Disturbi Correlati a Eventi Traumatici e Stressanti Disturbo reattivo dell attaccamento Disturbo da impegno sociale inibito Il Disturbo Post-traumatic

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1 Disturbi Correlati a Eventi Traumatici e Stressanti Comprendono quei disturbi in cui l esposizione a un evento traumatico o stressante è elencata esplicitamente come criterio diagnostico.

2 Disturbi Correlati a Eventi Traumatici e Stressanti Disturbo reattivo dell attaccamento Disturbo da impegno sociale inibito Il Disturbo Post-traumatico traumatico da Stress è caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da sintomi di aumento dell arousal e da evitamento di stimoli associati al trauma. Il Disturbo da Stress Acuto è caratterizzato da sintomi simili a quelli del Disturbo Post-traumaticotraumatico da Stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamente traumatico. Disturbi dell Adattamento Adattamento: sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più eventi stressanti (ansia; umore; condotta)

3 Disturbo reattivo dell attaccamento A. Pattern costante di comportamento inibito, ritirato nei confronti dei caregiver adulti, che si manifesta con entrambi i seguenti: 1. Il bambino cerca raramente o minimamente conforto quando prova disagio; 2. Il bambino risponde minimamente o raramente al conforto quando prova disagio. B. Persistenti difficoltà sociali ed emotive, con almeno due dei seguenti: 1. Minima responsività sociale ed emotiva agli altri 2. Emozioni positive ridotte 3. Episodi di irritabilità ingiustificata, tristezza o timore, che si mostrano evidenti anche durante interazioni non pericolose con adulti.

4 Disturbo reattivo dell attaccamento (2) C. Il bambino ha vissuto un pattern estremo di cure insufficienti come evidenziato da almeno uno dei seguenti: 1. Trascuratezza o deprivazione sociale (mancanza di soddisfazione di bisogni emotivi di conforto, stimolazione e affetto); 2. Ripetuti cambiamenti nei caregiver primari. Allevamento in contesti insoliti. D. L accudimento descritto al punto C è responsabile del comportamento disturbato descritto al criterio A. E. Escludere autismo F. Le difficoltà si manifestano prima dei 5 anni G. Il bambino ha un età evolutiva di almeno 9 mesi.

5 Disturbo da impegno sociale inibito A. Pattern costante di comportamento in cui il bambino approccia attivamente e interagisce con adulti sconosciuti, che si manifesta con entrambi i seguenti: 1. Ridotta o assente reticenza nell approcciare adulti sconosciuti; 2. Comportamento verbale o fisico eccessivamente familiare. 3. Diminuito o assente controllo a distanza del caregiver, dopo che si è avventurato lontano Disponibilità ad allontanarsi con un adulto sconosciuto con minima o nessuna esitazione. B. I comportamenti al Criterio A non si limitano al impulsività

6 Disturbo da impegno sociale inibito C. Il bambino ha vissuto un pattern estremo di cure insufficienti come evidenziato da almeno uno dei seguenti: 1. Trascuratezza o deprivazione sociale (mancanza di soddisfazione di bisogni emotivi di conforto, stimolazione e affetto); 2. Ripetuti cambiamenti nei caregiver primari. Allevamento in contesti insoliti. D. L accudimento descritto al punto C è responsabile del comportamento disturbato descritto al criterio A. E. Il bambino ha un età evolutiva di almeno 9 mesi.

7 Disturbo Post-traumatico traumatico da Stress

8 Il PTSD si caratterizza per un quadro clinico peculiare che si sviluppa in connessione causale con un evento di grande impatto emotivo, che supera le normali capacità di adattamento.

9 I traumi più frequenti, con una prevalenza doppia negli uomini rispetto alle donne, sono: - l essere (25%); testimone di un evento - un incidente con rischio per la vita (20%); - un disastro naturale (17%); - una minaccia personale con un arma (13%). Più comuni nelle donne sono sessuale (12%) e lo stupro (9%). la drammatico violenza

10 Lo sviluppo sembra essere proporzionale alla gravità del trauma subito con percentuali del 7% per l essere testimone di un evento drammatico e oltre il 50% per lo stupro.

11 Fattori di rischio Pretraumatici Peritraumatici Post-traumatici traumatici

12 Pretraumatici Temperamentali Problemi emotivi dell infanzia Precedenti disturbi mentali Ambientali Basso SSE Basso livello di istruzione Esposizione a precedente trauma Status etnico di minoranza

13 Peritraumatici Ambientali Gravità (dose) del trauma Percepita minaccia per la vita Lesione personale Violenza interpersonale/atrocità

14 Pretraumatici Temperamentali Valutazioni negative Strategie di coping inappropriate Ambientali Esposizione a fattori che suscitano ricordi traumatici Successivi eventi di vita avversi

15 Il disturbo si presente con un quadro clinico caratteristico e identico in tutti i pazienti, a prescindere dalla natura del trauma. Esso include: - Esperienza di rivivere l evento; - Evitamento degli stimoli associati al trauma; - Distacco emotivo dall ambiente; - Sintomi persistenti di ipervigilanza; - Disturbi della concentrazione e della memoria.

16 Sintomi intrusivi Episodi nei quali l evento traumatico si intromette nella vita attuale. Ciò accade in forma di ricordi vividi, con carattere invasivo, egodistonico e ricorrente, esperiti con grande partecipazione affettiva. L evento si ripresenta sotto forma di immagini (non tanto di pensieri) e il soggetto rivive la situazione traumatica come se il tempo non fosse passato.

17 I ricordi o le immagini irrompono nella mente senza preavviso e agganci alla realtà circostante, anche quando il soggetto è assorto nelle normali attività. Meno frequentemente l esperienza traumatica si ripresenta in forma di flashback: episodi dissociativi durante i quali il paziente sente e agisce come se stesse rivivendo l evento. Nel corso del flashback si ripresenta il contesto percettivo e affettivo dell esperienzaesperienza traumatica e, sul piano comportamentale, vengono compiute le stesse azioni. La durata di questi episodi può variare da pochi secondi a diverse ore. Il soggetto non è pienamente cosciente di ciò che sta facendo.

18 Sintomi di evitamento I pazienti con PTSD evitano le situazioni che risvegliano il ricordo dell eventoevento traumatico. I sintomi peggiorano di fronte a una situazione o un attività che ricordano l evento traumatico: Anniversari dell evento evento; Ritrovarsi in determinati luoghi o situazioni climatiche; Vedere determinati oggetti; Apprendere notizie alla TV o sui giornali.

19 Sintomi di numbing Nel paziente con PTSD si osserva uno stato di intorpidimento, insensibilità o paralisi emozionale-affettiva.

20 Ipervigilanza I pazienti con PTSD sembrano aver perso la normale capacità di modulare il grado di arousal; di fronte a sollecitazioni minime rispondono con un coinvolgimento e un intensità adeguata a situazioni di emergenza. Lamentano uno stato di tensione continua, di sentirsi perennemente sul filo del rasoio, nell attesa costante di qualcosa di minaccioso. In questo ambito rientrano anche l irritabilità, l esplosività, gli scoppi di collera in seguito a minime sollecitazioni.

21 Criteri diagnostici Disturbo da Stress Post-Traumatico A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in uno o più dei seguenti modi: 1) Fare esperienza diretta dell evento traumatico 2) Assistere direttamente a un evento traumatico accaduto ad altri 3) Venire a conoscenza di un evento traumatico accaduto a un membro della famiglia o a un amico stretto 4) Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell evento traumatico (es., primi soccorsi)

22 B. Sintomi intrusivi (almeno 1): 1) Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell evento evento traumatico. 2) Ricorrenti sogni spiacevoli collegati all evento. 3) Reazioni dissociative (dal flashback alla perdita di consapevolezza dell ambiente circostante) in cui il soggetto sente o agisce come se l evento traumatico si stesse ripresentando. 4) Intensa o prolungata sofferenza psicologica all esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell eventoevento traumatico 5) Marcate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell eventoevento traumatico

23 C. Evitamento persistente degli stimoli associati all evento traumatico (almeno 1): 1) Evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all evento traumatico 2) Evitamento o tentativi di evitare fattori esterni (persone, luoghi, conversazioni, attività, oggetti, situazioni) che suscitano ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente associati all evento traumatico

24 D. Alternazioni negative di pensieri ed emozioni associati all evento traumatico (almeno 2): 1) Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell evento traumatico (non dovuta ad altri fattori, come trauma cranico, alcol o droghe) 2) Persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative relative a se stessi, ad altri, o al mondo 3) Persistenti, distorti pensieri relativi alla causa e alle conseguenze dell evento traumatico che portano l individuo a dare la colpa a se stesso oppure agli altri 4) Persistente stato emotivo negativo 5) Marcata riduzione significative di interesse o partecipazione 6) Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 7) Persistente incapacità di provare emozioni positive ad attività

25 E. Marcate alterazioni dell arousal e della reattività associati all evento traumatico (almeno 2): 1) Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia 2) Comportamento spericolato o autodistruttivo 3) Ipervigilanza 4) Esagerate risposte di allarme 5) Problemi di concentrazione 6) Difficoltà relative al sonno

26 F. La durata delle alterazioni (sintomi ai Criteri B, C, D, E) è superiore a 1 mese. G. Disagio/compromissione H. sostanze/condizioni mediche Specificare se: Con sintomi /Derealizzazione dissociativi: Depersonalizzazione Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più. Specificare se: Con Espressione ritardata: se i criteri diagnostici non sono soddisfatti appieno entro 6 mesi dall evento.

27 Caso Clinico Flashback Un veterano del Vietnam di 23 anni viene ricoverato in ospedale un anno dopo la fine della guerra, su richiesta di sua moglie, dopo che aveva iniziato a manifestare depressione, insonnia, e flashback relativi al periodo passato in guerra. Era stato congedato due anni prima con onore, avendo trascorso quasi un anno in combattimento. Aveva avuto solo piccole difficoltà a ritornare alla vita civile, riprendendo gli studi del college, e poi sposandosi entro 6 mesi dal suo ritorno. Sua moglie aveva notato che era riluttante a parlare della sua esperienza militare, ma lo considerava una reazione naturale nei confronti di ricordi non piacevoli. I sintomi attuali del paziente erano iniziati, comunque, all epoca della caduta di Saigon. Divenne ossessionato dal guardare le notizie alla TV riguardo a questo evento. Iniziò allora ad avere difficoltà a dormire e, a volte, si svegliava di notte per incubi nei quali riviveva le sue passate esperienze di guerra.

28 Sua moglie si preoccupò in modo particolare un giorno quando ebbe un flashback mentre era fuori in cortile: passò un aeroplano, volando più basso del solito ed il paziente si gettò a terra cercando un riparo, pensando che si trattasse di un elicottero che attaccava. Più guardava le notizie alla TV, più si agitava e diventava cupo. Cominciò a raccontare storie su atrocità terrificanti come quelle che aveva visto e vissuto, e cominciò a sentirsi in colpa per il fatto di essere sopravvissuto quando molti dei suoi amici erano morti. A volte sembrava anche arrabbiato ed amareggiato, ritenendo che i sacrifici che lui e gli altri avevano fatto erano tutti perduti. La moglie del veterano era preoccupata che la sua ossessione per il Vietnam fosse divenuta così intensa da togliergli interesse per qualunque cosa e renderlo emotivamente distante da lei. Quando suggeriva di cercare di pianificare il loro futuro, includendo la possibilità di avere una famiglia, lui rispondeva come se la sua vita attuale consistesse esclusivamente del mondo di eventi vissuti due anni prima, come se non avesse futuro.

29 Criteri diagnostici Disturbo Acuto da Stress A. Come in PTSD B. Nove o più per ciascuna delle 5 o più categorie: Sintomi di intrusione Umore negativo Dissociazione Evitamento Arousal

30 Criteri diagnostici Disturbo Acuto da Stress C. Da tre giorni a un mese dall esposizione al trauma D. Disagio/compromissione E. Escludere generale sostanze/condizione medica

31 Disturbo dell Adattamento A. Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più eventi stressanti identificabili che si manifesta entro tre mesi dall evento B. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da uno o entrambi dei seguenti: 1. Marcata sofferenza sproporzionata rispetto alla gravità o intensità dell evento; 2. Compromissione significativa del funzionamento.

32 Disturbo dell Adattamento C. Non soddisfa i criteri per un altro disturbo mentale e non è aggravamento di un disturbo mentale preesistente D. I sintomi non corrispondono a lutto normale E. Una volta che l evento è superato, i sintomi non persistono per più di altri 6 mesi. Specificare: Con umore depresso, con ansia, con ansia e umore depresso misti, con alterazione della condotta, con alterazione mista dell emotività e della condotta.