LO SPETTRO DEI DISTURBI POST- TRAUMATICI E LE NUOVE CATEGORIE DIAGNOSTICHE

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1 LO SPETTRO DEI DISTURBI POST- TRAUMATICI E LE NUOVE CATEGORIE DIAGNOSTICHE

2 Criticità e limiti della diagnosi di PTSD Solo un quarto degli individui che durante l infanzia hanno subito traumi ripetuti e molteplici e che presentano un evidenza psicologica risponde alla diagnosi di PTSD (studio multicentrico Spinazzola et. al, 2005) Il PTSD è stato concepito per descrivere le reazioni psicopatologiche a un singolo evento traumatico, o a un numero limitato di traumi che si verificano in un arco di tempo molto circoscritto

3 Comorbidità Il PTSD si associa con un altra diagnosi in Asse I nel 79% dei casi (sintomi probabilmente essi pure legati all esperienza traumatica stessa o da essa influenzati) e con una diagnosi in Asse II nel 33% (vulnerabilità a rispondere a un trauma con PTSD causata da traumi precedenti) (studio epidemiologico Kessler et al., 1985)

4 Anamnesi traumatiche e psicopatologia Storie traumatiche e/o sintomi dissociativi sono presenti in sottogruppi di pazienti con i seguenti disturbi: Disturbo da Attacchi di Panico con o senza Agorafobia Disturbo Ossessivo Compulsivo altri disturbi d ansia Disturbi del Comportamento Alimentare Disturbi da Uso di Sostanze Disturbi Somatoformi Schizofrenia e altre psicosi Disturbi dell Umore Disturbi di Personalità

5 Trauma e DCA (Vanderlinden) Le esperienze di abuso aumentano la vulnerabilità delle giovani donne a sviluppare un DCA, in particolare quello caratterizzato dal mangiare compulsivo seguito dall evacuazione forzata La presenza di traumi è associata a una maggiore comorbidità con depressione, sintomi dissociativi e una serie di altri problemi legati a impulsività e dissociazione (abuso di sostanze, tendenza suicidaria, comportamenti autolesionistici, BPD) Le pazienti con DCA e una storia di abuso hanno una prognosi meno favorevole

6 Trauma e BPD Il BPD, con il suo quadro clinico di gravi difficoltà relazionali, dipendenza, impulsività, deficit nella regolazione delle emozioni e problemi dell identità, è stato da più parti associato al trauma relazionale precoce e al successivo sviluppo traumatico Elevata comorbidità tra BPD e PTSD, fino al 60% dei casi contro il 10% di prevalenza nella popolazione generale In metà circa dei pazienti con BPD sono presenti sintomi dissociativi, possibile segno della natura dis-integrativa dei suoi processi patogenetici Il BPD presenta particolari somiglianze con il PTSDc

7 Trauma e BPD Saunders e Arnold riconsiderano molti aspetti della scissione alla luce delle conoscenze sul maltrattamento e sull abuso In particolare, la visione classica della scissione come difesa intrapsichica contro conflitti pulsionali viene messa in discussione. Nel contesto di un grave abuso, infatti, la scissione sembra essere l internalizzazione di un esperienza reale di: un perpetratore che, tentando di giustificare ciò che fa, disconferma continuamente l esperienza della realtà; una madre che si dimostra sorda ai tentativi del bambino di svelamento e richieste di aiuto; una famiglia che, pur vivendo all insegna del caos e della trascuratezza, insiste nel sostenere che nessuno all esterno è degno di fiducia e che all interno delle mura domestiche va tutto bene e, se al bambino capita qualcosa, se l è ampiamente meritato

8 Trauma e BPD Van der Kolk sottolinea che, in un ambiente di questo genere, la scissione può anche essere vista come conseguenza di flashback, di memorie traumatiche non integrate in una narrazione personale ma immagazzinate ad un livello somatosensoriale

9 Trauma e BPD Saunders e Arnold: Una volta che noi comprendiamo la scissione in relazione alle esperienze reali di incesto o violenza, possiamo giungere a considerarla meno come una difesa intrapsichica e più come una sagoma appresa, sovrapposta alle esperienze attuali in maniera analoga ad ogni ripetizione anticipata di precoci e centrali dinamiche relazionali. Quando queste sagome di base sono attivate nell età adulta possono produrre reazioni estreme, che sembrano sproporzionate alle situazioni che ne sono la causa.

10 Trauma e BPD Molti degli elementi tipici della diagnosi di BPD possono essere visti come conseguenze a lungo termine di esperienze di abuso

11 Trauma e BPD Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono precoci e traumatiche separazioni o interazioni fallimentari nella diade madre-bambino solitudine è sinonimo di resa inevitabile al potere dell aggressore ed evoca la sensazione, provata al momento dell abuso, di essere separati da tutto il resto del mondo e persino dalla propria stessa esperienza fattori eziologici centrali: la dissociazione, il segreto e l isolamento, oltre alla trascuratezza e alla disgregazione dell attaccamento bambino-genitore

12 Trauma e BPD Un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione legame traumatico : comportamento di attaccamento ansioso intenso e derivante da una situazione di vittimizzazione cronica in cui il bambino viene alternativamente confortato e abusato all interno di una situazione emozionale di potere

13 Trauma e BPD Alterazione dell identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili il continuo uso della dissociazione può produrre una notevole frammentazione dell identità e un funzionamento del Sé a livelli radicalmente diversi negli individui traumatizzati la dissociazione può essere attuata anche rispetto ad eventi non traumatici; inoltre, la tendenza a sostituire la riflessione con la messa in atto può ulteriormente impedire la conoscenza di sé i soggetti abusati devono spesso confrontarsi con un immagine di sé danneggiata, in quanto pensano di essere o eccessivamente cattivi o straordinariamente speciali e trovano entrambe queste situazioni insopportabili e degne di biasimo

14 Trauma e BPD Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante tentativi maladattativi di regolare stati soggettivi insopportabili senso di controllo sulle esperienze sia personali che interpersonali riattualizzazione della rabbia in conseguenza di vittimizzazioni, umiliazioni e abbandoni causati dalle varie situazioni della vita adulta modo per far fronte alla derealizzazione e all intorpidimento emotivo causati dai processi dissociativi difensivi riflesso delle precoci esperienze di degrado e dei sentimenti di disgusto di sé o tentativo di gestire attivamente una situazione che in origine è stata subita in modo passivo riduzione della capacità di valutazione del pericolo suicidio: estremo tentativo di liberarsi da una condizione di prigionia, isolamento e odio di sé

15 Trauma e BPD Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell umore Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia il trauma rende le persone incapaci di modulare o esprimere gli affetti e di gestire in modo efficace l arousal emotivo

16 Trauma e BPD Sentimenti cronici di vuoto le vicende di maltrattamento e abuso, specialmente se ripetute e perpetrate da qualcuno che dovrebbe fornire protezione e verso cui la vittima nutre grande affetto, possono seriamente compromettere la capacità del bambino di sviluppare un attaccamento sicuro

17 Trauma e BPD Ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, lagati allo stress gli stati dissociativi, usati difensivamente al momento dell abuso, possono diventare una difesa generalizzata ad ogni situazione in cui è attivato un intenso arousal

18 Anamnesi traumatiche e patologie somatiche Lo sviluppo traumatico costituisce fattore di rischio psicosomatico per alcune malattie di pertinenza della medicina interna, cardiovascolari e autoimmuni in particolare

19 Trauma e FGID (Disturbi Gastro-Intestinali Funzionali) (Martino, Porcelli, Todarello) Esperienze infantili di abuso Attaccamento insicuro Strategie disfunzionali di gestione dello stress Disregolazione affettiva Fallimento nell attivazione di comportamenti protettivi Formazione di sintomi funzionali in età adulta

20 Esperienze sfavorevoli infantili e malattie somatiche, disturbi psichiatrici e comportamento sessuale (Studio ACE Adverse Childhood Experiences del Kaiser Permanente s Department of Preventive Medicine di San Diego) Le ACE sono significativamente correlate con: depressione cronica e tentativi di suicidio; periodi con allucinazioni (si potrebbe sospettare che gli individui facciano uso di droga o alcol per modulare le emozioni e che tale abuso di sostanze sia la causa delle allucinazioni, ma anche dopo aver corretto i dati per l'uso di alcol e droga permane la correlazione significativa); disturbi di somatizzazione e disturbi senza chiara spiegazione medica; uso di varie sostanze psicoattive (in particolare droghe in vena) o comportamenti collegati; problemi di modesta performance lavorativa; gravidanza in adolescenza, promiscuità sessuale, aborti spontanei; malattie somatiche, come ad esempio malattie epatiche, polmonari, coronariche e autoimmuni, anche dopo aver corretto i dati per tutti i fattori di rischio convenzionali (fumo, colesterolo, ecc.)

21 Studio ACE Questo illustra che le ACE sono legate alla malattia nell'adulto da due meccanismi eziologici fondamentali: i fattori di rischio convenzionali, che sono in realtà tentativi di auto-aiuto attraverso l'uso di agenti come la nicotina; gli effetti dello stress cronico mediati dai meccanismi di ipercortisolemia cronica, citochine pro-infiammatorie e altre risposte allo stress che gravano sul cervello in via di sviluppo e sugli altri sistemi biologici del corpo, con disregolazione della risposta allo stress e con meccanismi patofisiologici ancora da scoprire

22 È verosimile quindi che quadri clinici diversi dal PTSD descrivano meglio i sintomi psicopatologici conseguenti a uno sviluppo traumatico

23 Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato (DESNOS) TRAUMI COMPLESSI: eventi traumatici multipli che si ripetono in periodi di tempo prolungati. Tipicamente di tipo interpersonale, come gli abusi e i maltrattamenti inflitti all'interno di relazioni alle quali la vittima non può sottrarsi Effetto particolarmente grave se si verificano nel periodo di maturazione della personalità: interferendo con lo sviluppo di autoregolazione psicobiologica, di adattamento all'ambiente interpersonale e di costruzione dell'immagine di sè, possono provocare, oltre ai sintomi classici del PTSD, anche deficit nella regolazione delle emozioni, impulsività, gravi problemi relazionali, somatizzazioni, dissociazione fra stati dell'io e alterazione dell'identità

24 Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato (DESNOS) Criteri diagnostici Alterazioni nella regolazione delle emozioni e del comportamento alterazione nella regolazione delle emozioni difficoltà di modulazione della rabbia comportamenti autolesivi comportamenti o preoccupazioni suicidarie difficoltà nella modulazione del coinvolgimento sessuale tendenza eccessiva a comportamenti a rischio (scarsa capacità autoprotettiva)

25 Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato (DESNOS) Criteri diagnostici Disturbi della coscienza e dell'attenzione amnesia episodi dissociativi transitori, depersonalizzazione

26 Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato (DESNOS) Criteri diagnostici Somatizzazioni disturbi al sistema digerente dolori cronici sintomi cardiopolmonari sintomi da conversione sintomi da disfunzioni sessuali

27 Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato (DESNOS) Criteri diagnostici Alterazioni della percezione di sè senso di impotenza e scarsa efficacia personale sensazione di essere danneggiati senso di colpa e di responsabilità eccessivi vergogna pervasiva idea di non poter essere compresi minimizzazione

28 Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato (DESNOS) Criteri diagnostici Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti tendenza ad assumere la prospettiva dell'altro idealizzazione del maltrattante timore di danneggiare il maltrattante

29 Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato (DESNOS) Criteri diagnostici Disturbi relazionali incapacità o difficoltà ad avere fiducia negli altri tendenza a essere rivittimizzato tendenza a vittimizzare gli altri

30 Herman: Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (PTSDc) o Disturbo da Stress Estremo non altrimenti Specificato (DESNOS) Criteri diagnostici Alterazioni nei significati personali disperazione e senso di inaiutabilità visione negativa di sè perdita delle convinzioni personali

31 Child Traumatic Stress Network: Disturbo Traumatico dello Sviluppo Criteri diagnostici Cluster A: esposizione a violenza interpersonale e grave trascuratezza nell'accudimento

32 Child Traumatic Stress Network: Disturbo Traumatico dello Sviluppo Criteri diagnostici Cluster B: disregolazione emotiva e nelle funzioni fisiologiche B.1 inabilità a modulare e tollerare stati emotivi negativi B.2 disturbi nella regolazione delle funzioni corporee di base come disturbi del sonno, dell'alimentazione, iperreattività agli stimoli sensoriali B.3 stati dissociativi, dissociazioni somatoformi B.4 marcata alessitimia intesa come difficoltà nel riconoscere, descrivere e comunicare sensazioni corporee, stati emotivi, desideri e bisogni

33 Child Traumatic Stress Network: Disturbo Traumatico dello Sviluppo Criteri diagnostici Cluster C: disturbi comportamentali e cognitivi C.1 incapacità nel percepire ed evitare o difendersi dalle minacce o allarme eccessivo per stimoli minacciosi, sia ambientali sia relazionali C.2 alterazioni nella capacità di proteggersi ed esposizione a situazioni rischiose C.3 disturbi comportamentali derivanti da manovre di autoconforto (masturbazione cronica, stereotipie motorie, automutilazioni, abuso di sostanze) C.4 comportamenti automutilanti reattivi o abituali C.5 difficoltà a pianificare, iniziare o completare un compito, concentrarsi su un compito, organizzarsi per ottenere benefici

34 Child Traumatic Stress Network: Disturbo Traumatico dello Sviluppo Criteri diagnostici Cluster D: disturbi nella percezione di sè e delle relazioni interpersonali D.1 disturbi nelle relazioni di attaccamento (difficoltà di separazione, timore nel ricongiungimento) D.2 sentimenti di avversione per se stessi, senso di inaiutabilità, convinzioni di mancanza di valore, incapacità, essere sbagliati o difettosi D.3 senso di sfiducia nei propri confronti e nei confronti degli altri con atteggiamenti ipercritici o di rifiuto verso le persone più vicine (caregiver) D.4 comportamenti aggressivi (verbali e fisici) anche verso i caregiver D.5 comportamenti inappropriati di vicinanza e fiducia verso estranei anche con comportamenti sessuali inappropriati D.6 difficoltà o incapacità a regolare il contatto empatico (eccessivo coinvolgimento o distacco nelle situazioni sociali)

35 Child Traumatic Stress Network: Disturbo Traumatico dello Sviluppo Criteri diagnostici Cluster E: sintomatologia del PTSD Cluster F: difficoltà nel funzionamento globale familiare, sociale, scolastico, comportamentale

36 DSM 5: Trauma e disturbi legati allo stress Disturbo Reattivo dell Attaccamento Disturbo da Disinibizione dell Attaccamento Disturbo da Stress Post-Traumatico Disturbo Acuto da Stress Disturbo dell Adattamento

37 Disturbo Reattivo dell Attaccamento dell Infanzia o della Prima Fanciullezza (DSM IV) Una modalità di relazione sociale notevolmente disturbata e inadeguata rispetto al livello di sviluppo in quasi tutti i contesti: persistente incapacità di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali o di rispondere ad esse in maniera adeguata al livello di sviluppo, come manifestato da risposte eccessivamente inibite, ipervigili, o altamente ambivalenti e contraddittorie ( Tipo Inibito) legami diffusi come manifestato da socievolezza indiscriminata con notevole incapacità di mostrare attaccamenti adeguatamente selettivi ( Tipo Disinibito) Accudimento patogeno trascuratezza emotiva trascuratezza fisica ripetuti cambiamenti fda

38 Disturbo Reattivo dell Attaccamento e Disturbo da Disinibizione dell Attaccamento (DSM 5) Nel DSM IV due sottotipi: inibito e indiscriminatamente sociale/disinibito Nel DSM 5 disturbi distinti, pur accomunati dal medesimo percorso eziologico (abbandono sociale o altre situazioni che limitano le possibilità di formare legami selettivi) Disturbo Reattivo dell Attaccamento: maggiormente connesso ai disturbi interiorizzati e alla mancanza o mancato completamento della formazione di una figura di riferimento preferita rispetto ai caregiver adulti Disturbo da Disinibizione dell Attaccamento: più simile all ADHD

39 Disturbo da Stress Post-Traumatico (DSM 5) Criterio di stressor (Criterio A) più esplicito per quanto riguarda come un individuo ha vissuto gli eventi traumatici Criterio di reazione soggettiva (Criterio 2) eliminato Quattro gruppi di sintomi: il cluster evitamento/attenuazione dell attività generale è stato suddiviso in due gruppi distinti: evitamento e alterazioni negative persistenti nella cognizione e nell umore La nuova diagnosi comprende inoltre un comportamento irritabile o aggressivo e un comportamento imprudente o autodistruttivo Le soglie diagnostiche sono state abbassate per i bambini e gli adolescenti; sono stati aggiunti criteri distinti per bambini fino a 6 anni di età

40 Disturbo Acuto da Stress (DSM IV) Criteri stressor e risposta soggettiva come in PTSD Sintomi intrusivi, di evitamento e di iperarousal come in PTSD Sintomi dissociativi: sensazione soggettiva di instabilità, distacco, o assenza di reattività emozionale riduzione della consapevolezza dell ambiente circostante (per es., rimanere storditi) derealizzazione depersonalizzazione amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma)

41 Disturbo Acuto da Stress (DSM 5) Criterio di stressor (Criterio A) modificato: necessità di essere espliciti sul fatto qualificante l evento traumatico come vissuto direttamente, assistito o vissuto indirettamente Criterio di risposta soggettiva per l evento traumatico (Criterio 2) eliminato Diagnosi posta in presenza di almeno 9 dei 14 sintomi elencati nelle categorie: intrusione, stato d animo negativo, dissociazione, evasione, eccitazione

42 Disturbi dell Adattamento (DSM IV e DSM 5) Insieme di sindromi eterogenee e di risposta allo stress che si verificano dopo l esposizione a un evento stressante (traumatico o non traumatico) Categoria residua per gli individui che presentano disagio clinicamente significativo senza soddisfare i criteri per un disturbo specifico