Le esperienze cliniche nel trattamento farmacologico della ricaduta alcolica

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1 I trattamenti farmacologici nel processo terapeutico-riabilitativo del consumatore di sostanze: prospettive ed innovazione nei nuovi scenari e stili di consumo Convegno Macroregionale Firenze 23 Marzo 2018 Le esperienze cliniche nel trattamento farmacologico della ricaduta alcolica Gianluigi Gasparini, MD SerD Ivrea ASL TO4 Elena Bosticco, MD SerD Ivrea ASL TO4

2 La ricaduta Evento comune e elemento integrante della storia della persona e del percorso di trattamento. (Livia Racca - Atlante delle Dipendenze Edizioni gruppo Abele 2014) «Ogni ricaduta contiene una storia e molte informazioni: rielaborarla permette la comprensione dei fattori interni ed esterni che scatenano il craving, gli elementi psicologici e biologici correlati, i trigger potenti ancora presenti nel soggetto, ed i nodi personali poco affrontati.»

3 RICADUTA evento INEVITABILE nel trattamento del paziente alcolista? Non vi è consenso in letteratura sul tasso esatto di ricaduta, ma il rischio di riprendere a bere entro un periodo di 12 mesi dopo aver intrapreso un trattamento nei pazienti alcoldipendenti è approssimativamente il 65-70%. (Miller, et al., 2001) E probabile che la ricaduta sia causata da una combinazione di fattori biologici, neurocognitivi, psicologici, psichiatrici e socio-demografici.(bradizza et al., 2006)

4 Alcohol Use Disorders (AUD) GENESI MULTIFATTORIALE vulnerabilità genetica fattori ambientali comorbidità psichiatriche L eziopatologiadell alcolismo vede coinvolti fattori di vulnerabilità genetica (50-60%) associati a fattori ambientali favorenti. (Curr PsychiatryRep Apr;8(2): The geneticsof alcohol dependence. Dick DM, Bierut LJ. ) Una percentuale significativa di alcolisti presenta comorbilità psichiatrica (70% circa) (Manzato,2000). Depressione e l ansia sono le manifestazioni psichiatriche maggiormente associate all alcolismo e favoriscono il cravinge la ricaduta(ipseret al., 2015; Karpyaket al., 2016). La prevalenza di abuso/dipendenza alcolica è dell 80% nei disturbi di personalità (in particolare cluster B e C). In persone con dipendenza da alcol la comorbiditàcon disturbi psichiatrici predice tempi di ricaduta minori (Morleyet al., 2013). SOTTOPOPOLAZIONI DISTINTE, DIVERSA ESPRESSIVITA CLINICA Cloninger1987 (tipo I e II). Babor(1992): tipo A e B Lesch 1996: tipo Jonhson2000: earlyonset, late onset Eziopatogenesi prognosi gravità della dipendenza

5 La ricaduta come serie di eventi Eventi apparentemente insignificanti La ricaduta è un «processo» che inizia prima del consumo di alcol e continua dopo l uso iniziale «Relapse Prevention: maintenance strategies in the treatment of additive behaviours» Marlatt e Gordon 1985 Esposizione alla sostanza (simbolica o reale) Situazioni ad alto rischio Assunzione di alcol - lapse (Initial episode of alcohol use following a period of abstinence Ruiz et al., 2007) Violazione dell astinenza (vissuti di autosvalutazione e fallimento) Ricaduta vera e propria relapse (Failure to maintain behaviour change over time Ruiz et al., 2007)

6 La ricaduta nel paziente alcolista La ricaduta nell abuso di alcol si verifica nella maggior parte dei bevitori che hanno affrontato un trattamento di disintossicazione E un evento atteso Non è sinonimo di inefficacia del trattamento Cosa si intende per ricaduta? Ritorno all uso dopo un periodo di astinenza Aumento significativo del numero di drinks in un dato periodo di tempo Ripresa dell abuso pesante di alcol dopo un periodo di uso moderato Necessità di comprendere i fattori predisponenti e i meccanismi neurobiologici che stanno alla base della ricaduta per prevenire e ridurre gli episodi di recidiva migliorando l esito del trattamento

7 Fattori cognitivi e intrapsichici, comorbiditàpsichiatrica, CRAVING RICADUTA Situazioni ad alto rischio, fattori ambientali, autoefficacia

8 Il Craving Il cravingè il predittoredel risultato del trattamento. Livelli elevati di cravinginfatti condizionano il mantenimento dell abuso o la ricaduta nell'uso della sostanza. (De Bruijnet al. 2005, Gordon et al. 2006; Everenet al., 2010) Il craving è correlato con la gravità della dipendenza (Casey, 2012) Stimoli interni intrapsichici ed interferenze ambientali inducono un ideazione polarizzatae un desiderio impulsivoche sostiene comportamenti compulsivi volti all ottenimento eal consumo della sostanza Stressorsinterni ed esterni (pressioni sociali, conflitti relazionali, difficoltà lavorative, patologie psichiatriche) Cue (stimoli sensoriali condizionanti) Trigger

9 NEUROBIOLOGIA DEL CRAVING Sistema della gratificazione a via finale dopaminergica su cui agiscono tutte le sostanze e comportamenti in grado di determinare addiction(alcol, cannabinoidi, eroina benzodiazepine, cocaina, gioco ecc.) ASSUNZIONE DI ALCOL RILASCIO DI DOPAMINA A NEL SISTEMA MESOLIMBOCORTICALE ATTIVAZIONE recdegli oppioidi FACILITAZIONE SU RECETTORI COLINEGICI DI TIPO NICOTINICO RINFORZO POSITIVO Il cravingrappresenta il correlato psichico della disregolazionedel sistema della gratificazione Azione diretta Down regulation GABA B e GABA A Upregulation NMDA (Ca, Na e K) rec VOC Tipo L, permeabili al Ca++ Azione mediata Rec 5-HT3 Recettori colinergici di tipo nicotinico nach (meccanismo di rinforzo dell alcol) GyR-A, recettori glicinergici Azione indiretta L acetaldeide provoca il rilascio di dopamina nella shell del nacc (Melis et al,2007) Sistema degli Endocannabinoidi Peptide Y

10 Teoria della gratificazione a cascata (Blum e coll., 2000) Nell alcolismo la serotonina ha un ruolo gerarchicamente superiore rispetto ad altri neuro trasmettitori modulando il sistema dopaminericodella gratificazione attraverso la produzione di encefaline, che regolano l inibizione GABA indotta dei neuroni del VTA Regolazione release di dopamina in NAcc, amigdala, corteccia prefrontale Serotonina Inibizione GABAergica Sistema oppioide Rec. Mu, kappa e delta GABA B VTA (dopamina ) NAcc AMG IPP Corteccia prefrontale

11 «Three-pathway psychobiological model of craving for alcohol» R Verheul, W. van den Brink, P Geerlings Alcohol and Alcoholism, Per spiegare i meccanismi complessi che stanno alla base del cravingverheule collaboratori hanno proposto un modello psicobiologico che distingue 3 tipi di craving Rewardcraving o desiderio per la ricompensa. Disregolazione dopaminergica/oppioidergica (ipersensibilità agli effetti gratificanti dell alcol) Tratto caratteriale : novelty seeking Ricerca dell effetto di rinforzo positivo dell alcol( need for reward ) Sintomo correlato: ricerca spontanea di alcol, incapacità di astenersi dal bere. Soggetti con sviluppo precoce di alcolismo («earlyonset») e con familiarità per alcolismo. Reliefcraving o desiderio di ridurre la tensione. Disregolazione GABAergica/glutaminergica (ipereccitabilità neuronale, ipersensibilità agli effetti sedativi e ansiolitici dell alcol maggiore reattività allo stress. Ricerca sensazione di sollievo ( need for relief ),correlata al superamento della condizione di disagio psicofisico causato dall astinenza Soggetti con sviluppo tardivo tardivo dell alcolismo («late onset»). Obsessive craving perdita di controllo secondaria al pensiero ossessivo dell assunzione di alcol. Alla base vi è una disregolazione serotoninergica (deficit di serotonina) La caratteristica fondamentale dell obsessive cravingè la perdita di controllo; i sintomi correlati sono rappresentati da compulsione per l alcol

12 Tratto da Addolorato e coll., «Il cavingnell alcoldipendenza: meccanismi fisiopatologici e trattamento» -Elementi di neuroscienze e dipendenze. 2^ edizione Giugno 2010

13 TRATTAMENTO INTEGRATO DELLA RICADUTA The relapse rate is higher with psychosocial intervention alone as compared to in combination with pharmacotherapy. Pettinati HM et al., «Combinedpharmacotherapiesand behavioralinterventionsfor alcoholdependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial. JAMA Quale obiettivo di trattamento? Astinenza completa o riduzione del consumo Gestione farmacologica del craving Gestione farmacologica dell astinenza Management delle comorbidità psichiatriche Comorbidità psichiatrica Patologie internistiche Gravità della dipendenza Tipo di alcolismo Obiettivi personalizzati4