Quale sistema dimensionale adottare? 3.

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1 Quale sistema dimensionale adottare? 3. La terza questione importante che deve essere affrontato è quello della estensione diagnostica. Non è vero che i 10 disturbi ufficiali di personalità presentati nel DSM-IV TR rappresentano tutte le forme di patologia della personalità che il medico si trova ad affrontare e trattare. Il disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS) è una delle diagnosi di personalità più frequentemente assegnata in ambito clinico. Ciò indica la necessità di considerare altre varianti della patologia di personalità nella nostra nomenclatura diagnostica. Shedler J, Westen D. Refining DSM-IV personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161:

2 Quale sistema dimensionale adottare? 3. I modelli dimensionali che non sono legati in modo diretto alle concettualizzazioni DSM-IV di Disturbo di Personalità diagnosi possono facilitare la ricerca di nuove diagnosi in questo ambito. Ci possono essere importanti varietà di patologia della personalità trascurate a causa dell'adesione al sistema diagnostico del DSM. In ciò i modelli dimensionali conferiscono un certo vantaggio, ma alla fine, si deve dimostrare con quali frequenze si verificano queste altre varietà di patologia della personalità nelle situazioni cliniche reali al fine di giustificare per esse la ricerca e la messa a fuoco di un adeguato trattamento. Shedler J, Westen D. Refining DSM-IV personality disorder diagnosis: integrating science and practice. Am J Psychiatry 2004; 161:

3 Conclusioni? Si può nutrire un cauto ottimismo sul futuro dei modelli dimensionali di descrizione della patologia di personalità. I ricercatori hanno dimostrato che i principali modelli dimensionali basati sulla descrizione dei tratti di personalità sono effettivamente rilevanti nella pratica clinica e che quattro tratti di personalità importanti o dimensioni, che sono pertinenti alla patologia di personalità, possono essere identificati attraverso modelli dimensionali diversi ed alternativi. Nella diagnosi di disturbo di personalità vanno integrate le informazioni circa i tratti di personalità più rilevanti ma soprattutto va evidenziato il grado di disagio o menomazione correlato. La nostra speranza è che i cambiamenti adottati nel DSM-V siano orientati secondo le considerazioni qui fatte, conseguenziali ai progressi scientifici appena sintetizzati. Ciò potrebbe portare ad un miglioramento nella comprensione etiopatogenetica, nella diagnosi e nel trattamento della patologia di personalità.

4 Grazie per l attenzione! Slides disponibili su www. salus. it Sezione di psichiatria

5 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ

6 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Secondo i modelli neurobiologici dei disturbi di personalità i comportamenti pervasivi e ripetitivi, continuati e stereotipati, tipici dei disturbi di personalità, vanno considerati alla stregua di dimensioni psicopatologiche, funzionalmente correlate a : 1. specifici fattori neurobiologici (temperamento); 2. fattori psicologici e sociali (carattere).

7 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ L avvento di un interpretazione della malattia mentale, in termini di continuum sindromico e di spettro psicopatologico, ha modificato l obiettivo stesso dell approccio farmacoterapeutico. La terapia farmacologica, in psichiatria oggigiorno, non è più indirizzata al trattamento della categoria nosografica ma è orientata, più selettivamente, al trattamento delle singole dimensioni, che caratterizzano la sintomatologia clinica del singolo paziente.

8 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Nel trattamento del Disturbo Borderline di Personalità DBP, per esempio, gli obiettivi della psico-farmacoterapia sono rappresentati, perciò, dalle dimensioni psicopatologiche e dalle disfunzioni neuro-biologiche sottese a: 1. disturbi percettivo/cognitivi; 2. affettività instabile; 3. impulsività comportamentale; 1. ansia e sue manifestazioni. Tali dimensioni psicopatologiche possono essere considerate tanto condizioni di vulnerabilità di tratto quanto fattori di scompenso psicopatologico acuto.

9 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Il modello psicobiologico di Siever e Davis riconduce i disturbi d Asse I e d Asse II ad una stessa matrice neurofunzionale. In quest ottica, le alterazioni neurobiologiche correlate: 1. all organizzazione cognitivo-percettiva, 2. alla regolazione affettiva, 3. al controllo degli impulsi e dell aggressività, 4. alla regolazione dell ansia e dell inibizione, rappresentano le dimensioni psicobiologiche di base.

10 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Nel modello psicobiologico di Siever e Davis tali dimensioni costituiscono uno spettro psicopatologico, un continuum sindromico, ai cui estremi si collocano da un lato i disturbi psicopatologici più gravi, classificati nel DSM IV in Asse I quali: schizofrenia, disturbi dell'umore, disturbi del controllo degli impulsi e disturbi ansiosi; dall'altro le pervasive, lievi e persistenti alterazioni sottese alle disfunzioni sociali, occupazionali ed interpersonali, proprie dei disturbi di personalità, classificate nel DSM IV in Asse II.

11 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Il tono dopaminergico cerebrale sembra modulare funzionalmente la dimensione cognitivo/percettiva, che delinea un continuum tra i disturbi psicotici e i disturbi patogeneticamente correlati, sottesi alle alterazioni dell information processing, presenti nei disturbi di personalità del Cluster A, soprattutto nei disturbi schizoide e schizotipico. La dimensione impulsività/aggressività sembra essere funzionalmente correlata ad una riduzione del tono serotoninergico cerebrale. Tale dimensione può esprimersi come tratto di personalità, con comportamenti impulsivi, in particolare del DBP e negli altri disturbi del Cluster B o come disturbo del controllo degli impulsi, quando appare maggiormente rilevante sul piano psicopatologico.

12 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ L'instabilità affettiva sembra essere correlata al tono serotoninergico, colinergico e noradrenergico cerebrale. Tale instabilità rappresenta la dimensione psicopatologica, che caratterizza i disturbi affettivi maggiori (DSM IV - Asse I), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare il DBP e quell istrionico (DSM IV - Asse II). La dimensione ansia/inibizione è funzionalmente connessa alle attività modulate dal GABA e dalla Noradrenalina. Tale dimensione connota i disturbi d'ansia (DSM IV - Asse l), ma anche alcuni disturbi di personalità, in particolare i disturbi del cluster C (DSM IV - Asse II).

13 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ La teorizzazione di Siever e Davis non manca di una sua intrinseca persuasività, tuttavia questo modello psicobiologico è stato correttamente ed acutamente criticato da Widiger (1992), che lo considera applicabile solo ad alcuni disturbi di personalità, in particolare al disturbo schizotipico, paranoide e borderline, perché non tutti i disturbi di personalità possono essere considerati aspetti di continuum spettrale, rispetto a disturbi d Asse I.

14 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Il modello neurobiologico d apprendimento, proposto da Cloninger ( ) è basato su studi psicometrici e genetici, studi neurofarmacologici e neuro comportamentali, svolti sulla popolazione generale. Esso riconosce alla base della struttura di personalità, normale e patologica, tre fondamentali dimensioni temperamentali: 1. novelty seeking; 2. harm avoidance; 3. reward dependence. Secondo questa prima modellistica tridimensionale, di Cloninger, ognuna di queste dimensioni sarebbe correlata, funzionalmen-te, ad un sistema neurobiologico, modulato da uno specifico neurotrasmettitore.

15 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ La dimensione temperamentale novelty seeking identifica il bisogno d eccitamento, in risposta a nuovi stimoli o a fonti di potenziale ricompensa. La dimensione harm avoidance rappresenta la tendenza a rispondere intensamente agli stimoli avversivi, ad apprendere l inibizione dei comportamenti, che possono indurre pericolo, ad evitare, perciò, novità, punizioni e frustrazioni. La dimensione reward dependence rappresenta la tendenza a rispondere, intensamente, agli stimoli gratificanti, ai segnali di ricompensa, ai segnali d approvazione sociale, ritardando l estinzione dei comportamenti, correlati alla ricompensa e/o all'evitamento della punizione.

16 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ In particolare, il sistema d attivazione comportamentale sarebbe sotto il controllo funzionale della dopamina, il sistema d inibizione comportamentale sarebbe sotto il controllo funzionale della serotonina ed il sistema di perseverazione comportamentale sotto il controllo funzionale della noradrenalina. Le variazioni, in eccesso o in difetto, di queste dimensioni temperamentali possono configurare coerentemente diversi disturbi di personalità, classificati secondo i criteri del DSM, ma non si adeguano sufficientemente a questo modello il disturbo schizotipico ed il disturbo paranoide, che Cloninger correla funzionalmente ad alterazioni dell information processing.

17 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Il modello neurobiologico di Cloninger (1990) si è in seguito arricchito con l'inclusione di una quarta dimensione temperamentale, la perseveranza ( persistence ), in rapporto a fatica e frustrazione, in parte estratta dalla reward dependence (four dimensional model). Il modello neurobiologico di Cloninger (1993) è stato ulteriormente implementato (seven factors model) con l introduzione di tre dimensioni caratteriali: selfdirectedness, cooperativeness, selftrascendence. La presenza d alterazioni funzionali delle tre dimensioni caratteriali induce l insorgere di un disturbo di personalità. Infatti, le dimensioni caratteriali bassa selfdirectedness e bassa cooperativeness rappresentano aspetti nucleari, di tutti i disturbi di personalità.

18 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ Il modello psicobiologico di Siever e Davis e quello neurobiologico di Cloninger non sono sovrapponibili. Non è possibile, in altre parole, sovrapporre le dimensioni della personalità normale, proprie del modello di Cloninger, con le dimensioni psicopatologiche, proprie del modello di Siever e Davis. Sono state cercate utili correlazioni tra i due modelli, che restano tuttora incompatibili reciprocamente. Per esempio, la dimensione ansia/inibizione del modello di Siever e Davis, si correla con l alta harm avoidance del modello di Cloninger. La dimensione impulsività/aggressività si correla con una bassa harm avoidance ed un alta novelty seeking. La dimensione instabilità affettiva sembra correlarsi, significativamente, con un alta reward dependence.

19 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ L attuale modellistica personologica va considerata fortemente condizionata dalle nostre attuali conoscenze, in ambito neurobiologico. Scarso rilievo è dato, in questi modelli, al ruolo svolto dalla neuromodulazione peptidergica cerebrale (CRH, galanina, somatostatina, CCK, endorfine) nel determinismo biologico dei tratti di personalità. (Corrigan et al, 2000) E verosimile che alterazioni funzionali dei meccanismi centrali di controllo della omeostasi edonica (disedonia) possano giocare un ruolo fondamentale nella vulnerabilità e/o nell insorgenza di specifici quadri psicopatologici. (Koob, 1999; Manna et al. 2003)

20 POST SCRIPTUM 1 BASI RAZIONALI DEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ La farmacoterapia, nell ambito del trattamento dei disturbi di personalità, può trattare: 1. la comorbidità d Asse I; 2. il disturbo di personalità in sé, considerato alla stregua di qualsiasi altro quadro clinico, identificato sul piano categoriale; 3. la vulnerabilità di tratto o i clusters di sintomi nucleari. (Glitlin, 1993) Storicamente, la farmacoterapia è passata dal trattare i soli disturbi d Asse I, al trattare i disturbi di personalità, in quanto tali, al riconoscere come obiettivo privilegiato del trattamento farmacologico i sintomi nucleari, espressione di specifiche dimensioni psicopatologiche.

21 POST SCRIPTUM 2 LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA TRA NOSO GRAFIA E NOSO MANIA

22 POST SCRIPTUM 2 LA DIAGNOSI IN PSICHIATRIA TRA NOSO GRAFIA E NOSO MANIA Una prima provocazione: esistono le malattie mentali? Una seconda provocazione: il concetto di diagnosi in medicina ed in psichiatria ha lo stesso valore euristico? In Medicina una diagnosi clinica presuppone la conoscenza dei fattori etio-patogenetici e di decorso clinico di un disturbo, con chiari correlati organici, fisiopatologici ed anatomopatologici. In Psichiatria una diagnosi clinica nasconde la mancata conoscenza dei fattori etiologici e patogenetici del disturbo, nonché, una sostanziale incapacità di predire il decorso nel tempo, di un disturbo, che non ha chiari correlati patologici organici.

23 La nosografia in medicina Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Uno o più fattori Specifica entità nosografica etiopatogenetici Malattia 1 = Diagnosi 1 Uno o più fattori Specifica entità nosografica etiopatogenetici Malattia 2 = Diagnosi 2 La diagnosi in medicina rappresenta il riconoscimento sulla base di segni e sintomi di una specifica entità nosografica che presenta più o meno noti meccanismi etio-patogenetici sottesi a tali espressioni patologiche. Ogni diagnosi di solito è verificabile al tavolo autoptico.

24 La nosografia in psichiatria Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Diagnosi Sindromica 1 Diagnosi Sindromica 2 La diagnosi in psichiatria non può basarsi sulla conoscenza di meccanismi etio-patogenetici certi. Rappresenta solo una costellazione di sintomi che si presentano al clinico di solito associati reciprocamente. La diagnosi è una descrizione sindromica convenzionale condivisa. Nulla conferma che alla base di sintomi raggruppati convenzionalmente in una stessa diagnosi agiscano gli stessi fattori etio-patogenetici.

25 La nosografia in psichiatria Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Diagnosi Sindromica 1 Diagnosi Sindromica 2 La diagnosi in psichiatria non può basarsi sulla conoscenza di meccanismi etio-patogenetici certi. Rappresenta solo una costellazione di sintomi che si presentano al clinico di solito associati reciprocamente. La diagnosi è una descrizione sindromica convenzionale condivisa. Nulla conferma che alla base di sintomi raggruppati convenzionalmente in una stessa diagnosi agiscano gli stessi fattori etio-patogenetici.

26 La nosografia in psichiatria Sintomo 0 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Sintomo 9 Diagnosi Sindromica 1 Diagnosi Sindromica 2 La diagnosi in psichiatria non può basarsi sulla conoscenza di meccanismi etio-patogenetici certi. Rappresenta solo una costellazione di sintomi che si presentano al clinico di solito associati reciprocamente. La diagnosi è una descrizione sindromica convenzionale condivisa. Nulla conferma che alla base di sintomi raggruppati convenzionalmente in una stessa diagnosi agiscano gli stessi fattori etio-patogenetici.

27 La nosografia in psichiatria Sintomo 0 Fattore etiopatogenetico 1 Sintomo 1 Sintomo 2 Sintomo 3 Sintomo 4 Diagnosi Sindromica 1 Fattore etiopatogenetico 2 Malattia 1? Sintomo 5 Sintomo 6 Sintomo 7 Sintomo 8 Diagnosi Sindromica 2 Fattore etiopatogenetico 3 Malattia 2? Sintomo 9 Malattia 3? La diagnosi in psichiatria non può basarsi sulla conoscenza di meccanismi etio-patogenetici certi. Rappresenta solo una costellazione di sintomi che si presentano al clinico di solito associati reciprocamente. La diagnosi è una descrizione sindromica convenzionale condivisa. Nulla conferma che alla base di sintomi raggruppati convenzionalmente in una stessa diagnosi agiscano gli stessi fattori etio-patogenetici.

28 Una costellazione è un gruppo di stelle visibili correlate da una particolare configurazione. Nello spazio tridimensionale, molte delle stelle che vediamo hanno poca relazione tra di loro, ma possono apparire come raggruppate su un piano immaginario del cielo notturno. L'uomo eccelle nel trovare schemi regolari, e attraverso la storia ha raggruppato le stelle che appaiono vicine in costellazioni. Le stelle di una costellazione, raramente hanno qualche relazione astrofisica tra loro; appaiono semplicemente vicine quando sono viste dalla Terra, ma normalmente sono poste a grande distanza l'una dall'altra nello spazio. ORION Il raggruppamento delle stelle in costellazioni è essenzialmente arbitrario, e differenti culture hanno definito differenti costellazioni.

29 Le costellazioni, come molti sanno, sono un sistema inventato dall'uomo per avere un comodo aiuto nell'orientamento in cielo. Si tratta però di un sistema convenzionale, e perciò quasi ogni cultura si è inventata un proprio sistema di costellazioni, popolato da figure familiari o mitologiche. ORION

30 In Cina il cielo occidentale è La Tigre Bianca dell'ovest Shen = Tre stelle Zi = Becco di tartaruga Dov è finito ORIONE, il cacciatore?

31 Prima era il caos, tutte le cose erano insieme, poi venne la mente (δ ηους) e la mente creò l ordine. (Anassagora, Diog. Laer. Vita dei Filosofi, II, cap. III) Quanto le relazioni logiche tra eventi o tra aspetti dello stesso evento rispondono ad esigenze soggettive dell osservatore? La razionalità occidentale può essere interpretata come una difesa dall angoscia primordiale?

32 Attualmente, i sistemi diagnostici universalmente utilizzati in Psichiatria (DSM, ICD) definiscono i disturbi mentali secondo una classificazione categoriale, cioè come entità discrete e discontinue. Personalità schizoide Disturbo schizofrenico Disturbo schizoaffettivo Perché facciamo tanta fatica ad inserire i nostri pazienti nella loro casella nosografica? Perché nel tempo non restano nella stessa casella nosografica? Perché nessuna diagnosi (costrutto teorico) trova conferme sperimentali sulle sue basi etiopatogenetiche?

33 La clinica ed i dati di ricerca confermano che i quadri clinici reali non sempre (o quasi mai) sono descritti completamente da un quadro sindromico di rilevanza nosografica. Le sindromi psichiatriche condividono spesso un variabile numero di sintomi, presentano alti gradi di comorbidità e ciò rende difficile una diagnosi differenziale tra quadri diagnostici contigui, ma talora anche tra entità nosografiche apparentemente distanti. Spettro o continuum schizofrenico Spettro o continuum schizoaffettivo (psicosi unica) Personalità Disturbo schizoide schizofrenico Disturbo schizofrenico Disturbo Disturbo schizoaffettivo bipolare

34 Una sindrome è una costellazione di sintomi, con particolari caratteristiche di presentazione simultanea e di durata nel tempo. I vigenti sistemi nosografici sono solo dei Gentlement Agreement tra esperti. Il DSM è un accordo tra esperti sulle caratteristiche sindromiche dei disturbi mentali, convenzionalmente definiti. La diagnosi convenzionale resta ipotetica e provvisoria e non descrive necessariamente una genuina malattia mentale, con univoci aspetti etiologici e patogenetici.

35 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÀ A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall età di 15 anni, come indicato da 3 o più dei seguenti elementi: Incapacità a conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto; Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; Impulsività o incapacità a pianificare; Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti; Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri; Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un attività lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari; Mancanza di rimorso, come indicato dall essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro. B. L individuo ha almeno 18 anni. C. Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni di età. D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un episodio maniacale.

36 CRITERI DIAGNOSTICI DSM IV TR PER DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÀ Antisociale impulsivo, aggressivo, irresponsabile e spericolato (p.es. Pietro Gambadilegno) Impulsività o incapacità a pianificare; Irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti; Inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri; Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere un attività lavorativa continuativa o di far fronte ad obblighi finanziari; Antisociale freddo in doppiopetto (p. es. Macchianera) Incapacità a conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto; Disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; Mancanza di rimorso, come indicato dall essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro.

37 Lo sviluppo della ricerca in campo psico-biologico e psicofarmacologico ha evidenziato variazioni di parametri largamente sovrapponibili in disturbi mentali nosograficamente distanti. Numerosi studi neuro-morfologici, neuro-fisiologici, neuroendocrinologici e di andamento inter-generazionale delle malattie mentali depongono per una continuità patologica tra i diversi disturbi dello spettro schizofrenico. I disturbi d ansia ed i disturbi dell umore potrebbero essere interpretati come entità distinte o come un fenomeno dimensionale unico. Da un lato è possibile evidenziare l esistenza di dimensioni patologiche trans-sindromiche, dall altro l approccio categoriale non permette di cogliere le similarità sintomatologiche parcellari tra sindromi diverse che potrebbero sottendere comuni meccanismi patogenetici.

38 Si è passati da un approccio diagnostico / terapeutico rigidamente categoriale (depressione /antidepressivo; ansia/ ansiolitico; psicosi / antipsicotico) ad un approccio dimensionale trans-nosografico che tende a non considerare come entità reali le categorie diagnostiche psichiatriche (iper- semplificazioni del reale), considerando i diversi sintomi autonomamente, in un continuum trans-nosografico. Si va, perciò, verso una visione psicopatologica disfunzionale, cambiando l approccio diagnostico a favore di un approccio dimensionale ai disturbi mentali, anziché rigidamente categoriale.

39 Oggigiorno, l approccio dimensionale alla psico-farmacoterapia è considerato il modo più corretto di operare del clinico e trova il suo razionale scientifico nel crescente numero di studi che, con metodi di analisi statistica complessa (fattoriale), dimostra la dimensionalità della psicopatologia al di là della tradizionale nosografia categoriale. Ad esempio gli SSRI, farmaci che inibiscono selettivamente il reuptake di serotonina, si sono dimostrati efficaci in quadri nosografici apparentemente disomogenei (depressione, disturbo ossessivo-compulsivo, aggressività, bulimia, dipendenza da alcol, dipendenza da sostanze, etc.) patogeneticamente secondari, in una certa misura, a complesse disfunzioni del tono serotoninergico cerebrale. La questione del continuum psicopatologico tra disturbi psichiatrici risulta gravida di conseguenze non solo sul piano clinico-diagnostico, ma anche su quello terapeutico-riabilitativo.

40 Le categorie diagnostiche in psichiatria erano null altro che ampi cesti che contenevano una varietà di sindromi più o meno collegate tra loro, non certo entità patologiche genuine. H. M. Van Praag, 1991 " problem with categorical models is that those who use them come to believe in them. Instead of realising that a categorical diagnosis is both provisional and hypothetical the true believer reifies it ". D. Goldberg, 1996 Do you know true believers in the bipolar disorder? N o s o l.o.g.o. m a n i a : a disorder of psychiatry. H. M. Van Praag, 2006

41 Grazie ancora per l attenzione!