RETE TERAPIA DEL DOLORE-MILANO (RED): UN NETWORK NECESSARIO TRA TUTTI GLI OPERATORI PER PRENDERSI CURA DELLA PERSONA CON MALATTIA DOLORE

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1 RETE TERAPIA DEL DOLORE-MILANO (RED): UN NETWORK NECESSARIO TRA TUTTI GLI OPERATORI PER PRENDERSI CURA DELLA PERSONA CON MALATTIA DOLORE PDTA lombalgia: fasi Dr Alfonso D Aloia Responsabile SS di Terapia del Dolore ASST G. Pini-CTO, Clinica Ortopedica Università di Milano Dr Nicola Ladiana SC di Terapia del Dolore ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Ca Granda - Milano Sabato 24 febbraio 2018 Aula Magna ASST GOM Niguarda - Milano

2 Istituita la RETE METROPOLITANA PER LA TERAPIA DEL DOLORE con nota a firma congiunta ATS Città Metropolitana/ASST GOM Niguarda. Quali strumenti per lavorare in rete

3 PDTA in terapia del Dolore Contestualizzare le raccomandazioni fornite dalle LG (Evidence Based) È uno strumento di gestione dei pazienti È prodotto da gruppi di lavoro multidisciplinari Definisce le modalità di diagnosi, trattamento e assistenza per le diverse Sindromi Algiche Ridurre ritardi e variazioni non necessarie nei trattamenti Ottimizzare gli outcomes (il controllo del dolore) Ridurre al minimo i rischi per il paziente

4 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) (2017)

5 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) Coordinamento del Progetto Dr Genduso G, Dr Elli G, Dr.ssa Luzzi L, Dr Notaro P. Responsabile Scientifico Dr Notaro P. Contributo scientifico Dr Adilardi S, Dr Agostoni C, Dr.ssa Arcangeli L, Dr Bellone A, Dr.ssa Beretta G, Dr.ssa Bonaccorsi A, Dr Colombo F, Dr Capitani D, Dr Ceravola E, Dr Dell Agnola CA, Dr De Carlis L, Dr Giorgi P, Dr Ladiana N, Dr Mazza U, Dr Meroni A, Dr.ssa Montagna MC, Dr Rondinara G, Dr.ssa Voltolini A. Supporto in rete Dr.ssa Garavaglia G, Dr.ssa Parrillo M.G. Ausilio tecnico alla stesura del format Sig. Dugaria F, Dr.ssa Garavaglia G, Sig.ra Mazzola P, Sig.ra Piranio G.

6 Definire la condizione clinica Lombalgia Condizione tipica del genere umano caratterizzata da episodi acuti destinati a recidivare. Si presenta con dolore, associato o meno a limitazione funzionale, avvertito fra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio. Lombosciatalgia e Lombocruralgia Lombosciatalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (L5 o S1 nel 90% dei casi). Lombocruralgia con irradiazione alla faccia anteriore della coscia, dovuta a interessamento delle radici lombari più alte (più spesso L3 e L4). Lombalgia o Lombosciatalgia acuta (sintomi fino a 6 settimane), subacuta (sintomi fra 6 e 12 settimane), cronica (oltre le 12 settimane). Lombalgia o Lombosciatalgia ricorrente, se il quadro acuto si ripresenta dopo un periodo di benessere. Recidiva, comparsa di nuovo episodio acuto a distanza di alcuni anni dal precedente.

7 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) FASE 1 ESORDIO DELLA LOW BACK PAIN (LBP) ACUTA FASE 2 RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE FASE 3 RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE

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9 PTDA lombalgia: indicatori Età Impotenza funzionale e ripercussione sull attività lavorativa Risposta a precedenti trattamenti Fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi Insorgenza: insidiosa, acuta, post-traumatica Sede: lombare, glutea, dorso-lombare Caratteristiche del dolore: urente, trafittivo, gravativo Irradiazione: radicolare e non radicolare Orario del dolore: continuo, diurno, notturno Rapporto postura-dolore: in clino e ortostatismo, seduto Sintomi neurologici: parestesie, debolezza, ipoestesie, claudicatio Rigidità mattutina: se presente per quanto tempo

10 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) Flow chart PDTA Lombalgia: FASE 1

11 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) RED FLAGS NELLA LOMBALGIA Gruppo di sintomi e segni che, se presenti nella storia clinica del paziente, devono far sospettare una LBP sostenuta da patologie spinali gravi che richiedono l ospedalizzazione del paziente, una valutazione specialistica e un percorso di cura dedicato.

12 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) Patologia Tumorale (primitiva o secondaria) Fratture vertebrali anamnesi positiva per tumori perdita di peso età > 50/60 anni e < 18/20 anni dolore dopo 4-6 settimane di terapia conservativa dolore ingravescente, continuo, anche a riposo e con persistenza notturna deficit neurologici progressivi e disabilitanti. età > 70 aa storia di trauma maggiore o di trauma minore negli anziani o in pz portatori di grave osteoporosi (uso prolungato di terapia steroidea) dolore al carico, che si attenua in clinostatismo e si accentua nelle variazioni di posizione

13 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) Infezioni della colonna (disciti, spondilodisciti, spondiliti, radicoliti etc) febbre recenti infezioni batteriche (vie urinarie, cute, ferite penetranti in prossimità del rachide) somministrazione endovenosa di farmaci tossicodipendenza (droghe per via endovenosa) terapie immunosoppressive (steroidi) - HIV dolore anche a riposo e durante le ore notturne dolore dopo 4-6 settimane di terapia conservativa area geografica di provenienza in relazione a specifiche infezioni sospetto di patologia infiammatoria del rachide e del bacino (artic. sacro iliache).

14 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) Sindrome della cauda equina (da fenomeni compressivi del cono midollare) Aneurisma Aorta Addominale (fenomeni compressivi delle radici lombari) sciatica uni o bilaterale con deficit sensitivi e motori (claudicatio neurologica) a diversi livelli ritenzione urinaria e/o difficoltà nella minzione incontinenza fecale anestesia a sella età > 60 aa dolore notturno e a riposo vasculopatia aterosclerotica in altre sedi massa pulsante addominale

15 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DEMEDICALIZZARE Rassicurare il paziente circa l elevata probabilità di prognosi favorevole del MDS (il 70% dei pazienti migliora entro le prime due settimane) e la possibile insorgenza di recidive che comunque dovrebbero regredire anch esse. Spiegare le possibili cause del MDS e gli eventuali fattori di rischio connessi all impegno lavorativo e/o all attività ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali, all affaticamento fisico o all eccessivo sforzo mentale. NON PRESCRIVERE radiografie di routine prima di 4-6 settimane (tranne nei casi di possibili fratture della colonna per recenti traumi significativi o anche modesti in caso di persone anziane o in terapia cronica steroidea o con osteoporosi). NON PRESCIVERE TAC e/o RM prima di 4-6 settimane in assenza di red flags.

16 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DEMEDICALIZZARE: CONSIGLI rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro. se persiste la sintomatologia dolorosa, mantenere un attività fisica controllata con ritorno al lavoro nel caso in cui gli incarichi possano essere modificati e/o alleggeriti. iniziare quanto prima un attività aerobica (nuoto, camminare o andare in bicicletta). per mancanza di evidenze scientifiche in fase acuta, non ricorrere a trazioni, terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, laserterapia, magneto-terapia, TENS), agopuntura, plantari, busti. evitare (o ridurre al minimo) il riposo a letto (non modifica la storia naturale del MDS e può portare a debilitazione e far sentire il paziente «malato» con conseguente necessità di medicalizzazione).

18 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) YELLOW FLAGS NELLA LOMBALGIA Corrispondono a degli indicatori psicosociali di rischio di disabilità cronica e perdita del lavoro nel paziente lombalgico. Sono da mettere in relazione ad atteggiamenti, credenze, emozioni, comportamenti, condizioni familiari e di lavoro dello stesso

19 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) YELLOW FLAGS NELLA LOMBALGIA Atteggiamenti (Attitudes): il paziente crede di poter tornare alle normali attività con un aiuto adeguato e l autogestione della LBP? Credenze (Beliefs): il paziente ritiene che il suo MDS sia provocato da qualcosa di grave (atteggiamento catastrofico). Comportamenti e meccanismi di compenso (Compensation): il paziente è in attesa di un risarcimento per incidente o infortunio sul lavoro. Diagnosi e trattamento (Diagnosis): una comunicazione inadeguata che induce il paziente a comprendere in modo distorto la sua condizione clinica. Emozioni (Emotions): paziente con disturbi emotivi (depressione-ansia). Famiglia (Family): atteggiamento protettivo da parte dei familiari o anche isolamento nell ambito della famiglia. Lavoro (Work): un cattivo rapporto con il tipo di lavoro o l ambiente di lavoro.

21 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) INDICAZIONI RX RACHIDE LS Di solito non indicata nel corso delle prime 4-6 settimane successive all esordio del episodio acuto di MDS. La sintomatologia clinica del MDS acuta generalmente correla poco con gli aspetti radiografici della colonna vertebrale.

22 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) INDICAZIONI RM/TAC RACHIDE LS RM è la tecnica ottimale (soprattutto se si sospetta una patologia del disco intervertebrale o una radicolopatia). La TAC come alternativa alla RM nei casi in cui è controindicata l esecuzione di quest ultima. Entrambe non indicate nelle prime 4-6 settimane (salvo la presenza di red flags, deficit neurologici progressivi, sciatalgia iperalgica, mancata risposta alla terapia o indicazione all intervento chirurgico). Il reperto radiografico di protrusione del disco (bulging) è da considerare parafisiologico e senza valore clinico in assenza di altre patologie.

23 PTDA lombalgia: FASI

24 Attività Amb. TDL G. Pini

25 PDTA Lombalgia FIGURE PROFESSIONALI Medico di Medicina Generale Medico di Pronto Soccorso o di Guardia Medica o di 118 MATRICE DI RESPONSABILITA PER IL MANAGING DEL PAZIENTE CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO ESORDIO DELLA LBP ACUTA Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di Red Flags e nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione) e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto Programma la rivalutazione del paz. dopo 2 settimane Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di Red Flags e nel caso coinvolge lo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione) e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto Prescrive al paz. la rivalutazione del quadro clinico c/o Centro di Terapia del Dolore dopo 2 settimane RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE Rivaluta il paz. Se Pain Relief positivo: conferma demedicalizzazione ed eventuale terapia Se Pain Relief negativo: invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE Rivaluta il paz. Se Pain Relief positivo, il paz. esce dal percorso Se Pain Relief negativo: invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore

26 PDTA Lombalgia FIGURE PROFESSIONALI Fisiatra Neurochirurgo o Ortopedico Neurologo o Reumatologo MATRICE DI RESPONSABILITA PER IL MANAGING DEL PAZIENTE ESORDIO DELLA LBP ACUTA Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di Red Flags e nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione) e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto Prescrive al paz. la rivalutazione del quadro clinico c/o Centro di Terapia del Dolore dopo 2 settimane IDEM IDEM CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE Rivaluta il paz. Se Pain Relief positivo: conferma demedicalizzazione ed eventuale terapia Se Pain Relief negativo: invia il paz. c/o Centro di Terapia del Dolore IDEM IDEM RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE Valuta il paz. su richiesta del TdD Prescrive eventuale programma di fisioterapia Valuta il paz. su richiesta del TdD Pone o meno indicazione al trattamento chirurgico Valuta il paz. su richiesta del TdD Pone o meno indicazione ad ulteriore percorso diagnostico-terapeutico

27 PDTA Lombalgia FIGURE PROFESSIONALI Terapista del Dolore (TdD) MATRICE DI RESPONSABILITA PER IL MANAGING DEL PAZIENTE CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO ESORDIO DELLA LBP ACUTA Effettua vis. medica del paz. Valuta la presenza di Red Flags e nel caso invia il paz. allo specialista Rassicura il paz. (demedicalizzazione) e prescrive il trattamento terapeutico in caso di LBP acuto Programma la rivalutazione del paz. dopo 2 settimane RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE Rivaluta il paz. Se Pain Relief positivo: mantiene demedicalizzazione e trattamento terapeutico del paz. Se Pain Relief negativo: rivaluta la presenza di Red Flags valuta la presenza di Yellow Flags e nel caso richiede la valutazione dello Psichiatra o Psicologo ridefinisce il trattamento del paz. RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE Rivaluta il paz. Se Pain Relief positivo, il paz. esce dal percorso Se Pain Relief negativo: prescrive eventuali indagini strumentali e in base all esito delle stesse: programma eventuali procedure antalgiche percutanee richiede la valutazione di altri specialisti

28 PDTA Lombalgia FIGURE PROFESSIONALI Psichiatra o Psicologo Radiologo Interventista MATRICE DI RESPONSABILITA PER IL MANAGING DEL PAZIENTE CON LOW BACK PAIN (LBP) ACUTO ESORDIO DELLA LBP ACUTA RIVALUTAZIONE A 2 SETTIMANE Valuta il paz. su richiesta del TdD Se confermata la presenza di Yellow Flags programma un trattamento cognitivocomportamentale RIVALUTAZIONE A 4-6 SETTIMANE Valuta il paz. su richiesta del TdD Se confermata la presenza di Yellow Flags programma un trattamento cognitivocomportamentale Valuta il paz. su richiesta del TdD Pone o meno indicazione a trattamento specifico

29 Istituita la RETE METROPOLITANA PER LA TERAPIA DEL DOLORE con nota a firma congiunta ATS Città Metropolitana/ASST GOM Niguarda. OBIETTIVI orientamento comune rispetto ai servizi offerti dalle strutture delle rete del dolore tassonomia e cultura comune sulla malattia dolore e sulle opzioni terapeutiche presa in carico del bisogno assistenziale facilitare la continuità assistenziale della persona con dolore

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