Guglielmo Scala 20 Giugno 2014 Napoli

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1 «La transizione in pediatria, il passaggio dal pediatra al medico dell adulto nelle malattie croniche. L asma e la BPCO.» Guglielmo Scala 20 Giugno 2014 Napoli

2 Da alcuni anni nel mondo è in atto una vera epidemia sia di asma che di BPCO (COPD in inglese). Le cause non sono chiarissime. Il fumo di tabacco ha un ruolo ben noto però è vero che solo una parte (piccola) dei fumatori sviluppa BPCO. L asma bronchiale, si sa, può evolvere in BPCO ma, anche in questo caso, è vero solo per una parte dei pazienti asmatici. What if the origins of COPD occurred much earlier? Si chiede Giorgio Mattes, su Thorax Mattes J et al. The early origins of COPD in severe asthma: the one thing that leads to another or the two things that come together? 2014, Thorax

3 The relationship of childhood respiratory illness to adult obstructive airway disease. Burrows B et al, 1977, Am Rev Respir Dis Il primo a riflettere su questa possibilità, a detta di tutti, è stato Burrows, della Medicina interna di Tucson. Egli ha trovato una close relationships between histories of childhood respiratory disorders and prevalences of symptoms, obstructive airway diseases, and ventilatory impairment in 2,626 adults more than 20 years of age Lo studio di Burrows, retrospettivo, ha un limite oggettivo nel recall bias. Chi da adulto sta male tende a ricordare i problemi di salute dell infanzia molto più di chi invece li ha superati. Lo studio necessita quindi di ulteriori conferme attraverso indagini non viziate da pregiudizi.

4 Nel 1987 arrivano i primi dati della Coorte di Melbourne su pazienti seguiti dai 7 fino ai 30 anni. Si tratta di 484 bambini che avevano presentato wheezing nei primi anni di vita. Coorte di Melbourne 1987 Ebbene: il 95% di coloro che presentavano asma persistente nell infanzia avevano ancora asma persistente all età di 30 anni. Da segnalare anche che tra i pazienti che a venti anni risultavano liberi dall asma un 30% ripresentavano asma all età di 30 anni. Prevalence, natural history and relationship of wheezy bronchitis and asthma in children: an epidemiological study. Williams HE, McNicol KN. 1969, Br Med J Kelly 1987, BMJ

5 In Gran Bretagna pubblicano uno studio retrospettivo molto accurato. Rintracciano tutti i nati in alcuni determinati distretti negli anni 20 e 30. Pazienti quindi anziani (si riferiscono solo ai maschi perché le donne cambiano cognome col matrimonio e questo avrebbe reso impossibile rintracciarle). Di ogni paziente risalgono al peso alla nascita, alle condizioni ambientali e alle patologie respiratorie del primo anno di vita. 1991, BMJ

6 Questa tabella mostra un rapporto lineare tra il peso alla nascita e la Capacità Vitale Forzata da adulto. Il basso peso alla nascita correla con una riduzione della FVC nell adulto. P< Inoltre, coloro che da bambini avevano presentato bronchite o polmonite avevano un rischio doppio di avere asma da adulti. Va tenuto presente che le definizioni di asma, wheezing, bronchite eccetera, negli anni sono cambiate molte volte. Barker, 1991, BMJ

7 Prematurità Problemi in utero FUMO MATERNO Basso peso Ridotta maturazione vie aeree Riduzione FEV 1 adulti Wheezing adulti Bronchite o polmonite 1 anno Bambini di basso peso, ridotta maturazione polmonare, madre fumatrice. Assomigliano molto a quei bambini che pochi anni dopo. Barker 1991 BMJ

8 Fernando Martinez chiamerà early wheezers, nello storico lavoro sul New England La rappresentazione grafica risale al 2002, e, pur con i suoi limiti, resta la più utilizzata ai fini didattici per la classificazione dei fenotipi del wheezing. Tucson (bambini) Martinez FD, 1995, NEJM Martinez 2002, Pediatrics

9 Note in margine alla Coorte di Tucson. L alba del fenotipo La Coorte di Tucson ha marcato la differenza significativa tra diversi gruppi di bambini con riferimento alla presentazione di wheezing nelle diverse età. Una metà circa dei bambini non presentava wheezing affatto, e va bene. Tra coloro che invece presentavano wheezing, un gruppo iniziava già nei primi anni di vita e prevalentemente superava il problema prima dell età scolare. Viceversa un altro gruppo cominciava a presentare wheezing successivamente e tendeva a persistere nel tempo. Il primo gruppo, detto degli early transient wheezers era caratterizzato dalla presenza di madre fumatrice, basso peso alla nascita e test allergometrici negativi. Gli episodi di wheezing erano correlati di solito ad infezioni virali delle alte vie (viral wheezing). Al contrario l altro gruppo era formato prevalentemente da bambini atopici. Uno degli aspetti fondamentali è che i dati di funzionalità respiratoria mostrano che nel primo gruppo, quello degli early transient, non atopici, è evidenziabile un deficit respiratorio precoce mentre nel gruppo degli allergici i dati di funzionalità respiratoria sono del tutto normali nei primi anni e tendono a peggiorare negli anni. Da allora la classificazione del wheezing infantile per fenotipi ha subito numerose revisioni, ma il concetto di fondo resta quello originale.

10 Nel 1997 gli autori australiani pubblicano l up-date della coorte di Melbourne, seguiti fino ai 35 anni. All età di 7 anni erano stati classificati come segue: Mild wheezy bronchitis (<5 episodi con URI) Wheezy bronchitis (>5 episodi con URI) Asthma (episodi non correlati a URI) Severe asthma 1997, Ped Pulmonol Il 63% di coloro che da ragazzini avevano asma, continuano a presentare asma a 35 anni. L ipotesi di Burrows trova conferma in una coorte prospettica

11 Questa figura dei dati funzionali (FEV1) della coorte di Melbourne mostra come, nel tempo, coloro che presentavano una buona funzionalità respiratoria nell infanzia continuano ad avere buone performances. Viceversa chi da bambino aveva valori bassi non recupera più. Controlli e mild wheezy Wheezy bronchitis Asthma Severe asthma Dato confermato anche per il Tiffeneau (FEV1/FVC). In particolare gli asmatici adulti (gruppo severe asthma a 35 anni) erano partiti peggio da piccoli e non avevano neanche avuto quel miglioramento tipico della adolescenza. Controlli e mild wheezy Wheezy bronchitis Asthma Severe asthma Oswald 1997, Ped Pulmonol

12 Nel 2006 Goksor identifica i criteri di rischio per la persistenza di asma allergico dal bambino all adulto. Va sottolineato, nell ambito del problema fumo che le mamme fumatrici non solo creano danni attraverso il fumo passivo ma spesso inducono i figli (le figlie soprattutto) a fumare a loro volta. Notare la freccia da early passive smoking ad active smoking, appunto! Goksor 2006, Acta Paediatr

13 Joseph Spahn nel 2008 conferma i dati della Goksor: l asma del bambino può persistere nella vita adulta. I fattori di rischio sono elencati sotto. Da notare che ci si riferisce evidentemente ai pazienti affetti da asma allergico come si può evincere dalla rilevanza della storia familiare di atopia e dalla precoce sensibilizzazione allergica (ultimi due punti della tabella). Spahn 2008, JACI

14 Possiamo allora azzardare un primo punto: partendo dal famoso grafico di Martinez possiamo immaginarlo, rispettosamente, così: gli asmatici allergici, quelli del terzo gruppo, gli atopici, rischiano (non tutti beninteso) di continuare ad avere asma nella vita adulta. ASMA Martinez 2002, Pediatrics Molto modificato!! Ma quelli del primo gruppo? Quelli del viral wheezing, non atopici? Si era detto che anche per loro c erano problemi!

15 Infatti! Nel 2010 vede la luce una grossa ricerca europea, firmata anche da due epidemiologi italiani. Quello che si cerca è la definizione di disadvantage factors dell infanzia che possano influenzare lo sviluppo di BPCO (o COPD per gli inglesi). Policentrica europea Svanes C et al, Early life origin of COPD, 2010, Thorax

16 Questa tabella elenca i fattori che correlano in maniera significativa allo sviluppo della BPCO nell adulto. Come si può facilmente vedere, la presenza o meno di atopia non è determinante: infatti tra i disadvantage factors rilevati da Svanes e coll non rientra alcun indicatore di atopia. Svanes C et al, Early life origin of COPD, 2010, Thorax

17 Più numerosi sono i disadvantage factors, maggiore sarà il declino delle funzioni polmonari Disadvantage factors Maternal asthma Paternal asthma Childhood asthma Respiratory infections Maternal smoking Di nuovo, tra i fattori che influenzano l evoluzione verso la BPCO non c è l atopia. Essere allergici o meno non influenza per nulla l esito! Svanes C et al, Early life origin of COPD, 2010, Thorax

18 Quindi: A) Asma allergico infantile può persistere come asma allergico dell adulto. B) Asma infantile non atopico, associato a asma dei genitori, può evolvere verso una forma di BPCO. Abbiamo conferme di questo dato?

19 Altroché! Silva et al (tra cui il vecchio epidemiologo Barbee) seguono per venti anni 3000 adulti asmatici per valutare la comparse di BPCO. Lo studio di Silva et al dimostra che gli adulti asmatici sviluppano BPCO con un rischio 10 volte superiore allo standard. Gli unici parametri rilevanti sono l active asthma e il current smoker. Si conferma l assoluta non significatività degli indici di atopia quali le IgE totali e la sensibilizzazione per allergeni. Silva 2004, Chest

20 Questo è il grafico delle curve di sopravvivenza che mostra la profonda differenza della evoluzione tra pazienti asmatici e non. OR= 12.5 G. Scala Silva 2004, Chest

21 Arriviamo ai giorni d oggi. A Maggio 2014 esce su Thorax l ultimo update della coorte di Melbourne. I pazienti hanno ormai un età media intorno ai 50 anni. Si conferma il dato. La presenza di BPCO a 50 anni correla con la presenza di asma nell infanzia e con la severità dell asma. L Odd Ratio (OR) per BPCO a 50 anni è 37.1 per pazienti con asma severo e 3.5 per i fumatori. Così come nello studio USA, anche in questo caso la presenza o meno di atopia ( childhood hay fever ) non ha alcuna significatività. Tai A et al, The association between childhood asthma and adult chronic obstructive pulmonary disease, 2014, Thorax

22 Questo era il grafico fino ai 35 anni E questo è quello aggiornato a 50 anni I grafici del lavoro del 2014 confermano l andamento rilevato nel 97 sui pazienti a 35 anni. Il rapporto FEV1/FVC continua a calare progressivamente

23 Allora, azzardiamo una conclusione possibile: abbiamo visto che i ragazzini con asma allergico possono evolvere verso l asma dell adulto. A loro volta gli adulti con asma bronchiale allergico possono sviluppare nel tempo una forma di BPCO. Infine i bambini che da piccoli presentano asma non atopico hanno un rischio elevato di sviluppare una BPCO da adulti. ASMA ASMA COPD Martinez 2002, Pediatrics Molto modificato!!

24 Cosa ci insegna questa storia. Noi pediatri intercettiamo i giovani asmatici, allergici e non. Per la scelta della terapia adeguata possiamo attenerci alle linee guida. Ma le linee guida si adattano a pazienti con asma diagnosticata. Il nostro compito è anche quello di stanare coloro con forme inapparenti, gli asmatici lievi e inconsapevoli. Deve essere chiaro alla nostra mente che un piccino che ha fatto wheezing nei primi anni di vita potrà avere problemi da grande e questo deve essere rappresentato alla famiglia con forza. Cosa possiamo realmente fare in termini di prevenzione? Poco. Punto centrale è la lotta al fumo e alla obesità. E importante che il controllo dell asma sia ottimizzato; ogni singolo episodio di wheezing lascia la mucosa bronchiale un tantino peggio di com era prima. Un ruolo forse spetta alla immunoterapia specifica, limitatamente alle forme IgEmediate. Ma la cosa più importante di tutte è l informazione, la consapevolezza.