Fatti Spiegazioni Azioni Responsabilità. Giuseppe Costa

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1 Fatti Spiegazioni Azioni Responsabilità Giuseppe Costa

2 Fatti le variazioni di salute Spiegazioni come nascono Azioni sono evitabili Implicazioni cosa possiamo fare

3 Fatti le variazioni di salute Spiegazioni come nascono Azioni sono evitabili Implicazioni cosa possiamo fare

4 Non c è nessuna soglia protettiva: universalismo proporzionato

5 Tutte le malattie sono influenzate da queste differenze sociali (Italia ), ma qualcuna di più meccanismi differenti?

6 60 anni a Sud, 65 a Nord 62 benestanti del Sud come poveri del Nord Età a cui metà degli intervistati non è in buona salute

7 Fatti le variazioni di salute Spiegazioni come nascono Azioni sono evitabili Implicazioni cosa possiamo fare

8 Ma cos è la disuguaglianza che fa male alla salute??

9 Ma cos è la disuguaglianza che fa male alla salute? Cosa e quanto si pretende da me? Sono libero di decidere come? Ricevo una remunerazione adeguata? Posso contare su qualche aiuto? Cosa e quanto si pretende da me? Sono libero di decidere come? Ricevo una remunerazione adeguata? Posso contare su qualche aiuto?

10 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Posizione sociale esposizione Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a fattori di rischio Fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

11 Job strain tra i lavoratori a Torino (2011) FATTORI DI RISCHIO STRESS D Errico et al., 2011 Elaborazioni su campione di occupati iscritti alla CGIL in Provincia di Torino

12 Prevalenza% di FUMATORI in Italia Uomini 2015 Prevalenza% di SEDENTARIE in Italia Donne Bassa istruzione Alta istruzione Bassa istruzione Alta istruzione FATTORI DI RISCHIO STILI DI VITA POSIZIONE SOCIALE = CONTROLLO FONTE: PASSI / Da: Costa G., Bassi M., Gensini G.F., Marra M., Nicelli A.L., Zengarini N.(2014) L equità nella salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità. Fondazione Smith Kline e Franco Angeli, Milano.

13 Disuguaglianze per livello di deprivazione sociale dei residenti che abitano entro due chilometri di distanza da una discarica, Italia 2001 FATTORI DI RISCHIO AMBIENTE POSIZIONE SOCIALE = CONTROLLO Fonte: FORASTIERE ET AL. 2011

14 Fattori di rischio Esposizioni ambientali Livelli di inquinamento atmosferico Centralina Grassi Centralina Consolata Reddito negli anni 2000 a Torino

15 Infarto miocardico acuto a Torino, 2009 Rivascolarizzazione coronarica a Torino, FATTORI DI RISCHIO ACCESSO ALLE CURE POSIZIONE SOCIALE = CONTROLLO Fonte: FORASTIERE ET AL. 2011

16 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a fattori di rischio Fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Vulnerabilità sanitaria Posizione sociale Controllo su risorse Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

17 Disuguaglianze tra italiani e immigrati nell incidenza di infortuni severi per lunghezza del contratto (tassi e rischi relativi aggiustati per età, posizione, attività economica e anno), Italia anni 2000 Migranti Nativi VULNERABILITA A EFFETTO SU SALUTE DI FATTORI DI RISCHIO POSIZIONE SOCIALE = CONTROLLO Fonte: GIRAUDO ET AL. 2015

18 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a fattori di rischio Fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute Carriere sociali mortalità morbilità trauma disabilità Vulnerabilità sociale(modificato da Diderichsen et al. 2001)

19 Posizione sociale Differenti conseguenze di esperienza di malattia su traiettorie sociali +46% di pensionamento anticipato legato a malattia Torino (uomini) MALATTIA Cardano M., Costa G., Demaria M. (2004), Social mobility and health in the Turin longitudinal study, Soc Sci Med, 58(8):

20 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Chi sei? Dove stai? Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a fattori di rischio Fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità Carriere sociali (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

21 Salute percepita (male/molto male) UOMINI ANNI Elaborazione a cura del Servizio di Epidemiologia ASLTO3 su dati ISTAT, indagine multiscopo sulla salute 2013

22 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a A T I V fattori DI di rischio IE R O psicosociali T T E I comportamentali TRA Fattori di rischio ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità Carriere sociali (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

23 TRAIETTORIE migrazioni Rischio di ricovero per psicosi in figli di entrambi genitori immigrati dal Sud vs. figli di piemontesi Modelli controllati per età, genere, stato socio-economico dei genitori (istruzione, qualità dell abitazione, pregressa disoccupazione), eventi di vita negativi (divorzio genitori, morte del coniuge) e presenza di disturbi mentali nei genitori

24 Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Posizione sociale Fattori di rischio N E R E DIFF Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a fattori din rischio ERE E G I D ZE psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità Carriere sociali (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

25 GENERE + donne italiane: 11 ore di lavoro domestico settimanale rispetto agli uomini Tra le occupate: Rischio di malattia coronarica del 28% in più per ogni figlio rispetto a donne senza figli Rischio che cresce se i figli sono maschi Donne lavoratrici con figli

26 Variazioni sociali di salute Prima causa della variazione di salute Da quando le misuriamo In ogni contesto ma con intensità variabile Legato a povertà di risorse (educazione, classe, reddito) Sempre a svantaggio dei più poveri Relazione a scala e non a soglia MECCANISMI NOTI: EVITABILI?

27 Fatti le variazioni di salute Spiegazioni come nascono Azioni sono evitabili Implicazioni cosa possiamo fare

28 Meccanismi: punti di ingresso delle azioni Redistribuzione Posizione sociale Priorità in prevenzione e organizzazione sanitaria Fattori di rischio Personalizzazione di interventi Allocazione di risorse Moderazione di conseguenze sociali Salute Contersto locale Azioni Contesti capacitanti Conseguenze sociali (Modifiicato da Diderichsen 2001)

29 Meccanismi: punti di ingresso delle azioni Dai bambini ai pensionati Redistribuzione Posizione sociale Priorità in prevenzione e organizzazione sanitaria Fattori di rischio Personalizzazione di interventi Allocazione di risorse Moderazione di conseguenze sociali Salute Contersto locale Azioni Contesti capacitanti Conseguenze sociali (Modifiicato da Diderichsen 2001)

30 La mobilità sociale tra i figli di immigrati Probabilità di conseguire un diploma o una laurea per i figli degli immigrati rispetto ai piemontesi Modello di regressione logistica controllato per genere, numero di fratelli o sorelle, titolo di studio dei genitori e classe sociale dei genitori

31 Speranza di vita a 65 anni a Torino per classe professionale: implicazioni per la flessibilità dei regimi pensionistici - + Leombruni et al., 2015

32 Meccanismi: punti di ingresso delle azioni Redistribuzione Priorità in prevenzione e organizzazione sanitaria Fattori di rischio Personalizzazione di interventi Allocazione di risorse Moderazione di conseguenze sociali Salute Contersto locale Contesti capacitanti Azioni Interventi ambientali e proattivi nel sistema sanitario Posizione sociale Conseguenze sociali (Modifiicato da Diderichsen 2001)

33 I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini gli stili di vita e i fattori di rischio biologici legati alle malattie croniche molto diffusi e relativamente disuguali

34 I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini i rischi lavorativi molto disuguali

35 I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini i rischi per la sicurezza stradale molto diffusi e non disuguali I rischi per la sicurezza domestica meno diffusi ma molto disuguali

36 I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini i rischi da dipendenza poco diffusi ma molto disuguali

37 I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: donne profilo simile per le donne salvo la minore importanza di fumo e lavoro e di problemi specifici della donna: accesso a screening e allattamento al seno

38 Infortuni nell edilizia prima e dopo la direttiva europea, in otto regioni che hanno applicato subito la direttiva Farina 2016

39 Quando la climatizzazione delle RSA protegge gli anziani fragini dall impatto delle ondate di calore Mortalità RR in RSA HSI medio 3 gg.

40 Aderenza a linee guida e modelli integrati di assistenza nel caso DIABETE (a Torino) minore mortalità < disuguag di mortalità con costi paragonabili con margini di applicabilità Mortalità Equità Spesa Copertura Mortalità (istr bassa vs alta) RR RR RR % % MMG + Diab MMG MMG + Diab + LG 60% Gnavi, 2013

41 Meccanismi: punti di ingresso delle azioni Redistribuzione Posizione sociale Priorità in prevenzione e organizzazione sanitaria Fattori di rischio Personalizzazione di interventi Allocazione di risorse Moderazione di conseguenze sociali Salute Contersto locale Programmi di screening Azioni Contesti capacitanti Conseguenze sociali (Modifiicato da Diderichsen 2001)

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43 Meccanismi: punti di ingresso delle azioni Redistribuzione Posizione sociale Quota capitaria Priorità in prevenzione e organizzazione sanitaria Fattori di rischio Personalizzazione di interventi Allocazione di risorse Moderazione di conseguenze sociali Salute Contersto locale Azioni Contesti capacitanti Conseguenze sociali (Modifiicato da Diderichsen 2001)

44 Simulazione di variazione tra le regioni nella quota capitaria del fondo sanitario 2015 (Euro)se ogni livello di assistenza fosse pesato o per età o per disponibilità di risorse Servizio di Epidemiologia ASL TO3

45 Meccanismi: punti di ingresso delle azioni Redistribuzione Posizione sociale Priorità in prevenzione e organizzazione sanitaria Personalizzazione di interventi Allocazione di risorse Ticket ed esenzione Fattori di rischio Moderazione di conseguenze sociali Salute Contersto locale Azioni Contesti capacitanti Conseguenze sociali (Modifiicato da Diderichsen 2001)

46 Disuguaglianze crescenti sui soggetti più socialmente vulnerabili Rinuncia negli ultimi 12 mesi per motivi economici o per le liste di attesa lunghe Fonte: Cislaghi et al 2017 su dati EU-SILC

47 Meccanismi: punti di ingresso delle azioni Redistribuzione Empowerment delle comunità locali Posizione sociale Priorità in prevenzione e organizzazione sanitaria Fattori di rischio Personalizzazione di interventi Allocazione di risorse Moderazione di conseguenze sociali Salute Contersto locale Azioni Contesti capacitanti Conseguenze sociali (Modifiicato da Diderichsen 2001)

48 Oggetto di un primo laboratorio che ha coinvolto 45 rappresentanti di varie categorie di attori cittadini coinvolti in 3 atelier Terzo Associazionismo settore Media Società civile sociale 4 ambiente istruzione Agenzie GRISS lavoro Fondazioni Pubblica Centri di competenza 18 università Amministrazione 32 innovazione lavoro ASL Incubatori Forze sociali sociali 6 Associazioni categoria Rappresentanze sindacali Diocesi

49 22 Novembre 2016 Trasferire conoscenze Presentazione dei risultati Per comprendere il profilo di salute e delle disuguaglianze. Presentazione dei progetti europei di sostegno ASCOLTARE E INGAGGIARE

50 Disuguaglianze che persistono E N IO O Z S U S D E I C R C U IN S A I D M A I R O T S A UN speranza di vita alla nascita anni 70 speranza di vita distribuzione del alla nascita reddito a Torino trend speranza di vita alla nascita anni 2000

51 14 Dicembre 2016 a. Comprendere I meccanismi approfondite presentazioni di risultati sula CONSAPEVOLEZZA influenza di b. AUMENTARE Traiettorie di vita (primi anni, migrazioni, educazione, invecchiamento) Accesso ai servizi (impiego, sanità, reddito, scuola, sociale) Strutture (casa, ambiente) Concrete esperienze dei partecipanti. Lavoro interdisciplinare di condivisione di pratiche Identificati problemi, punti di forza e opportunità, sfide e punti critici COSTRUIRE COMUNITA E COMPARARE

52 Graduatorie tra quartieri di Torino Sicurezza stradale Servizi Struttura urbanistica Sicurezza urbana Svantaggio individuale

53 12 Gennaio 2017 DALLA TEORIA ALL AZIONE Costruire uno schema condiviso di riferimento per le politiche e le azioni - Problemi, meccanismi, soluzioni, responsabilità, strumenti Attraverso un processo partecipativodeveloping a participative approach Mirato a una strategia intersettoriale COSA FARE COME FARLO COME SCEGLIERE

54 Meccanismi: punti di ingresso delle azioni Redistribuzione Posizione sociale Priorità in prevenzione e organizzazione sanitaria Fattori di rischio Personalizzazione di interventi Allocazione di risorse Moderazione di conseguenze sociali Salute Contersto locale Azioni Contesti capacitanti Conseguenze sociali (Modifiicato da Diderichsen 2001)

55 17 marzo 2017: Conferenza finale aperta Presentazione ufficiale del libro Presentazione dei lavori dei partecipanti I principali decisori prendono la responsabilità di guidare un piano partecipato di cambiamento MANDATO DI AUTORITA

56 Fatti le variazioni di salute Spiegazioni come nascono Azioni sono evitabili Implicazioni cosa possiamo fare

57 biennale migrazione cooperaz prossimità media Società civile misura prp ordini governo economia Servizio Sanitario clinico ass. sc. Nazionale univ. Le lenti dell equità scuola lavoro Ministeri e Enti non sanitari interni EELL ISS forze sociali OOSS ed economiche industria volontariato (farmaco)

58 Comunità di pratica in avvio

59 La più significativa comunità di pratica: Piano Nazionale di Prevenzione

60 La più significativa comunità di pratica: Piano Nazionale di Prevenzione SCUOLA Piemonte Programma Screening Lombardia Contrasto ad Obesità e Sedentarietà in target specifici Emilia Romagna AMBIENTE E SALUTE Puglia Setting Programma Progetto/Azione AMBIENTE DI LAVORO Lombardia GenitoriPiù / Early Life Veneto Sanità di Iniziativa per soggetti ad alto rischio Cardiovascolare Toscana

61 Le sfide più significative conoscenze adeguate priorità alla portata quale contributo dai centri di responsabilità? ma quale mandato e con quale regia? cause multiple e complesse: a chi tocca prendere iniziativa e coordinare latenza tra cause ed effetti mal si adatta all agenda a respiro più limitato della politica intersettorialità di responsabilità lontana dal modus operandi priorità in conflitto (Exworthy, Health Policy&Planning, 2008)

62 Per saperne di più

63 Stato socio-economico Eventi Demografici Censimento 1971 Anagrafe storica anonima Eventi sanitari Record-linkage per codice interno Cause di morte cod. A.S.L Censimento 1981 Figli-genitori Cause di morte Oltre all informazione individuale è possibile Censimento 1991 cod. Istat stimare indicatori a livello contestuale Schede per:dimissione Storia migratoria Censimento 2001 Record-linkage per data e comune di nascita e di morte, sesso oppure codice fiscale ospedaliera (SDO) Sezione di censimento (3.400 e 250 ab.) Prescrizione farmaci Zona statistica (99 e ab) Quartiere (23 e ab) Prestazioni specialistiche di pronto soccorso Circoscrizione (8 (ex 10) e ab) e Censimento 2011 Record-linkage per codice interno Record-linkage per sezione, foglio, data e comune di nascita, sesso Record-linkage per tessera sanitaria o codice fiscale Incidenza tumori VIRTUAL MASTER DATA BASE Altri registri di patologia (diabete, ischemie, screening, studi ad hoc) (aggiornamento al )