Report supplementare per l esercizio 10R7 Distribuito il 12 luglio Italia

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1 Report supplementare per l esercizio 10R7 Distribuito il 12 luglio Italia Introduzione I campioni forniti per il gruppo ABO/D di tutti e tre i 'pazienti' sono stati preparati per simulare una doppia popolazione di globuli rossi, che si può presentare nella situazione clinica in cui sono trasfusi eritrociti compatibili ma non identici per il gruppo ABO e/o D. Gli obiettivi erano: 1. Valutare il riconoscimento di una doppia popolazione ABO/D. 2. Indagare sugli esiti imprevisti dell esercizio 08R8 Tutti e tre i campioni non sono stati considerati ai fini del punteggio per ABO/D e ai fini dell'esercizio EQA; UI (Incapace di identificazione) era l interpretazione attesa per i 'Pazienti' 1, 2 e 3, in quanto senza informazioni cliniche che chiarissero le cause delle reazioni MF (Mixed Field: campi misti) non era possibile stabilire il vero gruppo ABO e/o D. Materiale I campioni che rappresentano i pazienti 1, 2 e 3 sono stati preparati dagli stessi pool di globuli rossi A D positivi, O D negativi e da plasma A, miscelati in proporzioni diverse: Paziente 1 - Gruppo A D positivo / O D negativo (10:90) Paziente 2 - Gruppo A D positivo / O D negativo (25:75) Paziente 3 - Gruppo A D positivo / O D negativo (50:50) Questi campioni di sangue intero hanno mostrato diversi gradi di emolisi, segnalati dalla maggior parte dei partecipanti; tuttavia, in uno scenario clinico simile, in cui un paziente sia stato trasfuso con emazie di gruppo ABO diverso, è possibile che si verifichi un certo grado di emolisi, a causa della presenza di anticorpi anti-a o anti-b (provenienti o dal ricevente o dal donatore), cosicché il quadro visto in questo esercizio può essere rappresentativo di un reale scenario clinico. Quattro laboratori non hanno riportato alcun gruppo ABO/D per nessuno dei pazienti, citando come ragione la scarsa qualità del campioni. Analisi dei dati Tutti i 42 laboratori italiani partecipanti hanno riportato i risultati per l esercizio 10R7. I risultati provenienti dai laboratori che non hanno registrato i gradi di reazione verso anti-a e/o anti-d e quelli provenienti dai laboratori che non hanno completato tutti i test, a causa della scarsa qualità dei campioni, sono stati esclusi da questa analisi. Il numero totale dei risultati analizzati è stato pertanto di 38 per i pazienti 1 e 3 e di 37 per il paziente 2. Alcuni laboratori hanno registrato metodiche multiple e utilizzato sia tecniche manuali che tecniche automatiche. Quando i dati sono stati analizzati sulla base della tecnologia utilizzata, solo i laboratori che hanno registrato una singola tecnologia (test eseguito una volta, o due volte con la stessa tecnologia) sono stati inclusi. Laddove i dati sono 1

2 stati analizzati facendo riferimento all esecuzione automatica o manuale dei testi, i laboratori che hanno registrato l'uso di una tecnica automatica +/- di una tecnica manuale, sono stati classificati come utilizzanti l'automazione. L ipotesi che è stata fatta è che se una reazione MF non è stata riportata, allora essa non è stata rilevata. Risultati 1. Rilevazione complessiva delle reazioni MF La tabella 1 mostra il tasso globale di rilevamento della doppia popolazione nei tre campioni, e i gradi di reazione riportati nei casi in cui non è stata registrata una reazione MF. Tabella 1 Gradi di reazione registrate per i pazienti 1, 2 e 3 verso anti-a e anti-d 2. Tasso di rilevamento delle reazioni MF sulla base della tecnologia utilizzata Le tabelle 2, 3 e 4 mostrano il numero dei laboratori in base alla tecnologia utilizzata e il numero e la percentuale di quelli che hanno registrato una reazione MF verso anti-a e anti-d. Tabella 2 - Paziente 1 (10:90 A+/ O) Tabella 3 Paziente 2 (25:75 A+/O-) Tabella 4 Paziente 3 (50:50 A+/O-) 2

3 3. Automazione Solo sei laboratori non hanno utilizzato l'automazione (4 BioVue e 2 DiaMed). I numeri erano troppo piccoli per un'analisi approfondita. Tuttavia, nessuno di quelli che utilizzano una tecnica manuale BioVue ha rilevato alcuna delle popolazioni miste. 4. Interpretazione dei risultati di tipizzazione ABO/D - Esempio: 'paziente' 3 Il 'paziente' 3 (50:50 A+/O-) ha registrato il più alto tasso di rilevamento di reazione a campi misti (MF), con 25 laboratori che hanno riportato almeno una reazione MF. Questo campione è stato quindi scelto per verificare come in caso di reazione MF avviene l interpretazione della determinazione del gruppo sanguigno: 12/24 (50%) hanno rilevato la reazione MF verso anti-a e hanno riportato il paziente 3 come di gruppo A. 13/25 (52%) hanno rilevato la reazione MF verso anti-d e hanno riportato il paziente 3 come D positivo. Discussione In Italia, il tasso di rilevamento complessivo della doppia popolazione 50:50 A+O- è stato più alto rispetto a quello osservato con un campione simile nell esercizio 08R8: 63% verso anti-a rispetto al 42% e 66% verso anti-d rispetto al 26%. Lo stesso orientamento generale è stato visto nel Regno Unito, in cui più laboratori hanno rilevato la reazione MF verso anti-a rispetto a quella verso anti-d, almeno per i pazienti 1 e 2. I numeri erano troppo piccoli per commentare le percentuali di riconoscimento sulla base della tecnologia o dell uso di tecniche manuali o automatiche. Nonostante il tasso di rilevamento complessivo della doppia popolazione in Italia per tutti e tre i campioni, sia verso anti A, sia verso anti D sia stato più alto in questo esercizio, rispetto all analogo esercizio del 2008 (08R8), tuttavia si fa notare come le percentuali di rilevazione italiane sono sempre più basse rispetto a quelle dei partecipanti di Regno Unito (tabella 5), Turchia (tabella 6), Portogallo (tabella 7). Solamente in Israele (tabella 8) sono state riscontrate percentuali di rilevazione di doppia popolazione più basse rispetto all Italia. Tabella 5 Regno Unito. Gradi di reazione registrate per i pazienti 1,2 e 3 verso anti-a e anti-d Tabella 6 Turchia. Gradi di reazione registrate per i pazienti 1, 2 e 3 verso anti-a e anti-d Tabella 7 Portogallo. Gradi di reazione registrate per i pazienti 1, 2 e 3 verso anti-a e anti-d 3

4 Tabella 6 Israele. Gradi di reazione registrate per i pazienti 1, 2 e 3 verso anti-a e anti-d A seguire un estratto del report UK riguardante le implicazioni cliniche della mancata rilevazione della doppia popolazione di globuli rossi e le conclusioni. L importanza clinica di riconoscere una doppia popolazione di globuli rossi Ci sono tre modi in cui può essere presa una decisione clinica inappropriata nella trasfusione di un paziente con una doppia popolazione di globuli rossi. In primo luogo una reazione a campi misti potrebbe non essere rilevata dal sistema utilizzato, in secondo luogo essa potrebbe essere rilevata ma non essere riconosciuta e in terzo luogo, sebbene riconosciuta, potrebbe non portare ad una appropriata scelta degli emocomponenti. Esistono diversi scenari clinici nei quali si può presentare una doppia popolazione di globuli rossi, il più comune dei quali è la trasfusione di sangue ABO/D compatibile non identico. Una situazione più rara, ma di estrema importanza, è laddove il campione proviene da un ricevente sottoposto a trapianto di cellule staminali, sia durante il periodo di attecchimento sia durante il rigetto del trapianto. La mancata rilevazione o il mancato riconoscimento di una reazione a campi misti in questa situazione potrebbe portare alla trasfusione di emocomponenti di gruppo ABO/D errato, oltre a non tenere conto di altri requisiti speciali. Tutto ciò è di rilevanza clinica anche per i laboratori lontani dai centri trapianto, dove le cure vengono continuate o laddove i pazienti trapiantati si possono presentare per condizioni non correlate in situazioni di routine o di emergenza. Raramente, una reazione a campi misti può essere attribuita a fattori quali un chimerismo permanente o alla presenza di sottogruppi ABO; tuttavia, è sempre importante identificare la causa prima di prendere una decisione sul gruppo più appropriato da trasfondere. Una reazione a campi misti può anche essere il primo segno che ci sia stata una trasfusione ABO incompatibile clinicamente non riconosciuta. Il suo riconoscimento è quindi cruciale, per scongiurare il rischio che ulteriori unità ABO incompatibili siano trasfuse. Ciò è particolarmente rilevante nei casi in cui nessun gruppo indiretto viene eseguito in presenza di una registrazione di gruppo presente nell archivio storico, come è nella pratica routinaria per il 26% dei laboratori (09R9 Questionario pre-transfusion testing). Il paziente 2 è stato segnalato come D positivo o D variant dal 15% di coloro che hanno registrato una reazione a campi misti verso anti-d, dove senza una storia clinica il risultato di laboratorio non dovrebbe dare alcuna indicazione sul gruppo reale, D positivo o D negativo. Una interpretazione di gruppo A fu fatta dal 22% di quelli che avevano registrato una reazione a campi misti verso anti A per il paziente 2: meno rispetto a quello di un campione simile negli esercizi 08R8 (43%) e 06R9 (60%). Ciò può essere stato dovuto alla perdita di qualsiasi anti-a nel gruppo indiretto, indicativo di un paziente di gruppo A trasfuso con globuli rossi di donatore di gruppo O. Tuttavia, in assenza d anamnesi, sarebbe stato prudente rinviare una conclusione o consegnare altro sangue di gruppo O. Conclusioni Uno dei limiti di questo esercizio è stato il grado di emolisi dei campioni di sangue intero, che può avere influenzato il livello dei test effettuati. Inoltre, i globuli rossi del pool sono stati tutti donati lo stesso giorno, e ciò, pur riducendo alcune variabilità, non riflette la composizione di un campione proveniente da un paziente trasfuso. Tuttavia, l indicazione è che sebbene le percentuali di rilevazione per le doppie popolazioni siano migliorate e la percentuale di rilevamento di un campo misto A/O è maggiore dell 80% in generale, sembra che l individuazione di un campo misto D+/D- sia 4

5 più variabile. Ciò rappresenta una criticità, specialmente laddove questo porta a tipizzare erroneamente una paziente D negativa in età fertile come D positiva o D variant. I risultati di questo e dei precedenti esercizi suggeriscono che una reazione positiva al posto di una reazione a campi misti è registrata più frequentemente per i campioni con campi misti per D che contengono il 50% o più di cellule D positive. Inoltre, nel caso in cui si ottengano reazioni a campi misti, interpretazioni errate di tipizzazione D sono potenzialmente registrate. Sono necessari ulteriori studi per esaminare i possibili meccanismi per non rilevare una reazione a campi misti laddove ci siano una minoranza di cellule D positive e per ottenere reazioni deboli nei casi in cui ci si aspetterebbe una reazione a campi misti. Il referente italiano UK NEQAS for Blood Transfusion Laboratory Practice Dott. Francesco Bennardello 5