NEUROLOGICO. La medicina di genere nell epilessia LA MEDICINA DI GENERE IN AMBITO. Dr Raffaele Rocchi. Neurologo Siena, 12 maggio 2018

Transcript

1 LA MEDICINA DI GENERE IN AMBITO NEUROLOGICO La medicina di genere nell epilessia Dr Raffaele Rocchi Neurologo Siena, 12 maggio 2018 Università degli Studi di Siena - Aula Magna Rettorato

2 P rin c ip a li o b ie ttiv i in d o n n e c o n e p ile s s ia Infanzia ed adolescenza Rischio sovrappeso Fertilità e vita sessuale Contraccezione Gravidanza e allattamento Disturbi dell umore Menopausa/osteoporosi E p ile s s ia d i g e n e re

3 E p ile s s ia d i g e n e re : e p id e m io lo g ia Incidenza: F 41/ ; M 49/ (Hauser WA. Epilepsia, 1993) Prevalenza: F 6/1000; M 6,5/1000 (Hauser WA. Epilepsia, 1993) Rischio ricorrenza e remissione: F = M (Hauser WA. Neurology, 1990) (Annegers JF. Epilepsia, 1979) Tipo di crisi: assenze e fotosensibilità > F (Morrel M. Neurol. Dis. in Women-NY, 1998)

4 E p ile s s ia d i g e n e re Circa il 50% dei pazienti risponde al farmaco di prima scelta La scelta del farmaco deve considerare efficacia e sicurezza OMS: sfida per clinica e ricerca per elevata farmacoresistenza, peculiarità per donne ed anziani

5 Number of Licensed Antiepileptic Drugs A n tie p ile ttic i in tro d o tti n e g li u ltim i 150 a n n i Bromide Phenobarbital Phenytoin Sodium Valproate Ethosuximide Primidone Topiramate Gabapentin Carbamazepine Benzodiazepines Calendar Year Levetiracetam Tiagabine Perampanel Retigabine Rufinamide Lacosamide Eslicarbazepine Brivaracetam Zonisamide Stiripentol Oxcarbazepine Fosphenytoin Felbamate Pregabalin Lamotrigine

6 Martha Morrell, May 8, 2018

7 O rm o n i s e s s u a li e d E p ile s s ia Estrogeni: aumento eccitabilità corticale LH ed FSH, incrementano le loro oscillazioni (menarca, gravidanza menopausa) Esordio epilessia al menarca nel 25% delle donne Alcune epilessie esordiscono (JAM, JME), altre regrediscono (CAE, rolandica) Epilessia catameniale

8 F e rtilità e d E p ile s s ia La riproduzione è leggermente ridotta nelle donne con epilessia Bassa fertilità e disfunzioni sessuali (Schupt N. Epilepsia, 1994; Morrel M. Epilepsia, 1996) Irregolarità mestruali (30%), oligomenorrea, anovulazione Frequenza crisi, tipo di crisi Fattori sociali e psicologici Sindrome ovaio policistico: 41% donne con EGI e 26% con EP (Morrel M. Epil. Curr., 2002) Ovaio policistico: 43% nelle donne con valproato ( farmaco? aumento peso? epilessia?) (Isojarvi JI. NEJM, 1993) Medscape CME-Epilepsy Treatment: Getting It Right the First Time for Women of Child. Morrel M.

9 C o n tra c c e z io n e e d E p ile s s ia Farmaci antiepilettici induttori P450: fallimento contraccezione Lamotrigina? Altri metodi contraccettivi o antiepilettici non induttori Etosuccimide Gabapentina Levetiracetam Pregabalin Valproato di Na Zonisamide

10 C o u n s e lin g R ip ro d u ttiv o D is c u te re d e lla g ra v id a n z a c o n T U T T E le d o n n e in e tà fe rtile re c ru d e s c e n z a d e lle c ris i (c o n v u ls iv e ) - e ffe tto te ra to g e n o C o n fe rm a re la d ia g n o s i d i e p ile s s ia e re g im e te ra p e u tic o a p p ro p ria to S o s titu ire, rid u rre ( m o n o te ra p ia ) o s o s p e n d e re i fa rm a c i C o n s u le n z a g e n e tic a T im in g te s t d ia g n o s tic i S u p p le m e n to d i fo la ti

11 G ra v id a n z a e d E p ile s s ia Crisi in gravidanza Teratogenesi da antiepilettici Registro delle gravidanze Raccomandazioni perinatali Allattamento

12 G ra v id a n z a e d E p ile s s ia : le c ris i % crisi Monitorare gli antiepilettici Non cambiare antiepilettico Attenzione alla compliance Ritmo sonno-veglia Crisi eclamptiche Riduzione Invariato Aumento

13 G ra v id a n z a e d E p ile s s ia : te ra to g e n e s i Rischio malformazioni > in donne in terapia rispetto a non trattate Farmaci antiepilettici (FAE), fattori genetici e ambientali Evitare alti livelli ematici e politerapie Evitare FAE induttori e elevato legame proteico Meccanismo: formazione di radicali liberi con ossidazione di RNA e DNA Riduzione assorbimento ac. folico e aumento conversione a tetraidrofolato Bassi livelli Ac. folico correlati a rischio aborto e malformazioni Evidenze non conclusive sulla supplementazione nel ridurre il rischio malf. Medscape CME-Epilepsy Treatment: Getting It Right the First Time for Women of Child. Morrel M.

14 G ra v id a n z a e d E p ile s s ia : te ra to g e n e s i P o p o la z io n e g e n e ra le : 2-3% D o n n e in tra tta m e n to c o n F A E : m a lfo rm a z io n i m a g g io ri 4-6 % ; la b b ro le p o rin o 1,3 8 % v s 0,1 5 % (Ye rb i M S. P e d. E p il: D ia g n o s is & T re a tm e n t. N Y ) M a lfo rm a z io n i m in o ri: % R ita rd o c re s c ita in tra u te rin a : 7-10% D e fic it d i s v ilu p p o n e u ro c o g n itiv o -m o to rio : c a rb a m a z e p in a e v a lp ro a to S in d ro m e d a ip e ra ttiv ità /in a tte n z io n e : v a lp ro a to Medscape CME-Epilepsy Treatment: Getting It Right the First Time for Women of Child. Morrel M.

15 G ra v id a n z a e d E p ile s s ia : Va lp ro a to e te ra to g e n e s i 9 Febbraio 2018 EMA/67672/2018 P e r l e p ile s s ia In g ra v id a n z a - il Va lp ro a to n o n d e v e e s s e re u tiliz z a to. C io n o n o s ta n te, è n o to c h e p e r a lc u n e d o n n e c o n e p ile s s ia p o tre b b e n o n e s s e re p o s s ib ile s o s p e n d e re il v a lp ro a to e s i re n d a n e c e s s a rio c o n tin u a re il tra tta m e n to in g ra v id a n z a (c o n a p p ro p ria ta v a lu ta z io n e s p e c ia lis tic a ). N e lle p a z ie n ti d i s e s s o fe m m in ile d a l m o m e n to in c u i s o n o in g ra d o d i a v e re b a m b in i il v a lp ro a to n o n d e v e e s s e re u tiliz z a to s a lv o c h e n o n v e n g a n o s o d d is fa tte le c o n d iz io n i d e l p ro g ra m m a d i p re v e n z io n e d e lla g ra v id a n z a (v e d i s o tto ).

16 R e g is tro d e lle g ra v id a n z e E U R A P : A n In te rn a tio n a l A n tie p ile p tic D ru g s a n d P re g n a n c y R e g is try In te rim R e p o rt N o v e m b e r 2013

17 R e g is tro d e lle g ra v id a n z e E U R A P : A n In te rn a tio n a l A n tie p ile p tic D ru g s a n d P re g n a n c y R e g is try In te rim R e p o rt N o v e m b e r 2013 Outcomes su: 9652 gravidanze

18 G ra v id a n z a e d e p ile s s ia : ra c c o m a d a z io n i p e rin a ta li S u p p le m e n ta z io n e d i Vit. K? P a rto n a tu ra le, s a lv o a g g ra v a m e n to fre q u e n z a c ris i o c ris i in fa s e d i tra v a g lio (a n e s te s ia s p in a le o g e n e ra le ) A lla tta m e n to R a p p o rto s a n g u e m a te rn o -c o rd o n e o m b e lic a le 1 :1 P a s s a g g io v a ria b ile d i F A E n e l la tte A lla tta m e n to d a fa v o rire, a tte n z io n e p e r P B, B D Z e LT G R itm o s o n n o -v e g lia n e lla m a d re

19 E p ile s s ia d i g e n e re : m e n o p a u s a Le crisi possono migliorare o peggiorare (assestamento ormonale) Supplemento estrogeni può peggiorare le crisi Osteopenia, osteoporosi, fratture Farmaci induttori + caduta ormonale Metabolismo P-Ca + MOC Terapia Ca + vit D + vit C Medscape CME-Epilepsy Treatment: Getting It Right the First Time for Women of Child. Morrel M.

20 G ra v id a n z a e d e p ile s s ia : d e p re s s io n e La D e p re s s io n e è p iù c o m u n e n e i p a z ie n ti c o n E p ile s s ia ris p e tto a d a ltre m a la ttie c ro n ic h e c o m e A s m a (1 9 % ) e D ia b e te (2 0 % ) e c o n tro lli (1 0 % ) (B lu m, N e ro l ) Le d o n n e c o n E p ile s s ia h a n n o u n m a g g io r ris c h io d i D e p re s s io n e /D is tim ia : 3 8 % (E. B e g h i. E p ile p s ia, )) I p a z ie n ti c o n E p ile s s ia e D e p re s s io n e h a n n o u n p e rc e z io n e p e g g io re d e lla g ra v ità d e lle c ris i, d e lla Q o L, o ltre a c o s ti s a n ita ri m a g g io ri T ra g li a n tie p ile ttic i s i p u ò p e n s a re a q u e lli c o n e ffe tti s u ll u m o re (LT G, V P A, C B Z ) La d ia g n o s i e tra tta m e n to d e lla D e p re s s io n e d e v e fa r p a rte d e lla g e s tio n e d e ll E p ile s s ia La m o d u la z io n e d e ll u m o re h a s e d e n e ll a re a p re fro n ta le ; l a m ig d a la è la s e d e d i e la b o ra z io n e d e lle e m o z io n i Medscape CME-Epilepsy Treatment: Getting It Right the First Time for Women of Child. Cramer JA.

21 G ra z ie p e r l a tte n z io n e

22 Letteratura di riferimento E p ile p s y T re a tm e n t: G e ttin g It R ig h t th e F irs t T im e fo r W o m e n o f C h ild... h ttp s ://w w w.m e d s c a p e.o rg /v ie w a rtic le / C M E. E p ile p s y T re a tm e n t: G e ttin g It R ig h t th e F irs t T im e fo r W o m e n of C h ild B e a rin g P o te n tia l. A u th o rs : C h a irp e rs o n : M a rth a M o rre ll, M D 3 D o c u m e n to C o n g iu n to LIC E S IM G h ttp ://w w w.lic e.it E p ile s s ia n e lla d o n n a e n e ll a n z ia n o : p ro b le m a tic h e s p e c ia li - G u id a p ra tic a p e r il M M G

23 E p ile s s ia d i g e n e re : E p ile s s ia Il trattamento dell epilessia nella donna richiede conoscenze specifiche L eccitabilità corticale subisce modificazioni differenti tra uomo e donna Gli interventi diagnostici e terapeutici devono tener contro di efficacia e sicurezza, con specifico riferimento al sesso e genere femminile Sono necessari ulteriori protocolli di ricerca su diversi aspetti generespecifici

24 La donna medico «le donne che vogliono accostarsi a questa professione, devono saper scrivere, avere una buona memoria, una robusta costituzione fisica. Devono, inoltre, avere dita lunghe e affusolate, unghie corte ed arrotondate, mani pulite e non filare, per non nuocere alla finezza della pelle» Identikit secondo Sorano di Efeso - storico e medico greco del II sec. A.C.

25 MALFORMAZIONI MAGGIORI MALFORMAZIONI Controlli IEMs CARDIOPATIE CONGENITE CHEILO- PALATOSCHISI 0,5% 1,5-2% 0,15% 1,4% DIFETTI DEL TUBO NEURALE DIFETTI UROGENITALI 0,1% 1-2% (VPA) 0,5-1% (CBZ) 1,7%

26 TESSUTO MALFORMAZIONI PERIODO FETALE SNC Mielomeningocele 4 settimana VISO CUORE Cheiloschisi Palatoschisi Difetto del setto interventricolare 5 settimana 10 settimana 6 settimana

27 COUNSELING IN GRAVIDANZA Neurologo-Epilettologo Ostetrico-Ginecologo Gravidanze con epilessia: 0,5%

28 Terapia nella donna? Counselling genetico Gravidanza ac.folico 0,4-5 mg/die, 3 mesi prima e dopo concepimento non interrompere la terapia con FAE frazionare e ridurre la terapia Ecografia e α-fetoproteina: pos. solo per gravi malformazioni Variazioni farmacocinetiche dei FAE (dosaggio) Vit. K al neonato; alla madre?

29 F E TA L A N TIC O N V U LS A N T S Y N D R O M E Malformazioni maggiori: 4-6% (2x) Anomalie minori: 6-20% (2x) Ritardo di crescita intrauterina: 7-10% Disabilità..: 2-6% (2-6x) Microcefalia Mortalità infantile (2x)

30 E p ile s s ia d i g e n e re : e ffe tti d e i fa rm a c i

31 Epilessia di genere: teratogenesi

32 Epilessia di genere: registri delle gravidanze

35 Epilessia di genere: depressione

36

37

38 Madonna del parto - Monterchi

39 S c e lta d e l fa rm a c o a n tie p ile ttic o Abbazia di San Galgano, Siena

40 Sospensione della terapia

41

42 E p ile s s ia d i g e n e re P rin c ip a li o b ie ttiv i in e p ile s s ia Sensibilità e specificità dei testi diagnostici Frequenza e intensità delle crisi Periodi liberi da crisi Eventi avversi e resistenza ai farmaci Qualità della vista Costi/efficacia Disabilità neurologica Mortalità P rin c ip a li o b ie ttiv i in d o n n e c o n e p ile s s ia Infanzia ed adolescenza Rischio sovrappeso Fertilità e vita sessuale Contraccezione Gravidanza e allattamento Disturbi dell umore Menopausa/osteoporosi