ALCOL sostanza non sorpassata,inauge tra gli adolescenti con la tendenza ad un abbassamento dell età di inizio. Servizio Dipendenze Nuoro

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2 ALCOL sostanza sopravvissuta ALCOL sostanza non sorpassata,inauge tra gli adolescenti con la tendenza ad un abbassamento dell età di inizio Servizio Dipendenze Nuoro

3 Questo comporta una compromissione neurotossica rispetto alla maturazione di alcune aree cerebrali con una ripercussione sugli aspetti emozionali e cognitivi e conseguenze anche gravi per l alterato sviluppo psicofisico. Alterazioni che spesso predispongono alla slatentizzazione di disturbi d ansia, depressione, comportamenti antisociali, psicosi e non meno una compromissione delle abilità relazionali e sociali Servizio Dipendenze Nuoro

4 L attualità dell alcol è insita nelle sue stesse caratteristiche psicotrope. Sostanza ambivalente: potente sedativo ma in fase iniziale libera le strutture sottocorticali dal controllo inibitorio determinando uno stato di eccitamento che viene percepito come piacere Servizio Dipendenze Nuoro

5 L attualità del poliabuso il ruolo dell alcol come sostanza che favorisce l innesco di altre sostanze capace di diventare collante, amalgama Di volta in volta l alcol può avere un ruolo ed una funzione modulatoria rispetto all azione eccitatoria di certe sostanze( svolge così un azione frenante, in qualche modo ritardando l effetto dello stimolante). A volte rappresenta spesso il canale facilitatore rispetto all ingresso / iniziazione di altre molecole chimiche, a volte lo stesso stimolante viene assunto per contrastare la sedazione eccessiva indotta dall alcol. Servizio Dipendenze Nuoro

6 Tipologia di pazienti c/o nostro SerD Pazienti con alcoldipendenza( uso primario) l età prevalente è tra aa; prevale uno stile legato alla cultura mediterranea del bere, spesso una cultura familiare( figli di alcolisti, hanno fratelli con stesso problema). Questo comporta uno scarso livello di consapevolezza. Di frequente sono i figli ad accompagnare il genitore alcolista spesso si tratta di pazienti con storia di abuso di alcol e gravi problematiche sociali e legali Servizio Dipendenze Nuoro

7 Associazione alcol-cocaina è un utenza compresa tra aa, soggetti che minimizzano l uso di cocaina, spesso vivono in condizioni di una buona integrazione sociale, vita familiare conservata, scarsa consapevolezza del problema. L alcol, oltre al ruolo di vera e propria dipendenza, rispetto alla cocaina può avere anche la funzione di modulatore. In tal senso viene usato per potenziare e prolungare l effetto della cocaina e/o ristabilire una situazione emotiva di quiete dopolatempesta.inquestocasononsiparladiveraepropria dipendenza da alcol ma di bere problematico. Servizio Dipendenze Nuoro

8 Associazione alcol-cocaina formazione di una metabolita farmacologicamente attivo che è detto cocaetilene. Questa sembrerebbe inibire il trasportatore della dopamina aumentandone le concentrazioni sinaptiche, ridurrebbe il reptake della serotonina. Per tali caratteristiche farmacologiche la cocaetilene risulta avere un azione euforizzante maggiore rispetto alla stessa cocaina ma anche un maggior effetto cardiotossico ed epatotossico. Sovente alcol e cocaina insieme innescano un circuito di automantenimento rinforzandosi a vicenda Servizio Dipendenze Nuoro

9 Associazione alcol-thc la cannabis induce un potenziamento degli effetti dell alcol, maperlopiùperladiffusadisponibilitàefacilitàadessere reperita e per il precoce inizio dell uso, l alcol rappresenta il gateway drug rispetto all uso di THC. Alcuni studi ( Salts1985) confermano che l uso di cannabis è maggiore nei giovani che bevono alcol rispetto ai coetanei astemi Servizio Dipendenze Nuoro

10 Associazione alcol-oppiacei poliabuso sempre più frequente nei giovani assuntori di oppiacei. Nei SERD è frequente rilevare che molti eroinomani abusano anche di bevande alcoliche e spesso ad una riduzione dell uso di eroina coincide un aumento del consumo compensatorio di alcolici Assistiamo a questo fenomeno soprattutto se tali eroinomani interrompono o concludono un trattamento con farmaco sostitutivo In ogni caso se in un eroinomane in trattamento sostitutivo c è un viraggio verso l abuso di alcol è probabile che vada rivisto il dosaggio del sostitutivo stesso Servizio Dipendenze Nuoro

11 Associazione alcol-gap può avere vari significati: - dipendenza primaria dall alcol o dal GAP mentre l altra diventa facilitante per la ricaduta - situazione in cui non è facile cogliere la priorità della sostanza - assunzione di alcol come sostanza atta a stemperare l eccitamento da gioco Servizio Dipendenze Nuoro

12 Inviati dalla CML una fascia di utenza scarsamente motivata alla presa in carico con una sostanziale resistenza alla sensibilizzazione al rischio ed al problema. La loro presa incarico oltre ad avere una valenza diagnostica, ha l obiettivo di proporre la partecipazione ad un corso informativo ed educativo su Alcol e guida Servizio Dipendenze Nuoro

13 Pazienti con comorbilità psichiatrica ( Disturbo d ansia, Disturbo Bipolare, Disturbi di personalità) Servizio Dipendenze Nuoro

14 Modalità di associazione integrante: assunzione della sostanza primaria ed assunzione di altre che hanno solo una funzione di contorno cioè potenziare/ridurre gli effetti derivati dalla sostanza primaria sostituzione: assunzione delle altre sostanze in mancanza ( non disponibilità) della sostanza primaria contemporaneità: non c è una sostanza primaria, ma si ha un assunzione indiscriminata della sostanza e l alcol. Servizio Dipendenze Nuoro

15 Quali obiettivi Affrontare in acuzie la SAA Raggiungimento di uno stato alcol-free con il successivo consolidamento di una situazione di stabilità psicofisica e socio-familiare Prevenzione delle complicanze organiche Servizio Dipendenze Nuoro

16 Le strategie terapeutiche Integrazione funzionale di diversi strumenti e tecniche d intervento Uso di farmaci Controllo del disagio affettivo Servizio Dipendenze Nuoro

17 La scelta del farmaco Gli studi sul trattamento farmacologico dell alcolismo cronico hanno mostrato maggiore complessità rispetto ad altre aree della psicofarmacologia. Infatti la presenza di controindicazioni mediche associate all alcolismo limita il tipo di farmaci che posiamo usare in determinati pazienti. Caratteristiche del farmaco Caratteristiche del paziente ( il suo livello motivazionale, le sue eventuali esperienze pregresse, eventuali precedenti fallimenti) Servizio Dipendenze Nuoro

18 QUALE AZIONE? SODIO OXIBATO L alcol agisce a livello del neurotrasmettitore GABA, inducendo una stimolazione e conseguentemente generando un effetto gratificante. il sodio oxibato agisce inducendo gratificazione così che il soggetto potrà rimanere astinente dall alcol comunque percependo un effetto positivo e gratificante èunamminoacidoacatenacorta strutturalmente simile al neurotrasmettitore GABA fisiologicamente presente nell ipotalamo e nei gangli basali ( Snead Oc III Engl Med 2005) svolge, per il suo meccanismo d azione, attività di neurotrasmettitore

19 Modula diversi sistemi recettoriali quali: 5HT, acetilcolina, oltre che un azione antagonista sui recettori per gli oppioidi Induce una disinibizione dei neuroni dopaminergici aumentando così l attività dopaminergica totale Ha azione diretta agonista sui recettori GABA B con effetto alcol-mimetico Servizio Dipendenze Nuoro

20 il Flumazenilsembrerebbe capace di antagonizzare gli effetti del sodio oxibato( Gerraet al.1994) Questo ci lascia intendere quali alterazioni recettoriali coinvolgano il recettore gabaergicoe i siti di legame con le BDZ Servizio Dipendenze Nuoro

21 Negli U.S.A. il farmaco (XYREM) è approvato per il trattamento della narcolessia ed in pazienti con episodi di paralisi muscolare In Italia e Austria (ALCOVER) è approvato per il trattamento dell alcoldipendenza Inusosindaglianni 50,peroltre30aaèstatoutilizzato come anestetico in terapia intensiva per via ev Servizio Dipendenze Nuoro

22 Il farmaco si è rivelato efficace nel controllo dei sintomi di astinenza da alcol con risultati più soddisfacenti rispetto alle stessebdz. queste ultime sembrano più efficaci rispetto a sintomi astinenziali quali allucinazioni, ma più facilmente possono indurre sintomi paradossi quali ansia, irritabilità e tremori Servizio Dipendenze Nuoro

23 Il suo utilizzo trova un razionale terapeutico per l efficacia nel controllo del craving, ma si è mostrato utile sia nella prevenzione delle ricadute che nel trattamento della S.A. ( Leone 2010) Per queste sue caratteristiche, considerato da molti autori un farmaco ad ampio spettro e come tale utilizzato in diverse tipologie di etilisti sia con reward craving che relief craving Servizio Dipendenze Nuoro

24 DOSI E DURATA DEL TRATTAMENTO TrattamentodellaSAA: mg/kg/die(farmaco xos in sospensione) suddivisa in 3 somministrazioni( ogni 8 ore per 7-10 giorni) Mantenimento dell astensione quindi controllo del craving: 50 mg/kg/die per os suddivisi in tre somministrazioni/die per una durata di tre-sei mesi Nei pazienti con scarsa risposta al farmaco si propone un maggior frazionamento del farmaco insieme ad una modulazione di dosaggi e durata in base al quadro clinico del paziente Servizio Dipendenze Nuoro

25 Potenziale d abuso L elevato rischio di misuso e diffusione del farmaco come sostanza d abuso Il rischio di decesso per lo più indotto dall associazione sodio oxibatofarmaci- droghe ricreazionali ( uso nel weekend) molti pazienti con particolare vulnerabilità sviluppano dipendenza da GHB, per es in presenza di comorbilità e/o codipendenza in questi casi l abuso è da leggere come il tentativo di automedicazione finalizzato a sedare l ansia, al controllo dell impulsivitàn Servizio Dipendenze Nuoro

26 Somministrazione e prescrizione appropriata 1) Aumento del numero delle somministrazioni giornaliere 2) Gestione controllata della somministrazione con il coinvolgimento dei familiari che vengono istruiti sulle caratteristiche del farmaco come depressore del SNC 1) Controllo e monitoraggio dell uso di altre sostanze d abuso soprattutto per l azione sinergica in associazione alle BDZ Servizio Dipendenze Nuoro

27 Terapia combinata In presenza di poliabuso la scelta terapeutica può ricadere sull associazione SODIO OXIBATO-MTD consapevoli che il craving per l alcol spesso è sostenuto da una inadeguatezza posologica del farmaco sostitutivo Tale combinazione farmacologica è possibile poiché il sodio oxibato non implica l attività CYP450 pertanto non vi sono interazioni famacocinetiche Entrambi i farmaci concorrono nella depressione del SNC Servizio Dipendenze Nuoro

28 Vi è indicazione (F.Nava2006)pertanto ad avviare la terapia con sodio oxibato quando è stato interrotto l uso di oppiacei da strada, raggiunto cioè un certo compenso oppioide Ciò rende sicura la somministrazione combinata sodio oxibato -MTD a dosaggi pieni in una fase successiva all induzione 1) Induzione al trattamento MTD fino allo steady state 2) Somministrazione di sodio-oxibatoa dosi basse tali da coprire l astinenza da alcol 3) Frazionamento della dose di sodio oxibatonell arco della giornata Servizio Dipendenze Nuoro

29 Acamprosato Derivato sintetico di un aminoacido (omotaurinato) come struttura simile al GABA, principale neurotrasmettitore inibitore del sistema nervoso centrale effettoanti-craving mediato dalla modulazione della trasmissione GABAergica e glutammatergica, da utilizzare in pazienti con relief craving 2 cp. da 333 mg/3 volte/die (oppure una dose pari a 1,3 g/die (per pazienti di peso inferiore ai 60 kg e di 2 g per i pazienti di peso superiore) Effetti collaterali più frequenti: diarrea Precauzioni: la somministrazione a pazienti nefropatici deve avvenire con cautela in quanto la sua eliminazione avviene per via renale Servizio Dipendenze

30 Acamprosato Offre un aiuto positivo nel mantenimento postsospensione di alcol usato in combinazione con un supporto psicosociale Non interagendo con l alcol, è farmaco sicuro, maneggevole pertanto può essere somministrato anche ai soggetti che continuano a bere non essendo in grado di raggiungere una totale astensione Secondo studi recenti sembrerebbe particolarmente indicato in soggetti alcol-dipendenti con associati livelli di ansia, dipendenza fisica, sesso femminile ed inizio tardivo del potus (Verheul et coll. 2005) Servizio Dipendenze

31 Acamprosato Aiuta a mantenere l astinenza Riduce il Craving Non ha effetto rebounduna volta sospeso Può essere assunto anche se viene ingerito con alcol Il trattamento può continuare malgrado le ricadute Non provoca alterazione nella vigilanza Mantenimento dell astinenza a 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi significativamente migliorata per acamprosato nel confronto vs placebo

32 Antagonisti degli oppiacei: Nalmefene e Naltrexone Trovano indicazione nel trattamento dell alcol dipendenza poiché stato in cui si ha una disregolazione del sistema degli oppioidi che avrebbe un ruolo nel modulare l effetto gratificante dell alcol Agiscono quali antagonisti dei recettori µ δ k riducendo l assunzione di alcol poiché interrompono il circuito alterato del sistema oppioide Servizio Dipendenze

33 Naltrexone Agiscedaantagonistasuirecettoriµek. Assunto per via orale al dosaggio di 50 mg dimostra la sua efficacia in pazienti con alti livelli di craving e che hanno spiccata ricerca di novelty seeking,manifesta compulsività nel bere, binge drinker; E pertanto da privilegiare nei pazienti con reward craving Circa l utilizzo, uno dei limiti è la sua epatotossicità Servizio Dipendenze

34 Assuntoperviaoralealdosaggiodi18mgdie. Nalmefene È il primo farmaco approvato per la riduzione del consumo dell alcool Può favorire una sorta di rivoluzione ideologica poiché usato al bisogno o quando si percepisce il rischio di consumare alcol. Per molti sarebbe il farmaco per il bevitore del fine settimana ; è pertanto utilizzato in un ottica di riduzione del consumo in soggetti ad alto rischio (> 60gr nell uomo; >ai 40 gr. nella donna). Servizio Dipendenze

35 Nalmefene il paziente deve assumere una compressa, preferibilmente 12 ore prima dell orario previsto per il consumo di alcol, ogni giorno in cui percepisce il rischio di consumare alcol Questo farmaco, chimicamente simile al naltrexone, apparentemente non possiede effetti epatotossici(mason et al., Arch Gen Psychiat 1999; 56: ) Riduce la sensazione di gratificazione e gli effetti di rinforzo positivo dell alcol Modulailsistemadeglioppioidiinquantoantagonizzairecettoriµeδedèun agonista parziale dei recettori k Riequilibra il sistema oppioide Riduce gli effetti di rinforzo dell alcol Attenua lo stimolo a bere Aiuta a ridurre il consumo Servizio Dipendenze

36 Nalmefene Consente di raggiungere un numero notevole di alcolisti che non viene accolto nei programmi tradizionali e ne facilita la ritenzione in trattamento Potrebbe essere un obiettivo intermedio All interno di un programma integrato Solodopoalmeno2settimanedallapresaincarico; Controindicato in chi fa uso di oppiacei, in caso di compromissione epatica o renale; cautela in associazione con inibitori di pompa, cortisone,diclofenac( che ne aumenterebbero la concentrazione) Criticità : non dispensato da SSN Servizio Dipendenze

37 In presenza di comorbilitàpsichiatrica Inibitori del reuptakedella serotonina, antgonistidei recettori 5HT ( nei pazienti depressi) Stabilizzatori dell umore e antipsicotici di nuova generazione ( nel Disturbo bipolare I e II)

38 DISULFIRAM (Antabuse) Farmaco avversivante Dal latino ad-vertere : distaccarsi da, allontanarsi, rifuggire Da una sostanza Da un comportamento Il disulfiram induce un associazione alcol-malessere piuttosto che un associazione alcol-piacere Servizio Dipendenze

39 METABOLISMO EPATICO PRIMA OSSIDAZIONE: Da etanolo (alcoldeidrogenasi) ad acetaldeide DISULFIRAM SECONDA OSSIDAZIONE: Da acetaldeide (acetaldeide deidrogenasi) ad acido acetico Servizio Dipendenze

40 Corteo sintomatologico Flushing sindrome vasodilatazion e cutanea con arrossamento, congiuntivite, vampate di calore bruciore agli occhi offuscamento della vista nausea, vomito sudore e brividi dispnea, iperpnea tachicardia e ipotensione arteriosa dolore toracico cefalea vertigini astenia e ottundimento Complicazioni possibili depressione respiratoria, collasso cardiocircolatorio infarto del miocardio, insulto cerebrale edema polmonare accessi epilettici encefalopatia emorragica ( purpura cerebri ) Servizio Dipendenze

41 CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO CON Disulfiram Il sottoscrittonnn informato e consapevole che se durante il trattamento con ANTABUSE berrò qualunque tipo di bevanda alcolica anche in minima quantità, potrò avere un malessere fisico anche di grave entità (brusco abbassamento della pressione arteriosa, vertigini, nausea, cefalea, rossore al volto, vampate di caloren). Do il mio consenso al trattamento con il farmaco antabuse, e dichiaro di essere disponibile a rispettare per tutta la sua durata il dosaggio di mantenimento prescritto e nel mio interesse, mettere al corrente di questa cura i medici per evitare che mi vengano prescritti, inavvertitamente, farmaci che contengono alcol o loro componenti. DottNNNN. F.To SigNNNNNNN. F.to Servizio Dipendenze

42 VECCHIOFARMACO... CON TANTE NUOVEPOTENZIALITA TERAPEUTICHE Come inibitore enzimatico, dunque, induce una reazione avversiva da blocco enzimatico nell alcolismo, inoltre sembrerebbe inibire l enzima DBH con conseguente aumento della Dopamina per blocco della trasformazione della stessa in noradrenalina. Avrebbe dunque un effetto di tipo dopamino-agonista comportandosi come un sostitutivo nei confronti della cocaina il cui meccanismo di azione si estrinseca essenzialmente incrementando la concentrazione nello spazio sinaptico di dopamina attraverso l inibizione del reuptake. Questo spiega il possibile utilizzo del disulfiram nel trattamento dell abuso di cocaina.

43 VECCHIOFARMACO... CON TANTE NUOVE POTENZIALITA TERAPEUTICHE una azione determinante negli effetti anticraving, almeno per quanto riguarda la cocaina si avrebbe con dosaggi di disulfiram superiori ai 250 mg (A. Oliveto e coll. Randomized, Double Blind, Placebo-Controlled Trial of Disulfiram for the Treatment of Cocaine Dependence Drug Alcohol Depend )

44 IL TRATTAMENTO Prevale sempre di più, anche tra gli operatori, la consapevolezza di una assunzione del farmaco da parte del paziente come scelta libera ed autodeterminata. Questo atteggiamento ci porta ad evitare somministrazioni sottobanco in accordo con i familiari, ma ad insaputa del paziente. Sono sempre meno i Centri che somministrano l Antabuse seguendo la tecnica dell impianto sottocutaneo( cpr sterili che rilasciano il farmaco per circa sei mesi) Servizio Dipendenze

45 Accettare una terapia avversivante presuppone che il soggetto abbia raggiunto una fase di determinazione/azione verso la sobrietà che va nella maggior parte dei casi perseguita e costruita attraverso un intervento terapeutico di counseling motivazionale. Servizio Dipendenze

46 All interno di un trattamento integrato Disulfiram da farmaco punitivo a Intervento tattico In molte situazioni la terapia integrata produce una modulazione tale del sistema mente-corpo, da aumentare le possibilità di remissione del disagio e del sintomo, favorendo la stabilità nel tempo del trattamento stesso

47 Qualunque trattamento farmacologico, risulterà tanto più efficace se basato sull utilizzo di un presidio farmacologico inserito in un contesto di cura integrato da interventi psicologici e sociali col fine di garantire La prevenzione delle ricadute il mantenimento della motivazione, Rinforzare l autoefficacia Supportare con programmi di auto-aiuto territoriali Servizio Dipendenze

48 E evidente che non abbiamo disponibile il farmaco efficace, quello ideale per tutte le tipologie di pazienti con PAC, ma nuovi scenari trattamentalifuturi si aprono con lo studio della variabilità genetica dei pazienti e dunque con una risposta farmaco-genomica mirata e personalizzata.

49 Grazie per l attenzione

50 Trattamento dei pazienti presi in esame Totale pz: 96 16% 19% Tra amento integrato e a M/L T 63 pz 65% Tra amento integrato e a BT 15 pz Servizio Dipendenze

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52 Campionetotale45utenticondisturbodausodialcol La fascia di età è compresa tra i 40 e i 60 anni. MILLON TEST Sesso Maschi Femmine 31% 69% 38 % Istruzione Licenza media Diploma 62 % 0% Stato civile Celibe-Nubile Coniugato Separato-Divorziato 38 % 37 % 25 % Servizio Dipendenze

53 Scale di personalità Dalla ricerca è emerso che le scale di personalità maggiormente rilevanti sono: la scala di personalità Ossessivo-Compulsiva negli uomini, presente nel 65% del campione maschile la scala di personalità Istrionica e la scala di personalità Depressiva presenti entrambe nel 40% del campione femminile la scala di personalità Antisociale è presente nel 40% degliuominienel36%delledonne Servizio Dipendenze

54 Scale sindromiche La scala sindromica prevalente è la scala Dipendenza da alcol che risulta essere elevata nel 75% del campione totale(34 soggetti su 45) SeguepoilascalaAnsiaelevatanel60%delcampione totale(27 soggetti su 45) Sono presenti elevazioni frequenti anche alla scala Dipendenza da droghe nel 40% del campione totale Fattore interessante da rilevare nel campione femminile è l elevazione della scala Sindrome di Stress Post-Traumatico nel 66% del campione femminile(9 donne su 14) Servizio Dipendenze