STUDIO POLICENTRICO ADVANCE

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1 CODICE IDENTIFICATIVO: QUESTIONARIO DATI PAZIENTE o Per Centri di Riabilitazione o Per Unità Spinali SCHEDA PRE TEST SCHEDA VALUTAZIONE ADVANCE SCHEDA POST TEST

2 Codice Identificativo: CS_CRF_02 QUESTIONARIO DATI PAZIENTE ( Per Centri di Riabilitazione ) Compilazione a cura del Tutor Iniziali del Paziente ETA' SESSO M F TITOLO DI STUDIO Elementari Medie inferiori Medie superiori Univertà IL PAZIENTE E COINVOLTO IN ATTIVITA DI studio lavoro sportiva attività sociale IL PAZIENTE VIVE da solo in famiglia PATOLOGIA DI BASE Pazienti con livello di leone inferiore a C6 Pazienti con livello di leone C6 altro PRESENZA DI ALTRE PATOLOGIE Specificare quali BMI

3 FUNZIONALITA' DELLE MANI Completa Incompleta ma sufficiente per l'esecuzione del cateterismo in totale automia Incompleta e n sufficiente per l'esecuzione del cateterismo in totale automia ALTERAZIONI SENSORIALI Vive Non evidenziate Lievi Gravi Uditive Non evidenziate Lievi Gravi Tattili Non evidenziate Lievi Gravi ALTERAZIONI DELLO STATO MENTALE Specificare.. VESCICA Iperattiva neurogena Acontrattica Altro SENBILITA' PERINEALE SENBILITA' VESCICALE ALTRO RILEVANTE Specificare. PRIMO RICOVERO PRESSO UNA STRUTTURA SPECIALIZZATA Data. Firma

4 Codice Identificativo: CS_MAG_06 QUESTIONARIO DATI PAZIENTE ( Per Unità Spinali ) Compilazione a cura del Tutor Iniziali del Paziente ETA' SESSO M F TITOLO DI STUDIO Elementari Medie inferiori Medie superiori Univertà IL PAZIENTE VIVE da solo in famiglia PATOLOGIA DI BASE Pazienti con livello di leone inferiore a C6 Pazienti con livello di leone C6 altro PRESENZA DI ALTRE PATOLOGIE Specificare quali BMI

5 FUNZIONALITA' DELLE MANI Completa Incompleta ma sufficiente per l'esecuzione del cateterismo in totale automia Incompleta e n sufficiente per l'esecuzione del cateterismo in totale automia ALTERAZIONI SENSORIALI Vive Non evidenziate Lievi Gravi Uditive Non evidenziate Lievi Gravi Tattili Non evidenziate Lievi Gravi ALTERAZIONI DELLO STATO MENTALE Specificare.. VESCICA Iperattiva neurogena Acontrattica Altro SENBILITA' PERINEALE SENBILITA' VESCICALE ALTRO RILEVANTE Specificare. PRIMO RICOVERO PRESSO UNA STRUTTURA SPECIALIZZATA Data. Firma

6 SCHEDA PRE TEST Compilazione a cura del Tutor prima della valutazione Codice Identificativo del Paziente : CS_MAG_01 Iniziali del Paziente Il paziente è conscio della necestà di acquire correttamente le istruzioni sulle modalità d uso di Advance? Il paziente è motivato ad impegnar per utilizzare correttamente Advance? Il paziente ha evidenziato vantaggi particolarmente rilevanti nella corretta gestione dell autocateterismo con Advance? Se specificare quali: Il paziente ha evidenziato problematiche particolarmente rilevanti nella corretta gestione dell autocateterismo con Advance? Se specificare quali:.. Data:../ /.. Firma : AA 06/2004 SU-St_P_A_04

7 Compilazione a cura dell Utilizzatore DATI PERSONALI Codice Identificativo: CS_MAG_06 Iniziali Età.. Sesso: M F Data di inizio del periodo di valutazione /../ (gg/mm/aa) Data di fine del periodo di valutazione /../ (gg/mm/aa) Numero di cateteri utilizzati al gior (media).. Identificare il livello di funzionalità delle mani: Completa Incompleta ma sufficiente per l'esecuzione del cateterismo in totale automia Incompleta e n sufficiente per l'esecuzione del cateterismo in totale automia VALUTAZIONE DEL CATETERE ADVANCE 1) La confezione di Advance è facile da aprire 2) La preparazione di Advance è rapida 3) La preparazione di Advance è semplice 4) Il cappuccio ad anello di Advance è utile? 5) Non toccare direttamente il catetere è un vantaggio 6) L inserimento del catetere Advance è confortevole 7) L estrazione del catetere Advance è confortevole 8) Il catetere Advance ha una buona lubrificazione 9) Il contenitore del gel consente di modulare la lubrificazione 10) Gli occhielli/fori nella punta del catetere n so traumatici 11) Il catetere ha una buona flesbilità Data compilazione./ / (gg/mm/aa) AA 06/2004 SU-St_P_A_04

8 SCHEDA POST TEST Compilazione a cura del Tutor prima della valutazione Codice Identificativo del Paziente : CS_MAG_06 Iniziali del Paziente Il paziente ha compreso ed acquito correttamente le istruzioni sulle modalità d uso di Advance? Il paziente ha appreso ad utilizzare correttamente Advance? Il paziente ha riscontrato benefici particolari nell utilizzo di Advance? Se specificare quali: Il paziente ha rilevato problematiche specifiche nel corso della Valutazione? Se specificare quali:.. Data:../ /.. Firma : AA 06/2004 SU-St_P_A_04