Il Danno renale nella pratica clinica Consigli Pratici

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1 Il Danno renale nella pratica clinica Consigli Pratici

2 epidemia di malattia renale cronica (CKD) Attuali pericoli non più malattie infettive ma malattie croniche Cancro Infarto del Miocardio malattia vascolare periferica incidenti cerebro-vascolari.. ~ 10% della popolazione generale World Health Organization

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4 Creatinina ma basta solo usare la Creatininemia? 1 mg/dl 40 Kg 52 ml/min 30 anni 90 Kg 137 ml/min formula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etnia (bianca o negra)

5 Non fidarsi della creatinina La creatinina si alza quando oltre la metà del patrimonio nefronico è perso Usare GFR Importante sia l albuminuria che la proteinuria per stratificare il rischio renale

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10 Prevalenza CKD in Toscana persone: intera popolazione ex usl12 Empoli individui di età>45aa soggetti (78,07%) esami di laboratorio con determinazione del GFR Maschi Femmine La malattia renale cronica avanzata: storia di una epidemia dimenticata di non dialisi Rosati A, Francesconi P, Profili F et al. Submitted

11 Popolazioni a rischio Sono da considerarsi popolazioni a rischio: Diabetici Ipertesi Obesi Anziani con patologia cardiovascolare Pazienti con Nefrolitiasi severa recidivante Pazienti che abusano frequentemente di FANS Pazienti Monorene Malattie autoimmuni Familiarità Malattie genetiche (ADPKD)

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13 Meglio parlare di dialisi domiciliare

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15 CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA 1) CAUSE PRE-RENALI a. Ipovolemia

16 CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA 2) CAUSE RENALI a) Malattia ateroembolica b) Trombosi arteria/e renali c) IRA da FANS d) IRA da ACE f) Necrosi tubulare acuta g) Antibiotici h) Mezzi di contrasto radiologici i) Nefrite acuta intestiziale da FANS Post-ischemica In corso di sepsi In corso di MOF j) Glomerulonefriti acute (con crescent o forme diffuse associate a infezione, etc.)

17 CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA 3) CAUSE POST-RENALI a) Adenoma o adenocarcinoma prostatici b) Tumori della cervice uterina (specie dopo terapia irradiativa) c) Fibrosi retroperitoneale

18 Adattamento renale alla perdita nefronica Perché l IRC resta asintomatica fino a valori di GFR molto bassi (20-25 ml/min perdita del 70-80% dei nefroni)? Il compenso che si verifica nei nefroni residui -anatomico ipertrofia -funzionale filtrato per singolo nefrone le funzioni tubulari

19 Effetti dell insufficienza renale Ridotta capacità di tolleranza a carichi idrosalini Tendenza all iperazotemia per carichi proteici Tendenza a iperpotassiemia e iperfosforemia Incremento PTH Acidosi metabolica anemia

20 fattori che contribuiscono alla progressione del danno Ipertensione +++ Proteinuria +++ Eccessivo intake proteico + Infezioni urinarie La correzione di questi fattori non impedisce la progressione ma può rallentarla Farmaci nefrotossici Infezioni sistemiche Insufficienza cardiaca congestizia Ipovolemia (vomito, diarrea, emorragie, etc.) Possono accelerare la progressione

21 Equazione di Guyton: qualsiasi variazione pressoria è controbilanciata dall intervento renale soprattutto da parte dei nefroni della corticale che hanno un corto tubulo che li rende rapidi nell eliminazione di acqua e sale riportando la pressione a valori normali Il rene ha la capacità di regolare la pressione arteriosa a) RAAS Activation b) Cathecolamine secretion

22 CORTEX MEDULLA Nephronic Mass Reduction Loss of Sodium Excretion Capacity

23 Idratazione e carico salino La riduzione della massa nefronica espone al rischio di non poter far fronte a carichi eccessivi (es iperidratazione idrosalina alle terme) Rischio di sovraccarico di volume Edemi Scompenso cardiaco Nell insufficienza renale indicare a far bere guidati dal senso della sete: L acqua lava il rene è un concetto errato e pericoloso

24 Mentre alcune sostanze utili vengono riassorbite, quali: acqua sodio, potassio, cloro, glucosio, aminoacidi Altre sostanze quali: l urea, l acido urico, la creatinina, lo ione ammonio ed eventuali sostanze tossiche vengono escrete con l urina.

25 Alimentazione ipoproteica Vegetariana Con prodotti aproteici Ridurre il carico azotato Ridurre carico di sodio Ridurre il carico di fosforo Ridurre carico di urato Ridurre carico acido

26 anemia Linee guida attuali indicano di mantenere i livelli di emoglobina compresi tra 10 e 11,5. Nell anziano tendenza a mantenersi fra 10 e 11. Attenzione all assetto marziale Eritropoietine biosimilari

27 Il rene come organo bersaglio degli effetti collaterali dei farmaci 1. Elevato flusso ematico ( è circa il 25 % della gittata cardiaca per cui volte > rispetto ad altri distretti corporei) 2. Concentrazione tubulare 3. Affinità tissutale.

28 Sostanze tossiche per il rene La presenza di insufficienza renale impone di adeguare il dosaggio dei farmaci ad eliminazione renale e di evitare quelli nefrotossici. GFR CKD EPI sistema di calcolo migliore

29 I NAO

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31 Insufficienza renale e farmaci L insufficienza renale indotta da farmaci spesso è prevedibile ed evitabile. L insufficienza renale indotta da farmaci spesso è reversibile dopo la sospensione del farmaco

32 Precauzioni nell uso di farmaci potenzialmente nefrotossici Mantenere l assunzione normale dei liquidi Aggiustare la dose in base alla clearance della creatinina. Evitare l uso combinato di farmaci nefrotossici Monitorare la funzionalità renale

33 Farmaci potenzialmente causa di peggioramento della funzione renale Antibiotici Fans Anti-ipertensivi Anti-aldosteronici Ipoglicemizzanti orali Inibitori di pompa protonica Oncologici

34 Antibiotici 1) Aminoglicosidi - Rischio di IRA - Adeguamento posologico - Non più di 4-6 giorni 2) Amfotericina B

35 Antibiotici Chinoloni - Ridurre, la posologia del 50-70% per GFR tra ml/min.

36 Antivirali Aciclovir Adefovir Cidofovir Tenofovir Indinavir Foscarnet Ganciclovir Sindrome di Fanconi Acidosi tubulare distale Diabete insipido nefrogenico IRA da necrosi tubulare IRA da ostruzione intratubulare Litiasi renale

37 FANS Agiscono bloccando le prostaglandine vasodilatanti. Vasocostrizione da blocco delle prostaglandine vasodilatanti. Ira da vasocostrizione. Può diventare irreversibile nell uso prolungato

38 Terapia ipertensione arteriosa Vi è una unanime consenso nel ritenere che la progressione di una nefropatia cronica verso l insufficienza renale terminale possa essere rallentata dal controllo della pressione arteriosa e della riduzione della proteinuria e della pressione intraglomerulare mediante inibitori del sisiema renina angiotensina ( RAAS inibitori)

39 Effetto nefroprotettivo degli inibitori del sistema renina angiotensina Studio Renaal 2001 ( Losartan) Studio Rein ( ramipril, captopril, benazepril, cilazapril e ramipril Studio HOPE (Ramipril ) Tutti gli studi hanno dimostrato una efficace sia degli ACE che dei Sartani nel ridurre la progressione della nefropatia indipendentemente dall effetto ipotensivo.

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41 Inibitori RAAS Fondamentali nelle nefropatie proteinuriche anche in associazione tra loro ACE e Sartani possono peggiorare la filtrazione se questa è sostenuta da attivazione Angiotensina da stenosi delle arterie renali Necessita di controllo della creatinina dopo 7-10 giorni dall inizio terapia nei pazienti con patologia aterosclerotica nota Attenzione all iperpotassiemia

42 Farmaci nefrotossici Antibiotici Fans Anti-ipertensivi Anti-aldosteronici Ipoglicemizzanti orali Statine Oncologici

43 Antialdosteronici ATTENZIONE. Da utilizzare con attenzione per il forte rischio di iperpotassiema nel paziente con insufficienza renale che è a rischio di per se di iperpotassiemia

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45 Ipoglicemizzanti orali (Metformina) Acidosi lattica: se la funzione renale si riduce sotto valori di GFR < 30 ml/min si accumula la metformina che induce acidosi lattica talvolta mortale. Pazienti febbrili con diarrea possono disidratarsi e sviluppare insufficienza renale. ALERT IN TALI CONDIZIONI

46 Ipoglicemizzanti orali (Metformina) Metformina è raccomandata nei paziente con diabete 2 e IRC di stadio 1 e 2 con funzione renale stabile negli ultimi 3 mesi Metformina può essere continuata nei pazienti con IRC 3 stadio stabile. EVITARE ASSOLUTAMENTE CON GFR<30

47 Ipoglicemizzanti orali (Metformina) La metformina deve essere sospesa se : - Malattie intercorrenti che possono precipitare la IR (come disidratazione) - Malattie causa di ipossia. - Cambiamenti acuti della funzione renale Attenzione al concomitante uso di ACE, sartani, FANS, diuretici, contrasto.

48 Ipoglicemizzanti Aumentano il rischio di ipoglicemie in IR: Ridotta clearance della insulina Ridotta neoglucogenesi Aumento dei cataboliti epatici attivi (sulfaniluree)

49 INSULINA L insulina viene metabolizzata dal rene. Aggiustare le dosi nella IRC ( specie dal 3 stadio in poi) per possibile prolungata durata di azione

50 Quadri renali di tossicità da chemioterapici Tubulopatie Sindrome di Fanconi Deplezione di NaCl e Mg Diabete insipido nefrogenico SIADH Sindrome nefrosica Minimal change disease Glomerulosclerosi focale segmentale IRA Prerenale Necrosi tubulare acuta Ostruzione tubulare da cristalli Microangiopatia trombotica IRC Nefrite cronica interstiziale Glomerulosclerosi

51 Conclusioni Valutare il tipo di paziente ( attenzione al paziente fragile ) Aggiustare il dosaggio dei farmaci alla funzione renale Attenzione alle interazioni nelle politerapie Conoscere i potenziali effetti collaterali dei farmaci.