LA SANITÀ: DOPO IL RISANAMENTO LE SCELTE. [Estratto dalla relazione 2018 della Corte dei conti] UNO SGUARDO D ASSIEME

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1 [Estratto dalla relazione 2018 della Corte dei conti] Il testo integrale si trova nel seguente sito: riunite_in_sede_di_controllo/2018/rapporto_coordinamento_fp_2018.pdf LA SANITÀ: DOPO IL RISANAMENTO LE SCELTE UNO SGUARDO D ASSIEME 1. La legislatura che si è conclusa ha consentito di ottenere risultati significativi nella gestione del sistema sanitario su diversi fronti; ciò, nonostante gli stretti margini di operatività imposti da un crescente vincolo finanziario. Con il Patto della salute si è definito un percorso comune tra Stato e Regioni, abbandonando la logica dei tagli lineari e assumendo l impegno comune ad avviare operazioni di efficientamento con l obiettivo di liberare risorse per il settore; sono stati rivisti i Lea e definito un nuovo nomenclatore; è stato predisposto il programma per le liste d attesa, il piano nazionale cronicità e quello nazionale per la prevenzione vaccinale; ha preso corpo l attuazione del d.m. n. 70 del 2015 con il riordino del sistema di assistenza ospedaliera e i Piani di rientro per gli ospedali e aziende sanitarie; sono stati potenziati gli strumenti di gestione del sistema informativo sanitario; è stato approvato il provvedimento in tema di responsabilità professionale e la legge 3/2018 con rilevanti misure in tema di ordini professionali e sicurezza alimentare. Rimangono aperti diversi fronti: la governance farmaceutica, per la quale si tratta di rivedere gli strumenti a disposizione per garantire la sostenibilità della spesa a partire dal payback ed agli strumenti di negoziazione del prezzo dei farmaci; le procedure di approvazione dei nuovi farmaci da velocizzare; le compartecipazioni alla spesa, di cui occorre rivedere modalità di funzionamento e ragioni; i rinnovi contrattuali e lo sblocco del turn-over per accompagnare lo svecchiamento delle strutture e l adeguamento alle nuove esigenze di cura; l integrazione tra assistenza sociale e sanitaria, per poter

2 affrontare al meglio la questione dell invecchiamento della popolazione e dell insufficienza dell assistenza domiciliare; l attuazione dei piani regionali delle cronicità. La lunga lista delle cose fatte e da fare ma, soprattutto, la consapevolezza dell impossibilità di trovare solo all interno del settore la risposta ad esigenze crescenti fanno guardare alle scelte da assumere nella legislatura in stretto rapporto con le altre aree dell intervento pubblico. Gli ultimi dati sulla spesa sanitaria nel 2017 confermano i risultati positivi degli interventi volti a garantire un equilibrio finanziario che, con risorse pressoché stabili, cerca di rispondere ai bisogni crescenti che provengono da cronicità e non autosufficienza. Tra 2013 e a spesa SSN è cresciuta in media dello 0,9 per cento ogni anno in termini nominali, tasso inferiore alla crescita del prodotto (1,3 per cento in media nel periodo). Tutte le regioni si trovano in sostanziale equilibrio finanziario una volta contabilizzate le entrate fiscali regionali a copertura della spesa sanitaria. Continua ad essere consistente il contributo della spesa del personale al mantenimento di un profilo di crescita della spesa complessiva molto limitato: in riduzione fino al 2016 (la flessione in termini nominali è 6 punti percentuali tra 2010 e 2016), conosce una solo lieve ripresa nel 2017 in attesa del rinnovo dei contratti. Positivo l andamento anche delle altre voci di spesa del SSN. Esse decrescono, come la farmaceutica convenzionata e gli altri servizi sanitari, o sono sostanzialmente stabili, come nel complesso appaiono le prestazioni rese dai privati accreditati. L'unica voce in significativo aumento è la spesa per beni e servizi, che risente soprattutto della crescita della spesa farmaceutica ospedaliera e di quella per i dispositivi medici. Si continua, tuttavia, a contrarre la spesa per investimenti infrastrutturali e tecnologici. Anche nel 2017 si registra una flessione di oltre il 5 per cento dei pagamenti: alla riduzione si accompagna la conferma di un tasso medio di obsolescenza delle tecnologie a disposizione nelle strutture pubbliche e accreditate. Come si evince dal recente il Rapporto del Ministero della salute, nonostante il lieve miglioramento rispetto al 2016, circa un terzo delle apparecchiature è operativo da più di 10 anni e la diffusione di queste tecnologie presenta rilevanti differenze tra aree territoriali. L offerta di servizi non sta uscendo indenne dalla fase di risanamento reso necessario per riassorbire squilibri strutturali inaccettabili oltre che insostenibili. L attività del SSN si contrae in tutti gli ambiti assistenziali. Diminuiscono i ricoveri, scesi a 8,7 milioni nel 2016, con una riduzione del 11,7 per cento tra il I cali interessano soprattutto quelli a bassa complessità. Se ciò ha permesso di migliorare l appropriatezza, al contempo non sembra accompagnarsi ad una risposta adeguata alla domanda di assistenza territoriale. Mentre la riduzione nell indicatore di utilizzo dei posti letto segnala, in molti casi, la permanenza di oneri. In numerose aree del paese si assiste ad una mobilità passiva in crescita Nella specialistica ambulatoriale, stenta a trovare risposta il problema delle liste d attesa; tariffe e tickets disincentivanti portano alla diminuzione dei volumi coperti dal servizio pubblico; emergono crescenti criticità nell'accesso ai servizi di fronte a un quadro epidemiologico in peggioramento per la crescita costante dell'età media degli italiani. Ad oggi, le fonti pubbliche coprono il 95 per cento della spesa ospedaliera, ma solo il 60 per cento della spesa per prestazioni ambulatoriali e il 46 per cento della riabilitazione ambulatoriale (ISTAT, 2017). Esaurita la fase più acuta dei piani di rientro (ma non certo quella di un efficace monitoraggio) rimane l esigenza di affrontare lo sviluppo dei servizi e la convergenza in termini di qualità dell'assistenza tra aree territoriali. I dati definitivi del monitoraggio 2015 e quelli parziali del 2016 indicano infatti il permanere di differenziali Nord-Sud nella qualità e nella disponibilità dei servizi. Ciò si era messo in rilievo nel Rapporto dello scorso anno, con riferimento sia alla speranza di vita in buona salute (che passa da 59,6 anni al Nord a 56 anni al Sud) sia ai casi di rinuncia alle cure. Cresce l'incidenza relativa della mobilità sanitaria dal Sud al Nord. Lo testimonia il rilievo crescente delle somme corrisposte per la mobilità nel 2017, così come quanto messo in rilievo nei dati SDO del 2016 del Ministero della Salute che rileva ricoveri acuti in regime ordinario erogati in regioni del Nord (pazienti in mobilità verso le regioni del Nord sul totale di ricoveri di pazienti residenti nel Sud) che crescono dal 7,3 nel 2013 al 7,9 per cento nel Nel caso dei ricoveri per tumore in mobilità passiva passa dal 12,4 nel 2013 al 13,3 per cento nel I tassi di copertura dei bisogni di LTC, bassi al Nord, si riducono drasticamente nelle regioni centro-meridionali, in genere più povere di posti letto, sia per acuti, sia per riabilitazione, sia per strutture intermedie, sia per strutture protette.

3 Come si sottolineava anche nel precedente Rapporto, manca una risposta adeguata ad un area sempre più ampia dell assistenza quella alle cronicità, alla riabilitazione e alle cure intermedie, aree in cui il bisogno è in aumento a causa della crescita costante dell'età media. La popolazione con cronicità è pari al 39 per cento del totale, di queste il 20,5 per cento ha più di una patologia. Questi pazienti assorbono gran parte dell'offerta di prestazioni ambulatoriali, spingendo sempre più i pazienti occasionali a rivolgersi al circuito a pagamento, senza che vi sia una chiara politica in questa direzione e indirizzi sui profili di iniquità che così si stratificano. Una particolare attenzione richiede, come si è visto nel capitolo dedicato all assistenza, il soddisfacimento dei bisogni dei circa 3 milioni di persone non autosufficienti per i quali le strutture esistenti (i 287 mila posti letti ad essi dedicati) e le cure domiciliari oggi attivate non consentono di dare una risposta adeguata. Pur segnando un graduale miglioramento dell offerta, i dati più recenti testimoniano un accesso al servizio ancora molto limitato. Una quantità in varie aree del paese ben lontana da quanto i servizi sanitari offrono in altre parti dell UE. Appare quindi condivisibile quanto osservato di recente (Rapporto Cergas 2017) che la salvaguardia assicurata durante la crisi ai redditi da pensione e una ampia disponibilità di personale addetti ai servizi alla persona hanno consentito, fino ad ora, di sopperire in ambito familiare alla necessità di trovare una risposta a tale bisogno. La frammentazione delle risorse e dei soggetti coinvolti (Inps SSN) rende ancora più difficile il quadro, riducendo l efficacia dell intervento realizzabile con risorse scarse. L attuale situazione risulterà in prospettiva sempre meno sostenibile. Le previsioni demografiche ed economiche, alla base dell esame delle tendenze del sistema socio sanitario (e pensionistico) elaborato dalla Ragioneria nell ambito del EPC-WGA, riportano un rapporto tra anziani e popolazione attiva in crescita nei prossimi anni, poco al di sotto di quota 50 già nel 2030, con un peso della popolazione oltre i 65 anni 7 punti più elevata di oggi. Come messo in evidenza nel capitolo dedicato al sistema pensionistico, se l invecchiamento della popolazione sarà accompagnato da una riduzione dei redditi da pensione, a causa del passaggio completo al sistema contributivo e a una minore continuità dei percorsi lavorativi, la sostenibilità del sistema si farà più difficile. Nella agenda politica dei prossimi anni si impongono quindi scelte importanti sul fronte dell adeguamento delle strutture; ciò per rendere compatibili con la stabilità del sistema soluzioni per bisogni destinati a crescere. Il permanere di vincoli ancora stringenti richiede che nel trattare le criticità del settore si vada oltre i confini della sanità. Occorre ritrovare coerenza tra tutte le parti che compongono l operatore pubblico, prendere atto delle difficoltà che caratterizzano oggi il sistema redistributivo e di solidarietà, considerare la necessità imprescindibile di favorire la crescita, garantire che le soluzioni assunte in tema di contributo richiesto al finanziamento della sanità trovino coerenze stabili, responsabilità e margini di gestione per i diversi livelli di governo per evitare contraddizioni e trappole della povertà.

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