Azienda ULSS 9 - Scaligera

Transcript

1 Regolamento per l inserimento tempestivo di pazienti anziani non autosufficienti, con problematiche sociosanitarie, in un progetto di residenzialità temporanea 1. Oggetto del regolamento Avviare progetti di residenzialità temporanea per anziani non autosufficienti, per dare risposte tempestive a pazienti con particolari necessità di assistenza sanitaria che non consentono, temporaneamente, l attivazione/proseguimento di Cure Domiciliari e non sono eleggibile per le strutture intermedie. 2. Campo di applicazione Sono coinvolti nel progetto: le UU.OO. dei distretti socio sanitari che si occupano di governare i processi di inserimento dei pazienti nelle strutture Residenziali per Anziani non autosufficienti; le UU.OO. dei distretti socio sanitari che si occupano di Cure Domiciliari; la Centrale Operativa Territoriale e l UOS Attività Amministrativa Socio Sanitaria dell ULSS 9; le direzioni dei Centri Servizio per Anziani non autosufficienti che hanno dato disponibilità ad aderire al progetto accogliendo pazienti, con le caratteristiche di seguito descritte, per un progetto di Residenzialità Temporanea; le UU.OO. degli Ospedali dell ULSS 9 Scaligera, dell Azienda Ospedaliera di Verona e del Privato Accreditato che intendono proporre l inserimento di un paziente da loro ricoverato, con le caratteristiche di seguito descritte, in un progetto di Residenzialità Temporanea; per le rispettive competenze. 3. Riferimenti bibliografici. DGRV 3960/2001 e smi DGR 456/2007 Disposizioni alle Aziende ULSS per l'assistenza di persone non autosufficienti nei Centri di Servizio residenziali e per la predisposizione del Piano Locale della Non - Autosufficienza. - DGR 464/06 e DGR 394 del 20 febbraio DGRV 1338/2013 che prevede interventi di sollievo. Legge Regionale n.19 del 25 ottobre 2016 e s.m.i. DGR 433/2017 Ospedale di Comunità e Unità Riabilitava Territoriale: modifica del profilo assistenziale ed economico delle prestazioni mediche, e definizione dei criteri volti al superamento della sospensione del rilascio di nuovi accreditamenti disposta con DGR n.2174/ Definizioni e Abbreviazioni AOUI = Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata COT = Centrale Operativa Territoriale PAI = Piano di Assistenza Individualizzato U.O.C. = Unità Operativa Complessa UU.OO. = Unità Operative 1

2 5.0 Modalità operative 5.1 PREMESSA I cambiamenti sociodemografici e il contesto attuale impongono un assistenza differenziata da quella tradizionale con modalità di erogazione basata sui principi di: 1. Integrazione di prestazioni sanitarie e sociali erogate in ambiti di cura diversificati. 2. Continuità dell Assistenza per periodi di lunga durata; La settorializzazione e specializzazione delle unità di offerta sociosanitarie ha frammentato il percorso di cura per il malato, percorso che può ritrovare la sua unitarietà con una forte integrazione dei diversi attori del sistema, in particolare nelle transizioni tra Assistenza Ospedaliera e Territoriale ma anche tra Assistenza a Domicilio e Residenziale. Se è assodato che, oggi, la mission dell assistenza ospedaliera è il trattamento della fase acuta della patologia, è altrettanto evidente che un rientro precoce a domicilio, soprattutto per un Anziano, è spesso difficoltoso o improponibile, in particolare quando: - le necessità assistenziali e riabilitative sono di un livello tale da non potere essere assicurate con un assistenza domiciliare, nel primo periodo dopo la dimissione, stante il contesto familiare; - per le medesime necessità assistenziali e riabilitative non sono comunque indicate le strutture intermedie ai sensi della normativa regionale; - il malato non ha ancora recuperato la capacità di gestirsi al proprio domicilio che aveva prima del ricovero ospedaliero, perché vive solo o in nucleo familiare debole; - le condizioni cliniche e la situazione socio-assistenziale richiedono siano svolte in struttura protetta una serie di valutazioni e l avvio di specifiche procedure al fine di definire un progetto assistenziale articolato e personalizzato di presa in carico, anche a carattere definitivo. Sull altro versante si evidenzia come in molteplici occasioni il Medico di Medicina Generale si trovi a dover affrontare problematiche cliniche, insorte nei propri pazienti fragili, che investono quadri patologici non trattabili in regime domiciliare. Per queste problematiche risulta importante quindi identificare una unità di offerta che possa garantire, in tempi rapidi, un supporto temporaneo di medio periodo (1-3 mesi). L evoluzione organizzativa e la crescita esperienziale dei Centri Servizio per Anziani non autosufficienti, collocati sul territorio dell ULSS 9 Scaligera, permette loro di garantire a pazienti con determinate problematiche assistenziali, oltre ad assistenza tutelare e alberghiera, adeguato livello di assistenza medica, infermieristica, riabilitativa. Un inserimento tempestivo e temporaneo in queste strutture, di pazienti provenienti dall ospedale o dal domicilio con le caratteristiche di seguito descritte, permetterebbe di: consolidare le condizioni fisiche e il recupero di alcune autonomie compromesse da una situazione acuta pregressa; continuare in struttura protetta il processo di recupero in ambiente non ospedaliero; proseguire alcune terapie (non erogabili a domicilio per contesto famigliare) in ambiente protetto; proseguire l assistenza sanitaria e la valutazione del caso in ambiente protetto, in attesa della definizione di un progetto di presa in carico specifico e articolato. Le strutture coinvolte in questo progetto sono individuate su base volontaria. E in capo al Distretto (UOC Disabilità e Non autosufficienza) dove insiste la struttura rilevare l eventuale disponibilità delle stesse ad aderire alla progettualità descritta nel presente regolamento. Detta disponibilità va trasmessa alla Centrale Operativa Territoriale e all UOS Attività Amministrativa Socio Sanitaria. 2

3 5.2 FINALITA DEL PROGETTO Scopo del presente progetto di Residenzialità Temporanea è quella di utilizzare lo strumento previsto dalla DGR 456/2007, ovvero le impegnative di Residenzialità Temporanea, per dare risposte tempestive a pazienti non autosufficienti con bisogni anche sanitari di: cure mediche; assistenza infermieristica anche quotidiana; trattamenti di consolidamento e recupero funzionale; somministrazione di terapie; nutrizione; preparazione del care giver per una assistenza a domicilio; gestione delle principali problematiche sanitarie di tipo assistenziale; non erogabili, o non più erogabili, a domicilio per situazione familiare o condizioni abitative. L accoglienza tempestiva e temporanea, al verificarsi di una situazione clinica emergente non gestibile dai familiari a domicilio, permetterà di sostenere e sollevare la stessa famiglia garantendo così la possibilità di ipotizzare un progetto di reinserimento a casa quando le problematiche si siano risolte o attenuate. Obiettivi sul paziente, del progetto di residenzialità temporanea sociosanitaria, sono: consolidare le condizioni fisiche e il recupero di alcune autonomie compromesse da una situazione acuta pregressa; continuare in struttura protetta il processo di recupero in ambiente non ospedaliero; proseguire alcune terapie (non erogabili a domicilio) in ambiente protetto; preparare paziente e famiglia per un ritorno a domicilio; proseguire l assistenza sanitaria e la valutazione del caso in ambiente protetto, in attesa della definizione di un progetto di presa in carico specifico e articolato. Gli obiettivi sul paziente, focalizzati in UVMD e definiti nel PAI, saranno perseguiti e monitorati attraverso una collaborazione tra equipe assistenziale del Centro Servizi che accoglie l utente, l Unità Operativa Interna e la Centrale Operativa Territoriale. Detta supervisione permetterà di valutare con sistematicità il grado di raggiungimento degli obiettivi del PAI, ed eventualmente rimodularli, con la finalità di riportare il paziente ad un re-inserimento protetto a domicilio o, per specifici casi, ad una definizione di un ulteriore progetto assistenziale più specifico per i bisogni del paziente, anche a carattere definitivo. 5.3 TIPOLOGIA DEI PAZIENTI Sono eleggibili, per l inserimento immediato in un progetto di Residenzialità Temporanea Sociosanitaria, persone anziane non autosufficienti, che a causa di sopraggiunte problematiche di salute, richiedono trattamenti continui non erogabili per motivi sociali a domicilio (esempio: situazione famigliare e/o non idoneità della casa per l attivazione di Cure Domiciliari). Per i quali: il mancato inserimento tempestivo in struttura protetta comporterebbe un carico assistenziale sanitario per la famiglia non gestibile e che potrebbe compromettere la sicurezza dello stesso paziente; sia comunque ipotizzabile, compensate le sopraggiunte problematiche di salute, un ritorno a domicilio. L eleggibilità per l inserito urgente e indifferibile in questo progetto di residenzialità temporanea sarà definito in sede di UVMD. 3

4 5.4 CRITERI DI ACCOGLIBILITÀ I criteri indispensabili per l inserimento immediato di un paziente in un Progetto di Residenzialità Temporanea sono i seguenti: Impossibilità di attivazione/prosecuzione delle Cure Domiciliari; problematiche assistenziali gestibili in un Centro Servizi per Anziani non autosufficienti; possibile compromissione della sicurezza del paziente nel caso di proseguimento delle cure domiciliari; assenza di problematiche acute in atto; condizione clinica stabile (Scala MEWS); inquadramento diagnostico ben definito; programma terapeutico ben delineato; valutazione multidimensionale del paziente con SVAMA e indicazione condivisa in UVMD; accettazione degli oneri economici a carico della famiglia/tutore. 5.5 CRITERI DI NON ACCOGLIBILITÀ I principali criteri di NON inserimento in un Progetto di Residenzialità Temporanea sono i seguenti: problematiche assistenziali non gestibili in un Centro Servizi per Anzini non autosufficienti; possibilità di gestire le problematiche sanitarie in un contesto di Cure Domiciliari; presenza di problematiche acute in atto; instabilità clinica (Scala MEWS); inquadramento diagnostico non ben definito; programma terapeutico non ben delineato; mancata valutazione multidimensionale del paziente con SVAMA; manca accettazione degli oneri economici a carico della famiglia/tutore. In particolare il trasferimento del paziente deve essere sospeso se, nelle 48 ore precedenti, è presente uno dei seguenti aspetti: Frequenza cardiaca a riposo <40 o 130 bpm Pressione arteriosa sistolica <70 o 200 mmhg o diastolica <60 o >120 mmhg Temperatura ascellare 38,5 C Frequenza respiratoria < 9 o 30 Stato di coscienza alterato (paziente non vigile) Sanguinamento in atto Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi. Nel caso di sospensione del trasferimento, nel momento in cui il paziente rientrerà nei criteri di accoglibilità, dovrà essere inviata nuova richiesta. 5.6 CRITERI DI GESTIONE DELLE LISTE D ATTESA In linea con le finalità del progetto, allo scopo di garantire tempestività di intervento dove necessario, la lista di attesa per l inserimento dei pazienti in questo progetto di Residenzialità Temporanea sarà gestita in modo separato dalle altre liste di attesa relative alla gestione delle impegnative di residenzialità per Anziani. I criteri di gestione, sotto riportati, hanno lo scopo di garantire i principi di equità e trasparenza a tutela dei diritti dei pazienti. 4

5 Primo criterio di gestione della lista d attesa, per le domande di inserimento in residenzialità temporanea attraverso questo progetto, è la data di arrivo della richiesta. E fatta salva tuttavia la necessità di considerare prioritarie, in specifici momenti, una o più delle seguenti condizioni: bilanciamento tra le richieste provenienti dall ospedale e dal territorio in relazione alle rispettive necessità; criticità legate a periodi di elevata morbosità segnalate dalle Direzioni Ospedaliere; esigenza di liberare con urgenza posti letto in area medica o chirurgica segnalate dalle Direzioni Ospedaliere; case mix sostenibile dai singoli Centri Servizio per Anziani non autosufficienti che hanno dato disponibilità ad accogliere pazienti in Residenzialità Temporanea. Per le finalità e le caratteristiche del progetto sarà assegnato al richiedente il primo posto letto disponibile, compatibile con il profilo di autonomia del paziente, all interno dei Centri Servizi per Anziani non autosufficienti che aderiscono a questo progetto, collocati nel distretto di residenza dell utente. Solo nel caso di contemporanea disponibilità di più posti letto saranno prese in considerazioni eventuali preferenze espresse all atto della domanda e la vicinanza alla residenza dell utente. 5.7 CARATTERISTICHE DEL PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALE Con riferimento a punto 5.2 (Finalità del progetto) in fase di UVMD saranno indentificati nel PAI obiettivi e percorsi di assistenza finalizzati al re-inserimento a domicilio del paziente ovvero, in specifici casi selezionati che richiedono una situazione protetta, alla esplicitazione di un percorso di assistenza e valutazione per la definizione di un progetto di presa in carico specifico e articolato sui bisogni del paziente. 5.8 DESCRIZIONE ATTIVITA' L attivazione, per un paziente eleggibile, di un progetto di Residenzialità Temporanea Sociosanitaria è subordinata da: una richiesta di valutazione multidimensionale finalizzata all inserimento in questo progetto, formulata da parte del paziente o di un familiare dopo opportuna informazione. una valutazione multidimensionale del paziente con SVAMA in UVMD; L eleggibilità per l inserito urgente e indifferibile in questo progetto di residenzialità temporanea sarà definito in sede di UVMD Richiesta di attivazione da parte di una STRUTTURA OSPEDALIERA Il Medico Ospedaliero, rilevata la necessità di attivare una Residenzialità Temporanea per bisogno assistenziali che saranno presenti dopo la dimissione e probabilmente non gestibili a domicilio, attiva sul caso l Assistente Sociale di riferimento. Nel caso il presidio ospedaliero non abbia un Assistente Sociale di riferimento, invita i famigliari del paziente a rivolgersi alle assistenti sociali del servizio di dimissione protetta presenti nel Distretto di competenza territoriale dell assistito. L Assistente Sociale: informa il famigliare di riferimento sulle caratteristiche e sui costi del servizio offerto e lo supporta nella compilazione della domanda compila la parte Sociale della SVAMA 5

6 Medico curante ospedaliero e Infermiere che hanno in carico il paziente effettuano la valutazione del paziente attraverso la SVAMA, compilandola in modo completo e chiaro le sezioni: Sanitaria e Cognitivo Funzionale. Invio della richiesta La Valutazione Multidimensionale (SVAMA) completa della parte Sociale e il modulo di domanda compilate vanno inviate alla Centrale Operativa Territoriale del Distretto di competenza che si farà carico dell attivazione dell UVMD. Gestione della richiesta Per favorire la tempestività nella presa in carico, la Centrale Operativa Territoriale: individuerà il Centro Servizi per Anziani non autosufficienti che, per disponibilità di posto letto e case mix, potrà accogliere il paziente; si farà carico di organizzare l UVMD. Previa indicazione dell'uvmd all inserimento del paziente con impegnativa di residenzialità temporanea, la COT: trasmetterà alla struttura individuata l autorizzazione, e individuerà con la stessa la data prevista per l accoglimento, o inserirà la richiesta in lista d attesa comunicherà alla struttura ospedaliera proponente la data prevista per l'accoglimento del paziente o l'eventuale inserimento in lista d attesa comunicherà all UOS Attività Amministrativa Socio Sanitaria dell ULSS 9 l inserimento dell utente. Sarà cura del Centro Servizi per Anziani non autosufficienti, incarico alla presa in carico del paziente con il progetto di residenzialità temporanea, organizzare il trasferimento per l ingresso prendendo accordi direttamente con il reparto che ha in carico il paziente Richiesta di attivazione proveniente dal TERRITORIO Se le necessità di attivare questo progetto di Residenzialità Temporanea si evidenziano per un paziente a domicilio è necessario che la famiglia si rivolga al Distretto (o Comune nel caso del Distretto n.4), competente per territorio di residenza del paziente per acquisire le dovute informazioni e formulare la domanda di attivazione del Servizio. Il Distretto (o Comune nel caso del Distretto n.4) provvederà effettuare la valutazione completa tramite SVAMA che trasmetterà, unita alla domanda, alla Centrale Operativa Territoriale per l attivazione dell UVMD. Invio della richiesta Valutazione Multidimensionale completa (SVAMA) e il modulo di domanda vanno inviate, da parte del PUA, alla Centrale Operativa Territoriale. Gestione della richiesta Per favorire la tempestività nella presa in carico, la Centrale Operativa Territoriale: individuerà il Centro Servizi per Anziani non autosufficienti che, per disponibilità di posto letto e case mix, potrà accogliere il paziente; si farà carico di organizzare l UVMD. Previa indicazione dell'uvmd all inserimento del paziente con impegnativa di residenzialità temporanea, la COT: trasmetterà alla struttura individuata l autorizzazione, e individuerà con la stessa la data prevista per l accoglimento, o inserirà la richiesta in lista d attesa; 6

7 comunicherà al Distretto proponente e al Medico di Medicina Generale la data prevista per l'accoglimento del paziente o l'eventuale inserimento in lista d attesa; comunicherà all UOS Attività Amministrativa Socio Sanitaria dell ULSS 9 l inserimento dell utente. Sarà cura del Centro Servizi per Anziani non autosufficienti incarico alla presa in carico del paziente con il progetto di residenzialità temporanea, organizzare il trasferimento dal domicilio per l ingresso Gestione dell impegnativa di residenzialità La COT comunicherà, tramite mail, all UOS Attività Amministrativa Socio Sanitaria dell ULSS 9: generalità dell utente, data di ingresso e data di fine progetto (che si atterrà alle tempistiche previste dai regolamenti in vigore), Centro Servizi individuato. L UOS Attività Amministrativa Socio Sanitaria dell ULSS 9 procederà all emissione dell impegnativa di residenzialità appurando la sussistenza del flag temporaneo urgente che da preferenza per l interesse pubblico di assistenza alla lista della temporaneità all interno del registro unico della residenzialità/cartella UVMD Monitoraggio del percorso assistenziale. E in carico alla Centrale Operativa Territoriale il monitoraggio, in collaborazione con l equipe assistenziale e l unità operativa interna della struttura accogliente, degli obiettivi definiti in UVMD e sul PAI di ogni singolo caso inserito, come Residenzialità Temporanea Sociosanitaria, attraverso questo progetto sperimentale. Il personale della COT si interfaccerà con regolarità (definita di volta in volta secondo il caso) con il personale della struttura che accoglie il paziente, per: fare il punto sulla situazione clinico-assistenziale, valutare il grado di raggiungimento degli obiettivi definiti in UVMD, valutare l opportunità di ridefinire gli obiettivi assistenziali, far il punto su eventuali percorsi di valutazione finalizzati alla definizione di un progetto di presa in carico articolato su specifici bisogni del paziente. 6.0 Verifiche periodiche Salvo diverse necessità che emergeranno nel corso del progetto, saranno prodotti dalla Centrale Operativa Territoriale report semestrali su: andamento degli inserimenti degli utenti; esiti della presa in carico; eventuali criticità emerse e azioni correttive messe in atto. I report saranno presentati e discussi con la Direzione della Funzione Territoriale e la Direzione dei Servizi Socio Sanitari. 7