COMUNE DI PORTO MANTOVANO Provincia di Mantova Sportello Unico per l Edilizia

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1 Estremi archiviazione pratica Prot. Gen. n. del Pratica Edilizia N COMUNE DI PORTO MANTOVANO Provincia di Mantova Sportello Unico per l Edilizia OGGETTO: Domanda di rilascio del certificato di agibilità a seguito della realizzazione degli interventi di, Tit. III cap I artt. 24 e 25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n (1) (2) I sottoscritt avent titolo alla presentazione della richiesta in qualità di (3), ed avendo realizzato gli interventi in località nell immobile censito al Catasto dei Terreni Catasto dei Fabbricati Fg. di mappa n. mappal particell n. della superficie consistenza catastale di metri quadrati metri cubi, sulla base del seguente titolo: -permesso di costruire rilasciato in data n., Prot. n., ai sensi dell art. 10 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380; -denuncia di inizio attività presentata in data, Prot. n., ai sensi degli artt. 22 e 23 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380; -denuncia di inizio attività presentata in data, Prot. n., ai sensi degli artt. 22 e 23 del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 a seguito delle varianti realizzate nei lavori per ; ed avendo ultimato i lavori di finitura degli interventi stessi, con la presente ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 DICHIAR consapevoli della propria responsabilità penale che viene assunta ai sensi dell articolo 76 del T.U. approvato con d.p.r. n. 445 del 2000, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, Che la suddetta costruzione composta da n unità immobiliari identificate catastalmente nel Comune di Porto Mantovano al

2 Con destinazione (4) E definitivamente ultimata in data come risulta dalla comunicazione prot. n in data (oppure allegata alla presente) e che le condizioni e le prescrizioni contenute nell /negli atto/i abilitativo/i alla costruzione sono state compiute nei modi e termini previsti, come risulta dalla allegata documentazione ed in particolare dal certificato di regolare esecuzione e della dichiarazione congiunta del Direttore dei Lavori e del sottoscritto C H I E D il rilascio del relativo certificato di agibilità attestante la sussistenza delle condizioni di sicurezza di igiene - di salubrità - di risparmio energetico degli edifici e degli impianti installati,a seguito della realizzazione delle opere suddette. Si precisa che la consistenza dell edificio interessato dall agibilità è quella di seguito indicata: Estratto del Mod. AP/7a - Art. 43 del Regolamento Anagrafico: C O N S I S T E N Z A D E L L' I M M O B I L E Tipo (*) Mq. Superficie coperta Mc. Vuoto per pieno N. scale N. piani 3 N. Appartamenti da e oltre Locali con destinazione diversa da quella di abitazione Negozi Magazzini Autorimesse Pubb. Priv. Altra Note (*) Popolarissimo, Popolare, Medio, Lusso. Data I RICHIEDENT

3 Si allega alla presente richiesta: VERSAMENTI: Attestazione versamento dei diritti di segreteria di 25,82 da effettuarsi presso l'ufficio postale su bollettino di c/c n intestato al C DICHIARAZIONI: Dichiarazione congiunta del Direttore dei Lavori e del richiedente, certificante, sotto la propria responsabilità, la conformità rispetto al progett Dichiarazione congiunta del Direttore dei Lavori, dell Impresa esecutrice e del richiedente, certificante, sotto la propria responsabilità, la confo Dichiarazione congiunta del Richiedente, Direttore dei Lavori e Impresa esecutrice sulle caratteristiche di isolamento termico ( art.nn 29 e 3 Per gli impianti di riscaldamento, la dichiarazione di conformità dell'impianto dev'essere completata con attestazione di rispetto della normativ Dichiarazione del Direttore dei Lavori attestante che le opere sono state realizzate nel rispetto della normativa in materia di superamento ed e Copia del collaudo statico o dichiarazione sostitutiva del Direttore dei Lavori attestante la non obbligatorietà del Collaudo stesso; Certificazione di Collaudo e omologazione I.S.P.E.S.L. o di altri Enti istituzionalmente competenti per ascensori, montacarichi, ecc. ed impiant Dichiarazione del Direttore dei Lavori certificante sotto la propria responsabilità che le opere sono state realizzate nel rispetto delle norme c esterni, ecc., o quant'altro sia soggetto a tale normativa; Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco oppure copia della dichiarazione presentata al Coman Certificato di analisi dell'acqua e relativo certificato di potabilità nel caso di edificio non servito da rete pubblica emesso in data non anteriore Copia dell'accatastamento con gli estremi di deposito all'ute e completa di : - Tipo mappale - Planimetrie catastali Richiesta di accatastamento dell edificio avanzata dal sottoscritto richiedente il certificato di agibilità, redatta in conformità alle disposizioni de Dichiarazione del Direttore dei Lavori attestante che i parcheggi sono stati realizzati nel rispetto delle norme contenute nella legge 122/89 e s Con riferimento alla difesa dal rumore, produrre certificazione sottoscritta dal Costruttore, dal Direttore dei lavori e dal Proprietario riguardant Dichiarazione di conformità dell impianto di illuminazione esterno alle norme di cui agli artt.6 e 9 della L.R. 27/03/2000 n 17, rilasciato dalla d Per gli immobili a destinazione commerciale-direzionale ubicati in comparti di lottizzazione produttive-artigianali, dovrà essere prodotta copia d IMPIANTISTICA: Dichiarazioni di conformità ai sensi dell'art.9 della legge 46/90 e art.7 del D.P.R. 447/91, relative ad ogni singola unità immobiliare o parte di - Bruciatori cucina con collegamento gas, caminetti interni e cappa aspirante collegata alla canna di esalazione a tetto; Allegati obbligatori alle dichiarazioni di conformità ai sensi della legge 46/90 e D.P.R. 447/91, relativi ai seguenti impianti: - Bruciatori cucina con collegamento gas, caminetti interni e cappa aspirante collegata alla canna di esalazione a tetto; Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio di ogni installatore con data non superiore ad un anno; Certificazione in originale di idoneità degli installatori ai sensi dell'art.4 della Legge 46/90 con data non superiore ad un anno per l'installazion - Bruciatori cucina con collegamento gas, caminetti interni e cappa aspirante collegata alla canna di

4 esalazione a tetto; Dichiarazione del Direttore dei Lavori di realizzazione dell'impianto di protezione contro le scariche atmosferiche o attestazione sostitutiva di n ELABORATI: Disegno esecutivo dello schema di smaltimento delle acque con precisa ubicazione delle vasche e dei pozzetti (nel caso siano apportati spo completi sia per lo smaltimento delle acque nere che di quelle bianche o meteoriche). L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi 1 caso (presentazione diretta)

5 Fatte sa fatti e qu dichiarazi La dichia fatti relat documen all'origina Tale dich Le dichia addetto, I certific disposizio I cittadin limitatam nelle legg Al di fuo le dichiar Paese di stabi rego amm e la uso. essere Resp reca (1)Nella compilazione del presente modello si dovranno apporre, ove previsto, le crocette negli appositi quadratini di opzione per indicare con chiarezza la scelta operata o l ipotesi che si p (2)Indicare le complete generalità del soggetto richiedente avente titolo (data e luogo di nascita, residenza e codice fiscale se persona fisica sede legale, codice fiscale e/o partita I.V. (3)Proprietario dell immobile o chiunque abbia titolo a richiedere il rilascio del certificato di agibilità, ai sensi dell art. 25 del D.P.R. n. 380/ 01.