Michele Sanza. U.O. Servizio Dipendenze Patologiche Azienda USL della Romagna - Cesena. Società Italiana Psichiatria delle Dipendenze

Transcript

1 Il legame tra Psichiatria e Dipendenze: cosa abbiamo imparato in 30 anni di esperienze? Michele Sanza U.O. Servizio Dipendenze Patologiche Azienda USL della Romagna - Cesena 1

2 Overview 1. L origine dei Disturbi da Uso di Sostanze e dei Disturbi Mentali 2. Il crocevia dell Adolescenza 1. Dipendenze e Psicopatologia. Ancora Doppia Diagnosi? Michele Sanza 2

3 L origine dei Disturbi da uso di sostanze e dei Disturbi Mentali Michele Sanza

4 I disturbi mentali gravi e l abuso di sostanze riconoscono alcuni fattori di rischio in comune Genetici e Biologici Studi sui gemelli adottivi per l alcolismo giovanile Endofenotipi Transporter della serotonina Relazionali Attaccamento insicuro e disorganizzato Abuso; traumi Sociali Marginalità Basso livello culturale Michele Sanza 4

5 Gli studi sui gemelli adottivi hanno posto le basi scientifiche per lo studio della dipendenza da alcool Michele Sanza 5

6 Endofenotipi Un fenotipo interno è una caratteristica non visibile a occhio nudo, ma riscontrabile e misurabile attraverso test biochimici, esami microscopici o altre prove di natura fisico chimica. (Gottesman & Gould, 2003) Genotipo Endofeotipo Fenotipo 6

7 Brain WaveP300 eventrelatedpotential(erp) 7

8 Disregolazione psicologica dell infanzia Un fenotipo comportamentale che riflette la tendenza di un soggetto a sviluppare problemi di dipendenza durante l adolescenza. (Tarter et al 1999; 2003). 8

9 Le forme cliniche della disregolazione psicologica Nelle sue forme più severe la Disregolazionepsicologica dell infanzia si manifesta come: Disturbo del Comportamento Distruttivo Disturbo della Condotta Disturbo Oppositivo Provocatorio Deficit dell attenzione e Iperattività Michele Sanza 9 9

10 Fattori genetici: il trasportatore della serotonina

11 Attaccamento e Trauma V. Caretti, 2008 modificato

12 Relazione di spettro e relazione di concausa Nella relazione di spettro di si ipotizza che aspetti genetici comuni possano avere sviluppi diversi in reazione all incidenza di eventi ambientali Esempio: abuso di sostanze e disturbi di personalità Nella relazione di concausa una delle due condizioni contribuisce allo sviluppo del disturbo Esempio: abuso di cannabis e schizofrenia

13 La Schizofrenia esordio o esito? Michele Sanza

14 Il crocevia dell Adolescenza Michele Sanza

15 Età evolutiva o traiettorie di vita? Principio della Equifinalità: Nella cornice della psicopatologia evolutiva, molti disturbi possono essere il punto finale di arrivo di traiettorie diverse. (Cicchetti & Rogosch, 1996).

16 Il contributo delle neuroscienze alla psicopatologia Le neuroscienze offrono una nuova chiave di lettura per la comprensione della psicopatologia dello sviluppo e dell età di esordio dei disturbi psichici La metà dei Disturbi gravi e persistenti ha inizio entro i 14 anni e i 3/4 prima dei 24 anni I disturbi psichici dell adulto sono la prosecuzione e l estensione dei disturbi dell adolescenza.

17 Adolescenza: periodo decisivo per la vulnerabilità verso le dipendenze Le vie neurali che permettono l esperienza della motivazione della ricompensa sono ancora in via di sviluppo: La corteccia prefrontale Lo striato ventrale L amigdala in particolare ha un ruolo centrale nella risposta ai nuovi stimoli (nell adulto sarà la corteccia con le funzioni esecutive ad attivarsi nei confronti degli stimoli non conosciuti). 17

18 Michele Sanza 18

19 Implicazioni psichiatriche dell adolescenza 1. I normali processi maturativi possono agire in favore della risoluzione di processi legati a disturbi dell infanzia (Guarigione normativa) 2. I processi maturativi non hanno effetto sul processo psicopatologici che continua linearmente (Continuità omotipica) 3. I processi maturativi modificano la forma del disturbo ma il processo patologico continua (Continuità eterotipica) 4. Il disturbo si complica a causa dell aumento dei rischi legati a fattori ambientali o cambiamenti biologici interni (Continuità eterotipica II tipo) (Goldberg D., 2005 modificato) Michele Sanza 19

20 Le traiettorie dei Disturbi Mentali Fattori genetici, esperienziali, biologici e sociali interagiscono nel determinare i disturbi mentali Michele Sanza 20

21 Fattori esternalizzanti ed internalizzanti

22 Traiettoria di rischio per la tossicodipendenza Caratteristiche familiari Funzionamento familiare, Abitudini dei genitori, Maltrattamento dei figli Fattori Ambientali Geni Altri fattori contestuali Influenza dei pari, Disponibilità delle sostanze, Occasioni di consumo Endo fenotipo Fattori Contestuali Fenotipo 22

23 Traiettoria internalizzante Sostanze Pattern anaclitico Temperamento inibito Fattori genetici Disturbi dell attaccamento Transazioni Biosociali Depressione Difficoltà interpersonali Ansia Comportamento ritirato 0 anni 3 6 anni anni 18 anni in avanti Michele Sanza AA

24 Traiettoria esternalizzante Neglect Sostanze Pattern impulsivo Endofenotipo P300 Fattori genetici Traumi Transazioni Biosociali Disturbi dell attaccamento DOP DC ADHD Disregolazione psicologica 0 anni 3 6 anni anni 18 anni in avanti Michele Sanza AA

25 Le dipendenze e i disturbi mentali sono diagnosi dell ultimo stadioperché al momento in cui la diagnosi è fatta si sono già realizzati cambiamenti neuroadattivi potenzialmente irreversibili; cambiamenti che erano prevenibili ad uno stadio più precoce della traiettoria della patologia. (Ducci F. Goldman D., 2012) Michele Sanza 25

26 Dipendenze e Psicopatologia: ancora Doppia Diagnosi? Michele Sanza

27 Conseguenze della co - morbidità Aumento della probabilità di autolesionismo e violenza Scarsa salute fisica (compresi HIV, epatite B e C) Frequenti ricadute e re-ospedalizzazioni Tassi più alti di detenzione obbligatoria Assistenza legale forense e sistema di giustizia penale Rischio complessivo più elevato di incidenti spiacevoli Difficoltà a ottenere l'accesso a un aftercare appropriato Scarsa aderenza al farmaco Problemi familiari Senzatetto Maggiori costi di servizio complessivi Livelli più elevati di esclusione sociale

28 Principali diagnosi psicopatologiche utenti Ser.DP Regione Emilia Romagna: trend F60-F69 Disturbi di personalita F30-F39 Sindromi affettive F20-F29 Sindromi schizofreniche F40-F49 Disturbi ansia F70-F79 Ritardo mentale Michele Sanza 28

29 Gli esordi psicotici Starace, Mazzi modificato Michele Sanza 29

30 Comorbilità = 363 Disturbodi Personalità Abuso di sostanze Patologie organiche No ,8 % % ,6 % Si % % 16 4% Starace, Mazzi modificato Michele Sanza 30

31 Il modello dei 4 quadranti HIGH PSYCHIATRIC (SPMI) HIGH SUBSTANCE (Dependence) IV LOW PSYCHIATRIC (psychiatrically complicated) HIGH SUBSTANCE III (Dependence) HIGH PSYCHIATRIC (SPMI) LOW PSYCHIATRIC (mild psychopathology) LOW SUBSTANCE LOW SUBSTANCE (Abuse) II I (Abuse)

32 Doppia Diagnosi o Doppi Servizi? Michele Sanza

33 I protocolli di interazione hanno fallito Michele Sanza

34 Le vie dell integrazione tra i servizi del DSM DP Percorsi di cura Cannabis e schizofrenia, psicosi da NSP Budget di Salute Sistema informativo e nuova cartella informatizzata unica Equipe funzionale per la fascia Michele Sanza

35 Ampio bisogno epidemiologico Criticità Grande impiego di risorse Necessità di integrazione tra diversi soggetti Percorsi di Cura Michele Sanza 35

36 Integrazione socio sanitaria attraverso il Budget di Salute Focus si bisogni di vita dell utente Valutazione multidimensionale Partecipazione dell utente Trasparenza amministrativa Michele Sanza 36

37 Il progetto della Regione Emilia Romagna per i disturbi di salute mentale fascia Raccomandazioni sul trattamento: Trasversali Specifiche per aree diagnostiche Raccomandazioni organizzative Michele Sanza 37

38 Servizi di consulenza / consultazione ai quali collaborano Psichiatri, Psicologi, Infermieri ed Educatori dei DSM DP e dei Consultori; Accesso mediante colloquio psico-sociale Percorsi di Salute Mentale integrati ed evolutivi per gli adolescenti e i giovani Michele Sanza 38

39 CSM Ser.DP NPIA Composta da: psicologi, almeno un Neuropsichiatra Infantile della NPIA, almeno uno Psichiatra del Centro di Salute Mentale e almeno un Medico dell U.O. D.P.. Equipe Adolescenti e Giovani Adulti Consultorio Consultazione e primo trattamento specialistico Michele Sanza 39

40 Implicazioni per i servizi del DSM DP 1. Affermare la psicopatologia delle dipendenze 2. Passare dalla diagnosi categoriale (valida a fini statistici) alla diagnosi dimensionale / funzionale 3. Il paradigma dei due servizi (Salute Mentale e Dipendenze Patologiche) può essere complementare 4. Integrazione sui percorsi di cura 5. Superare i protocolli 6. Risolvere lo stigma interno Michele Sanza 40

41 Implicazioni per i servizi delle Dipendenze 1. Lavorare in continua con i Servizi per l infanzia e in collaborazione con i servizi per l adolescenza; 2. Individuare i gruppi con rischi ereditari (forti bevitori precoci; abuso precoce di marijuana e tabacco) e ambientali (famiglie multiproblematiche, genitori con disturbi psichici); 3. Sviluppare interventi terapeutici intensivi sulla fascia Michele Sanza 41

42 Grazie dell attenzione Michele Sanza 42