Telemedicina, teleassitenza sanitaria, teleriabilitazione ed Internet of Things (IoT)

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1 Telemedicina, teleassitenza sanitaria, teleriabilitazione ed Internet of Things (IoT) Francesco Sicurello Presidente Istituto Internazionale di Tele-Medicina (IITM)/Associazione Italiana di Telemedicina e Informatica Medica (@ITIM) Docente di Informatica Medica e Telemedicina, Università di Milano Bicocca 1. Sommario La Telemedicina può essere considerata una disciplina e un ambito tecnologico che mette a disposizione delle attività sanitarie una serie di strumenti informatici e telematici (ICT) per permettere di effettuare dei servizi sanitari a distanza e rendere più vicini al paziente i percorsi diagnostici e terapeutici. In questo modo verrebbe assicurato agli utenti un contatto continuo col personale medico e socio-sanitario, evitando visite e ricoveri non necessari, ma decentrando le prestazioni presso il paziente. L esempio più tipico è il monitoraggio a distanza di alcuni parametri vitali, ad es. presso il luogo di lavoro o lo stesso domicilio del paziente, e l invio automatico di dati, segnali e immagini biomediche ad un centro di assistenza sanitaria ove valutare le condizioni di salute. I servizi di Telemedicina possono dunque fornire vantaggi sia per il cittadino paziente, che per le Aziende Sanitarie ed Ospedaliere, quali: Controllo più capillare e metodico dei soggetti a rischio per patologie croniche. Aumento dell efficacia della risposta all insorgere di complicanze Raggiungimento di zone remote e monitoraggio di soggetti che hanno difficoltà per accesso alle strutture ospedaliere (anziani, disabili, ecc.) Diminuzione dei ricoveri e dei costi di cura Maggiore possibilità di interscambio di dati ed opinioni su diagnosi e terapie tra personale medico, paramedico, ecc. La diffusione e la potenza della rete telematica a tutti i livelli da un lato e dall'altro la pervasività dei sensori elettronici e dei devices medicali digitali (presenti in molti ambienti di vita come la casa e nello stesso corpo del paziente ad es, con strumenti indossabili), per la rilevazione e trasmissione di parametri clinici, costituiscono il mondo dell'iot. Sensori presenti anche in Tecnologie Assistite (o Assistive Technology - AT) come robot, carrozzine ed esoscheletri per il cammino di persone ad es. con tetra e paraplegia.

2 2. Cambiamenti demografici ed epidemiologici In molti paesi europei e in Italia il welfare degli ultimi 60 anni ha cercato di assicurare ai cittadini benessere e salute attraverso una maggiore disponibilità di servizi socio-sanitari, che oggi per la crisi economico-finanziaria potrebbero essere ridotti o cancellati. Con le tecnologie dell informazione e delle comunicazioni (ICT) tali servizi vengono innovati e migliorati grazie adf attività di teleconsulto, telediagnosi e telemonitoraggio clinico. Da un punto di vista demografico, il nostro Paese è caratterizzato da un invecchiamento della popolazione (gli over 65 ne sono circa il 24%, uno dei più elevati tassi del mondo come in pochi altri paesi ad es. Giappone e Norvegia) e da una riduzione della natalità. Ciò sta costituendo ormai uno dei fattori strutturali più critici degli anni 2000, che inciderà sugli aspetti socio-economici della nostra società, con un forte impatto sui servizi assistenziali e previdenziali e quindi sul modello stesso dell attuale welfare. L età anziana comporta infatti una maggiore incidenza di pluripatologie croniche e di disabilità (cardiopatie, diabete, disturbi neurologici, respiratori, oculari, del movimento, ecc.), per cui occorre adeguare le strutture socio-sanitarie territoriali (Poliambulatori clinici, Day Hospital, Residenze Sanitarie Assistenziali -RSA, Centri di Riabilitazione, Case Demotiche, ecc.) a questi mutamenti demografici ed epidemiologici. Occorre costruire all uopo una nuova rete integrata di teleassistenza sanitaria in grado di ridurre, ove possibile, ricoveri ospedalieri. Anche nei programmi nazionali del governo sulla salute o in leggi regionali di riorganizzazione sanitaria (come ad es. quella della Lombardia) si prende atto che queste sfide demografiche ed epidemiologiche comportano nuovi indirizzi strategici, spostando strutture e servizi dall ospedale al territorio, ad es. per la prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie croniche. In quest ottica si può e si deve ripensare l approccio sul territorio al paziente anziano che possa garantire la cosiddetta continuità di cura, potenziando ad es. l Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) o le Unità di Valutazione Geriatria (UVG) con tecnologie nuove ed innovative. Oggi la ricerca biomedica e l innovazione tecnologica in sanità rendono possibili ormai nuovi processi di prevenzione, cura e riabilitazione e nuovi metodi di organizzazione, gestione ed erogazione dei servizi socio-sanitari, anche a distanza. Con i sistemi di Telemedicina si può soddisfare la crescente domanda di prestazioni mediche dovuta alla cronicità delle malattie. L interazione adeguata tra tecnologie ICT ed i bisogni assistenziali, rappresenta una grande opportunità per la realizzazione di Servizi Socio-Sanitari alternativi all ospedalizzazione, con un forte impatto sul contenimento dei costi. In questo sistema assistenziale integrato devono essere coinvolti in modo nuovo i Medici di base (singoli o associati) ed altri operatori sanitari (geriatri,

3 fisioterapisti, ecc.) per meglio consentire la continuità ed una forte umanizzazione ed appropriatezza della cura. 3. Telemedicina ed e-health Telemedicina significa medicina a distanza (tele in greco vuol dire a distanza ) e permette di effettuare in remoto attività sanitarie e procedimenti clinici (diagnosi, terapie, monitoraggi, ecc.), grazie alla trasmissione interattiva di dati, segnali ed immagini biomediche, fornendo così al paziente remoto cure e trattamenti sanitari appropriati. Essa è ormai considerata un area disciplinare scientifica e tecnologica dove medicina, scienza dell informazione (informatica) e tecnologia delle comunicazioni (telematica) si incontrano e convergono in applicazioni automatiche di rilevazione, raccolta e gestione dei dati sanitari dei pazienti. I dati sulle condizioni socio-sanitarie raccolti presso centri di ascolto o di controllo locali vengono archiviati nel cosiddetto record sanitario elettronico o fascicolo sanitario elettronico (patient health record). L OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), nel 1997 a Ginevra, adottava la seguente definizione di Telemedicina: l erogazione di servizi sanitari, quando la distanza è un fattore critico, per cui è necessario usare, da parte degli operatori, le tecnologie dell informazione e delle telecomunicazioni al fine di scambiare informazioni utili alla diagnosi, al trattamento ed alla prevenzione delle malattie e per garantire un informazione continua agli erogatori di prestazioni sanitarie e supportare la ricerca e la valutazione della cura. Un sistema di telemedicina consiste di alcune componenti fondamentali: -una rete di comunicazione che permette la connettività delle varie apparecchiature interessate; -strumenti specifici per la rilevazione e la misura dei parametri del paziente, da trasmettere sulla rete di comunicazione; -una centrale di ascolto in grado di ricevere i dati provenienti dalla periferia attraverso la rete di comunicazione per visualizzarli, elaborarli o archiviarli; -strumenti software che permettano l integrazione tra sistema di telemedicina e altri sistemi di gestione dei dati del paziente (data base, sistemi informativi sanitari). Si può distinguere la telemedicina dalla telesanità poiché questa si riferisce a servizi sanitari rilasciati anche a persone non necessariamente ammalate ma che vogliono accedere alle prestazioni (ad es. per prenotazioni on line o ricevere a casa o sul telefonino i risultati dei suoi esami medici). Mentre Telecare è un processo per usufruire a distanza, anche a casa, supporti assistenziali (ad es. di tipo

4 infermieristico, psicologico, sociale, ecc.) e controlli di parametri clinici anche vitali. In generale l insieme delle applicazioni ICT in ambito sanitario costituisce la cosiddetta sanità elettronica (e-health). Come ambito di e-health, le attività di telemedicina e teleassistenza sanitraria consistono principalmente in teleconsulti (interazione tra esperti sanitari ad es. per gravi casi clinici), telediagnosi, telesoccorso, telemonitoraggio, teleriabilitazione, ecc. Mentre i vari campi di applicazione medica riguardano principalmente la telecardiologia (la più antica e diffusa), poi teleradiologia, telepatologia, teleoncologia teledermatologia,teleoftalmologia e la telehomecare per patologie croniche (telediabetologia, telespirometria, teleriabilitazione respiratoria, del cammino, ecc.). Questi sistemi ed apparati di telemedicina ed e-health sono ormai sempre più utilizzati da fornitori ed erogatori di prestazioni mediche (sia pubblici che privati) in paesi sviluppati e non. Ad es. in Inghilterra vi è una rete di centinaia di centri di teleassistenza che danno un supporto a milioni di persone a casa, per lo più anziani, offrendo loro la possibilità di collegarli on-line con i propri medici di famiglia e specialisti ospedalieri; mentre veri e propri servizi di telemedicina (come la telepatologia), basati su mezzi di telecomunicazione satellitari e di telefonia mobile, si vanno diffondendo anche in molti paesi in via di sviluppo in Africa, Asia o Sud America. Per diffondere la telemedicina e la teleassistenza sanitaria sul territorio occorre decentrare e utilizzare a pieno le tante apparecchiature diagnostiche esistenti che possono essere fatte funzionare da personale tecnico sanitario (tecnici di laboratorio, TSRM in diagnostica per immagini, fisioterapisti per la teleriabilitazione, infermieri, ecc.). 4. Verso normative e Linee guida per la telemedicina Anche nel nostro paese assistiamo da tempo (50 anni) ad uno sviluppo progressivo ed all affermazione dell Informatica Medica, della Telemedicina e della Sanità Elettronica. I protagonisti sono i tanti professionisti del settore medico, dell ICT, della fisica, dell ingegneria, ecc. presenti ed attivi in centri di ricerca, università, aziende di informatica (Hw/Sw) e di telecomunicazioni, enti pubblici e privati erogatori di prestazioni sanitarie (ospedali, laboratori, ambulatori, ASL tutti dotati ormai di sistemi informativi sanitari automatici). Ma solo di recente sono state definite delle Linee Guida di indirizzo nazionale per la Telemedicina che costituiscono senz altro un passo avanti verso una definitiva normazione e regolamentazione dei servizi di teleassistenza, in modo che possano entrare a regime in tutto il sistema sanitario e sociale italiano.

5 In queste Linee guida italiane sulla Telemedicina, oltre ad una sua definizione come attività di supporto ad atti medici di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e monitoraggio di patologie in particolare croniche, vengono classificati i processi di telemedicina, con una una distinzione anche dei sistemi tecnologici in complessi ad es. per la teleradiologia o più semplici e meno costosi per telecardiologia o telediabetologia. Si distinguono le visite a distanza dal teleconsulto clinico di 2^ o 3^ opinion che comporta collaborazione e cooperazione tra operatori sanitari. E' importante in queste Linee aver anche individuato i servizi di teleassistenza sanitaria (anche di tipo domiciliare ad anziani) per monitorare, con opportuni sensori e biodevices, pazienti con malattie croniche o in follow-up post-dimissioni ospedaliere al fine di prevenire ricadute o intercettare per tempo patologie correlate (es. retinopatie diabetiche). In queste Linee guida viene anche proposto di inserire i servizi di telemedicina e teleassistenza socio-sanitaria nei LEA (o Livelli Essenziali di Assistenza) e man mano farli accettare sia dagli operatori sanitari che dagli utenti, ampliando così l offerta delle prestazioni spostandoli dall'ospedale al territorio. Nel nostro Paese, la diffusione dei sistemi di telemedicina, come parte del processo di innovazione tecnologica in sanità, in tutto il Servizio Sanitario Nazionale, può contribuire a superare i tanti gap regionali ed armonizzare procedure, linee guida e protocolli diagnosticoterapeutici, riducendo così quegli aspetti negativi dovuti alla regionalizzazione e decentralizzazione spinta nella gestione del sistema sanitario italiano. Un ruolo in tal senso lo avranno i centri erogatori di servizi di telemedicina (previsti nelle Linee di indirizzo) che devono usare standard tecnologici ed interoperabilità delle procedure. Così i sistemi di sanità elettronica e di telemedicina possono anche accelerare una spinta ad uniformare qualità nell erogazione delle prestazioni sanitarie, riducendo così i viaggi e le migrazioni di malati da una regione ad un altra. 5. Sensori, biodevices medicali ed Internet delle Cose Numerosi sono gli strumenti elettronici ed informatici presenti sul mercato a supporto di sistemi e servizi di telemedicina e di teleassistenza sanitaria. Essi sono diffusi e distribuiti nei tanti luoghi ove vengono erogate prestazioni socio-sanitarie. Anche il domicilio è ormai pieno di strumentazione infotelematica per rilevare, raccogliere ed integrare vari tipi di dati (dai parametri ambientali della casa a quelli clinici di una persona). Per i sistemi di telemonitoraggio a domicilio si parla di servizi di HomeCare e di TeleHomeCare. Essi comportano un forte incremento dell offerta di apparecchiature biomedicali di dimensioni sempre più ridotte, ed in grado di acquisire tanti parametri clinici (ECG, polso, pressione sanguigna, saturazione d'ossigeno nel sangue, respiro, glicemia, ecc.).

6 In cardiologia, diversi sono gli elettrocardiografi portatili da 1 a 12 derivazioni che possono essere poi connessi ad una rete telematica per la trasmissione dell ECG ad un centro specialistico remoto. Altri devices possono misurare indicatori per il diabete, malattie respiratorie, oculari (retinopatie diabetiche, maculopatie), disturbi del movimento, ecc. Con spirometri transtelefonici portatili si possono misurare con precisione le funzioni respiratorie sia presso ambulatori medici che presso luoghi di lavoro o la stessa casa del paziente. Ormai questi ed altri parametri sanitari vengono misurati con smart phone grazie a specifiche apps e trasferiti via rete (WiFi, fibra ottica, ADSL, satelliti, telefonia mobile). Con il sistema GPS (Global Positioning System) è possibile anche localizzare esattamente cose e persone come ad es. ambulanze in caso di soccorso immediato o pazienti ad es. con malattia di Alzheimer. Inoltre, con lo sviluppo e diffusione capillare della rete Internet oggi risulta più facile la trasmissione dati e l accesso ad informazioni e conoscenze mediche attraverso appropriati siti web e/o portali sanitari. Il Word Wide Web (WWW) ormai fornisce uno strumento universale per ricerche e consultazione di dati sanitari, per mezzo di connessioni a banche dati e data base medici. Con Internet e con la diffusione della telefonia mobile e l evoluzione dei sistemi elettronici di calcolo (computer sempre più piccoli, sensori intelligenti e smart media e smart phone, ecc.) oggi è possibile avere un estensione dei servizi di telelemedicina dall ospedali a strutture sanitarie distribuite, dai mezzi di emergenza medica al domicilio del paziente o in qualsiasi altro luogo. Si parla anche di mobile health o m-health per l uso diffuso di applicazioni software su telefoni cellulari intelligenti. L integrazione in rete di tutti i sensori e smart media presenti in vari ambiti (monitoraggio ambientale e domestico, controllo dei consumi di energia, parametri di autoveicoli ed anche dati sanitari rilevati sul corpo umano) costituisce quello che va sotto il nome di Internet delle Cose o IoT (Internet of Things). Anche i sistemi robotici e di controllo dell ambiente circostante sono dotati di sensori e devices medicali, come pure altre macchine e apparecchiature usate nella riabilitazione ad es. di pazienti con disturbi del movimento o nella teleriabilitazione fisica e cognitiva di soggetti anziani affetti da più patologie croniche.