La sperimentazione clinica in pazienti adulti o minori che non sono in grado di dare il consenso informato in situazioni di urgenza

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1 Analisi del Documento del Comitato Nazionale per la Bioetica sulla sperimentazione clinica in situazioni d urgenza Prof. Rodolfo Proietti, Prof. Franco Cavaliere Istituto di Anestesia e Rianimazione, UCSC Milano UCSC, 6 marzo /42 La sperimentazione clinica in pazienti adulti o minori che non sono in grado di dare il consenso informato in situazioni di urgenza 2/42 1

2 Richiesta del Prof. A.Spagnolo Istituto di Bioetica UCSC Gruppo di lavoro: L.d Avack, S.Garattini, R.Proietti, A.Bompiani, L.Palazzani Contributi di: C.Petrini, Ist. Superiore di Sanità C.Tomino, AIFA Approvato in Sessione plenaria il 28 settembre 2012 Pubblicato il 16 ottobre /42 1. Premessa 2. Gli attuali limiti legislativi 3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza 5. Conclusioni 4/42 2

3 1. Premessa 1. La sperimentazione clinica controllata (RCT) è attualmente la metodologia più accreditata per stabilire l efficacia degli interventi terapeutici 5/42 RCT: sperimentazioni controllate e randomizzate Controllate perché esiste un gruppo di controllo al quale non viene applicato il trattamento in sperimentazione Randomizzate perché l assegnazione del paziente al gruppo trattato od al gruppo di controllo è casuale 6/42 3

4 1. Premessa 2. Qualsiasi partecipazione ad una RCT richiede il consenso informato. Consenso ad eseguire il trattamento Accettazione dei potenziali rischi Utilità dello studio per il paziente e per la Società Possibile inclusione nel gruppo di controllo 7/42 1. Premessa 3. Esiste tuttavia una categoria di malati o infortunati, adulti o minori, che non può dare un consenso informato tempestivo per varie ragioni. 8/42 4

5 Le alterazioni neurologiche sono frequenti nelle urgenze/emergenze mediche Presenza di disturbi della coscienza di grado variabile dalla sonnolenza al coma, causati da: Affezioni organiche del SNC (es: emorragie ed ischemie cerebrali) Affezioni metaboliche (es: intossicazioni) Ipoperfusione cerebrale (es: gravi alterazioni circolatorie) 9/42 1. Premessa Ciò suscita un grave problema quando l efficacia dell intervento terapeutico è fortemente condizionata dalla sua rapidità. In altri termini quando l effetto del farmaco o della procedura è TEMPO DIPENDENTE 10/42 5

6 Esempi di terapie o procedure Tempo dipendenti ed intervalli di massima efficacia Acido tranexanico nel controllo dell emorragia post traumatica (entro un ora) Ipotermia controllata durante RCP (entro pochi minuti) Trombolisi nell ictus cerebri (entro tre ore) Trombolisi od angioplastica primaria nell infarto del miocardio (entro un ora) 11/42 RCP Ipotermia controllata durante Rianimazione Cardio Polmonare Raffreddamento a C per ore Prognosi neurologica migliore 12/42 6

7 Inclusione dell ipotermia controllata nelle linee guida NHS 13/42 Sottrarre questi pazienti alla sperimentazione clinica significherebbe: da un lato ridurre la speranza che possano trarre beneficio dal trattamento innovativo e dall altro impedire che le terapie disponibili possano essere migliorate per i pazienti futuri 14/42 7

8 2. Gli attuali limiti legislativi Attualmente, in base alla normativa vigente, nel nostro Paese non è possibile eseguire delle sperimentazioni cliniche su pazienti che non sono in grado di dare il consenso informato anche se si agisce in situazioni di urgenza con una finestra terapeutica di minuti/ore. 15/42 2. Gli attuali limiti legislativi Infatti, la normativa introdotta dal D.Lgs n. 2011/2003 non prevede alcuna eccezione in merito alla necessità di ottenere il consenso informato del rappresentante legale nel caso di sperimentazioni condotte su soggetti incapaci. 16/42 8

9 2. Gli attuali limiti legislativi In Italia il rappresentante legale o l amministratore di sostegno vengono nominati dal giudice. Il tempo necessario per la nomina rende impossibile l acquisizione del consenso negli studi clinici mirati alle situazioni di emergenza. 17/42 2. Gli attuali limiti legislativi Si potrà prescindere dal consenso informato del rappresentante legale solo nell ipotesi di un trattamento terapeutico in Stato di necessità secondo l esimente generale contenuto nell Art 54 del Codice Penale. 18/42 9

10 2. Gli attuali limiti legislativi Ma lo Stato di necessità ha valore per il singolo paziente e non è applicabile a sperimentazioni cliniche controllate. D altra parte, pubblicando le osservazioni condotte su singoli casi clinici (case report) non si potranno mai raggiungere livelli di evidenza adeguati ad accettare o rifiutare una nuova terapia 19/42 3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza Soluzioni adottate in altri paesi 1. Moduli di presa d atto e non opposizione firmati dai parenti o dai caregiver 2. Piena responsabilità del comitato etico che autorizza, quale unico decisore, la sperimentazione salvo successivamente richiedere che venga acquisito dal paziente il consensoall utilizzo dei dati ottenuti 20/42 10

11 3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza Attendere i risultati degli studi clinici controllati condotti in altri Paesi Suscita perplessità di ordine scientifico e morale: si finirebbe con l usufruire dei risultati di una sperimentazione clinica condotta da altri senza contribuire attivamente al progresso delle conoscenze 21/42 3. Alcune soluzioni per un consenso informato di pazienti incapaci in condizioni di emergenza Trovare una soluzione che tenga conto della necessità di tutelare e armonizzare importanti diritti costituzionali quali la promozione della ricerca scientifica (art. 9 e 33) e la tutela della salute (art. 32). 22/42 11

12 E necessario ribadire la prioritaria esigenza di tutelare i diritti, la sicurezza ed il benessere del paziente. 23/42 In situazioni di emergenza, qualora il paziente sia incapace di prestare validamente il proprio consenso, il consenso alla sperimentazione sia di norma dato dal rappresentante legale o in mancanza di questo da altri soggetti in grado di svolgere tempestivamente tale funzione, individuati dal legislatore 24/42 12

13 In mancanza di una loro presenza e della impossibilità di un loro coinvolgimento in tempi rispondenti alla necessità dell intervento, è necessario affidare al medico o all equipe medica la decisione di ricorrere a cure mediche ancora sperimentali. Il medico deve scrupolosamente attenersi alle condizioni, misure e tecniche descritti nel protocollo precedentemente approvato dal Comitato Etico nazionale ad hoc istituito. 25/42 Istituzione di un Comitato etico nazionale: 1. composto da medici e infermieri esperti nel settore specifico, giuristi, medici legali, rappresentanti dei diritti degli ammalati e bioeticisti 2. indipendente dagli enti che effettuano la ricerca 26/42 13

14 Ulteriori garanzie per il paziente Si deve accertare, per quanto possibile, che il paziente partecipante alla sperimentazione non abbia espresso la volontà di non essere oggetto di sperimentazione Si deve applicare il criterio del consenso differito nel caso in cui la terapia debba continuare anche dopo che il paziente abbia ripreso la capacità di esprimere un consenso informato o non appena nominato un rappresentante legale 27/42 Qualità della sperimentazione Il disegno sperimentale deve avere controlli con le caratteristiche del Gold standard Deve essere uno studio di superiorità rispetto a quanto di meglio disponibile Valutazione di efficacia condotta in cieco su parametri terapeutici rilevanti (mortalità, morbilità) 28/42 14

15 Qualità della sperimentazione Campione adeguato all ipotesi testata Gli studi debbono essere randomizzati I protocolli debbono essere resi disponibili alla comunità medica per opportuna conoscenza e discussione Gli studi debbono essere pubblicati indipendentemente dal risultato positivo o negativo 29/42 La nuova terapia proposta deve essere supportata da studi atti a dimostrare la sicurezza del trattamento proposto per assicurare un adeguato rapporto benefici rischi Qualità della sperimentazione Devono essere state condotte ricerche riguardanti il profilo farmacocinetico e farmacodinamico nonché, ove possibile, studi di tollerabilità 30/42 15

16 Qualità della sperimentazione I rischi associati alla sperimentazione devono essere ragionevoli in relazione alla condizione clinica Gli elementi debbono basarsi sulla plausibilità biologica; su studi preclinici che includano modelli di sperimentazione animale 31/42 Regole aggiuntive La terapia deve rivolgersi a condizioni caratterizzate da alta mortalità e/o disabilità (traumi cranici; arresto cardiaco; ictus cerebri; ecc ) con necessità di intervento immediato, in emergenza, dato che la finestra terapeutica è di breve durata 32/42 16

17 Regole aggiuntive La nuova terapia proposta deve essere supportata da importanti elementi che stabiliscano una forte probabilità di successo 33/42 5. CONCLUSIONI Il CNB: Ribadisce la prioritaria esigenza di tutelare i diritti, la sicurezza ed il benessere del paziente Considera urgente, da parte del legislatore, dare attuazione ad una modifica dell attuale art. 5 del D. Lgs n. 211/2003 che consenta la sperimentazione clinica su adulti incapaci (incapacità legale o incapacità di fatto) di dare validamente il proprio consenso informato a sperimentazioni cliniche in condizioni di emergenza 34/42 17

18 5. CONCLUSIONI Il CNB: Considera necessario da parte del Ministero della Salute procedere alla stesura di un regolamento che permetta di realizzare studi clinici controllati in condizioni di emergenza, quando sia necessario validare nuovi trattamenti sperimentali tempestivi in pazienti che non siano in grado di dare un consenso informato 35/42 5. CONCLUSIONI Il CNB: Ritiene che a fronte di adulti incapaci o di minori il consenso alla sperimentazione clinica possa essere dato dal rappresentante legale o in mancanza di questo da altri soggetti individuati dal legislatore, secondo croteri già adottati in altre circostanze che vedono coinvolta la salute dei soggetti 36/42 18

19 5. CONCLUSIONI Il CNB: Ritiene necessario, per quanto possibile, tenere conto della volontà favorevole o contraria in precedenza espressa dal paziente in modo formale e controllabile in merito ad una eventuale sperimentazione. 37/42 5. CONCLUSIONI Il CNB: Ritiene necessario il criterio del consenso differito dato dal paziente qualora riprenda la capacità di esprimere un consenso informato, o dal rappresentante legale qualora persista l incapacità. 38/42 19

20 5. CONCLUSIONI Il CNB: Nel caso in cui non sia comunque possibile ottenere il consenso in tempo utile dai soggetti sopra indicati o verificarne le volontà pregresse, il CNB ritiene necessario affidare al medico o all equipe medica la decisione di includere pazienti nella sperimentazione di nuovi trattamenti attenendosi questi scrupolosamente alle condizioni, misure e tecniche descritti nel protocollo approvato dal Comitato etico istituito ad hoc 39/42 5. CONCLUSIONI Il CNB: Ritiene che il Comitato Etico istituito ad hoc debba essere indipendente dagli enti che effettuano la ricerca e composto da medici e infermieri esperti nel settore specifico, giuristi, medico legali, rappresentanti dei diritti degli ammalati e bioeticisti. 40/42 20

21 5. CONCLUSIONI Il CNB: Ritiene che i protocolli debbano essere resi disponibili alla comunità medica per opportuna conoscenza e discussione e che, indipendentemente dal risultato positivo o negativo, gli studi siano pubblicati a scopo informativo e al fine di evitare inutili duplicazioni. 41/42 Grazie per l attenzione 42/42 21

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