avere; la potenza nella zona per vicino avrà il potere necessario per la visione prossima. Le diverse modalità di variazione del potere e il valore della variazione di potere stessa, dalla parte bassa alla parte alta della lente, denominato povisione con lenti progressive vicino intermedio visione con lenti monofocali visione con lenti progressive e bifocali Figura 3b.5 Posizioni di un videoterminalista, in funzione del tipo di compensazione in uso Figura 3b.6 Variazione del potere nel C.P. Considerando una lente con un C.P. di lunghezza 13 mm e Add dt avremo per ogni millimetro un incremento di potere dato da: 2.75 : 13 = x : 1 da cui: x = 2.75 / 13 = 0.21 dt Distanza massima d uso di una lente per vicino intermedio Se le prime lenti studiate per usi lavorativi che si svolgono in ambienti circoscritti sono state inserite sul mercato da circa 20 anni è negli ultimi anni che si è avuto una grandissima evoluzione di lenti specifiche per tutte quelle attività che si possono semplicemente denominare attività lavorative nel vicino-intermedio. Con tale definizione si intendono, in altre parole, quelle attività che richiedono una visione nitida e confortevole da vicino (~ cm) fino ad una distanza dipendente 66

69 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Tabella 3b.1 - Distanze massime di uso al variare dell'addizione e del potere di degressione Add. Pdeg , , ,8 1 1, ,67 0,8 1 1, ,57 0,67 0,80 1 1, ,57 0,67 0,80 1 1, ,57 0,67 0,80 1 1, ,57 0,67 0,80 1 1, ,57 0,67 0,80 1 1, ,57 0,67 0,80 1 tere di degressione (Pdeg.), caratterizzeranno la tipologia di lente e ne determineranno l utilizzo. Partendo da tali considerazioni si pongono due interrogativi: con quali criteri viene scelta la tipologia di lente da utilizzare? all interno della tipologia scelta, quale Pdeg. preferire? Si tenga presente, a questo proposito, che le varie aziende possono avere più tipologie di lenti per vicino-intermedio e, all interno di queste, poteri di degressione diversi. Tralasciando la descrizione delle varie tipologie di lenti per vicino-intermedio, che verrà ripresa successivamente, illustriamo il calcolo per determinare, una volta stabilita l Add. necessaria, il valore di degressione da richiedere perché la lente permetta una visione ottimale nell intervallo previsto. Fissata la massima distanza d uso (D.u.) che si desidera raggiungere, si determina con semplicità il valore di degressione che la lente deve avere per far sì che si arrivi a vedere nitidamente a quella distanza con la seguente relazione: D.u. = 1 / (Add. Pdeg.) (1) Dove: Add. = valore diottrico dell addizione necessaria al compito visivo del presbite, Pdeg. = valore diottrico di degressione della lente che viene ordinata. Avremo per Pdeg. l espressione: Pdeg. = (D.u.. Add. 1) / D.u. più semplicemente: Pdeg. = Add. 1 / D.u. (2) Nella Tabella 2.1 vengono riportate le distanze di utilizzo per alcune lenti vicino-intermedio in commercio; ci si è volutamente fermati a valori massimi di 2.50 dt, in quanto valori maggiori, se pur presenti in commercio, dovrebbero suggerire altre soluzioni ottiche. 67

70 Manuale Pratico di Vision Care APPROFONDIMENTO 1 La determinazione dell Add. quando deve essere approntato un occhiale con L.P. o con lenti per vicino-intermedio assume particolare importanza e deve essere la più piccola in relazione alle esigenze visive per la distanza prossima. Per le L.P. a porto abituale ridurre l Add. permette di avere, ferma rimanendo la tipologia di lente, zone funzionali più grandi e soprattutto minori aberrazioni nelle zone non funzionali. Nelle tipologie di lenti per vicino-intermedio D.u. maggiori, a parità di Pdeg, o stesse distanze di utilizzo con Pdeg. minori, portano a zone funzionali più ampie. Vediamo con un esempio di chiarire quanto detto. Si abbia un soggetto che, alla distanza di 33 cm, abbia una addizione di 2.25 dt (quindi un residuo accomodativo di ~ 0.75 dt) e che desideri una lente per vicino intermedio che gli permetta di avere una visione nitida fino a 2 metri di distanza. Dalla relazione (2) o, più semplicemente dalla tabella 3b.1, dovremo utilizzare una lente con Pdeg. di 1.75 dt; se volessimo verificare l esattezza di tale valore dalla relazione (1) si avrebbe infatti: D.u. = 1 / (Add. Pdeg.) = 1 / ( ) = 1 / 0.50 = 2 metri. L intervallo di visione nitida (*) di questo soggetto sarà pertanto da 33 cm a 2 metri. Se dall anamnesi si riscontrasse che le necessita visive del soggetto in questione non sono per 33 cm. ma per una distanza di 38/40 cm, è logico aspettarsi che per tali necessità l Add. risulterà non superiore a 2.00 dt; avremo in tal caso, sempre con la lente con Pdeg. di 1.75 dt, una distanza di utilizzo di 4 metri. (D.u. = 1 / ( ) = 1 / 0.25 = 4 metri) e, quindi, un intervallo di visione nitida da 40 cm a 4 metri o, per le necessità massime di 2 metri, la possibilità di utilizzare un a lente con Pdeg. di 1.50 dt. (D.u. = 1 / ( ) = 2 metri). Questa lente, in particolare per alcune tipologie, risulterà con zone funzionali più grandi e con minori aberrazioni nelle altre zone rispetto alla precedente. Come vedremo in approfondimento 2 determinare l Add. a 40 cm. permetterà di avere una distanza di uso anche maggiore grazie alla profondità di campo dipendente dal diametro pupillare e una distanza minima ancor più ravvicinata. 68

71 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute APPROFONDIMENTO 2 La distanza massima di utilizzo (D.u.) è la distanza di visione che la lente per vicino-intermedio scelta permette; questa non deve essere confusa con la REALE profondità di visione nell uso della lente che viene a dipendere anche dal diametro pupillare. La relazione che lega il diametro pupillare (g) e la profondità di campo (E) è data dalla Formula di Campbell: E(dt) = ± [(0.75 / g) ] dove: g = Ø pupilla in mm. La profondità di campo lineare (EL) dipende dalla dimensione della pupilla ma anche dalla distanza di osservazione. Se l oggetto fissato si trova molto lontano, può essere spostato molti metri prima che si apprezzi uno sfuocamento dell immagine, mentre a distanze molto prossime, basta uno spostamento di pochi centimetri perché si abbia un sensibile peggioramento nella focalizzazione. Vediamo di chiarire con degli esempi questi concetti. Esempio 1 Oggetto a distanza di 2 metri, diametro pupillare 4 mm Abbiamo: E = 0,75 / = ± dt Essendo la vergenza di 2 metri 0.50 dt, avremo: = = > (1 / ) = 4,3 metri = => (1 / ) = 1,3 metri Intervallo di profondità di campo lineare da 1,3 metri a 4,3 metri Esempio 2 Oggetto a distanza 33 cm Vergenza di 33 cm = > 3.00 dt, quindi: = dt => (1 / ) = 36,5 cm = dt = > (1 / ) = 31 cm Intervallo di profondità di campo lineare da 31 cm. a 36,5 cm Generalmente per i calcoli pratici viene considerato un E di ± 0.25 dt Per semplificare le valutazioni dell effettiva D.U., nella tabella 2.1, far riferimento al Pdeg. successivo rispetto a quello della lente scelta. 69

72 Manuale Pratico di Vision Care Visione intermedia Visione per vicino Figura 3b.7 Rappresentazione di una lente a poteri raccordati Tipologie di lenti per vicino-intermedio Non vi è un criterio universale per classificare queste tipologie di lenti, i vari costruttori le propongono come: L.P. vicino-intermedio, lenti a poteri raccordati, lenti a profondità di campo, lenti a profondità di fuoco, ecc; poiché non si fa riferimento sempre alle stesse caratteristiche fisiche, si propone, per evitare confusione e applicazioni scorrette, di classificarle in tre categorie in funzione delle loro caratteristiche di progetto e di applicazione, avremo quindi: a. lenti a poteri raccordati b. lenti progressive vicino intermedio c. lenti a profondità di campo Lenti a poteri raccordati Presentano due zone d uso separate da una zona di raccordo dei due poteri, di lunghezza di circa 8/10 mm, scarsamente utilizzabile a causa delle aberrazioni. La continuità di visione può avvenire solo sfruttando il residuo di accomodazione, se questo ancora presente (Figura 3b.7). Questa tipologia di lente è riconducibile, come funzionamento, ad un bifocale in cui la parte alta della lente presenta un potere necessario per la visione alla distanza intermedia dipendente dal compito visivo da svolgere. Queste lenti (in commercio si trovano con riduzione di potere della parte alta rispetto alla parte bassa da ~ 0.75 a 2.25 dt). Presentano due zone funzionali molto ampie e sono particolarmente indicate quando si hanno specifiche esigenze visive a due distanze definite. A nostro parere, questa tipologia di lente, può presentare dei limiti per quei soggetti che richiedono Add. medio alte; lo scarso potere accomodativo residuo può infatti lasciare prive di compensazione le distanze intermedie, che sono proprio quelle che hanno portato alla scelta di quel potere di degressione. Non si dimentichi comunque che è possibile, mediante le considerazioni viste in approfondimento 2, valutare le effettive zone che possono rimanere non coperte come intervallo di visione nitida. Lenti progressive vicino-intermedio Sono nella sostanza, L.P. private della zona per lontano; ciò porta ad una differenza di potere minore, tra la zona alta e quella bassa della lente, con conseguente vantaggio dell ampiezza della zona intermedia e di quella per vicino, oltre alla riduzione degli astigmatismi di superficie(*) delle zone laterali non funzionali. Tali vantaggi diventano ancora più significativi per il fatto che i canali di progressione di queste lenti presentano lunghezze che variano da ~ 20 a 28 mm. a seconda dell azienda, rispetto 70

73 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 3b.8 Zone funzionali di una L.P. vicino-intermedio ai ~ mm. delle lenti progressive tradizionali, Figura 3b.8. Lenti a profondità di campo Sono lenti in cui si privilegia la visione per vicino unita alla possibilità di avere visione nitida oltre la distanza che ha portato alla determinazione dell Add. I poteri di degressione in commercio (dichiarati dalle aziende) arrivano fino a 2.25 dt e permetterebbero di avere, anche per soggetti con Add. alte, distanze di utilizzo fino a 2 metri [D.u. = 1 / ( ) =2 metri]. Per la loro costruzione (Figura 3b.9) sono un ottima soluzione anche per sostituire il semplice occhiale per vicino, per queste distanze presentono infatti zone Figura 3b.9 Zone funzionali di una lente a profondità di campo (si presentano come delle progressive capovolte con zone funzionali, nel vicino e primo intermedio, decisamente più ampie) utili molto ampie e paragonabili a quelle di un occhiale per vicino. In caso di Add. alte tali lenti, a nostro parere, dovrebbero essere utilizzate se non si ha necessità di distanze d uso molto ravvicinate; in questo caso sarebbero richiesti Pdeg. alti con conseguenti zone funzionali con aberrazioni sempre più invadenti all aumentare della distanza d uso. Avendo un restringimento verso l alto sono meno indicate per un uso dinamico. Nelle tabelle 3b.2 e 3b.3 sono riassunti i vantaggi ed elencati i portatori ideali di queste tipologie di lenti. Tabella 3b.2 - Vantaggi lenti per vicino-intermedio: in tutte le tipologie Buona acuità visiva per vicino Buona acuità visiva per la visione intermedia Massimo comfort in visione statica e dinamica Adattamento rapido, immediato se già portatore di L.P. a porto abituale Corretto posizionamento delle zone funzionali 71

74 Manuale Pratico di Vision Care Tabella 3b.3 - Portatori ideali di lenti per vicino-intermedio Presbiti medio-elevati Chi è già portatore di lenti bifocali o progressive a porto abituale Tutti coloro che lavorano al computer: giornalisti, cassieri, impiegati, operatori ai video terminali, ecc. Chi svolge attività nel vicino-intermedio: parrucchieri, dentisti, architetti, orefici e orologiai, meccanici, musicisti, pittori, giocatori di biliardo, chi fa del bricolage, ecc. APPROFONDIMENTO 3 Si ricordi che l ampiezza delle zone funzionali e l entità delle aberrazioni nelle zone non funzionali aumentano all aumentare dell Add. ed al ridursi della lunghezza del C.P., ferma rimanendo la tipologia di lente scelta. Le L.P. vicino-intermedio presentano una continuità di potere e sono consigliate dove l esigenza prevalente è la visione a distanza intermedia (ad esempio, per un attività di ufficio). I poteri di degressione in commercio valori da 0.75 a 3.50 dt (valori di degressione superiori a 2.25 / 2.50 dt sono a nostro avviso non giustificabili e dovrebbero indirizzarci ad altre soluzioni ottiche) permettono un ampio uso, anche se è opportuno ricordare che, se si vuole garantire una adeguata ampiezza in orizzontale, si deve sacrificare parte della profondità, nel rispetto delle distanze di visione necessarie, come fatto rilevare in precedenza. Nella gamma di produzione di queste di lenti le aziende forniscono generalmente alcuni valori (ad esempio 1.00 e 1.50 dt o 0.75, 1.25, 1.75, 2.25 dt). Alcune aziende per non presentare tipologie standardizzate, operano in modo diverso: partendo dalla prescrizione del potere per lontano e dell Add, come avviene per le L.P. a poto abituale non personalizzate, richiedono se si desideri avere una distanza D.u. di 2 metri o di 4 metri. In relazione a tali richieste forniranno una L.P. con un potere per lontano con aggiunta positiva di circa 0.50 dt se la richiesta di D.u. è 2 metri o di circa 0.25 dt se la richiesta è 4 metri. Tale aumento del potere per lontano, accompagnato da un allungamento del C.P. comportano ampi aumenti delle zone funzionali nelle distanze di utilizzo. A nostro avviso la scelta di una D.u. di 4 metri, ottenibile con la lente, è eccessiva in quanto questa viene aumentata dalla profondità di campo lineare che, su una distanza di 4 metri, può, in relazione a diametri pupillari piccoli, portare a distanze reali di utilizzo da far pensare all utilizzatore di portare la lente anche per altri usi. In ogni caso sarebbe preferibile che l ottico optometrista scegliesse i parametri delle lenti in base alle sue valutazioni tenendo conto delle esigenze personali di ogni soggetto. 72

75 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Ordinazione di una lente per vicino intermedio Anche per l ordinazione non esistono regole comuni, consultando le schede tecniche dei prodotti si hanno le seguenti indicazioni: potere di degressione della lente (tipo di lente) e potere per vicino; potere per lontano e addizione; potere per vicino. Anche nelle modalità d ordine delle lenti, a nostro parere, si possono avere problemi. Essendo consci di non poter soddisfare le esigenze di tutti i soggetti con le tipologie proposte da una sola azienda, per la risoluzione delle infinite situazioni lavorative che possono presentarsi, occorre procedere facendosi guidare da alcune semplici considerazioni. Dall anamnesi si dovrà determinare quale attività prevalente svolge il presbite e quale è la D.u. che tale attività richiede (si ricordi che se si vuole aumentare la profondità di utilizzo si deve aumentare il Pdeg. e questo comporta la riduzione dell ampiezza in orizzontale delle zone funzionali di lente per contro limitare la profondità eccessivamente crea una sensazione di limitatezza spaziale a cui non sempre il soggetto si adatta), si dovrà successivamente effettuare la refrazione che fornirà al professionista il potere per lontano e l addizione necessaria per la visione da vicino. Grazie a queste informazioni l ottico disporrà di tutti gli elementi per ordinare la lente o seguendo le indicazioni dell azienda o, meglio ancora, avendo valutato le esigenze specifiche e le condizioni d uso, ordinando la lente alla ditta con i seguenti parametri: potere per vicino; tipologia di lente che si ritiene opportuno utilizzare; valore di degressione (se la tipologia di lente scelta offre più possibilità). Si ritiene infatti che la lente che si fornirà al cliente debba assolutamente avere il potere necessario per le distanze determinate per le necessità visive per vicino e che, con la relazione per la D.u. precedentemente data, la lente scelta permetta di coprire le distanze desiderate con la massima ampiezza possibile. Si ricordi che anche per queste lenti la profondità di campo apportata dal diametro pupillare permette di ampliare nel vicino e ancor più nell intermedio la D.u. propria della lente. È evidente che se la tipologia di lente scelta presenta un solo Pdeg. l ordinazione si baserà solo sulla richiesta del potere per vicino. Montaggio di lenti per vicino-intermedio Non esiste una regola che accomuni la centratura delle varie tipologie di lenti (alcune, tra l altro, sono realizzate simmetriche ed altre asimmetriche); è quindi opportuno che l ottico sia a conoscenza delle indicazioni dell azienda, anche se non sempre queste indicazioni sono condivisibili e a volte possono creare confusione a chi deve approntarle. La centratura della lente richiede dei rilevamenti in orizzontale e dei rilevamenti in verticale. In orizzontale, consultando le indicazioni tecni- 73

76 Manuale Pratico di Vision Care Figura 3b.10 Si evidenzia come in relazione al posizionamento dei centri pupillari, eseguire il montaggio della lente al centro dima in verticale, possa portare a rotazioni oculari non naturali che del costruttore, si possono avere le seguenti indicazioni: rilevamento distanza assi visuali per lontano; rilevamenti monoculari distanze assi visuali per lontano; rilevamento distanza assi visuali per vicino. Queste differenziazioni non sono criticabili in quanto legate alla tipologia costruttiva della lente e devono assolutamente essere rispettate. In verticale si hanno decisamente più differenziazioni, sempre consultando le varie note tecniche possiamo avere: rilevare l altezza seguendo le indicazioni utili per la centratura delle lenti asferiche; rilevare l altezza rispettando parametri quali: DAL e angolo pantoscopico; per altre, oltre a questi parametri, è possibile ordinarle fornendo anche le indicazioni della DAV; 74

77 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute coincidenza dei riferimenti indicati sulla lente con il centro dima; riferimenti incisi sulla lente coincidenti con la rima palpebrale inferiore. Sebbene talora si possa avere fortuna, è di fatto aleatoria la centratura che utilizza i riferimenti legati alla montatura anziché quelli riconducibili all occhio del portatore (riferimenti pupillari o posizione rima palpebrale inferiore). In questi casi è quindi opportuno verificare la calzabilità dell occhiale e contestualmente il posizionamento delle zone funzionali della lente utilizzata, sempre che si conosca in modo appropriato il prodotto e/o si sia in grado di controllare la lente, Figura 3b.10. Conclusioni È emerso che le lenti vicino-intermedio, che potrebbero permettere un comfort visivo a tutti quei soggetti che hanno specifiche esigenze durante la propria attività lavorativa, richiedono che il professionista segua gli sviluppi tecnologici che il settore sta vivendo e acquisti conoscenze su una varietà di prodotti vasta e non omogenea, soprattutto per quanto riguarda l ordinazione e l approntamento in funzione del rilevamento dei parametri in orizzontale e verticale. A ciò si aggiunge le difficoltà di reperire montature adatte allo scopo. Sarebbe pertanto opportuno che le aziende che producono queste tipologie di lenti che, ad oggi, non hanno ancora un mercato significativo, fornissero più informazioni su questi prodotti, sulle modalità d ordine e sul montaggio corretto. Una informazione tecnica dettagliata porterebbe, a nostro avviso, ad un forte incremento e scoraggerebbe coloro che non sono attenti all evolversi della tecnologia. 75

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79 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute 3c. Rilevamento parametri per un corretto montaggio Introduzione I sistemi di individuazione delle caratteristiche delle montature sono sostanzialmente due: il sistema Boxing ed il sistema Datum. Generalmente in Italia viene utilizzato il sistema Boxing (Figura 3c.1). Racchiuso il frontale della montatura in un un rettangolo e delimitati gli anelli del frontale anche nella parte nasale, gli elementi fondamentali sono: la linea base che divide orizzontalmente il frontale in due parti uguali; lo scartamento che rappresenta la distanza tra i centri geometrici degli anelli e che corrisponde alla dimensione A dell anello più l ampiezza del ponte; la distanza minima tra le lenti (DBL) e il diametro effettivo dell anello (DE) che rappresenta il doppio della distanza tra il cento geometrico dell anello e il suo punto più distante. Partendo da tali conoscenze si dice che è stata effettuata una corretta centratura delle lenti se queste, una volta montate, non introducono effetti prismatici indesiderati quando si utilizzano in direzione primaria di sguardo. In altre parole la centratura delle lenti si ottiene montando le stesse in modo tale da rispettare la condizione precedentemente detta. dimensione A linea base DE DBL scartamento (distanza tra centri geometrici) dimensione B altezza del segmento distanza tra linea base e linea di separazione bifocale Figura 3c.1 Rappresentazione sistema Boxing 77

80 Manuale Pratico di Vision Care Una corretta centratura condiziona pertanto la scelta del diametro utile della lente, per la realizzazione della prescrizione voluta. Centrare una lente su di una montatura significa, per le lenti sferiche, posizionare i centri ottici in modo tale da non introdurre effetti prismatici indesiderati quando l occhiale è utilizzato in direzione primaria di sguardo per lontano. Per le lenti astigmatiche il punto di riferimento è quel punto dove ruotano le linee focali; per le lenti progressive è la croce di centratura. Si definisce asse visuale (AV) la linea che unisce il punto di fissazione alla fovea passando per il punto nodale dell occhio e distanza assi visuali (DAV) la distanza che intercorre tra i due assi visuali quando il soggetto, in posizione primaria di sguardo con postura naturale, guarda all infinito. Centrare una lente significa quindi posizionare i punti di riferimento della lente coincidenti, se non sono da prescrivere effetti prismatici, con la DAV del soggetto rilevata sui filtri di prova predisposti sull occhiale, più precisamente e in particolare per le L.P. sulle semi DAV monoculari. Ricordiamo l errore che si può introdurrre centrando le lenti, anziché sulla DAV, sulla distanza pupillare (dp) che è la distanza tra le linee perpendicolari alla cornea e passanti per il centro della pupilla. Tra asse visuale e asse pupillare esiste un angolo, di entità variabile, detto angolo K; questo angolo K risulta positivo se il riflesso sulla cornea di una mira luminosa fissata è spostato nasalmente rispetto al centro pupillare, negativo se rimane temporalmente a quest ultimo. Negli occhi emmetropi solitamente è un angolo positivo (fino a 5 ); nel caso di miopie elevate il valore può risultare negativo. Rilevamento dei parametri necessari per il corretto montaggio delle varie tipologie di lenti progressive I parametri da rilevare per effettuare la corretta scelta di una L.P. standard o la costruzione di una L.P. personalizzata, sono riportati in Tabella 3c.1. Questi stessi parametri serviranno per il successivo montaggio corretto dell occhiale. Per il rilevamento di questi parametri, tranne ovviamente l ultimo, che si dovrà dedurre dall anamnesi effettuata al futuro portatore delle L.P., può essere utilizzata strumentazione manuale oppure computerizzata, come i fotocentratori. Tabella 3c.1 - Parametri di una lente progressiva Valori per L.P. standard Valori per l.p. personalizzate 1. Distanza assi visuali 63±1 mm tutte 2. Altezza centri pupillari 3. Distanza apice corneale/lente 8-15 mm tutte 4. Angolo pantoscopico 7-14 tutte 5. Angolo di avvolgimento del frontale 3-5 tutte 6. Distanza di lavoro per vicino cm tutte 78

81 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Distanza Assi Visuali (DAV) La distanza assi visuali (DAV) (Figura 3c.2) può essere rilevata: manualmente o con l interpupillometro. Rilevamento manuale della D.A.V. L operatore si posiziona perfettamente davanti al soggetto, con gli occhi alla stessa altezza ed allineati frontalmente, in modo da evitare errori di parallasse. Il soggetto deve fissare una penna luminosa (Figura 3c.3), posizionata all altezza di un occhio dell operatore, la quale formerà un riflesso sull occhio controlaterale del soggetto; a questo punto l operatore segnerà con un pennarello, sul filtro di presentazione dell occhiale calzato, il punto corrispondente al riflesso. La precedente operazione si ripete anche per l altro occhio. Si deve poi procedere, con un righello millimetrato, alla misurazione delle distanze tra la metà del ponte ed i punti individuati sui filtri di presentazione dell anello destro e sinistro (semi DAV). Rilevamento della D.A.V. con interpupillometro a riflessi corneali L interpupillometro misura la D.A.V. sia monoculare che binoculare per distanze che variano da 25 cm all infinito, Figura 3c.4. Per effettuare correttamente la misura, preferibilmente su un occhio alla volta, con l interpupillometro si invita il soggetto a fissare la mira luminosa all interno dello strumento dopodiché con un cursore si sposta un riferimento mobile in corrispondenza del riflesso luminoso che si forma sulla cornea dell occhio esaminato, si ripete l operazione sull altro occhio. Si deve porre attenzione ad appoggiare correttamente lo strumento sul Figura 3c.2 Semi distanze assi visuali 79

82 Manuale Pratico di Vision Care Figura 3c.3 Rilevamento della DAV con penna luminosa (S) Figura 3c.4 Interpupillometro Figura 3c.5 Visualizzazione all interno dell interpupillometro per l occhio destro 80

83 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute naso del soggetto esaminato, per evitare errori nella misura delle semi DAV, in presenza di setti nasali deviati, è consigliabile rilevarle manualmente sull occhiale definitivo con la procedura vista sopra (Figura 3c.5). Altezza centri pupillari dal bordo inferiore della montatura Il posizionamento in verticale (monoculare) dei centri pupillari si determina automaticamente quando il rilevamento delle semi DAV è fatto manualmente sull occhiale; si individua così la linea base da cui misurare la distanza dal bordo inferiore della montatura (Figura 3c.6). Una volta prese le semi DAV, manualmente o con l interpupillometro, sui filtri di presentazione dell occhiale si segnano due linee verticali, si individuano poi le altezze tracciando due linee orizzontali. Il centro delle croci così tracciate corrisponderà al punto dove dovrà essere posizionato il centro ottico della lente oftalmica o la croce di centratura della L.P. che deve essere montata (Figura 3c.7). Rilevamento della distanza apice corneale-lente (DAL) La distanza apice corneale (Figura 3c.8) lente è la distanza che intercorre tra l apice esterno della cornea e la faccia posteriore della lente oftalmica e può essere misurata con: 1. righelli con prismi 2. righelli millimetrati 3. interpupillometro Figura 3c.6 Rilevamento altezza centri pupillari Linea orizzontale (altezza centro pupillare) Linea verticale (semi-dav) Figura 3c.7 Semi-DAV ed altezze centri pupillari riportate sui filtri di presentazione dell occhiale 81

84 Manuale Pratico di Vision Care DAL Figura 3c.8 Distanza apice-corneale lente (DAL) Righelli con prismi Il righello con prismi (Figura 3c.9) è composto: nella metà superiore prismi con base a sinistra; nella metà inferiore prismi con base a destra. Tale accoppiamento di prismi fa si che l iride si scomponga in due parti uguali, una superiore ed una inferiore, che si allontaneranno in relazione alla distanza a cui è posizionato il righello rispetto all apice corneale. Particolare attenzione andrà posta nel posizionare la linea di separazione tra i prismi in modo da dividere l iride in due parti uguali. Per effettuare la misura è necessario posizionarsi frontalmente al soggetto appoggiando il righello sul frontale della montatura, possibilmente senza filtro inserito, al fine di evitare i riflessi che si verrebbero a creare rendendo difficoltosa la visualizzazione (Figura 3c.10). Il valore si legge in millimetri tra i bordi destri delle due semi iridi superiore ed inferiore iniziando a contare dallo 0 della scala inferiore. Il decentramento dello 0 di circa 3 mm dall inizio dell iride superiore è dovuto al fatto che visualizzando l occhio frontalmente l operatore non fa riferimento all apice della cornea ma all iride e quindi quello spostamento rappresenta la profondità della camera anteriore. Rilevamento DAL tramite righelli millimetrati Per la misura della distanza apice corneale-lente con un righello millimetrato l operatore si Figura 3c.9 Righello prismatico 82

85 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute deve posizionare lateralmente al soggetto in modo da poter individuare, in trasparenza, l apice della cornea. Una difficoltà per questa misura si ha con montature con asta alta, che non permettono all operatore di individuare l apice corneale perché l occhio può essere coperto dall asta (Figura 3c.11). Rilevamento DAL con interpupillometro Per la misura della distanza apice corneale-lente con l interpupillometro l operatore, come nel caso precedente, si deve posizionare lateralmente al soggetto in modo da poter individuare, in trasparenza, l apice della cornea. La visualizzazione si effettua attraverso una sola finestra dello strumento posizionando la barra verticale mobile sull apice corneale, si legge il valore di partenza quindi si sposta la barra fino a renderla tangente alla montatura. Si andrà quindi a leggere sulla scala il valore di spostamento ottenuto. Questo valore rappresenta la DAL (Figura 3c.12). Figura 3c.10 Visualizzazione DAL attraverso il righello prismatico Figura 3c.11 Rilevamento DAL con righello millimetrato Figura 3c.12 Visualizzazione della DAL tramite intrpupillometro 83

86 Manuale Pratico di Vision Care Rilevamento dell angolo pantoscopico L angolo pantoscopico (inteso ad occhiale calzato sul volto) è l angolo che si forma tra il frontale della montatura, quando la parte bassa di quest ultima è inclinata verso il viso del cliente, e un piano perpendicolare al pavimento. Nel caso in cui la parte bassa del frontale sia inclinata verso l esterno si parla di angolo retroscopico. L angolo si definisce nullo quando il frontale è perpendicolare al pavimento (Figura 3c.13). Questa misura può essere effettuata tramite: 1. pendolini, Figura 3c righelli millimetrati Rilevamento dell angolo pantoscopico in gradi con l ausilio di pendolini Per effettuare la misura con i pendolini (Figura 3c.15) devono essere tolti i filtri di presentazione e si deve invitare il soggetto a mantenere una postura naturale e a fissare all infinito. Si posiziona lo strumento sul frontale della montatura e l operatore visualizza sulla scala il valore in Figura 3c.14 Pendolino gradi dell angolo. I filtri di presentazione devono essere tolti perché hanno una certa curvatura che non permette di appoggiare in modo stabile e corretto lo strumento sull anello della montatura. Se l occhiale è un nylor o un glasant non potendo togliere i filtri si consiglia di appoggiare lo strumento nel punto più curvo del filtro di presentazione. Rilevamento angolo pantoscopico in millimetri con righello millimetrato Come si vede dalla figura (Figura 3c.16) si fa angolo pantoscopico angolo nullo angolo retroscopico Figura 3c.13 Angoli che si possono formare ad occhiale calzato 84

87 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute Figura 3c.15 Utilizzo del pendolino Figura 3c.16 Tecnica di rilevamento angolo pantoscopico in mm ruotare la testa del soggetto fino ad annullare l angolo pantoscopico e si segna un punto sui filtri di presentazione dell occhiale in corrispondenza del centro pupillare in visione primaria di sguardo; si segna successivamente un secondo punto con la testa in posizione normale. Dalla distanza in millimetri tra questi due punti si può ricavare il valore in gradi dell angolo pantoscopico con la seguente relazione: 85

88 Manuale Pratico di Vision Care Figura 3c.17 Questa figura serve per far vedere come deve posizionarsi l occhiale sul regolo per la misura dell angolo di avvolgimento Ang. pantoscopico in gradi = dove: d = distanza in mm tra i due punti segnati sui filtri, DAL = distanza in mm apice corneale-lente, 13 mm = distanza media cornea-centro di rotazione oculare. Angolo di avvolgimento del frontale Anche per quanto riguarda la misura dell angolo di avvolgimento possono essere utilizzati dei regoli (Figura 3c.17) che vengono messi a disposizione dalle aziende costruttrici di lenti oftalmiche. Utilizzo del regolo: 1. si appoggia la parte superiore della montatura sul regolo, 2. si posiziona l anello destro parallelo alla linea di centraggio, 3. si pone il bordo nasale dell anello sinistro sopra il centro di rotazione del regolo, 4. si valuta la linea parallela all anello sinistro della montatura, 5. la lettura dell angolo si effettua sulla scala graduata. Rilevamento Computerizzato Gli strumenti per la videocentratura hanno avuto in questi anni una notevole diffusione e la validità dei dati forniti è andata sempre più perfezionandosi. Le varie aziende produttrici hanno di volta in volta sempre più sofisticato questi ausili che riescono, oggi, non solo a fornire i dati oggettivi misurati manualmente, ma anche ad operare altre funzioni che sono caratteristiche proprie delle varie dell aziende. In commercio esistono versioni a colonna in cui il soggetto viene invitato a posizionarsi, ad una certa distanza, con l occhiale scelto e correttamente sistemato; con semplici procedure si arriva a rilevare i dati richiesti necessari per la costruzione di una lente personalizzata e/o per la corretta centratura. Esistono anche 86

89 Presbiopia - Lenti progressive ed evolute versioni tablet che, nella sostanza riproducono i dati rilevati dalle colonnine. È comunque a nostro avviso importante avere sempre padronanza con il rilevamento manuale al fine di saper giudicare l attendibilità dei dati rilevati con la fotocentratura e di effettuare le dovute verifiche di parametri che, se non corretti, vanno ad incidere sia sulla costruzione della L.P. che sulla successiva centratura. Montaggio e controllo di L.P. Per il corretto montaggio è necessario posizionare la croce di centratura della lente in corrispondenza dei riferimenti rilevati sui filtri di presentazione per quanto riguarda la D.A.V. ed i centri pupillari in altezza, Figura 3c.18. In relazione a dove inizia la progressione di potere (generalmente appena sotto la croce di centratura) nella pratica non sempre è conveniente posizionare la croce di centratura sui centri pupillari in verticale, infatti le basi dei prismi che si vengono a creare sulla croce di centratura e nel vicino, variano a seconda del segno e del valore del potere della lente. Si dovrà pertanto rispettare l allineamento per lenti positive di potere elevato A D E E C Figura 3c.18 Posizionamento della croce di centratura per effettuare il corretto montaggio di L.P. standard e personalizzate 87