WORKSHOP 11 ottobre. Confronto di Esperienze sui Disturbi della Coordinazione Motoria e Disprassia IRCSS SANTA LUCIA: ROMA 11 OTTOBRE 2013

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1 WORKSHOP 11 ottobre. Confronto di Esperienze sui Disturbi della Coordinazione Motoria e Disprassia IRCSS SANTA LUCIA: ROMA 11 OTTOBRE 2013 Introduzione ai lavori: Stato dell arte sul problema della valutazione e diagnosi di casi di disprassia Dott. L. Sabbadini

2 Scopo ed obbie*vi del Workshop: Verificare DSM- V e Disprassia Confronto su metodologie di valutazione e diagnosi rispetto a casi di DCM e Disprassia (DCD in inglese) Cercare di giungere prossimamente (anche il prossimo Congresso AIDEE verterà su questo tema) a criteri condivisi e linee guida di riferimento per la pratica clinica

3 Quinta edizione approvata il 1 dicembre 2012 e pubblicata a maggio 2013 dall APA. Numerosi sono i cambiamenti dalle precedenti edizioni, con classificazioni e definizioni più precise ed accurate.

4 q L etichetta Disabilità Intellettiva sostituisce quella di Ritardo Mentale che privilegia, nella diagnosi, la valutazione del funzionamento adattivo rispetto al QI. q Sono state riformulate le definizioni di alcuni Disturbi della Comunicazione: Disturbo del linguaggio, Disturbo della fonazione, il Disturbo della fluenza verbale, ecc. q Nuova categoria Disturbo dello spettro autistico (ASD) che comprende il disturbo autistico, il Disturbo di Asperger, il Disturbo disintegrativo dell infanzia e il Disturbo pervasivo dello sviluppo Dott.ssa Sabbadini NAS. Workshop AIDEE

5 q ADHD: è stato specificato meglio il criterio della pervasività; l'insorgenza di alcuni sintomi è stata spostata da "prima dei 7 anni" a "prima di 12 anni "; è stata migliorata la distinzione in sottotipi ed è ora consentita la comorbidità con lo spettro autistico. q Raggruppamento in un unica etichetta per il Disturbo Specifico dell Apprendimento nella quale rientrano le diagnosi di Dislessia, Discalculia, Disgrafia e Disturbo dell Apprendimento NAS. q Categoria dei disturbi motori nella quale rientrano il Disturbo da tic, il Disturbo della coordinazione (DCD), la Sindrome di Tourette, ecc.

6 OBBIETTIVI DEL WORKSHOP Confronto su metodologie di valutazione e diagnosi rispetto a casi di DCM e Disprassia (DCD in inglese) Cercare di giungere prossimamente (anche il prossimo Congresso AIDEE verterà su questo tema) a criteri condivisi e linee guida di riferimento per la pratica clinica

7 Problema senbto a livello internazionale: Linee Guida raccomandate da European Academy of Chilhood Disability ( EACD) prima in lingua tedesca quindi pubblicate sulla rivista Developmental Medicine e Child Neurology è seguita una Guida tascabile per UK DCD Consensus, risultata da GRUPPO DI LAVORO tenutosi a Londra Ottobre 2011 e Gennaio 2012: coinvolti nella discussione medici, terapisti,m educatori e ricercatori provenienti da una vasta gamma di assistenza sanitaria e professioni legate all istruzione da tutto il Regno Unito. Scopo: definizione, diagnosi e intervento rispetto al Disturbo di Sviluppo della coordinazione

8 Gruppo di esperb : partecipanb alla Consensus DCD Amanda Kirby, David Sugden, Elisabeth Hill, per l italia Stefania Zoia

9 MOVEMENT MATTERS = QUESTIONI DI MOVIMENTO Interessante realizzazione di un gruppo di lavoro e di coordinamento : Associazione Movement Matters = Questioni di Movimento Associazione costituita ed esistente dal 2011 presieduta dalla Prof. Amanda Kirby

10 Scopo dell Associazione.. riunisce e rappresenta i maggiori gruppi nazionali che si occupano di bambini e adulti con problemi di coordinazione, una condizione chiamata DCD e indicata anche come Disprassia. Tale Gruppo di Coordinamento si concentra sulla promozione e la sensibilizzazione del problema dei DCD/disprassia fornendo indicazioni sulla valutazione e gestione del problema, alle famiglie, educatori, medici,nonché datori di lavoro puntando su una politica di informazione.

11 Proposte di lavoro per l ITALIA Creare gruppi di lavoro sul modello inglese (UK) per le diverse fasce d età Definire quali figure di riferimento riteniamo necessarie rispetto alle diverse tipologie del disturbo DCM e Disprassia e a quali deficit prevalenti (distinguendo anche problemi di motricità grosso e fine e DSM rispetto a DCM e Disprassia ) Problema Comorbidità ADHD, DSA, DSL

12 Quale è al momento lo stato dell arte sul tema della valutazione, diagnosi e trattamento nei casi di DCM /Disprassia Di quali strumenti disponiamo per la valutazione : quali riteniamo più appropriati per i casi di Disprassia generalizzata (e nei casi di Disprassia verbale) rispetto all ambito motorio, cognitivo, linguistico e delle FE.

13 Ø Scale Wechsler (WPPSI- III, WISC- IV) Ø KABC- II (Kaufman Assessment Battery for children) O.S Ø NEPSY- II (O.S. 2012) Ø Batteria Neuropsicologica - Benso et al. (in corso di validazione per bambini con Disprassia)

14 q Fascia d età: anni q Punteggi: QIV, QIP e QIT q Composizione: 14 subtest principali, 5 supplementari e 2 opzionali q Punteggi compositi: Quoziente di velocità di processamento (QVP) per bambini dai 4.0 ai 7.3 e punteggio totale di Linguaggio generale (LG), che può essere determinato per i bambini di entrambe le fasce d età.

15 Ø Nella maggior parte dei casi si riscontra una marcata differenza tra QIV e QIP (di 18 punti o più); mentre nei casi di DSL su base disprattica tale differenza non compare. Ø Uso penalizzante del cronometro Ø in caso di deficit prassico- costruttivo si evidenziano bassi punteggi in Disegno con i cubi e Ricostruzione di oggetti (presenti solo nella WISC- III e nella WPPSI).

16 Ø in caso di deficit visuo- spaziale associato le maggiori difficoltà sono presenti nei compiti che coinvolgono l organizzazione visuo- spaziale: Labirinti e Ricostruzione di oggetti (presenti solo nella WISC- III e nella WPPSI) Ø spesso è presente un deficit di esplorazione visiva (disprassia di sguardo) che compromettendo la coordinazione oculo- motoria si evidenzia in una cattiva performance nei subtest Cifrario e Ricerca di simboli (associata spesso a lentezza esecutiva) (presenti anche nella WISC- IV)

17 q Fascia d età: 6-16 anni q Punteggi: QI globale e 4 punteggi compositi q Composizione: 15 subtest, 10 centrali e 5 supplementari q QI sostanzialmente modificato: comprende solamente 5 dei 10 subtest sui quali si basava QIT tradizionale q Nuovo modello teorico : modello CHC (Cattell, Horn and Carroll) che prevede la distinzione delle abilità in ampie (elaborazione visiva, intelligenza cristallizzata, ragionamento fluido, memoria a breve termine e velocità di elaborazione) e ristrette (alla base anche della KABC- II).

18 Modifiche alla struttura: - Abbandono del QIV e del QIP sostituiti dall Indice di Comprensione Verbale e dall Indice di Ragionamento visuo- percettivo. - Aggiunta di 5 nuovi subtest: Ragionamenti con le parole, Ragionamento con le matrici, Concetti illustrati, Riordinamento di lettere e numeri, Cancellazione. - Eliminazione di 3 subtest: Riordinamento di storie figurate, Ricostruzione di oggetti e Labirinti per ridurre il rilievo attribuito al tempo.

19 Struttura della Indice di Comprensione verbale - ICV Somiglianze Vocabolario Comprensione * Informazione * Ragionamento con le parole WISC- IV QI Indice di Ragionamento visuo- percettivo - IRP Disegno con i cubi Concetti illustrati Ragionamento con le matrici * Completamento di figure Indice di Memoria di lavoro - IML Memoria di cifre Riordinamento di lettere e numeri * Ragionamento aritmetico Indice di Velocità di elaborazione - IVE Cifrario Ricerca di simboli * Cancellazione * Subtest supplementari Dott.ssa Sabbadini Workshop AIDEE

20 Ø Nella maggior parte dei casi si riscontra una marcata differenza tra ICV (Indice di Comprensione Verbale) e IRP (Indice di Ragionamento Visuo- Percettivo); mentre nei casi di DSL su base disprattica tale differenza non compare. Ø In caso di deficit prassico- costruttivo si evidenziano bassi punteggi in Disegno con i cubi. Ø In presenza di deficit di esplorazione visiva (disprassia di sguardo) risulta compromessa la coordinazione oculo- motoria che si evidenzia in una cattiva performance nei subtest Cifrario e Ricerca di simboli (associata spesso a lentezza esecutiva). Ø Bassi punteggi nell IML (Indice di Memoria di Lavoro) che implica memoria a breve termine, pianificazione e sequenzialità ( Memorie di cifre, Riordinamento di lettere e numeri e Ragionamento aritmetico ).

21 ü Fascia d età: 3-18 anni ü Scale: 5 - Processi Sequenziali - Processi Simultanei - Pianificazione - Apprendimento - Conoscenze Ø Interpretazione secondo due modelli teorici: - Il modello neuropsicologico di Luria (4 scale) - MPI - Il modello CHC (che comprende anche la scala Conoscenze ) FCI Ø Indice Non- verbale: in caso di deficit uditivi, linguistici o sindromi autistiche. Ø 18 subtest: centrali e supplementari diversi in base all età.

22 Le maggiori difficoltà emergono nelle seguenti Scale: Processi Sequenziali (memoria a breve termine e di lavoro): Memoria di cifre, Sequenza di parole e Movimenti della mano (misura delle abilità gestuali in sequenza) Memoria di cifre Sequenza di parole

23 Processi Simultanei (processi visivi e analisi spaziale, attenzione simultanea): Rover, Triangoli, Conteggio di blocchi e Riconoscimento di volti.

24 Pianificazione (risoluzione di problemi attraverso induzione e deduzione intelligenza fluida e organizzazione spazio- temporale): Completamento di storie e Matrici analogiche.

25 NEPSY- II (Korkman L., Kirk U., Kemp S. 2012) BaAeria Neuropsicologica Fascia d età: 3-16 anni Domini: 6 - Attenzione e funzioni esecutive - Linguaggio - Memoria e Apprendimento - Funzioni sensorimotorie - Elaborazione visuo- spaziale - Percezione sociale Somministrazione per singoli test, gruppi di test (batterie diagnostiche specifiche) o intera batteria

26 NEPSY- II I bambini con Disprassia oaengono bassi punteggi nei seguenh subtest: FUNZIONI ESECUTIVE: - Fluenza grafica - Attenzione visiva - Orologi ELABORAZIONE VISUO- SPAZIALE: - Copia di disegni - Costruzione di blocchi FUNZIONI SENSORIMOTORIE: - Tapping delle dita - Imitazione posture manuali - Precisione visuomotoria - Sequenze motorie manuali LINGUAGGIO - Sequenze oromotorie

27 Subtest funzioni esecuhve (implicano capacità di pianificazione, organizzazione, flessibilità cognibva) La prova di Fluenza grafica richiede al bambino di connettere due o più punti usando linee dritte per creare disegni sempre differenti in ogni quadrato

28 Subtest funzioni esecuhve La prova Attenzione visiva richiede al soggetto la capacità di focalizzare e mantenere l attenzione su stimoli target visivi, di esplorazione spaziale, nonché di spostamento dell attenzione.

29 - Tapping delle dita - Imitazione posture manuali Precisione visuo- motoria Sequenze motorie manuali

30 Imitazione di posture manuali Precisione visuo- motoria

31 Subtest elaborazione visuo- spaziale (implicano controllo motorio fine e abilità visuo- spaziale e visuo- motoria) Copia di disegni Costruzione di blocchi

32 Subtest Linguaggio: Sequenze oromotorie (implica la coordinazione oromotoria nella ripebzione di sequenze arbcolatorie) Il bambino deve riprodurre suoni quali: il suono di una macchina, di una persona che bussa, di una cosa che cade, di un gallo, di una gallina, ecc. Si possono evidenziare difficoltà nel controllo motorio o la presenza di deficit apparato orale Disprassia verbale

33 v Fascia d età: 4-8 anni v In corso di validazione per un campione di bambini dai 4-6 anni con diagnosi di Disprassia v Valuta le seguenti abilità: - Switch - Inhibition - Shifting - Pianificazione (TOL modificata, Five Point) - Attenzione visiva e attenzione sostenuta - Effetto Flanker (conflitto esecutivo)

34 AMBITO MOTORIO ABC APCM

35 Quali strumenti dovremo prevedere di mettere a punto o di adattare all italiano ( se esistenti in altre lingue e già utilizzati e raccomandati in altre Nazioni) per il bambino con DCD= DCM/DISPRASSIA : Uso di Questionari Es. DCDQ- R (Dido- GREEN)o il Questionario accluso al Test MABC2 o Questionario accluso all APCM ( da rivedere? ) Utilizzazione di strumenti di primo livello al fine di sensibilizzare operatori sul territorio ( CONSULTORI PEDIATRICI, NIDI) e le famiglie per giungere poi, se necessario, a diagnosi e trattamento mirato ( Es. Cheklist APCM 2-3 anni. forma breve)

36 L. Sabbadini, L.Boncori, M.C. Mangiapelo Cheklist CM-AP 2-3 anni di età

37 Esperienza Clinica Indicatori di rischio nell area linguistica, identificabili già dall età neonatale ed in particolare a due anni Necessità di avere dati normativi dai due anni d età al fine di ribadire l importanza della Diagnosi e dell Intervento precoce, in rapporto ai dati ottenuti. Usufruire di un monitoraggio nel tempo delle manifestazioni dei deficit di funzioni specifiche per verificare quindi la modificabilità del bambino.

38 La fascia d età dai due ai tre anni è estremamente significativa per una valutazione mirata, attraverso la quale abbiamo la possibilità di capire in ogni singolo caso, quali siano le abilità maggiormente evolute, aree di forza, e quali compromesse, aree di debolezza, avendo come riferimento lo sviluppo tipico del bambino (Berk, 2003).

39 Campione La presente analisi è stata effettuata su un campione di 197 soggetti, appartenenti a diverse zone geografiche del territorio italiano, ovvero provenienti dalle regioni Veneto, Piemonte, Sicilia e Lazio. I bambini hanno un età compresa tra i 24 e i 36 mesi, divisi per fasce di età con intervallo di 3 mesi ciascuna mesi n mesi n mesi n mesi n. 49

40 L obiettivo futuro è quello di giungere ad un Protocollo più snello per questa fascia di età e quindi adattare per ogni scala gli item all età del bambino. È nostra intenzione di rivedere l organizzazione del Protocollo secondo questa ottica per tutta la fascia pre-scolare.

41 Ø Task oriented : terapia individuale e terapia di gruppo Ø Quali e quante terapie ( a seconda del problema emergente) e durata delle terapie Ø Valutazione periodica, verifica longitudinale dell effetto dell intervento: esame clinico,report della famiglia, report periodici della scuola( dal nido, alla materna e poi alle superiori) Ø Formazione e istruzione a insegnanti, genitori, educatori specializzati per condivisione di progetti di lavoro mirati e personalizzati