Parte I PREMESSA BOZZA

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1 24/01/ BOZZA ACCORDO REGIONALE IN ATTUAZIONE DELL ACN RESO ESECUTIVO IN DATA 23 MARZO 2005, MEDIANTE INTESA NELLA CONFERENZA STATO REGIONI, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE - PERIODO 2001/2005. Parte I PREMESSA 1. Le novità introdotte, nell ordinamento costituzionale e nelle procedure di contrattazione con la legge 27 dicembre 2002 n. 289, comportano una nuova e più funzionale strutturazione del rapporto convenzionale in particolare negli articolati di settore. E necessario cioè coordinare e rendere sequenziale la normativa di ogni specifica categoria con gli obiettivi e i contenuti generali e comuni a tutte le categorie che operano nel territorio sia pure con la necessaria gradualità. La stesura dell Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale è finalizzata ad attrezzare meglio il rapporto Regioni Categorie Mediche che operano nel territorio, con l obiettivo di avviare un processo di innovazione in grado di rispondere in modo più adeguato alle esigenze dei cittadini, a rivalutare il ruolo degli operatori e consolidare in modo significativo il ruolo del Servizio Sanitario Nazionale nel nostro Paese. 2. Il presente Accordo, così, come già esplicitato nell ACN del , riconosce la caratterizzazione della Medicina Generale italiana secondo i principi espressi dalla Definizione Europea di Medicina generale/di Famiglia. Pertanto i Medici di Medicina Generale, sono specialisti formati ai principi della disciplina, sulla base di precise caratteristiche che identificano le peculiarità professionali. In particolare: La medicina generale è normalmente il luogo di primo contatto medico all interno del sistema sanitario Fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con altre specialità; Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all individuo, alla sua famiglia, ed alla sua comunità BOZZA

2 2 ART. 1 PRINCIPI GENERALI Il presente Accordo, in armonia con quanto già previsto dall ACN per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale periodo 2001/2005, reso esecutivo in data 23 marzo 2005, prevede essenzialmente: un ampio potere delle Regioni di modificare ed integrare la disciplina nazionale; la responsabilizzazione dei medici e delle altre professionalità in maniera integrata sugli obiettivi regionali ed aziendali; una funzionale organizzazione del lavoro; il ruolo della formazione continua; l introduzione, in via sperimentale, delle Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP); l incremento delle forme associative. Sostanzialmente l attuazione della nuova disciplina, appena citata, è demandata alla capacità delle regioni di trasformare gli indirizzi generali in azioni per il governo della Medicina Generale. Per l attuazione del nuovo Accordo, pertanto, è richiesta la condivisione di alcuni principi fondamentali: il processo di regionalizzazione della disciplina del rapporto di lavoro dei Medici di Medicina generale e degli altri professionisti, coordinando i nuovi principi con gli atti regionali di programmazione socio-sanitaria; l integrazione di tutti i professionisti interessati, attraverso l assunzione diretta di responsabilità sugli obiettivi condivisi; lo sviluppo di una logica di sistema, per mettere insieme medici che operano in ambiti diversi (Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e Specialisti Ambulatoriali Interni) nelle varie fasi del processo di riorganizzazione del territorio; la definizione di nuovi modelli per l organizzazione dell attività al fine di essere sempre più rispondenti alle esigenze dell utenza; il riconoscimento del ruolo insostituibile del Medico di Medicina Generale per l Assistenza Primaria. Quanto sopra, senza derogare ai principi sull uniformità dei livelli essenziali di Assistenza Primaria su tutto il territorio nazionale, e sulle garanzie per i medici professionisti fissate dalla disciplina generale.

3 3 ART.2 CONTESTO GENERALE Il Sistema delle cure primarie richiede in particolare una parziale rimodulazione organizzativa che scaturisce, da una parte, dall accentuarsi delle problematiche inerenti la sostenibilità economica del SSN e, dall altra, dalla nuova ed accresciuta domanda di salute, a cui bisogna fornire una risposta sanitaria e sociale efficace ed appropriata per un pieno utilizzo delle risorse a tutela di equità, eguaglianza e compatibilità del Sistema. Si rende pertanto necessaria una integrazione tra i professionisti impegnati nelle cure primarie, che concorra soprattutto a garantire servizi più efficienti ai cittadini, che sia in grado di risolvere il problema della frammentarietà delle cure e dell assistenza, che realizzi l unitarietà di approccio ai loro bisogni e che produca in definitiva una maggiore qualità del SSN e SSR. Questo comporta una reinterpretazione del rapporto territorio-ospedale, potenziando e riorganizzando l offerta di prestazioni sul territorio, riservando l assistenza ospedaliera sempre più alle patologie acute, modificando il tradizionale sistema di offerta sanitaria fondata prioritariamente sull ospedale, a favore del territorio: quest ultimo deve caratterizzarsi come soggetto attivo che intercetta il bisogno sanitario e si fa carico in modo unitario e continuativo delle necessità sanitarie e socio-assistenziali dei cittadini. L assistenza territoriale deve dunque prevedere un maggiore coinvolgimento della Medicina Convenzionata (Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e Specialisti Ambulatoriali Interni) nel governo dei percorsi sanitari, sperimentando nuove modalità erogative favorenti l integrazione con le altre figure sanitarie territoriali. In particolare il processo di integrazione dei diversi attori può avvenire con gradualità, dai modelli caratterizzati dall integrazione professionale dei Medici di Assistenza Primaria, dei Pediatri di Libera Scelta, dei Medici di Continuità Assistenziale (es. équipe territoriali), fino a modelli che contemplino anche la presenza di operatori sociali e che prefigurino un intervento complessivo tra Aziende USL e Comuni (es. le cosiddette UTAP). ART.3 STRUMENTI I principi di cui sopra si realizzano in concreti obiettivi, attraverso l individuazione dei seguenti strumenti:

4 4 1. l integrazione progressiva funzionale tra Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e Specialisti Ambulatoriali Interni; 2. l implementazione di percorsi clinico assistenziali condivisi dai diversi operatori, anche attraverso l adozione di specifici protocolli operativi; 3. lo svolgimento di percorsi formativi multidisciplinari; 4. L avvio del budget di distretto. Gli strumenti di cui sopra, inoltre, consentirebbero di finalizzare l attività sanitaria alla realizzazione ed al conseguimento dei seguenti obiettivi prioritari, che favorirebbero la centralità del cittadino: L appropriatezza di uso delle risorse ( specialistiche e farmaceutiche ); la garanzia di una risposta ai bisogni sanitari afferenti alle cure primarie 24 ore su 24 per 7 giorni su 7; la promozione della salute e la prevenzione, nonché, l educazione e l informazione sanitaria; il contenimento delle richieste improprie di ricoveri e di accessi al Pronto Soccorso; lo sviluppo dell integrazione informativa (rete comunicativa) i percorsi assistenziali che determinino l integrazione dell ospedale con il sistema di cure primarie sia nel percorso pre ospedale che all atto della dimissione; l adozione a livello regionale/aziendale di linee guida condivise e concordate per patologie di particolare rilevanza. Pertanto, gli obiettivi sopra esposti, sono realizzati, avviando e/o completando i seguenti percorsi: dalla cura della malattia all assistenza globale della persona; dall approccio per prestazione (output) all approccio per processo e alla valutazione degli esiti sulla salute (outcome); dalla produzione di singole prestazioni e dalla frammentarietà delle specializzazioni alla progettazione e realizzazione di processi assistenziali integrati finalizzati all assistenza della persona; la semplificazione delle procedure amministrative attraverso una maggiore responsabilizzazione degli operatori coinvolti nel processo; dall approccio solo individuale alla dimensione di servizio centrato sulla persona, orientato all individuo e alla sua famiglia, inserito nella Comunità. Parte II ACCORDO REGIONALE

5 5 Gli strumenti privilegiati che l Accordo Regionale individua per il perseguimento degli obiettivi strategici della gestione integrata dei pazienti e della continuità della assistenza, sono gli accordi aziendali ovvero degli accordi che ciascuna Azienda USL negozia con i propri Medici Convenzionati, per promuovere attività di governo della domanda, obiettivi di salute, attività di formazione, di crescita professionale dei Medici e di erogazione di servizi. Il presente Accordo Regionale, pertanto, intende valorizzare la valenza strategica dell accordo aziendale. ART.4 CONTENUTI DELL ACCORDO REGIONALE Gli Accordi Regionali di cui all art. 8 del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni realizzano i livelli assistenziali aggiuntivi previsti dalla programmazione delle Regioni rispetto a quelli dell Accordo Collettivo Nazionale e coerenti con i livelli essenziali e uniformi di assistenza. Lo scopo di quanto previsto dal comma precedente è quello di cogliere ogni specificità e novità a livello locale sul piano organizzativo e consentire, al contempo, il conseguimento di uniformi livelli essenziali di assistenza. Pertanto, gli accordi regionali e, successivamente quelli aziendali, individuano modalità operative sulla base degli indirizzi generali individuati nell ACN. ART.5 DURATA DELL ACCORDO REGIONALE L art.1, c.178 della Legge 311/04 Finanziaria 2005 prevede che la parte normativa delle convenzioni abbia durata quadriennale. Il presente Accordo, pertanto, in analogia con quanto previsto per l ACN, entra in vigore dalla data del relativo provvedimento di approvazione da parte della Giunta della Regione Lazio ed ha durata quadriennale e comunque fino alla stipula del successivo Accordo.

6 6 ART.6 OBIETTIVI STRATEGICI DELL ACCORDO REGIONALE Il Medico di medicina generale rappresenta la figura di riferimento immediato e diretto per i cittadini in carico, in qualità di garante della loro assistenza sanitaria di base, nel rispetto del principio della libera scelta e del rapporto di fiducia; egli è altresì attore fondamentale di interventi integrati, multidisciplinari e multiprofessionali, in ulteriori forme assistenziali. La Regione Lazio riconosce nel MMG una fondamentale risorsa del Distretto nei processi di gestione dell assistenza territoriale, con un ruolo di: interprete della domanda di salute al fine di individuare le soluzioni più appropriate per soddisfare i reali bisogni; ordinatore ed erogatore di prestazioni; facilitatore dei processi assistenziali. La DCR 31 luglio 2002, n.114, Indirizzi per la programmazione sanitaria Regionale per il triennio 2002/2004 PSR, ha evidenziato come la figura del MMG debba essere fortemente integrata nel Sistema sanitario regionale e responsabilizzata sul governo della domanda, superando il ruolo tradizionale di libero professionista che risponde alla domanda di salute dei propri assistiti, senza particolari interazioni con gli altri attori del sistema. La valorizzazione e la qualificazione dell assistenza territoriale, strategicamente orientata all appropriatezza clinica e organizzativa, all integrazione istituzionale, gestionale e professionale e alla continuità assistenziale, vedono nella Medicina generale una funzione portante. Il presente Accordo Integrativo regionale ha l obiettivo fondamentale di definire le garanzie di sistema che possono consentire al medico dell assistenza primaria di rappresentare un nodo operativo integrato della rete dei servizi offerti dal SSR, nell ottica di governare i percorsi assistenziali. Garantire l appropriatezza delle cure attraverso la realizzazione di percorsi assistenziali integrati e condivisi con tutti i professionisti e i contesti assistenziali operanti nell ambito del SSR, ha la finalità di ottimizzare gli esiti di salute collegati agli interventi intrapresi e di migliorare l utilizzo delle risorse disponibili, tutelando la sostenibilità economica del sistema. Elementi fondanti per il perseguimento dell appropriatezza delle cure primarie sono rappresentati dall informare ogni intervento assistenziale ai principi e alla metodologia della Medicina basata sulle prove di efficacia (EBM) e dal permanente

7 7 ricorso agli strumenti tipici della Verifica e revisione della qualità (VRQ). Tra le garanzie di sistema volte ad assicurare la continuità assistenziale, si considera di particolare importanza il fatto che il MMG possa rappresentare un riferimento certo per il cittadino in termini di raggiungibilità nel momento del bisogno e di mediazione con le diverse tipologie di strutture e servizi del SSR, attraverso una efficace e tempestiva comunicazione; tali garanzie possono essere realizzate individualmente o attraverso il ricorso a forme associative già attive o da sperimentare. La Regione Lazio, pertanto, considera di particolare importanza: l attivo coinvolgimento dei medici di medicina generale nelle iniziative e progetti relativi ad attività di prevenzione promossi a livello territoriale, ed in particolare per: la promozione di corretti stili di vita; le attività di prevenzione delle patologie prevenibili mediante vaccinazione, in particolare attraverso programmi vaccinali concordati a livello regionale o aziendale; le attività di prevenzione secondaria, con particolare riferimento ai programmi di screening coordinati a livello regionale. Lo sviluppo delle attività di assistenza sanitaria di base relativamente a: valutazione dei bisogni, pianificazione e gestione assistenziale e valutazione degli interventi rivolti alla popolazione di assistiti anziani ed in particolare a quella caratterizzata da fragilità, con rischio di rapido decadimento delle condizioni di salute e della qualità di vita. attiva partecipazione dei MMG alla strutturazione di un sistema regionale, aziendale e distrettuale per l appropriatezza e ai conseguenti interventi in ambiti/settori ritenuti di particolare criticità (prestazioni ospedaliere, prescrizioni diagnostiche e terapeutiche); il complesso delle iniziative volte a realizzare l effettiva presa in carico dell'utente, attraverso la sperimentazione di modalità organizzative dell assistenza primaria, da attuarsi a livello aziendale, adeguate rispetto alla realtà del territorio, che vedano la integrazione operativa del medico di famiglia con altre figure professionali, attraverso la costituzione di un sistema di relazioni tra diversi attori e livelli di cura nell ottica della continuità dell assistenza.

8 8 Parte III ASPETTI NORMATIVI ASSISTENZA PRIMARIA ART.7 COMPENSI PER PARTECIPAZIONE A COMITATI E/O COMMISSIONI Ex artt.21,23 e 24 - ACN In ottemperanza a quanto previsto dai citati articoli, ai medici componenti dei comitati e/o delle commissioni previste dall art. 21, c.1, è rimborsata la spesa per le sostituzioni relative alla partecipazione alle riunioni dei suddetti organismi, nella misura pari a 100,00 quale gettone di presenza, nonché le spese di viaggio secondo quanto previsto dalle vigenti norme della pubblica amministrazione. ART.8 ASSISTENZA AI TURISTI Ex art. 32 ACN Entro 90 giorni dall approvazione del presente accordo regionale, la Regione provvederà, su indicazione delle Aziende, ad individuare le località a forte flusso turistico nelle quali organizzare il servizio di assistenza sanitaria rivolto alle persone non residenti. Le Aziende potranno prevedere, mediante gli accordi aziendali, l individuazione di ulteriori contenuti e modalità di attuazione. ART.9 RAPPORTO OTTIMALE Ex art.33 ACN Resta temporaneamente invariato rispetto al precedente accordo, fatta salva la possibilità di revisione su indicazioni regionali.

9 9 ART.10 COPERTURA DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA Ex artt.34 e 63 - ACN Per l attribuzione degli incarichi a tempo indeterminato di assistenza primaria e di continuità assistenziale, rilevate secondo quanto previsto dall ACN del , si riserva, ai sensi del comma 7 dell art.16 dell ACN, fatto salvo il disposto di cui all art.34, comma 2- lett.a) ed all art.63 comma 2, lett.a): una percentuale pari al 67% a favore dei medici in possesso dell attestato di formazione in medicina generale di cui all art.1, comma 2 ed all art.2, comma 2 del D.Lvo n.256/1991 e delle norme corrsispondenti di cui al decreto legislativo n. 368/1999 e di cui al D.Lvo n.277/2003; una percentuale pari al 33% a favore dei medici in possesso di titolo equipollente. ART.11 SOSTITUZIONI Ex art.37 - ACN Ad integrazione di quanto previsto dal citato articolo dell ACN si precisa: Il MMG può essere sostituito da qualunque medico abilitato, che non abbia incompatibilità; Da un medico collocato in quiescenza purché la sostituzione non sia superiore a 30 giorni; Nel caso in qui la sostituzione superiore a 30 giorni sia effettuata da un medico convenzionato, la somma degli assistiti in carico al medico sostituito e di quelli in carico al medico sostituto non può superare il massimale di scelte attribuito al medico che effettua la sostituzione. La sostituzione, nelle more dei regolamenti relativi all obbligo di frequenza dei seminari e dei reparti ospedalieri, può essere effettuata, in assenza dei requisiti previsti per l accesso alla graduatoria regionale di medicina generale, anche da medici iscritti al corso Triennale di formazione in medicina generale ed alle Scuole di Specializzazione Universitarie Ai fini della compilazione della ricetta, si fa presente, che, in relazione alla normativa vigente, che prevede la titolarità del ricettario regionale, da parte del soggetto prescrittore, il sostituto, in caso di sostituzioni superiori ai 30 giorni, dovrà apporre sul ricettario del medico sostituito la propria firma con il timbro riportante il proprio codice.

10 N.B. Prevedere le modalità di prescrizione degli stupefacenti per il sostituto. 10 ART.12 REVOCA E RICUSAZIONI DI UFFICIO Da ex art. 40 ad ex art.43 - ACN Per quanto riguarda la materia indicata nei citati articoli dell ACN, si rinvia a quanto già disciplinato, per la presente materia, al protocollo operativo per la Medicina di base, reso operativo con deliberazione di Giunta Regionale n. 848 del ART.13 ZONE DISAGIATE Ex art.59 lett.d), comma 2 - ACN Per lo svolgimento dell attività in zone identificate come disagiate, approvate con determinazione n. D0729 del e sulla base delle indicazioni fornite a riguardo dalle singole aziende, spetta ai medici di assistenza primaria un compenso accessorio mensile pari a 600,00. ART.14 ATTIVITA DI PREVENZIONE Il MMG, in virtù del suo rapporto fiduciario con i propri assistiti, è la figura chiave nell educare alla salute, nel promuovere corrette abitudini e stili di vita e determinare atteggiamenti positivi nei confronti dei progetti e programmi di prevenzione promossi e organizzati dalla Regione e dalle A.S.L. Tale compito è svolto correntemente dal MMG. nel counseling individuale con i propri assistiti e rientra nei compiti istituzionali. Tenuto conto del Piano Nazionale della Prevenzione : Linee operative per la pianificazione regionale e del Piano Regionale della Prevenzione (DGR n.729 del 4 agosto 2005), le attività prioritarie di prevenzione identificate dalla Regione e su cui i MMG si impegnano a fornire il loro contributo attivo, riguardano le seguenti tematiche: prevenzione dell obesità; prevenzione delle malattie cardio-cerebro-vascolari e delle loro complicanze; prevenzione del diabete mellito e delle sue complicanze ;

11 11 prevenzione delle malattie oncologiche; prevenzione delle malattie infettive, all interno di programmi di vaccinazione; prevenzione degli incidenti domestici nella popolazione anziana. Al di fuori dei progetti e programmi di prevenzione attiva appositamente deliberati e finanziati, il coinvolgimento dei MMG ad ulteriori progetti di prevenzione sarà concordato tra Regione, Aziende USL e Comitati di cui agli artt.23 e 24 dell ACN. Il medico che aderisce ai progetti è tenuto a: partecipare alla sessione di formazione specifica del progetto selezionare tra i propri assistiti le persone eleggibili fornire l informazione necessaria alle persone assistite al fine di garantire un adesione e un accesso consapevole agli interventi attenersi ai protocolli operativi stabiliti Prevenzione Oncologica Nella Regione Lazio sono attivi: i programmi di Screening del cervicocarcinoma, del carcinoma della mammella e in fase sperimentale del carcinoma del colon retto, che sono i soli Programmi di Screening oncologici di cui è comprovata l efficacia in base alle attuali evidenze scientifiche. Obiettivo del medico è operare per raggiungere elevati livelli di copertura della popolazione bersaglio, a tal fine il MMG garantisce le seguenti attività minime: fornire l informazione necessaria alle persone da lui assistite al fine di favorire un adesione e un accesso consapevole ai Programmi organizzati piuttosto che al ricorso spontaneo ai test di Screening; correggere le liste anagrafiche in base ai criteri di eleggibilità; seguire i suoi assistiti nelle fasi diagnostiche e terapeutiche conseguenti allo screening, secondo i protocolli del programma. Le ASL, sono tenute ad informare i M.d.F. sullo stato di attivazione dei Programmi di Screening, dei relativi protocolli e organizzazione e sull andamento dei principali indicatori di processo. Nelle sedi di contrattazione Aziendale si possono sperimentare specifici modelli di collaborazione calibrati sulle caratteristiche del territorio e dell organizzazione. La partecipazione Aziendale a tali sperimentazioni sarà incentivata mediante la verifica dello incremento dell adesione all invito.

12 ART.15 PERSEGUIMENTO DELL APPROPRIATEZZA CLINICA E ORGANIZZATIVA 12 Appropriatezza ed efficacia rappresentano due dimensioni fondamentali della qualità dell assistenza sanitaria. L ACN attribuisce al MMG il compito di assicurare, unitamente alle altre figure professionali operanti nel S.S.N., l appropriatezza nell utilizzo delle risorse messe a disposizione dall Azienda per l erogazione dei livelli essenziali e appropriati di assistenza. Lo stesso ACN, inoltre, ricorda come il MMG concorra alla ricerca della sistematica riduzione degli sprechi nell uso delle risorse disponibili, operando sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili. La promozione e il perseguimento dell appropriatezza e dell efficacia degli interventi può determinare una riduzione delle disuguaglianze nell assistenza ed essere strumento di equità, consentendo un migliore utilizzo delle risorse ed in definitiva una maggiore efficienza operativa ed allocativa. La Regione Lazio e i MMG considerano di primaria importanza l adozione di comportamenti finalizzati alla ricerca dell appropriatezza, sia nell ambito della organizzazione delle attività sanitarie e dell offerta di servizi, che in quello della pratica clinica. A tale scopo ritengono di particolare importanza: individuare strategie regionali volte al perseguimento dell appropriatezza degli interventi assistenziali e alla loro sostenibilità economica; avviare un sistema di monitoraggio e valutazione centrale dell assistenza erogata, focalizzando l attenzione su tematiche chiave di rilevanza regionale, a partire dall assistenza farmaceutica; rendicontare e pesare interventi ed iniziative intrapresi a livello locale per il perseguimento dell appropriatezza, anche in relazione alla loro coerenza con specifici obiettivi regionali. Di seguito sono riportate le strategie condivise per il perseguimento dell appropriatezza relativamente a: contenuti strumenti modalità

13 A. STRATEGIE RELATIVE AI CONTENUTI 13 Sull individuazione delle prestazioni a rischio di inappropriatezza Si concorda un particolare impegno finalizzato all individuazione di ambiti prescrittivi a possibile rischio di inappropriatezza, al fine di attivare specifici interventi di sensibilizzazione per il cambiamento dei comportamenti professionali, sulla base di criteri e modalità previamente definiti, tra i quali: documentata inappropriatezza d uso di specifiche prestazioni e farmaci (documenti di EBM, pubblicazioni ed esperienze locali relativi a specifici ambiti assistenziali; selezione di riviste, siti e centri di riferimento da consultare periodicamente; rapporti di Agenzie internazionali, nazionali e regionali; segnalazioni da parte dei professionisti, con particolare riferimento ai MMG ); situazioni di grave squilibrio tra domanda e offerta, anche individuate attraverso la presenza di lunghi tempi di attesa; segnalazioni da parte dei professionisti, dei pazienti e delle associazioni dei cittadini (reclami e documenti vari); rapporti; indagini ; valutazioni specifiche sulla base dei flussi informativi disponibili e di indagini ad hoc (variabilità significativa nell uso di prestazioni e farmaci tra prescrittori e tra utilizzatori; utilizzo di prestazioni diagnostiche e farmacologiche non coerenti con la gradualità di impiego che dovrebbe accompagnare il quadro clinico ed il sospetto clinico ); benchmarking con altre regioni per specifiche aree prestazionali attraverso l utilizzo dei sistemi informativi correnti, con particolare riferimento a quelli dell assistenza specialistica ambulatoriale e della farmaceutica; trend di netto aumento del consumo di specifiche prestazioni e farmaci, senza giustificativi di carattere epidemiologico rilevati e giustificati; verifiche su aree prestazionali ad elevato costo. Sulla gestione globale di specifiche patologie E possibile individuare (a partire da quanto previsto nella DGR n. 729 del 4 agosto 2005 relativa al Piano di prevenzione attiva regionale ), alcune patologie, di cui esiste documentazione di inappropriatezza gestionale, tanto di natura

14 14 clinica che organizzativa (ad es., quanto emerso dallo Studio QuADRI sulla qualità dell assistenza ai pazienti diabetici nella regione Lazio), che debbono necessariamente comportare una gestione integrata e condivisa, attraverso l intera rete di servizi e prestazioni erogabili secondo le necessità del paziente (disease management), richiedendo una riformulazione dell intera offerta assistenziale in cui il MMG riveste un ruolo rilevante. Sull individuazione di fasi critiche all interno di percorsi assistenziali Indipendentemente dalla patologia di cui è portatore il paziente, vi sono specifiche fasi assistenziali la cui gestione critica è frequente causa di inappropriatezza organizzativa; tra queste, è possibile citare la fase di dimissione dal ricovero di pazienti non autosufficienti e/o fragili, ed in particolare la tempestività della presa in carico per la continuazione delle cure presso il domicilio: a tal proposito, è necessario offrire la più ampia collaborazione alla realizzazione del Progetto sulle dimissioni protette tra il Comune di Roma, la Regione Lazio e le Aziende sanitarie locali che insistono sul territorio urbano. B. STRATEGIE RELATIVE AGLI STRUMENTI Sugli strumenti disponibili Linee guida: La Regione promuove il perseguimento dell appropriatezza dell assistenza attraverso l implementazione di raccomandazioni contenute all interno di linee guida di buona qualità metodologica - a partire da quelle presenti nell ambito del Piano Nazionale Linee Guida - tenendo in considerazione le priorità individuate nel presente Accordo, le indicazioni pervenute dall Osservatorio Regionale per l Appropriatezza e le criticità locali. Reportistica di uso corrente: l utilizzo sistematico e la lettura mirata delle informazioni presenti nella reportistica relativa alle diverse funzioni assistenziali (assistenza farmaceutica, assistenza specialistica, interventi di prevenzione vaccinale ) - che la Regione si impegna a mettere a disposizione, con periodicità predefinita, delle Aziende Usl e dei MMG - possono offrire importanti spunti di intervento ai diversi livelli di gestione. Formazione: considerata l importanza dell aggiornamento continuo delle conoscenze professionali per il miglioramento delle competenze cliniche, tecniche e manageriali nel perseguimento dell appropriatezza, si concorda di vincolare una quota prefissata del

15 15 totale dei crediti formativi obbligatori annuali, alle tematiche oggetto del presente Accordo(vedi articolo 17) Debito informativo: la disponibilità di un minimum data set di informazioni di buona qualità relative alle attività della medicina di base rappresenta conditio sine qua non per l effettuazione di valutazioni quali-quantitative sulle prestazioni effettuate, anche relativamente alla loro appropriatezza (vedi articolo 22). Audit clinico: poiché il confronto tra i professionisti rappresenta, alla luce della letteratura scientifica, un momento di forte impulso alla crescita professionale, si conviene di promuoverne l utilizzo. (vedi art.15/bis). C. STRATEGIE RELATIVE ALLE MODALITA Sulle modalità e le entità degli incentivi I meccanismi incentivanti previsti dal presente AIR, con riferimento agli specifici ambiti di riconoscimento e alle condizioni per ottenerli, rappresentano altrettante strategie di sostegno al perseguimento dell appropriatezza; è necessario che il sistema incentivante individui le diverse modularità di ottenimento degli incentivi, sulla base dell entità dei risultati raggiunti rispetto a obiettivi predefiniti e al livello degli indicatori correlati, individuati in sede Regionale e/o Aziendale, in maniera condivisa. Sulle modalità di coinvolgimento dei professionisti Commissioni distrettuali per l Appropriatezza: all interno di quanto definito all art. 16, lett. B, si concorda di individuare, tramite l Osservatorio regionale per l Appropriatezza, una parte di attività relativa all appropriatezza comune a tutte le Commissioni, in quanto collegata al perseguimento di obiettivi regionali e corredata di strumenti omogenei di implementazione e valutazione degli interventi. Centro di formazione regionale: tale organismo deve rappresentare una garanzia al perseguimento di linee di attività formativa e di programmi di aggiornamento pluriennali coerenti alle priorità definite a livello regionale. Programmi regionali specifici: per alcune tematiche di particolare rilevanza la regione concorderà con le OO.SS. di categoria l avvio di specifici programmi e la definizione delle loro modalità di attuazione, anche previa sperimentazione in alcune Aziende Usl.

16 16 ART.15 bis AUDIT CLINICO Le aziende sanitarie locali si impegnano a fornire ai MMG operanti sul proprio territorio una formazione di base sugli obiettivi, le caratteristiche e le modalità di utilizzo dell audit. I MMG, dopo aver aderito alla formazione specifica, si impegnano a promuovere e a partecipare ad almeno 3 incontri nel corso di ogni anno su tematiche relative ad obiettivi prioritari segnalati dall Azienda e/o dal Distretto, presentandone relativa documentazione. ART.16 ORGANISMI PER IL MONITORAGGIO E PER LE INIZIATIVE DI PROMOZIONE DELL APPROPRIATEZZA A) Osservatorio regionale per l appropriatezza delle prestazioni sanitarie. Entro 60 giorni dalla pubblicazione del presente accordo, la Regione riattiva l Osservatorio regionale per l appropriatezza delle prestazioni sanitarie, già previsto nella D.G.R. 1156/02, Accordo Integrativo Regionale e istituito con Determinazione del Dipartimento Sociale n. 894/10C dell 8 novembre L Osservatorio rappresenta un organismo centrale di riferimento per tutti i soggetti del SSR e, in particolare, per i medici prescrittori. Esso ha la funzione di analizzare e valutare la tipologia e l andamento delle diverse prestazioni sanitarie, indirizzando le strategie regionali attraverso la promozione di metodologie e strumenti volti al miglioramento dell appropriatezza, con particolare riguardo a quella prescrittiva. Sono obiettivi dell Osservatorio: perseguire il miglioramento dell appropriatezza nell attività prescrittiva; contribuire al miglioramento nell utilizzo delle risorse messe a disposizione delle Aziende per il raggiungimento degli obiettivi di salute a queste affidati; contribuire alla razionalizzazione della spesa farmaceutica. L Osservatorio ha sede presso l Assessorato Regionale alla Sanità, è presieduto dall Assessore Regionale alla Sanità o da un suo delegato, e relativamente alla rappresentanza della M.G. e della P.L.S. prevede la partecipazione di un rappresentante per ciascun sindacato medico firmatario dell A.C.N. della MG e della PLS.

17 17 E prevista la nomina di un supplente per ogni componente, al fine di garantire continuità operativa. L Osservatorio si riunisce ordinariamente almeno una volta al mese e opera sulla base di una revisione del Regolamento approvata nelle prime sedute. L Osservatorio ha i seguenti compiti: individuazione di prestazioni e categorie terapeutiche a forte rischio di inappropriatezza; promozione di iniziative volte al miglioramento nell utilizzo delle prestazioni e categorie terapeutiche a forte rischio di inappropriatezza, attraverso l individuazione e l implementazione di raccomandazioni EBM; promozione e verifica del rispetto delle note AIFA di buona pratica clinica; monitoraggio delle attività svolte dalle Commissioni distrettuali per l appropriatezza e divulgazione delle esperienze più significative; analisi e valutazione delle segnalazioni relative a comportamenti prescrittivi non conformi alle norme, pervenute dalle Commissioni distrettuali per l appropriatezza, e loro rendicontazione periodica; stretto coordinamento con gli organismi regionali addetti al monitoraggio centrale dell andamento del consumo di farmaci e della spesa farmaceutica, per la messa a punto degli opportuni interventi; elaborazione di indicatori per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi di appropriatezza; promozione di programmi ed eventi formativi, d intesa con il Centro regionale di formazione (vedi articolo dedicato). predisposizione di moduli didattici omogenei per la formazione dei componenti delle Commissioni distrettuali per l appropriatezza, sulle tematiche relative a: Elementi normativi di riferimento per l attività prescrittiva; Elementi concettuali di riferimento sull appropriatezza in sanità e strumenti e metodi della medicina basata sulle prove di efficacia (EBM); Strumenti disponibili per l analisi delle prestazioni assistenziali ed elementi metodologici per la lettura ed interpretazione dei dati da essi generati; individuazione di linee di indirizzo volte a massimizzare l appropriatezza nell utilizzo delle risorse messe a disposizione delle Aziende per l erogazione dei livelli essenziali di assistenza; vigilanza sul rispetto della normativa vigente in base all Accordo Stato Regioni del 23 Marzo 2005 e in base all art. 179 della finanziaria Le Direzioni Generali delle Aziende si impegnano a dare ampia diffusione di quanto elaborato dall Osservatorio Regionale per l Appropriatezza delle prestazioni sanitarie

18 18 presso tutti i professionisti, anche in relazione a quanto previsto dal presente Accordo. Per il lavori connessi all attività è riconosciuto ai partecipanti un gettone di presenza nonché il rimborso chilometrico ai partecipanti che provengono al di fuori del GRA, calcolato a partire dalla distanza del punto di partenza alla sede della riunione. L importo è corrispondente a quello in uso presso le amministrazioni pubbliche. B) Commissioni distrettuali per l appropriatezza La DGR 1156/02 ha previsto l istituzione, in ogni Distretto, delle Commissioni per la appropriatezza, presiedute dal Direttore di Distretto, con la partecipazione dei MMG, rappresentanti medici delle strutture ospedaliere, degli specialisti ambulatoriali e dei farmacisti aziendali. Si tratta di un organismo multidisciplinare e multiprofessionale, di natura distrettuale, finalizzato a leggere e interpretare le dinamiche dell utilizzo delle prestazioni sanitarie da parte dei residenti nel territorio di riferimento e a promuovere iniziative di sensibilizzazione, formazione, indirizzo e supporto per il conseguimento di comportamenti appropriati di natura clinica ed organizzativa, con particolare riferimento all ambito prescrittivo. Le commissioni: effettuano il monitoraggio dell utilizzo degli strumenti adottati a livello aziendale per il perseguimento dell appropriatezza assistenziale; individuano criticità relative a specifiche tematiche o ambiti assistenziali inviando all Osservatorio le relative segnalazioni; analizzano, sulla base delle indicazioni fornite dall Osservatorio per la appropriatezza, i dati che la Regione invia periodicamente al Servizio farmaceutico aziendale; promuovono iniziative di confronto tra i professionisti sulla base della lettura locale dei dati, dei programmi regionali/aziendali, di specifiche criticità; collaborano alle iniziative regionali/aziendali in materia di appropriatezza, costituendo organismo di supporto e riferimento costante per i professionisti a livello distrettuale; propongono alle Direzioni Generali delle Aziende competenti l adozione di provvedimenti nei confronti dei singoli prescrittori, riguardo all inosservanza di direttive sull argomento. Le Commissioni si collegano in maniera formale con i servizi aziendali che si occupano di qualità, formazione, assistenza farmaceutica e quanto ulteriormente

19 19 identificato a livello regionale e aziendale per la promozione di iniziative volte al miglioramento dell appropriatezza. Dette Commissioni si riuniscono almeno undici volte all anno, di regola una volta al mese. La mancata convocazione della Commissione deve essere segnalata all Osservatorio Regionale; parimenti devono essere inviati i verbali delle riunioni delle commissioni, a cura del Direttore del Distretto. Il componente che, per due volte consecutive, risulta assente ingiustificato decade dall incarico. Nel caso di decadenza viene nominato il primo dei non eletti. In caso di rifiuto da parte del medico ed in assenza di altri eleggibili, si provvede, a cura del Direttore Generale dell Azienda su segnalazione del Direttore di Distretto a nuove elezioni. ART.16 bis PERCORSI ASSISTENZIALI La Regione Lazio e i MMG concordano sulla necessità di promuovere: l adozione di modelli organizzativo-gestionali orientati al disease management, relativi a specifiche patologie, allo scopo di favorire l effettiva presa in carico del paziente e la gestione integrata della malattia all interno di percorsi condivisi tra tutti gli attori dell assistenza, con il pieno coinvolgimento del MMG ( ); all interno di tale prospettiva, uno specifico coinvolgimento viene garantito dai MMG nella gestione delle dimissioni dopo ricovero ospedaliero di soggetti fragili e con quadro clinico compromesso, per garantirne, secondo criteri predefiniti, la reale protezione e continuità dell assistenza ( ). L adesione dei medici di assistenza primaria, operanti sia singolarmente che in forme associative alle iniziative di cui sopra, condivise e concordate a livello regionale, aziendale e distrettuale, deve essere documentata da parte delle aziende sanitarie locali di riferimento ( ). ART.17 FORMAZIONE La formazione del MMG rappresenta uno strumento essenziale per promuoverne la crescita professionale nell ambito delle attività di sviluppo e qualificazione delle cure

20 primarie, centrate sui reali bisogni dei cittadini, nella garanzia dei LEA. 20 La Regione Lazio e i MMG convengono sulla necessità che le attività di formazione perseguano gli obiettivi prioritari di carattere nazionale, regionale e aziendale, rispondano a effettivi bisogni dei MMG e siano basate su criteri di coerenza ed efficacia. La Regione Lazio, tenuto conto dell ACN del , riconosce, anche in accordo con l Università e per le parti di rispettiva competenza, attività formative del Medico di Medicina Generale nelle seguenti aree: 1. insegnamento universitario pre laurea, tirocinio valutativo pre abilitazione alla professione medica; 2. formazione specifica in Medicina Generale; 3. formazione continua dei Medici di Medicina Generale; 4. ricerca clinico-epidemiologica. L ACN specifica come i criteri di carattere generale adottabili per una corretta gestione della formazione in medicina generale siano definiti a livello di negoziazione nazionale, mentre le intese regionali definiscono aspetti relativi all organizzazione: della formazione di base; della formazione specifica; della formazione continua; dell aggiornamento. In base a quanto sopra descritto si conviene che a livello regionale: vengano stabilite le linee di coordinamento e di indirizzo della formazione, la programmazione generale delle aree tematiche e il modello economico gestionale; vengano individuati i temi della formazione obbligatoria collegati agli obiettivi prioritari della programmazione regionale. Istituzione del Centro di Formazione Regionale Allo scopo di orientare e governare centralmente le iniziative formative, le parti concordano sulla necessità di prevedere, ai sensi dell art comma 4 dell ACN, l istituzione di un Centro di Formazione Regionale. Il Centro di Formazione Regionale ha funzioni di programmazione e coordinamento centrale e persegue i seguenti obiettivi:

21 21 definire indirizzi e obiettivi generali delle attività di formazione; proporre e coordinare le attività di formazione a livello regionale e aziendale rivolte ai MMG; elaborare proposte in merito all adozione di specifici modelli organizzativo gestionali in ambito formativo; promuovere la valutazione dei processi formativi definire le modalità di integrazione collaborazione con le Scuole di Formazione della Medicina Generale;? garantire la formazione specifica in medicina generale;?? effettuare la formazione di animatori di formazione, docenti e tutor.? Il Centro di Formazione Regionale agisce in sinergia con l Osservatorio regionale per l appropriatezza, sulla base di strategie condivise, attraverso la promozione e lo svolgimento di programmi formativi adeguati e coerenti con la programmazione regionale, con particolare riferimento al perseguimento dell appropriatezza assistenziale. Si rimanda ai rispettivi regolamenti la definizione delle modalità e degli strumenti di collaborazione tra i due Organismi regionali. L istituzione del suddetto Centro di Formazione dovrà avvenire entro un anno dalla firma del presente Accordo Integrativo. Formazione continua La Regione e i MMG considerano la partecipazione alle attività formative requisito indispensabile per lo svolgimento dell attività di medico di medicina generale e concordano sulla necessità che la promozione e la programmazione delle iniziative per la formazione continua rispondano a specifici obiettivi formativi di interesse nazionale, regionale e aziendale. L attività formativa è svolta, nei confronti del medico di Medicina Generale, preferibilmente nella giornata di sabato, per 40 ore annue in un periodo che va dal 15 Gennaio al 15 Luglio e dal 15 Settembre al 15 Dicembre. Le Aziende e le OOSS firmatarie del presente accordo possono concordare l organizzazione e l espletamento di tali attività nei giorni feriali diversi dal sabato. Poiché i corsi di formazione hanno la caratteristica della obbligatorietà, devono essere previsti fondi per il rimborso del medico sostituto del medico discente, nella misura di 70 per ogni corso al netto delle ritenute fiscali del 20%.

22 22 Al fine di assicurare un attività formativa funzionale al perseguimento degli obiettivi regionali, la Regione si impegna a garantire i fondi necessari alla organizzazione e realizzazione dei corsi di formazione, attraverso l assegnazione alle Aziende di risorse finalizzate e vincolate per la formazione dei Medici di Medicina Generale.. Gli stanziamenti per la formazione continua previsti ed impegnati in seguito alla delibera 1156/2002 e non usati saranno recuperati per tutti gli anni in oggetto della delibera a copertura della vacanza contrattuale ed eventualmente immessi nel fondo della formazione per migliorare la dignità delle sedi istituzionali; per i successivi anni 2005, 2006 e 2007 le medesime cifre saranno incrementate del 5 % annuo per coprire il recupero inflativo. Nelle more della realizzazione del Centro di Formazione Regionale i corsi sono organizzati dalle Scuole di formazione di medicina generale della Regione in collaborazione con le Aziende USL, previa valutazione da parte da parte dello specifico Tavolo tecnico istituito in Regione, formato da rappresentanti delle OO.SS. firmatarie e delle Società Scientifiche delle medicina generale regionale e delle Aziende stesse, in regola alla normativa vigente in materia di ECM. Si conviene che i corsi di formazione: siano inquadrati negli obiettivi formativi nazionali, regionali e aziendali; siano accreditati ECM dalle Aziende Sanitarie Locali e realizzati con la collaborazione delle Scuole Regionali di Formazione in medicina generale; abbiano una durate di almeno sei ore e siano rivolti a un numero di discenti tale da massimizzarne l efficacia; garantiscano, nella misura di almeno il 70%, uniformità a livello regionale. Le parti concordano sulla necessità di definire e promuovere, a livello aziendale, percorsi formativi comuni tra medici e professionisti sanitari che operano nel territorio e medici e professionisti sanitari che operano in ospedale. Tali percorsi dovranno essere mirati all'acquisizione di strategie condivise finalizzate all'ottimizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici dell'assistito e la loro appropriatezza, anche con il coinvolgimento delle società scientifiche. Le parti concordano sulla necessità che il debito formativo annuale del MMG risponda, nella misura di almeno il 70%, a tematiche rispondenti a obiettivi di interesse regionale o aziendale sviluppate negli specifici ambiti. Formazione specifica

23 23 Nelle more della realizzazione del Centro di Formazione Regionale e in attesa della conclusione dell iter legislativo previsto per il corso di formazione specifica in medicina generale, la Regione Lazio istituisce il Collegio Didattico Regionale con la funzione di gestire i Corsi di Formazione Specifica in Medicina Generale. Il Collegio Didattico Regionale, è composto dai Coordinatori delle attività teoriche e delle attività pratiche, da un Funzionario Regionale, ed è presieduto da un Medico di Medicina Generale di chiara fama, con la qualifica di Direttore, nominato dall Assessore alla Sanità tra coloro che hanno presentato domanda alla Regione Lazio secondo le modalità che saranno successivamente concordate. Il Collegio Didattico Regionale: pianifica un calendario di lavori e riunioni tale da garantire la formulazione dei nuovi programmi didattici; verifica la disponibilità e validità di tutors e docenti anche attraverso adeguate iniziative formative obbligatorie ai fini di mantenere le qualifiche; verifica l adeguatezza delle sedi, degli strumenti e dei sussidi didattici necessari per il regolare svolgimento dei corsi. Si propone inoltre la temporanea centralizzazione delle attività di segreteria economica ed organizzativa alla diretta dipendenza del Collegio Didattico Regionale (attribuzione propria del Centro di Formazione Regionale ) per le normali attività inerenti il buon funzionamento della didattica, delle sedi, del materiale didattico. Si rimanda al costituendo Centro di Formazione Regionale ogni adeguamento economico, normativo, funzionale del corso di formazione specifica in medicina generale. Insegnamento universitario pre - laurea, tirocinio valutativo pre - abilitazione Tenuto conto delle sperimentazioni già avvenute in alcune Università della Regione Lazio con la nascita di un tirocinio professionalizzante pre laurea (riconosciuto con crediti universitari per i partecipanti), dei numerosi corsi per tutori valutativi promossi dall Ordine dei Medici di Roma, la Regione Lazio, entro sei mesi dalla firma del presente accordo, si impegna ad organizzare tramite il Centro di Formazione Regionale e, ove non ancora costituito, in collaborazione con le scuole di formazione di medicina generale regionali: 1. Corso di aggiornamento per tutori; 2. Albo Regionale dei tutori con iscrizione limitata ai tutori sia per il tirocinio professionalizzante, sia per il corso di formazione specifica, che avranno

24 24 frequentato e superato il test finale del precedente corso di aggiornamento; a tale Albo dovranno attingere le Università per le proprie necessità tutoriali. Quale compenso a titolo di rimborso spese per l utilizzo da parte dello studente dello studio del Medico di Medicina Generale e per la stessa attività professionale è prevista la somma di 400 euro al mese, da vincolare a specifici requisiti di studio e didatticoprofessionale. La somma di cui sopra è al netto delle ritenute fiscali, che saranno erogate con il cedolino mensile entro i sei mesi successivi. ART.17 bis LINEE GUIDA PER LA PRESCRIZIONE In attesa della definizione di percorsi aziendali di cura ed assistenza, i medici di medicina generale si impegnano a razionalizzare il ricorso all assistenza specialistica e farmaceutica, anche implementando, in concorso con gli altri operatori, la prescrizione di farmaci generici per raggiungere, entro la data di scadenza del presente Accordo integrativo, le percentuali di prescrizione e il livello di spesa pro capite nazionale degli stessi. Per promuovere e favorire l adozione, a tutti i livelli del sistema, di principi di qualità e medicina basata sulle evidenze scientifiche, si rende necessaria la individuazione, a livello regionale, di linee guida destinate a tutte le figure professionali operanti nel SSR, denominati percorsi condivisi per la prescrizione farmaceutica. Tali strumenti, finalizzati anche alla razionalizzazione della spesa farmaceutica, sono elaborati, nell ambito delle attività dell Osservatorio per l Appropriatezza, da gruppi di lavoro istituiti dalla Regione Lazio con la collaborazione delle OO.SS. firmatarie degli Accordi regionali e con la collaborazione di associazioni mediche universitarie, ospedaliere e territoriali. Le linee guida, in particolare, dovranno comprendere raccomandazioni per la prescrizione appropriata nell ambito delle categorie ATC di maggiore incidenza. Tutti i soggetti prescrittori operanti a qualsiasi titolo all interno o per conto del SSN sono tenuti alla conoscenza di tali linee guida e degli eventuali adeguamenti e alle verifiche richieste. Nel caso in cui la Regione individui aree critiche in cui si ravveda la concreta necessità di adeguare i comportamenti prescrittivi a raccomandazioni contenute all interno di linee guida nazionali o internazionali, le Direzioni Aziendali e le OO SS