TERAPIA DIETETICO NUTRIZIONALE

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Filippo Martini
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1 TERAPIA DIETETICO NUTRIZIONALE Dietista Annalisa Gennari ASST Spedali Civili di Brescia SSD di Dietetica e Nutrizione Clinica

Obiettivi dell ambulatorio MaReA Valutazione dei dati nutrizionali e avvio di terapia dietetico nutrizionale Rallentamento dell evoluzione della MRC Riduzione delle complicanze dell uremia

2 Obiettivi dell ambulatorio MaReA Valutazione dei dati nutrizionali e avvio di terapia dietetico nutrizionale Rallentamento dell evoluzione della MRC Riduzione delle complicanze dell uremia Avvio dell iter di inserimento in lista trapianto Ambulatorio Ma.Re.A. Miglior sopravvivenza e qualità di vita Avvio ottimale del trattamento dialitico Minimizzare l impatto delle comorbilità

nutrizionale Può anche permettere la riduzione di una dose dialitica settimanale (incrementale) integrandosi con la dialisi

3 GLI OBIETTIVI DELLA TDN Mantenere uno stato nutrizionale ottimale Prevenire e/o correggere segni, sintomi e complicanze dell uremia negli stadi avanzati della malattia renale Procrastinare l inizio della terapia sostitutiva mantenendo un buon stato nutrizionale Può anche permettere la riduzione di una dose dialitica settimanale (incrementale) integrandosi con la dialisi In Italia, a differenza di altri Paesi, vi è una lunga tradizione ed esperienza della TDN G Ital Nefrol, vol.5 - anno 35, 2018

E stato preparato un documento di consenso composto da 20 punti, discusso e

4 TERAPIA DIETETICO NUTRIZIONALE La SIN ha inteso definire alcuni punti essenziali riguardanti l approccio nutrizionale al paziente con IRC. E stato preparato un documento di consenso composto da 20 punti, discusso e condiviso anche dai dietisti (ANDID) e dai pazienti (ANED) G Ital Nefrol, vol.5 - anno 35, 2018

COMPOSIZIONE DELLA TERAPIA DIETETICO NUTRIZIONALE NELLA MRC AVANZATA (Linee Guida KDIGO) Apporto Proteico Apporto Energetico Colesterolo Fosforo Sodio Potassio 0,6-0,7 g/kg/die (di cui il 50% AVB) 35

5 COMPOSIZIONE DELLA TERAPIA DIETETICO NUTRIZIONALE NELLA MRC AVANZATA (Linee Guida KDIGO) Apporto Proteico Apporto Energetico Colesterolo Fosforo Sodio Potassio 0,6-0,7 g/kg/die (di cui il 50% AVB) 35 Kcal/Kg/die (<60 anni) Kcal/Kg/die (>60 anni) - di cui circa il 35% derivante dai lipidi e 55% dai carboidrati < 300 mg/die I grassi saturi dovrebbero rappresentare il 5-10% del fabbisogno calorico < mg/dl/die se i livelli sierici superano i 4,6 mg/dl < 90 mmol/die, corrispondenti a 5g di NaCl Non necessità di restrizioni fino a 5 meq/l Fibre*: tra 12,6 e 16,7 g/1000 Kcal * LARN IV Revisione - Carboidrati e Fibra Alimentare, p.97

8 1) buon compenso metabolico che si evidenzia all inizio del follow-up 2) introito proteico spontaneo medio registrato (0,8±0,2 g/kg/die)

10 COME POSSIAMO RISOLVERE QUESTO PROBLEMA?

11 Cosa ho segnato sul mio taccuino 1) I pazienti non inviati al Servizio Dietetico perché non possono avere nessuna informazione nutrizionale? Tutti i pazienti devono avere delle indicazioni dietetiche, perché: l IRC è una patologia cronica sono anziani ma ancora abili migliora il benessere non sempre è necessario consegnare una dieta

12 La soluzione? Incontri di gruppo Una dietista dedicata a più pazienti contemporaneamente Coinvolgimento di più persone accomunate dallo stesso problema Obiettivi semplici ma efficaci di educazione alimentare Modalità interattiva sia dietista-pazienti che pazienti-pazienti PSICOLOGA MOTIVAZIONE

Si preferisce non dare indicazioni troppo rigide perché, soprattutto nell anziano, la compliance e l aderenza alla dieta diventa difficile in

14 Cosa ho segnato sul mio taccuino 2) Le diete prescritte hanno un contenuto maggiore di proteine e minore di calorie, rispetto alle Linee Guida? Sì, è vero. Si preferisce non dare indicazioni troppo rigide perché, soprattutto nell anziano, la compliance e l aderenza alla dieta diventa difficile in quanto non è semplice eliminare gli alimenti tradizionali e abituali. (0,70±0,19g/Kg/die 60% AVB) - Insegnare a riconoscere le proteine e gli alimenti che le contengono - Insegnare a definire le porzioni e le frequenze di consumo (spesso troppi formaggi e poco pesce)

15 Cosa ho segnato sul mio taccuino 3) La prescrizione calorica media è più bassa rispetto a quanto indicato nelle Linee Guida? Sì, è vero, ma solo all inizio Sulla base della storia del paziente si inizia con l apporto calorico più vicino a quanto in uso, per poi calibrarlo successivamente Si lavora per obiettivi: a) Pasto equilibrato b) Distribuzione corretta dei pasti (5 pasti, di cui 2 spuntini) c) Introduzione di prodotti aproteici per aumentare l apporto calorico MALNUTRIZIONE

Prodotti Comuni vs Prodotti Aproteici Prodotti Comuni Prodotti Aproteici Analisi media per 100 g Pane Pasta Biscotti Pane Pasta Biscotti Energia (Kcal) 276 356 454 236 360 578 Proteine (g) 8,1 10,8

16 Prodotti Comuni vs Prodotti Aproteici Prodotti Comuni Prodotti Aproteici Analisi media per 100 g Pane Pasta Biscotti Pane Pasta Biscotti Energia (Kcal) Proteine (g) 8,1 10,8 7,1 0,6 0,4 0,02 Lipidi (g) 0,5 0,3 15 2,0 1,0 39,8 Carboidrati (g) 64 82,8 77, ,4 58,7 Sodio (mg) ,4 Potassio (mg) ,3 Fosforo (mg) Fibra (g) 2,0 2,6 1,6 5 2,7 2,7 Alimento Porzion e Proteine Lipidi CHO Potassio -K- Fosforo -P- Calorie pasta 80 gr 8,64 0,24 66,24 128,00 132,00 301,68 riso 80 gr 5,60 0,48 70,08 88,00 96,00 307,04 orzo 80 gr 8,32 1,12 56,40 96,00 151,20 268,96 farro 80 gr 12,08 2,00 53,68 352,00 336,00 281,04 cous-cous 80 gr 10,21 0,51 61,94 132,80 136,00 293,22 miglio 80 gr 8,82 3,38 58,28 156,00 228,00 298,77 tapioca 80 g 0,48 0,16 75, ,6 288,00 polenta 150 gr 6,60 2,10 61,20 97,50 75,00 290,10 Tabelle di Composizione degli Alimenti INRAN

paziente nefropatico diamo l indicazione di aggiungere 3 g di sale (1,2 g di Na) alla dieta che ne contiene

17 La prescrizione di sale Chi troppo e chi poco Il consumo medio di sale in Italia è di circa 10,8 g/die* - 4,3 g Na L apporto ottimale di sale nell adulto sano è < 5 g/die (1 cucchiaino da caffè raso)** - 2 g Na Nel paziente nefropatico diamo l indicazione di aggiungere 3 g di sale (1,2 g di Na) alla dieta che ne contiene circa 1,18 g (0,474 g di Na) per un totale di 4,18 g NaCl (1,7 g Na) * Donfrancesco et al ** LARN IV Revisione

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18 Secondo l INRAN le principali fonti di sodio nell alimentazione sono: 10% sodio contenuto naturalmente negli alimenti (carne, pesce, latte, etc) 36% sodio aggiunto durante la preparazione culinaria e/o in tavola 54% il sodio contenuto in prodotti conservati (salumi e formaggi), trasformati (scatolame o snack), pre-cucinati (sughi pronti o zuppe e minestre) o consumati in pasti fuori casa.

19 Conclusioni Situazione dei pazienti afferiti al Servizio Dietetico Situazione dei pazienti NON afferiti al Servizio Dietetico Dallo studio non emerge invece un effetto della terapia nutrizionale sulla progressione della malattia renale

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20 Il counseling per l educazione alimentare è in grado di affiancare il soggetto nel cambiamento di stili di vita scorretti, il suo punto di forza è la formazione piuttosto che la prescrizione della terapia, così che l individuo divenga, come detto, protagonista del percorso. L obiettivo del dietista non sarà definire l oggetto dieta ma capire il soggetto da mettere a dieta

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21 Nutrition Care Process (NCP) Modello di assistenza nutrizionale che è stato identificato come l approccio metodologico per garantire prestazioni sicure, efficaci e di qualità. (American Dietetic Association) L NCP consiste in 4 step: Valutazione nutrizionale Diagnosi nutrizionale Intervento nutrizionale Monitoraggio e rivalutazione nutrizionale Il Nutrition Care Model è stato progettato per migliorare l uniformità e la qualità dell assistenza individualizzata rivolta a pazienti/clienti o a gruppi di persone, e migliorare la prevedibilità degli outcome

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22 LA NOSTRA REALTA n 8 Dietiste (n 4 in particolare che seguono i pazienti renali) n 1 Ambulatorio Dietetico per pazienti nefropatici n 1 Ambulatorio Dietetico per pazienti nefropatici con priorità Totale pazienti Ambulatorio Dietetico n 542 (14% su 3887) Consulenze nei Reparti di Nefrologia n 230 (8% su 2779 ospedaliere)

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