Il Trapianto Cardiaco

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1 Il Trapianto Cardiaco

2 Terminologia Auto-trapianto: l organo o tessuto ( graft ) è prelevato dallo stesso paziente che lo riceve Allo-trapianto: il graft è prelevato da soggetto della stessa specie Xeno-trapianto: graft prelevato da una specie diversa da quella del ricevente T. Ortotopico: l organo/tessuto viene impiantato nella sua sede e posizione naturale T. Eterotopico: l organo/tessuto viene impiantato in sede ectopica

3 CENNI STORICI La paternità della pratica del trapianto cardiaco viene attribuita al chirurgo francese dell inizio XX sec. Alexis Carrel (primo TC nel cane: 1905) Nel 1946 Demikhov (USSR) esegue il primo trapianto di cuore eterotopico nel cane Richard Lower e Norman Shumway ideano la tecnica chirurgica attualmente impiegata (TC ortotopico) nel 1960 a Stanford

4 Hardy nel 1964 esegue il primo trapianto sperimentale di cuore nell uomo, usando il cuore di uno scimpanzè (paziente deceduto poche ore dopo) Nel 1967 a Città del Capo Christian Barnard realizza il primo trapianto di cuore nell uomo Diversi centri nel mondo iniziarono a praticare il TC: 170 trapianti fra il 1967 ed il 1971

5 Tuttavia le conoscenze in materia di risposta immunitaria del ricevente erano ancora scarse: i molti fallimenti per rigetto portarono dopo il 1971 ad una drastica riduzione dei trapianti Solo a Stanford ed a Richmond si continuò a studiare l argomento, fino al 1980, quando fu introdotta la Ciclosporina A che si rivelò efficace nella prevenzione del rigetto, portando ad un nuovo interesse per il trapianto

6 Nel 1980 solo 17 centri nel mondo praticavano TC, nel 1994 questi erano saliti a ben 257 Oggi vengono praticati più di 3000 trapianti cardiaci l anno in tutto il mondo

7 Il trapianto cardiaco rappresenta il golden standard del trattamento dell insufficienza cardiaca refrattaria a terapia farmacologica massimale

8 Insufficienza cardiaca allo stadio terminale: Cardiopatia di base Ischemica 39,5% Congenita 1,8% Re-tx 2,5% Cardiomiopatie 51,1% Valvolare 3,6% Miscellanea 1,5%

9 Il Ricevente Eziologia delle Cardiomiopatie Infiammatoria Infettiva Non Infettiva Metabolica Nutrizionale Endocrina Alterato Metabolismo Tossica Da Cocaina Da farmaci Agenti ambientali Infiltrativa Patologie Neoplasie Sistemiche Fibroplastica Eosinofila Carcinoide Squilibrio elettrolitico Da Ipersensibilità Farmaci Rigetto Genetica Ipertrofica Neuromuscolare Idiopatica Dilatativa Restrittiva Ipertrofica Displasia Aritmogena Da Agenti Fisici Radiazioni Ipotermia Miscellanea Post-partum Obesità

10 Approccio al potenziale candidato a trapianto cardiaco Valutare la gravità dell insufficienza cardiaca e la capacità funzionale. Adeguare la terapia medica per migliorare la sintomatologia e ridurre la mortalità. Determinare il rischio di peggioramento o morte improvvisa. Identificare le indicazioni a trapianto. Escludere le controindicazioni. Determinare la candidatura a trapianto. Continuare la terapia medica con periodiche rivalutazioni.

11 Indicazioni al trapianto cardiaco Accettate VO2 max<10ml/kg/min Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche Probabili VO2 max 10-15ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Insufficienti FE<20% Storia di aritmie ventricolari Storia di NYHA III e IV

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13 Selezione del Ricevente

14 Controindicazioni relative Diabete mellito con danno d organo BPCO Vasculopatia cerebrale o periferica Malattia ulcerosa peptica Tumori maligni Diverticolite recente Cachessia Abuso alcool o droghe Malattia psichiatrica che possa limitare la complicance alle prescrizioni Assenza di supporto psico-sociale

15 Diabete Mellito Vasculopatia Neuropatia Infezioni Nefropatia C.H.F. Trapianto Cardiaco Terapia Immuno-soppressiva Peggioramento Compenso Metabolico

16 Buon Compenso Status II Valutazione iniziale Valutazione completa Idonei Non Idonei Modifica terapia Status I

17 Management del potenziale ricevente Escalation Terapeutica Asintomatica Sintomatica Severa Refrattaria Trapianto Assistenza meccanica Inotropi e vasodilatatori sotto monitoraggio emodinamico Diuretici Digitale - Bloccanti ACE Inibitori Restrizione apporto di Na + Restrizione apporto di H 2 O

18 Criteri di selezione dei potenziali riceventi da trattare con assistenza meccanica ventricolare come bridge to transplant

19 Automatic Implantable Cardioverter Defibrillator (AICD) Indicato in: pazienti sopravvissuti a morte improvvisa pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta sintomatica pazienti con tachicardia ventricolare asintomatica non sostenuta ma inducibile

20 Criteri di priorità nel ricevere l organo

21 Criteri di compatibilità Sistema AB0 Presenza/assenza PRA (>20% cross-match) (Aplotipo HLA) Peso corporeo: max differenza 20% (se ricevente ha resistenze vascolari polmonari elevate donatore sovradimensionato )

22 Il Donatore Il numero di organi disponibili è il maggior fattore limitante il trapianto cardiaco La mortalità di pazienti in lista d attesa per trapianto cardiaco va dal 20 al 40% I criteri di idoneità del donatore sono stati pertanto allargati Sensibilizzazione della popolazione generale alla donazione e delle Rianimazioni all adeguata gestione dei potenziali donatori

23 La morte cerebrale Il donatore è un soggetto in morte cerebrale Criteri base per definizione morte cerebrale: - assenza attività corticale all EEG - apnea (ventilazione meccanica) - assenza riflessi del tronco (prove) - irreversibilità dopo 6-24 ore - non interferenza farmaci/dismetabolismi/ipotermia Nella maggioranza dei casi la causa è: - trauma cranico - politrauma stradale - accidente cerebrovascolare

24 Selezione del Donatore

25 Management del potenziale donatore

26 Il prelievo di cuore Sternotomia mediana e pericardiotomia a T invertita Ispezione e palpazione del cuore giro delle cave giro dell aorta ascendente Eventuale attesa preparazione perfusione organi addominali Eparinizzazione Posizionamento ago-cannula per cardioplegia

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28 Raffreddamento topico Decompressione ventricolo destro (legatura vena cava superiore, transezione vena cava inferiore all ingresso in pericardio) Clampaggio aortico Somministrazione soluzione cardioplegica (tempo di ischemia sicura : 4 ore)

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30 Cardiectomia: - vena cava superiore - vene polmonari inferiori - vene polmonari superiori - arterie polmonari - aorta (arco)

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33 Preparazione del graft al banco: - apertura a libro dell atrio sn - lavaggio con sol. fisiologica fredda - separazione aorta art polmonare - preparazione moncone art. polmonare

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35 Il trasporto del graft

36 L impianto del graft CEC totale All arrivo del graft in S.O. CARDIECTOMIA (tecnica delle cuffie atriali di Lower & Shumway)

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38 Anastomosi atriale sn Anastomosi atriale dx

39 Anastomosi polmonare Anastomosi aortica

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41 Tecnica bi-cavale

42 RISULTATI CHIRURGICI Mortalità ospedaliera: 5-10% Circa 2/3 dei casi di mortalità ospedaliera sono per graft failure Fattori di rischio per mortalità: - re-trapianto - assistenza meccanica pre-operatoria - età ricevente> 60 aa - età donatore > 45 aa - sesso femminile (donatore o ricevente)

43 Management farmacologico del trapiantato nell immediato post-operatorio Supporto emodinamico: - farmaci inotropi e cronotropi positivi - vasodilatatori circolo polmonare - adeguamento pre-carico (fluidi e.v.) Prevenzione del rigetto acuto: - corticosteroide in bolo al declampaggio - inizio terapia immunosoppressiva: diversi protocolli multi-drug (CSA ab initio; Ab antilinfocitari; triplice, quadruplice terapia )

44 Ciclosporina Blocca la secrezione di IL-2 Ipertensione, IRC, Neurotossicità, Irsutismo FK506 Come la CYA Ipertensione, IRC, Neurotossicità, Diabete Steroidi Agente linfolitico, interferisce con il riconoscimento linfocitario Azatioprina Antimetabolita purinico Leucopenia, Micofenolato Metotrexate Agenti linfolitici (OKT3,ATG) Antimetabolita purinico selettivo per i GB Analogo dei folati, inibitore della sintesi purinica Opsonizzazione dei linfociti Diabete, ipertensione, osteoporosi, cataratta, obesità pancreatite Leucopenia(-) Pancreatite Diarrea Leucopenia, stomatite Reazioni allergiche, leucopenia, malattia da siero

45 Esempio di protocollo con ciclosporina ab initio

46 Esempio di protocollo con anticorpi anti-linfocitari Induzione con globuline (es. ATG 1.5mg/Kg/24h per 7 giorni) Metilprednisolone 500 mg e.v. in S.O. 125 mg/12h per 2 gg, poi Prednisone: 1 mg/kg os décalage 0.1 mg/kg/24h (12 mese) Azatioprina: 2 mg/kg/24h WBC /µl Ciclosporina: - 3 mg/kg/24h (dopo stabilizzazione emodinamica e con funzione renale soddisfacente) - ciclosporinemia ng/dl 1 anno - ciclosporinemia ng/dl dopo 1 anno

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52 Monitoraggio post-trapianto: prevenzione delle infezioni

53 Monitoraggio post-trapianto: prevenzione del rigetto acuto Biopsie endomiocardiche: Prime 4 sett. ogni 7gg Fino a 8 sett. ogni 15gg ± fino a 16 sett. ogni mese

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55 Approcci alternativi tentati fino ad oggi SISTEMI NON INVASIVI (?) Indici ecocardiografici Dosaggi immunologici Risonanza magnetica con anticorpi marcati anti-miosina Ventricolografia al tecnezio

56 Trattamento Rigetto Acuto Ogni Rigetto Precoce (primi 3 mesi) o Rigetti non precoci (3-6 mesi) ma severi (3A o superiore): - bolo 1000 mg metilprednisolone e.v./die x 3 gg - eventuale switch terapia mantenimento (es. da CSA a FK 506, da AZA a MMF) Tutti gli altri casi: - Ripresa dello schema posologico iniziale con prednisone e nuovo dècalage Controllo BEM a 7gg: - se persiste rigetto (stesso grado): ripetere bolo - se il grado aumenta: rescue therapy con Ab (OKT3)

57 Complicanze tardive del trapianto Più frequenti da 1 anno post-trapianto in poi Ipertensione 94.6% Disfunzione renale 31.0% Creatinina < 2.5 mg/dl 18.5% Creatinina > 2.5 mg/dl 9.8% Dialisi 2.4% Trapianto Renale 0.4% Dislipidemia 82.4% Diabete 32.3% Malattia Coronarica del Graft 32.5%

58 Coronaropatia del Graft Iperplasia miointimale coronarica Rigetto cronico Incidenza (40% a 5 anni) stabile negli anni, nonostante il miglioramento delle terapie immunosoppressive Fattori di rischio: Trapianto per cardiopatia ischemica o dilatativa post-isch. Donatore di età avanzata Ipertensione, diabete, dislipidemie Infezioni virali? (CMV, HCV ) Frequenti rigetti non severi?

59 Manifestazioni cliniche: - raro IMA (stenosi discreta vaso epicardico) - più spesso esordio con aritmie o scompenso (malattia diffusa e dei segmenti coronarici più distali) DIAGNOSI: - coronarografie seriate (es. annuali) - possibile diagnosi precoce: IVUS (in studio) TERAPIA: - rara possibilità PTCA - tentativi di contrastare i fattori di rischio - talora necessario re-trapianto

60 Altre complicanze tardive del trapianto Neoplasie (particolarmente mal. linfoproliferative) Osteoporosi Colelitiasi Gotta Obesità

61 RISULTATI a DISTANZA Sopravvivenza a 1 anno circa 75% Mortalità annua dal 2 anno in poi: 4% Col miglioramento della terapia immunosoppressiva che si è avuto negli ultimi anni si stima che la sopravvivenza ad 1 anno per pz. trapiantati oggi può raggiungere l 85% L introduzione di nuovi farmaci immunosoppressivi ad azione antiproliferativa mira a contrastare il temuto sviluppo di coronaropatia del graft