A Babbo, Mamma, Beatrice, Carlotta, Gianluca e Nonna Bice

Transcript

1 A Babbo, Mamma, Beatrice, Carlotta, Gianluca e Nonna Bice 2

2 INDICE INDICE pag. 3 RIASSUNTO. pag. 4 INTRODUZIONE... pag. 5 CAPITOLO 1 LA MAMMELLA pag. 6 CAPITOLO 2 IL CARCINOMA MAMMARIO pag EPIDEMIOLOGIA pag FATTORI DI RISCHIO..... pag SEGNI E SINTOMI pag DIAGNOSI.... pag INTERVENTI E TRATTAMENTI pag COMPLICANZE pag. 34 CAPITOLO 3 ATTIVITÀ FISICA E CARCINOMA MAMMARIO.... pag LINEE GUIDA ATTUALI pag ATTIVITÀ FISICA COME PREVENZIONE DEL CARCINOMA MAMMARIO... pag ATTIVITÀ FISICA E BENEFICI PSICOLOGICI... pag. 54 CAPITOLO 4 PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA ADATTATA PER LE DONNE CON DIAGNOSI DI CARCINOMA MAMMARIO..... pag OBIETTIVI... pag PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA ADATTATA PRE-OPERATORIO..... pag PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA ADATTATA POST-OPERATORIO.... pag INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE... pag. 110 CONCLUSIONI..... pag. 112 BIBLIOGRAFIA.. pag. 114 RINGRAZIAMENTI....pag

3 RIASSUNTO La tesi affronta un argomento che negli ultimi anni ha suscitato sempre più interesse nel mondo e nella ricerca dove si sono intensificati gli studi riguardanti l attività fisica nel carcinoma mammario. Nel mondo il cancro al seno rappresenta il tumore maligno più frequente nella donna, si stima dai dati più recenti del 2012 che nel mondo ci siano stati 1.7 milioni di nuovi casi all anno di diagnosi di tumori alla mammella. L incremento dell incidenza del tumore al seno può essere attribuita all aumento dell'aspettativa di vita, all aumento dell'urbanizzazione, ma anche allo sviluppo di metodologie per la diagnosi precoce. Le cause del carcinoma mammario, non sono ancora ben chiare, ma sono stati riconosciuti dei fattori che predispongono alla malattia, tra questi è stata riconosciuta l inattività fisica. Negli ultimi anni, in letteratura, l attività fisica ha guadagnato una rilevanza notevole come mezzo di prevenzione primaria, secondaria e terziaria per il carcinoma mammario. L elaborato comprende ed esamina numerosi studi che hanno affrontato e valutato la relazione tra l attività fisica regolare e i benefici nei soggetti con carcinoma mammario. L esercizio fisico risulta direttamente correlato con una riduzione del rischio di sviluppare tumore al seno, influisce positivamente sugli effetti negativi causati dai trattamenti: riduce stati di ansia e depressione, modifica la percezione del dolore, migliora la composizione corporea, favorisce il recupero fisico, migliora la qualità della vita, l immagine corporea e l autostima, inoltre riduce il rischio di recidiva, aumenta la sopravvivenza e la qualità di essa, e riduce significativamente il rischio di morte. Lo scopo della tesi è stato sviluppare, alla luce delle numerose evidenze scientifiche, due programmi di attività fisica adattata: il primo da poter proporre alle donne con diagnosi di tumore alla mammella prima dell intervento chirurgico ed il secondo da consigliare nel postoperatorio, in seguito ai trattamenti del medico fisiatra e del fisioterapista. L attività fisica adattata deve essere proposta ed evidenziata come intervento di promozione della salute, è capace di migliorare la qualità della vita e gli aspetti emotivi e psicologici della donna, di favorire il recupero dell efficienza fisica, riduce i fattori di rischio, come l aumento di peso e la sedentarietà, previene eventuali recidive, e favorisce la demedicalizzazione, sostenendo il recupero della massima autonomia e del massimo livello di salute possibile. 4

4 INTRODUZIONE Al giorno d oggi, il cancro al seno rappresenta il tumore maligno più frequente nella donna nel mondo; solo in Italia, il carcinoma mammario rappresenta il 29% di tutte le diagnosi di tumore nel sesso femminile. Nella letteratura degli ultimi anni si sono accumulate numerose evidenze che supportano i benefici dell attività fisica nella prevenzione primaria, secondaria e terziaria per il carcinoma mammario, ma nonostante queste troppo spesso l attività fisica non viene considerata un intervento necessario per promuovere la salute e i benefici che ne conseguono. L obiettivo dell elaborato è stato descrivere la malattia oncologica e le conseguenze generate dalle terapie usuali, raccogliere e valutare i numerosi studi scientifici e sulla base di questi sviluppare un programma di attività fisica adattata da poter proporre alle donne con carcinoma mammario. Nella tesi sono state raccolte e descritte numerose evidenze scientifiche riguardanti i benefici dell attività fisica nelle donne con carcinoma mammario. Molteplici ricerche hanno dimostrato come l attività fisica regolare è direttamente correlata con la riduzione del rischio di sviluppare tumore al seno, con la riduzione del rischio di recidiva e di morte dovuta al tumore alla mammella. Inoltre numerose evidenze hanno attestato l efficacia dell esercizio fisico durante le terapie usuali e sono stati rilevati benefici non solo fisici, ma anche riguardanti gli aspetti psicologici, emotivi e relazionali. È appurato che il carcinoma mammario e le terapie oncologiche determinano nella donna conseguenze fisiche, psicologiche e sociali devastanti, compromettendo la funzionalità fisica e l immagine corporea della donna, danneggiando la qualità della vita e la capacità relazionale, determinando nella donna un senso di inadeguatezza e di smarrimento. Con questa tesi, sulla base delle evidenze scientifiche e del percorso di studio, ho ritenuto appropriato sviluppare una proposta di programma di attività fisica adattata da consigliare alle donne con diagnosi di carcinoma mammario prima del trattamento chirurgico e un programma post-operatorio. 5

5 CAPITOLO 1 ANATOMIA DELLA MAMMELLA La mammella è un organo pari e simmetrico, posto nella regione anteriore del torace, ai lati della linea mediana e rappresenta una delle principali ghiandole esocrine del corpo umano. La regione mammaria è delimitata cranialmente dalla clavicola, lateralmente dalla linea ascellare media e dal solco delto-pettorale, medialmente dalla linea sternale media e inferiormente dal solco sottomammario, che corrisponde al margine inferiore del muscolo grande pettorale. (1) Figura 1 La regione mammaria. (2) Le mammelle si estendono dal secondo al sesto/settimo spazio intercostale. Sono adagiate sul muscolo grande pettorale e sono separate dalla fascia di questo da uno strato adiposo che è in continuità con quello interposto tra gli elementi ghiandolari. Tra le due mammelle si interpone un solco più o meno ampio, corrispondente al corpo dello sterno, chiamato solco intermammario. 6

6 La mammella viene convenzionalmente suddivisa in quattro quadranti da due linee perpendicolari che si intersecano a livello del capezzolo. I quadranti che si formano sono due superiori, uno laterale e uno mediale, e due inferiori, uno laterale e uno mediale. Figura 2 Quadranti della mammella. (3) Lo sviluppo della mammella deriva dalla differenziazione dell epidermide che avviene durante il secondo mese di gestazione e determina la formazione delle creste mammarie, che si estendono dall inguine fino alla regione ascellare e che definiscono le cosiddette linee mammarie. Queste creste sono destinate a riassorbirsi, ma, in caso di mancato riassorbimento, possono andare a determinare lo sviluppo di capezzoli accessori (politelia) o di ghiandole accessorie (polimastia). Figura 3 A: Le linee mammarie nell embrione. B: Possibili sedi di formazione di capezzoli o ghiandole accessorie lungo il decorso delle linee mammarie nell adulto. (4) 7

7 La porzione ghiandolare del seno si sviluppa dall ectoderma a partire dalla dodicesima settimana; e infine negli ultimi due mesi di gestazione avviene la canalizzazione dei condotti escretori. I successivi cambiamenti avverranno durante la pubertà; fino a quel momento la ghiandola mammaria presenterà lo stesso grado di sviluppo in entrambi i sessi. Nella donna, durante la pubertà, la ghiandola subisce uno sviluppo notevole per un allungamento e successiva ramificazione dei tubuli, con la formazione degli acini che si raccolgono in lobuli, in corrispondenza dei fondi ciechi, ciascuno dipendente da un suo condotto escretore. (5) Ulteriori modificazioni del seno si avranno durante ed in seguito alla gravidanza, quando la mammella varierà di forma e dimensione. Il seno delle giovani donne risulta essere più denso, per la maggiore presenza di tessuto ghiandolare, rispetto alle donne anziane, nelle quali la maggior parte del tessuto ghiandolare e duttale è sostituito da tessuto adiposo. (6) Figura 4 Lo sviluppo dei dotti mammari A: Neonato B: Giovane C: Adulto D: Donna incinta E: Postallattamento (4) La dimensione e la forma della mammella femminile sono molto variabili, dipendono dalla quantità e dalla disposizione del tessuto adiposo, dall età, dalla razza e dal momento funzionale in cui la ghiandola si trova. La pelle che riveste la mammella è sottile, delicata ed estensibile per potersi adattare alle modificazioni volumetriche che avvengono nel ciclo vitale della donna, dal ciclo mestruale, alla gravidanza, all allattamento ed infine alla menopausa. (7) 8

8 La cute della mammella è così sottile che talvolta può lasciar intravedere il sottostante reticolo venoso. A parte la sottigliezza, la cute di quest organo non presenta particolarità strutturali. (8) La mammella è composta da tessuto ghiandolare, tessuto adiposo e tessuto connettivo, che cranialmente si ispessisce formando il legamento sospensorio, che si inserisce sulla clavicola e ha ruolo di sostegno della mammella. (7) La mammella presenta uno strato superficiale e uno profondo. Lo strato superficiale è caratterizzato dalla presenza di tessuto adiposo, che ricopre la ghiandola mammaria fino ai margini dell areola. Lo strato profondo invece presenta scarso tessuto adiposo, sufficiente a permettere lo scorrimento della fascia retromammaria sulla fascia superficiale del muscolo grande pettorale. (8) Il tessuto adiposo è presente in quantità differenti, anche in relazione alla predisposizione genetica, ha un ruolo di isolante, di contenimento e protezione nei confronti della ghiandola. È situato in sede pre, intra e retro ghiandolare. Dalla fascia superficiale, posta davanti al muscolo grande pettorale, prendono origine i sepimenti fibrosi che costituiscono lo scheletro fibroso della mammella, che viene definito legamento di Cooper o sospensore della mammella. Nello strato profondo del sottocutaneo troviamo uno strato di tessuto cellulare lasso, che separa il versante profondo della ghiandola e la fascia del muscolo pettorale, permettendo un certo grado di movimento. (5) Figura 5 La ghiandola mammaria. (9) 9

9 La zona centrale della mammella è sporgente e presenta una superficie rugosa, dovuta alla presenza di creste. Questa parte è l areola, al cui centro è presente il capezzolo. L areola mammaria presenta dimensioni variabili, nell infanzia e nella donna nullipara ha un colorito roseo e in seguito alla gravidanza e all allattamento diviene più scura. Nella zona circostante al capezzolo sono presenti numerose papille corrispondenti alle ghiandole sebacee sottostanti, le tuberosità di Morgagni, che hanno la funzione di lubrificare la cute durante la suzione, e sono inoltre presenti, disseminate in modo irregolare, numerose ghiandole lattifere accessorie, i tubercoli di Montgomery. La zona areolare è caratterizzata dalla presenza di fasci muscolari lisci, che costituiscono il muscolo areolare, la cui contrazione, sotto lo stimolo della suzione, provoca la spremitura dei dotti ghiandolari. (8) La ghiandola mammaria è formata da lobi, che sono destinati alla produzione del latte, immersi nel tessuto adiposo e separati da tessuto connettivo, i legamenti del Cooper. Ogni lobo è a sua volta composto da numerosi lobuli, a loro volta costituiti da acini. I lobi sono provvisti di dotti galattofori, condotti escretori della ghiandola, che convergono a livello del capezzolo dopo essersi dilatati in seni galattofori, giungendo ai pori galattofori. Figura 6 La ghiandola mammaria in sezione sagittale. (9) 10

10 La mammella è un organo riccamente irrorato, presenta un sistema di vascolarizzazione arterioso e venoso e gode di una innervazione e di una rete di drenaggio linfatico. La vascolarizzazione della mammella è duplice, superficiale e profonda. I rami arteriosi provengono principalmente dai rami perforanti dell arteria toracica interna (o arteria mammaria interna), ramo dell arteria succlavia e da rami derivanti dall arteria ascellare, tra cui l arteria toracica laterale (o arteria mammaria esterna) e da rami originati dalle arterie intercostali. La regione superficiale della mammella e i quadranti laterali superiore e inferiore sono vascolarizzati dall arteria mammaria esterna, mentre i rami perforanti dell arteria mammaria interna sono responsabili della vascolarizzazione delle regioni profonde e dei quadranti supero-mediale e infero-mediale. Il drenaggio venoso avviene principalmente nella vena ascellare e nella vena toracica interna. La mammella presenta una caratteristica rete venosa sottocutanea che dall areola si porta superiormente alla vena giugulare esterna, inferiormente, invece, la rete venosa comunica con le vene superficiali dell addome. I vasi venosi profondi si aprono nelle vene intercostali. Figura 7 Vascolarizzazione della mammella. A: Irrorazione arteriosa C: Drenaggio venoso (3) 11

11 I vasi linfatici sono dei sottili condotti che trasportano la linfa, liquido chiaro che contiene sostanze nutritive, linfociti e anticorpi. I dotti linfatici riversano la linfa in piccole strutture nodulari, definite linfonodi. I vasi linfatici della mammella costituiscono una rete che avvolge il corpo ghiandolare e presenta diversi linfonodi intercalati. Si possono distinguere i vasi linfatici laterali, mediali e retromammari. Le principali vie di drenaggio linfatico della mammella raggiungono i linfonodi ascellari, i linfonodi mammari interni e i linfonodi sovraclaveari, inoltre una parte dei vasi linfatici si dirige verso la ghiandola mammaria controlaterale e inferiormente ai linfonodi sottodiaframmatici. La maggior parte della linfa, circa il 75%, specialmente quella proveniente dai quadranti laterali, drena nei linfonodi ascellari, la parte di linfa restante, in particolare quella dei quadranti mediali, drena nei linfonodi parasternali, mentre dai quadranti inferiori la linfa si dirige ai linfonodi addominali. (10) I vasi linfatici retromammari o posteriori, provenienti dalla parte profonda del corpo ghiandolare, attraversano i muscoli grande pettorale e piccolo pettorale, raggiungendo i linfonodi ascellari. Profondamente, a livello dell areola, è presente una vasta rete di vasi linfatici, definito plesso retroareolare di Sappey; questi vasi raggiungono i linfonodi mammari esterni. (4) I linfonodi mammari interni sono localizzati negli spazi intercostali lungo il bordo dello sterno della fascia endotoracica. (4) I linfonodi ascellari comprendono i linfonodi mammari esterni, che si trovano lungo il bordo laterale del muscolo piccolo pettorale, i linfonodi sottoscapolari, i linfonodi di Rotter o interpettorali situati tra il grande pettorale e i muscoli minori, i linfonodi sottoclaveari, i linfonodi centrali, che rappresentano il gruppo più grande di linfonodi e sono i più facilmente palpabili nel cavo ascellare e quelli che si trovano lungo la vena ascellare. I linfonodi ascellari vengono suddivisi in tre livelli: Livello I (linfonodi ascellari inferiori): linfonodi che si trovano lateralmente al bordo laterale del muscolo piccolo pettorale; Livello II (linfonodi ascellari centrali): linfonodi situati tra il bordo mediale e quello laterale del muscolo piccolo pettorale e sono compresi i linfonodi di Rotter; Livello III (Linfonodi ascellari apicali): linfonodi posti medialmente al margine mediale del muscolo piccolo pettorale, vicini al centro della clavicola al di sopra del seno. (4) 12

12 Figura 8 Drenaggio linfatico della mammella. (11) I nervi della mammella sono numerosi nella cute dell organo, ma rari nel corpo della ghiandola. La mammella è innervata dal ramo dei nervi sopraclaveari del plesso cervicale superficiale e dai grandi rami perforanti provenienti dal II al VI nervo intercostale. Inoltre, il capezzolo presenta un fitto plesso sensitivo, ricco di terminazioni libere e corpuscolate (corpuscoli di Meissner), estremamente importante ai fini della trasmissione degli stimoli nervosi conseguenti alla suzione. La funzione principale di questo organo è produrre, immagazzinare e rilasciare latte. Il latte viene prodotto nei lobuli grazie alla stimolazione prodotta dagli ormoni in seguito alla nascita del bambino. 13

13 CAPITOLO 2 IL CARCINOMA MAMMARIO Il carcinoma mammario rappresenta il tumore maligno più frequente nella donna nei paesi industrializzati. Nonostante sia una patologia che ha un incidenza maggiore nelle donne, può colpire con minore frequenza anche il sesso maschile. È una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo, per questo risultano fondamentali la prevenzione e la diagnosi precoce. L ICD-O, Classificazione Internazionale delle Malattie per l Oncologia, definisce le malattie neoplastiche come un insieme di circa 200 malattie caratterizzate dalla crescita cellulare incontrollata, svincolata dai normali meccanismi di controllo dell organismo. (12) Il tumore viene definito come una neoformazione di tessuto caratterizzato dalla presenza di cellule atipiche e da un accrescimento autonomo, afinalistico e progressivo. Il cancro si verifica a causa di mutazioni o cambiamenti anomali nei geni responsabili della regolazione e del controllo della crescita delle cellule. La capacità di proliferare in modo incontrollato dipende da fattori interni ed esterni, che generalmente agendo in modo sinergico e prolungato nel tempo, determinano delle progressive alterazioni. (12) Normalmente, le cellule del nostro corpo si sostituiscono attraverso un ordinato processo di riproduzione cellulare. Ma nel corso del tempo, possono avvenire delle mutazioni che determinano una crescita incontrollata di cellule tumorali, provocando la nascita del tumore. (13) Il nostro organismo è in grado, attraverso processi di riparazione e attivazione del sistema immunitario, di contrastare i processi di trasformazione, ma quando questa capacità viene meno, la cellula si trasforma in cellula tumorale. La continua proliferazione e la progressiva perdita della differenziazione cellulare, sia dal punto di vista morfologico che funzionale, determina lo sviluppo di aggregati cellulari che possono divenire clinicamente sintomatici, interferendo sia con l organo di partenza che con gli organi vicini, fino ad acquisire la capacità di migrare. (12) Un tumore può essere benigno o maligno. I tumori benigni non sono di per sé pericolosi per la salute, le cellule non sono considerate cancerose e sono simili a quelle sane, crescono lentamente e non si diffondono nei tessuti circostanti o in altre parti del corpo. 14

14 I tumori maligni sono potenzialmente pericolosi, se vengono lasciati crescere sono incontrollabili e possono metastatizzare nei tessuti e negli organi di tutto l organismo. Il tumore alla mammella è dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in maligne. (14) Le cellule tumorali hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate e andare ad invadere i tessuti circostanti e gli altri organi del corpo. I tumori al seno possono formarsi da tutti i tipi di tessuti della mammella, i più frequenti nascono dalle cellule dei lobuli (o ghiandolari) o dalle cellule che formano la parete dei dotti; infrequentemente il tumore può iniziare nei tessuti stromali, tra cui il tessuto adiposo e quello fibroso. Le cause del carcinoma mammario non sono ancora ben chiare, ma esistono fattori che predispongono alla malattia, tuttavia presentare uno o più fattori di rischio non significa che sicuramente si svilupperà la patologia. I carcinomi mammari sono di varie tipologie e presentano caratteristiche differenti. Possiamo riconoscere due tipi di tumore della mammella: Forme non invasive; Forme invasive. Le forme non invasive sono costituite dalla neoplasia duttale intraepiteliale (carcinoma in situ) e dalla neoplasia lobulare intraepiteliale. Le forme invasive sono il carcinoma duttale che viene definito così quando supera la parete del dotto e rappresenta il 70-80% di tutte le forme di cancro al seno; con il termine carcinoma lobulare si indica la situazione in cui il tumore supera la parete del lobulo, può colpire contemporaneamente entrambe le mammelle o comparire in più punti della stessa e rappresenta il 10-15% di tutti i tumori al seno; altri tipi di tumori invasivi sono il carcinoma tubulare, papillare, mucinoso e cribriforme, queste sono le forme meno frequenti ed hanno in genere una prognosi favorevole. (14) Il tumore alla mammella viene classificato in cinque stadi: Stadio 0 definito anche carcinoma in situ: può essere di due tipi, il carcinoma lobulare in situ, che non è un tumore aggressivo ma può rappresentare un fattore di rischio per la 15

15 formazione successiva di una lesione maligna, oppure il carcinoma duttale in situ che colpisce le cellule dei dotti e aumenta il rischio di avere un cancro allo stesso seno; Stadio I: è un cancro nella fase iniziale, con un diametro inferiore a 2 cm e senza coinvolgimento dei linfonodi; Stadio II: è un cancro in fase iniziale con più di 2 cm di diametro, ma senza coinvolgimento dei linfonodi oppure un tumore con un diametro inferiore a 2 cm che però ha già coinvolto i linfonodi dell ascella; Stadio III: è un tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, ma che ha già coinvolto i linfonodi dell ascella o i tessuti vicini alla mammella; Stadio IV: è un cancro già metastatizzato che ha già coinvolto altri organi. (14) La sopravvivenza a cinque anni varia in relazione allo stadio del tumore, se il tumore viene identificato allo stadio 0 la sopravvivenza è circa il 98%, il primo stadio si associa ad una sopravvivenza dell 85-90% a 5 anni, se sono stati colpiti anche i linfonodi la sopravvivenza scende al 75%, se l identificazione avviene allo stadio IV la sopravvivenza media delle pazienti curate è di circa 2 anni, questo significa che in alcuni casi la sopravvivenza è stata molto più lunga. (14) 16

16 CAPITOLO 2.1 EPIDEMIOLOGIA Nel mondo il carcinoma mammario rappresenta il tumore maligno più frequente nella donna, colpisce differenti gruppi di persone, uomini e donne, differenti gruppi etnici ed età. Il carcinoma mammario è un tumore che si manifesta più frequentemente nel sesso femminile e molto più raramente nel sesso maschile. I dati più recenti stimano che nel 2012 nel mondo ci siano stati 1.7 milioni di nuovi casi di tumori al seno diagnosticati. (15) Figura 9 Incidenza stimata del tumore alla mammella nel mondo nel 2012 (16) Il cancro alla mammella presenta un incidenza maggiore nei paesi sviluppati, ma è in aumento in tutto il mondo, in particolare nei paesi in via di sviluppo. L incremento dell incidenza del tumore al seno può essere attribuita all aumento dell'aspettativa di vita, all aumento dell'urbanizzazione e all'adozione di stili di vita occidentali. (17) Come possiamo osservare nel grafico seguente, consultabile su Globocan 2012, i paesi maggiormente sviluppati presentano un incidenza maggiore rispetto ai paesi meno sviluppati e allo stesso tempo hanno un tasso di mortalità uguale o inferiore ai paesi sottosviluppati. 17

17 Grafico 1 Incidenza e mortalità del carcinoma mammario nel mondo. (16) La diagnosi precoce ha favorito il riconoscimento del cancro, così da essere concausa dell aumento dell incidenza, ma ha inoltre favorito la riduzione della mortalità determinata dal tumore al seno. I dati reperibili su Globocan 2012 mostrano la stima della mortalità causata dal carcinoma mammario standardizzata per età nel mondo. Figura 10 Mortalità determinata dal cancro al seno nel mondo nel (16) 18

18 Il tumore al seno rappresenta il 12% delle nuove diagnosi di tutte le tipologie di cancro e il 25% di tutti i tumori che colpiscono le donne. (15) Grafico 2 Nuovi casi di tumore stimati nel mondo, tutte le età e entrambi i sessi, nel (16) Grafico 3 Nuovi casi di tumore stimati nel mondo, nelle donne di tutte le età, nel (16) Le ricerche dell IARC (International Agency for Research on Cancer) stimano che i casi di tumore alla mammella sono destinati ad aumentare nei prossimi anni, mentre si ha un trend inverso per la mortalità che decresce lentamente, ma progressivamente. 19

19 In Europa, nel 2012, si stima che siano stati diagnosticati circa casi di tumore alla mammella nelle donne. Figura 11 Incidenza del tumore alla mammella nei paesi europei, (18) Nello stesso anno è stato stimato che donne sono morte a causa del carcinoma mammario, pari al 17% di tutti i decessi per cancro femminile in Europa. In Europa nel 2012, come possiamo notare nel grafico successivo, i paesi con i tassi di incidenza più alti sono stati il Belgio, la Danimarca e l Olanda, mentre i paesi con i tassi di incidenza più bassi sono stati Ucraina, Moldavia e Bosnia-Erzegovina. (19) I paesi con la più alta mortalità stimata sono stati Macedonia, Serbia e Belgio, rispetto alla media europea per il (19) L Italia, nel 2012, presentava un tasso d incidenza superiore rispetto alla media europea e contemporaneamente un tasso di mortalità inferiore. 20

20 Grafico 4 Incidenza e mortalità del carcinoma mammario, (18) L'incidenza del carcinoma mammario ha continuato a crescere in quasi tutti i paesi europei negli ultimi decenni. Tuttavia, i tassi di mortalità sono diminuiti in molti paesi a partire dalla metà degli anni 90. (19) L Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) stima che in Italia nel 2014 siano stati diagnosticati casi di tumore maligno. (20) Il numero stimato di nuove diagnosi di tumore al seno, in base a I numeri del cancro in Italia 2014, sono state (21) Le previsioni dell Istituto Nazionale di Statistica (Istat) stimano che nel 2015, in Italia, verranno diagnosticati circa nuovi casi di tumore maligno di cui circa (54%) negli uomini e circa (46%) nelle donne, di questi il tumore alla mammella rappresenterà 300 nuovi casi nel sesso maschile e nuovi casi nel sesso femminile. (12) 21

21 Il tumore alla mammella rappresenta il tumore più frequentemente diagnosticato, in Italia, nella popolazione generale, seguito dal tumore al colon retto, alla prostata e al polmone. Tabella 1 Tumori più frequentemente diagnosticati in Italia. (12) Dividendo i dati per sesso, tra gli uomini prevale il tumore della prostata che rappresenta il 20% di tutte le neoplasie diagnosticate, seguono quello del polmone (15%), del colon-retto (14%), della vescica (11%) e dello stomaco (5%). Tra le donne, il cancro della mammella è il più frequente, rappresentando il 29% di tutte le neoplasie, seguito da colon-retto (13%), polmone (6%), tiroide (5%) e corpo dell utero (5%). (12) Tanto più un tumore è frequente, tanto minore sarà il numero di persone da seguire per riscontrarne una affetta, i dati disponibili su I numeri del cancro in Italia 2015 stimano che una donna ogni nove ha la probabilità di ammalarsi di tumore alla mammella, mentre negli uomini, data la bassa frequenza di incidenza di questo tumore, si stima che un uomo ogni 648 ha la possibilità di sviluppare il tumore al seno. In entrambi i sessi si osserva ancora una forte differenza geografica, con livelli che si riducono dal Nord al Sud. Più precisamente il tasso d incidenza standardizzato (sulla popolazione europea) è, per il totale dei tumori, tra gli uomini più basso dell 8% al Centro e del 13% al Sud rispetto al Nord e del 5% e del 13% per quanto riguarda le donne. Il fenomeno può essere imputabile a varie cause: modelli di vita propri di un passato ancora compatibile con la latenza oncologica, minore esposizione ai fattori cancerogeni (fumo di tabacco, inquinamento ambientale, ecc) e maggiori fattori protettivi al Sud (stile di vita alimentare, fattori legati alla vita riproduttiva, ecc). Attualmente la tendenza all uniformazione riproduce un modello comune di tipo occidentale, che porterà nel tempo a una maggiore uniformazione dei livelli di incidenza. 22

22 Parte delle differenze possono essere legate anche al fatto che, sempre al Sud, per alcune sedi tumorali, vi è una minore diffusione dei programmi di screening (ad esempio: mammella e colon) o di campagne di diagnosi precoce (es. melanoma). (22) I grafici sottostanti mostrano l andamento del carcinoma mammario in Italia, distinguendo tra nord, centro e sud. Come possiamo osservare il numero delle diagnosi è aumentato fino a stabilizzarsi, mentre la mortalità è in costante e progressiva diminuzione dagli inizi degli anni 90, grazie alle diagnosi precoci e alle terapie. (23) Grafico 5 Numero delle diagnosi e di mortalità del carcinoma mammario. (23) I dati dell Istituto Nazionale di Statistica (Istat) indicano per il 2012 (ultimo anno disponibile) in i decessi attribuibili ai tumori tra gli oltre verificatisi in quell anno. Le neoplasie rappresentano la seconda causa di morte (29% di tutti i decessi) dopo le malattie cardio-circolatorie (38%). Il tumore che ha fatto registrare nel 2012 il maggior numero di decessi è quello al polmone (20%), seguito da colon-retto (11%), seno (7%), pancreas (6%) e stomaco (6%). (12) Tabella 2 Percentuale di decessi a causa dei tumori, distinti per sede. (12) 23

23 Il carcinoma mammario rappresenta la prima causa di morte oncologica per le donne in tutte le fasce d età, rappresentando il 29% dei decessi tra le giovani (0-49 anni), il 23% tra le adulte (50-69 anni) e il 16% tra le donne di età superiore a 70 anni. (12) L Italia resta, comunque, uno dei Paesi con il tasso di sopravvivenza più elevato in Europa. Nel rapporto AIRTUM (Associazione Italiana Registri Tumori) 2014 è stata calcolata la prevalenza al 1 gennaio 2010 di varie tipologie di tumore: il carcinoma mammario era il più frequente con una prevalenza di circa donne. Secondo la proiezione dei dati al 2015, si stima che le donne viventi in Italia che hanno avuto in passato una diagnosi di tumore alla mammella saranno circa , con un aumento del 19% rispetto al (12) La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è in moderato e costante aumento da anni, in relazione a diverse variabili, tra cui l anticipazione diagnostica e il miglioramento delle terapie. Nel 2015 sono circa 3 milioni gli italiani vivi con una diagnosi di tumore, con un incremento del 17% rispetto al 2010 (+20% per i maschi e +15% per le femmine). (24) I tumori non solo sono curabili, ma anche guaribili, dato che una quota importante di pazienti, il 27%, è tornata ad avere la stessa aspettativa di vita della popolazione generale. (12) 24

24 CAPITOLO 2.2 FATTORI DI RISCHIO Le cause del carcinoma mammario non sono ancora ben chiare, ma esistono elementi che predispongono alla malattia. Conosciamo numerosi fattori che aumentano il rischio di sviluppare il cancro alla mammella, ma presentare uno o più fattori di rischio non significa che sicuramente si svilupperà la patologia. I fattori di rischio correlati con lo sviluppo del tumore al seno possono essere distinti in fattori di rischio non modificabili, potenzialmente modificabili e modificabili. I fattori non modificabili sono rappresentati da: Genere: il sesso femminile presenta un rischio molto maggiore di sviluppare il tumore alla mammella rispetto al sesso maschile, le stime del 2015 mostrano che una donna ogni nove ha la probabilità di ammalarsi di tumore alla mammella nei paesi occidentali, e che ogni 100 tumori mammari, uno è alla mammella di un uomo. Età: il rischio di sviluppare un carcinoma mammario aumenta all avanzare dell età, la curva di incidenza cresce esponenzialmente sino agli anni della menopausa, rallenta dopo la menopausa, per poi riprendere a salire dopo i 60 anni. (13) Nelle donne di età superiore ai 65 anni il rischio è più di quattro volte superiore rispetto a quelle di età inferiore. (23) Storia familiare: l appartenenza a famiglie con storie pregresse di tumore alla mammella può essere un fattore predisponente, il rischio è di 1,5 volte superiore per le donne con un parente di secondo grado con cancro alla mammella ed è ulteriormente aumentata (fino a oltre 4 volte) quando il parente interessato è un primo grado o più di uno, oppure se la diagnosi è avvenuta in giovane età. (19) Altri fattori che possono incrementare il rischio di sviluppare il tumore alla mammella sono precedenti diagnosi di displasia o di neoplasie mammarie, tessuto mammario denso e lesioni proliferative benigne. Predisposizione genetica: i geni che sono stati identificati come fattori che possono accrescere il rischio di sviluppare la malattia sono BRCA1 e BRCA2. Le mutazioni genetiche ereditarie rappresentano il 5-10% dei tumori alla mammella, mentre l 85-90% 25

25 dei tumori al seno sono dovuti ad anomalie genetiche che si verificano come risultato del processo dell invecchiamento o di altri fattori che hanno determinato una mutazione. (13) I portatori di mutazioni di BRCA hanno un rischio altissimo di sviluppare il carcinoma mammario (dal 40% all 80%) e di sviluppare il carcinoma dell ovaio: per questo motivo, in questi casi viene presa in considerazione la chirurgia profilattica come un arma risk-reducing. Storia riproduttiva: un menarca precoce (prima dei 12 anni) e una menopausa tardiva (dopo i 55 anni) aumentano leggermente il rischio di sviluppare un carcinoma mammario. I fattori di rischio potenzialmente modificabili sono: Nulliparità: le donne che hanno partorito presentano un rischio inferiore rispetto a quelle che non hanno avuto figli, anche se dopo il parto si ha un aumento transitorio del rischio. Prima gravidanza tardiva: le donne che hanno il primo figlio oltre i 30 anni presentano un rischio superiore di sviluppare un carcinoma mammario rispetto alle donne che hanno la prima gravidanza prima dei 30 anni. (26) Breve periodo di allattamento al seno: le donne che non hanno mai allattato sembrano avere un rischio leggermente più alto rispetto a coloro che hanno allattato per almeno un anno. (27) Esposizioni a radiazioni: un aumento del rischio di sviluppare il tumore alla mammella è presente nelle donne che sono state sottoposte in giovane età a frequenti radiazioni (ad esempio: radioterapia come per il linfoma di Hodgkin). I fattori modificabili sono l insieme di tutti quegli elementi che riguardano gli stili di vita, i quali quindi possono essere corretti, sono: Sovrappeso e obesità: l obesità è un fattore di rischio riconosciuto per numerose patologie, ed è associata ad un aumentato rischio di sviluppo del cancro in diversi tessuti. Studi recenti hanno dimostrato che il contributo dell obesità nello sviluppo del carcinoma mammario non può essere attribuito solamente all aumento dei livelli degli estrogeni, ma anche all azione delle adipocitochine che contribuiscono allo sviluppo e alla progressione del tumore alla mammella. (28) Un BMI elevato nelle donne in 26

26 menopausa determina un aumento statisticamente significativo del rischio di cancro al seno. (29) Inattività fisica: l inattività fisica è stata riconosciuta come uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma mammario. (30) Livelli adeguati di attività fisica sono associati con una riduzione del rischio di cancro al colon, all endometrio e alla mammella. (31) Negli ultimi anni, il comportamento sedentario è stato riconosciuto come un potenziale determinante indipendente di rischio di cancro. Una regolare attività fisica è associata a benefici sulla massa corporea, sugli ormoni e sul bilancio energetico. Dieta inadeguata: l elevato consumo di grassi animali, il basso consumo di fibre e di frutta e verdura possono determinare un aumento del rischio di tumore alla mammella. Una dieta sana può migliorare sopravvivenza globale dopo la diagnosi di tumore al seno e del colon. Le diete ricche di cibi ad alto contenuto calorico possono portare ad una maggiore assunzione di calorie, promuovendo in tal modo l'obesità e che determina a sua volta un aumento del rischio di cancro. Consumo di alcol: numerosi studi hanno confermato che il consumo di alcol aumenta il rischio di sviluppare un carcinoma mammario, proporzionalmente al quantitativo di alcol assunto. (32) Uso di tabacco: una recente meta-analisi dell American Cancer Society ha trovato che le fumatrici presentano il 12% di rischio in più di sviluppare un tumore alla mammella rispetto alle non fumatrici. (32) Uso di contraccettivi orali: il rischio relativo all utilizzo dei contraccettivi orali varia in relazione alla durata, all età di inizio d impiego e alla dose. Le donne che iniziano ad utilizzarli prima dei 20 anni sviluppano un rischio maggiore rispetto a chi inizia ad utilizzarli ad età maggiori. (26) Il rischio diminuisce in seguito all interruzione dell utilizzo. Terapia ormonale sostitutiva: aumenta il rischio di sviluppo del carcinoma mammario, il rischio aumenta per lunghi periodi di assunzione (oltre 5 anni). I fattori di rischio modificabili rappresentano i fattori sui quali possiamo andare a influire per ridurre il rischio di sviluppare il carcinoma mammario, in particolare è importante impostare 27

27 strategie di prevenzione attraverso la promozione di stili di vita sani, basati su una regolare attività fisica sin dall infanzia, abbinando una dieta equilibrata. Dalla letteratura possiamo rilevare che, in tutte le donne, se controllando gli stili di vita e il peso corporeo, moderando il consumo di alcol e svolgendo regolare attività fisica, possiamo ridurre il rischio di tumore alla mammella del 30%. (33) 28

28 CAPITOLO 2.3 SEGNI E SINTOMI Il carcinoma mammario raramente provoca dolore, spesso il primo sintomo riconoscibile è un nodulo, oppure un area ispessita nel seno. Il tumore alla mammella si può manifestare con modalità differenti, a seconda dello stadio in cui viene riconosciuto. Nella maggior parte dei casi il tumore mammario si manifesta come un nodulo, variabilmente duro alla palpazione e nel 90% dei casi è la donna stessa a scoprirlo. Esistono numerosi altri possibili sintomi che sono rappresentati da cambiamenti nella forma e nella dimensione di una o entrambe le mammelle, secrezioni dai capezzoli, rigonfiamenti intorno alle ascelle, fossette sulla pelle del seno, arrossamenti intorno al capezzolo, cambio nell aspetto o retrazione del capezzolo, alterazione della cute, dolore ingiustificato al seno o all ascella. (34) I segni precoci sono la presenza di un nodulo singolo, non dolente, di consistenza dura, a margini irregolari e limiti indistinti. Nelle fasi più avanzate si può evidenziare un irregolarità del profilo della mammella, retrazione della cute e del capezzolo, presenza di eventuali secrezioni o ulcerazioni, aumento del volume e della consistenza dei linfonodi sede di metastasi. Nessuno di questi segni o sintomi è chiaramente ed inequivocabilmente indicativo della presenza di un tumore al seno, ma qualsiasi cambiamento della mammella deve indurre la donna a sottoporsi ad una visita senologica. La mammografia può infatti mettere in evidenza un cancro prima che la massa diventi palpabile. 29

29 CAPITOLO 2.4 DIAGNOSI Il carcinoma mammario rappresenta il tumore maligno più frequente nella donna, in particolare nei paesi industrializzati. È una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo, per questo risultano fondamentali la prevenzione e la diagnosi precoce. La diagnosi precoce seguita dal trattamento appropriato è attualmente la strategia più efficace per ridurre la mortalità da cancro al seno. La prevenzione del tumore al seno deve cominciare a partire dai 20 anni con l autopalpazione eseguita con regolarità ogni mese; successivamente è indispensabile proseguire con controlli annuali eseguiti da uno specialista e dai 50 anni in poi è consigliabile affiancare alla visita clinica una mammografia annuale. Gli esami più importanti per la diagnosi di un tumore mammario sono rappresentati dall autoesame o autopalpazione, dalla visita clinica senologica e dagli esami strumentali. Ogni donna dovrebbe eseguire periodicamente un autoesame, che consiste nell osservazione allo specchio delle proprie mammelle e nell autopalpazione, fin dall età giovanile. La metodologia dell autoesame è semplice ed è importante comprendere che lo scopo di questo non è la diagnosi, bensì la conoscenza delle proprie mammelle e l individuazione di eventuali cambiamenti. La visita senologica consiste nell esame clinico completo delle mammelle eseguito da un medico specialista, al fine di chiarire situazioni sospette, riscontrare l eventuale presenza di noduli o di altri segni clinici sospetti, meritevoli di ulteriori indagini. Il senologo, prima di cominciare l esame clinico propriamente detto, si occupa dell anamnesi, raccogliendo le informazioni che potranno essere utili per formulare la diagnosi. Gli esami strumentali comprendono principalmente la mammografia, affiancata dall ecografia e dalla risonanza magnetica. Tra i 20 e i 40 anni generalmente non son previsti esami particolari, se non una visita annuale del seno da un medico esperto. Solo in casi particolari può essere utile effettuare un ecografia o una biopsia, la mammografia non è raccomandata a causa della struttura troppo densa del tessuto mammario. 30

30 L ecografia non può essere utilizzata come unico test per la diagnosi precoce dei tumori alla mammella non palpabili, è consigliabile utilizzarla in associazione alla mammografia. Questo tipo di esame è più adatto per le donne giovani che presentano un seno maggiormente denso. La mammografia è la tecnica più idonea e valida per diagnosticare la maggior parte dei tumori alla mammella in fase iniziale, prima ancora che siano palpabili. Questa tecnica è stata sviluppata specificatamente per valutare i tessuti della mammella e viene utilizzata sia come strumento clinico per esaminare le pazienti sintomatiche che come esame di screening. In Italia, i programmi di screening mammografico si sono diffusi a partire dalla metà degli anni 90, questo ha contribuito a determinare una riduzione della mortalità specifica. (12) I programmi di screening, ad oggi, sono rivolti a donne di età compresa dai 50 ai 69 anni, fascia d età con l incidenza maggiore per questo tipo di tumore, le quali vengono invitate a effettuare gratuitamente una mammografia con cadenza biennale. Altri accertamenti utili per la diagnosi sono l agoaspirato, che permette di prelevare un campione di cellule dal nodulo sul quale effettuare l esame citologico e le analisi del sangue, che servono per controllare le condizioni generali del soggetto. 31

31 CAPITOLO 2.5 INTERVENTI E TRATTAMENTI Una volta diagnosticato il tumore al seno le opzioni terapeutiche sono varie, complementari e integrate tra loro, comprendono la chirurgia, la radioterapia e le terapie mediche, come la chemioterapia e le terapie ormonali. La paziente sarà seguita da un team di specialisti che valuteranno sulla base delle dimensioni, delle caratteristiche biologiche del tumore e delle condizioni di salute della paziente quale sia la strategia più efficace. La chirurgia è ancora la terapia primaria per la cura e la guarigione del cancro della mammella. Le tecniche di intervento sono essenzialmente due: la mastectomia e la tecnica chirurgica conservativa. La mastectomia è una tecnica chirurgica demolitiva, che consiste nell asportazione totale della mammella e talvolta può essere accompagnata dalla dissezione dei linfonodi ascellari. La chirurgia conservativa consiste nell asportare soltanto il tumore e una parte limitata di tessuto circostante; viene definita quadrantectomia. Altra parte essenziale delle cure chirurgiche è l attenzione verso lo studio dei linfonodi ascellari, attraverso la tecnica del linfonodo sentinella. In passato i linfonodi venivano completamente asportati per effettuare l esame istologico, oggi invece, attraverso la tecnica del linfonodo sentinella, vengono rimossi ed esaminati solo uno o due linfonodi, quelli che si trovano per primi sulla via di diffusione linfatica del tumore; solo nel caso in cui risultino coinvolti si esegue l esportazione degli altri linfonodi ascellari. La radioterapia è generalmente associata alla chirurgia conservativa per diminuire il rischio di recidive locali. La radioterapia utilizza radiazioni ad alta energia con l intento di distruggere le cellule tumorali e al tempo stesso di non arrecare danni ai tessuti sani. Le terapie farmacologiche hanno lo scopo di eliminare le eventuali cellule tumorali riducendo il rischio di recidiva di malattia ed aumentando le possibilità di guarigione. Queste terapie comprendono la chemioterapia, l ormonoterapia e le terapie biologiche. La chemioterapia può essere distinta in chemioterapia adiuvante e chemioterapia neoadiuvante, la prima utilizza farmaci che vengono somministrati ciclicamente dopo l intervento chirurgico, 32

32 mentre la seconda viene utilizzata prima della chirurgia nei casi localmente avanzati o per ridurre le dimensioni del tumore. L ormonoterapia prevede la somministrazione di farmaci che bloccano l azione o la produzione degli estrogeni, ritenuti coinvolti nell insorgenza e nello sviluppo dei tumori mammari. 33

33 CAPITOLO 2.6 COMPLICANZE I trattamenti possono determinare effetti negativi differenti, in relazione al tipo di intervento, alla tipologia del carcinoma e alle caratteristiche del paziente. Il trattamento chirurgico prevede tempi di degenza differenti in relazione anche al tipo di intervento. Nei primi giorni del post-operatorio la paziente potrà avere dolore o fastidio intorno alla ferita e sotto il braccio, questo dolore solitamente scompare gradualmente con il tempo. Altre conseguenze dell intervento chirurgico possono essere: Dolore riferito all articolazione scapolo-omerale, al braccio e alla parete toracica dovuto in genere a flogosi della capsula articolare e della cuffia dei rotatori, alle lesioni muscolari e nervose e al drenaggio. (35) Rigidità della spalla, limitazione funzionale articolare e muscolare, che determina un alterazione del ROM, con limitazione dei movimenti di flessione, ab/adduzione e intrarotazione del braccio, ipovalidità dei muscoli pettorali e del gran dentato. (35) Retrazione muscolo-tendinea, associata a iperabduzione dell arto e stiramento dei flessori. (35) Alterazioni della sensibilità, come parestesie (formicolii) e ipoestesie (insensibilità), conseguenti alla lesione dei nervi che irradiano la regione, l avambraccio omolaterale può risultare rigido o insensibile. Gonfiore intorno alla ferita dovuto all accumulo di sangue o linfa. Linfedema con gonfiore del braccio o della mano omolaterali, che si manifesta dopo un intervento di dissezione ascellare o radioterapia; talvolta il gonfiore può essere notevole e molto invalidante. (27) La radioterapia della mammella può causare arrossamento della cute, nausea e fatigue (ovvero marcata astenia); oltre a questi effetti si possono determinare effetti a lungo termine, quali nevralgie, formicolio, debolezza e insensibilità al braccio o alla mano. (27) 34

34 Le reazioni alla chemioterapia variano da soggetto a soggetto e anche in relazione ai farmaci utilizzati. I disturbi principali sono rappresentati da nausea, vomito, caduta dei capelli, anemia, leucopenia, infiammazione transitoria delle mucose, diarrea, stitichezza, diminuzione dell appetito, stanchezza, dolori ossei, muscolari e articolari. (27) Gli effetti collaterali della terapia ormonale sono rappresentati da vampate di calore, variazioni di peso (aumento o diminuzione), alterazioni e/o sospensioni della regolarità dei cicli mestruali, osteoporosi, nausea, dolori ossei, muscolari e articolari, crampi muscolari, cefalea, stanchezza e depressione. (27) Oltre alle conseguenze fisiche delle terapie è fondamentale sottolineare che esistono anche conseguenze psicologiche. La diagnosi di tumore alla mammella determina reazioni differenti, potranno subentrare sentimenti di ansia, paura, shock, rabbia e risentimento. La paziente avrà difficoltà ad accettarsi dopo l intervento, mostrerà paura e imbarazzo a farsi vedere, anche per il fatto che il seno è il simbolo della femminilità e ogni modificazione che ne alteri l aspetto incide sulla percezione che la donna ha di sé. La donna operata di tumore svilupperà, inoltre, uno stato di angoscia per la paura che il tumore possa ripresentarsi. È fondamentale, quindi, intervenire in maniera multidisciplinare per contrastare sia gli effetti psicologici che le conseguenze fisiche, fin dalla diagnosi. 35

35 CAPITOLO 3 ATTIVITÀ FISICA E CARCINOMA MAMMARIO Gli effetti positivi dell attività motoria su soggetti con malattie conclamate è nota da decenni, ma negli ultimi anni gli sforzi della ricerca in questa direzione si sono intensificati notevolmente. Numerose associazioni mondiali, come l American Heart Association, l American Cancer Society, l American College of Cardiology, l American College of Sport Medicine continuano a riportare numerose prove a favore dell esercizio fisico programmato. È evidente che l esercizio riduce la disabilità e migliora le condizioni di numerose malattie come la sclerosi multipla, le malattie metaboliche, le cardiopatie, l obesità e il cancro. Molti soggetti affetti da carcinoma mammario, sottoposti a trattamento e/o in fase di remissione, presentano conseguenze fisiche, psicologiche e cognitive importanti, che influiscono sulla qualità della loro vita. In relazione alle considerazioni precedenti, risulta fondamentale un approccio multidisciplinare dalla diagnosi alla completa guarigione del soggetto, per promuovere ed incentivare i pazienti ad uno stile di vita sano e attivo. L intervento multidisciplinare deve comprendere il chirurgo senologo, l oncologo, lo psicologo, il fisioterapista, il nutrizionista, il dietologo e il laureato in scienze e tecniche delle attività motorie preventive ed adattate. Il ruolo dell attività fisica è ormai evidente nella prevenzione di numerose patologie, da quelle cardiovascolari a quelle respiratorie, e, negli ultimi anni, ha guadagnato una rilevanza importante, come mezzo di prevenzione e di trattamento per il carcinoma mammario. L esercizio fisico può avere numerosi effetti benefici, in vari periodi del follow-up, sulla qualità della vita, sulla funzionalità fisica, sulla vita sociale, sulla fatigue e sull autostima. Esistono numerose evidenze che includono la mancanza di attività fisica tra i fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma mammario. Fair e Montgomery (36) hanno evidenziato che l eccesso di peso è direttamente correlato con l aumento dell incidenza e della mortalità dovuti al cancro e che l accumulo di tessuto adiposo è determinato da un bilancio energetico positivo. Modificare il bilancio energetico è possibile 36

36 riducendo l apporto calorico e aumentando la spesa calorica, sulla quale possiamo intervenire incrementando l attività fisica. Gli effetti riconducibili all attività fisica sono: la riduzione dell accumulo di grassi; modifiche del livello degli ormoni sessuali e della funzione immunitaria; interferenza sui livelli di insulina e riduzione dei radicali liberi. Non è ancora del tutto chiara l associazione tra l attività fisica e la riduzione del rischio di tumore alla mammella. Sono state avanzare numerose ipotesi, ad esempio la riduzione del rischio potrebbe essere correlata a modificazioni degli ormoni steroidei, all insulino-resistenza, alla produzione delle citochine e all azione sul sistema immunitario. Figura 12 Possibili meccanismi protettivi dell'attività fisica nei confronti del cancro. (37) Uno studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology ha esaminato come l esercizio aerobico influenza i livelli degli ormoni steroidei e delle proteine di trasporto degli ormoni sessuali (SHBG) e come queste modifiche siano coinvolte nell associazione tra attività fisica e carcinoma mammario. Lo studio è stato condotto su 320 donne sedentarie in post menopausa, di età compresa tra 50 e 74 anni. Le partecipanti sono state suddivise in un gruppo di controllo (n. 160), che ha mantenuto i livelli di attività fisica abituali, e ad un gruppo di esercizio (n. 160), dove veniva effettuata attività aerobica per 225 minuti a settimana per un anno. A 12 mesi, nel gruppo di esercizio è stata registrata una riduzione statisticamente significativa dell estradiolo e dell estradiolo libero e un aumento delle SHBG, rispetto al gruppo di controllo. Questi risultati si sono dimostrati coerenti con la riduzione del rischio del tumore mammario in postmenopausa. (38) 37

37 Uno studio del 2015 ha evidenziato che in Europa il 35% della popolazione adulta è fisicamente inattiva e si pensa che livelli di attività fisica insufficienti causino il 9% dei casi di tumori alla mammella. (32) Molti studi hanno dimostrato che nei pazienti con carcinoma mammario i livelli di attività fisica diminuiscono significativamente durante il trattamento e restano insufficienti anche in seguito al completamento del trattamento. (39,40) Una ricerca del 2015 ha investigato gli stili di vita dei pazienti con tumore alla mammella, lo strumento di raccolta dati ha incluso un questionario sullo stile di vita, valutando quattro dimensioni: la cura di sé, l esercizio e l attività fisica, la dieta e la capacità di affrontare lo stress. Il questionario è stato somministrato a 150 donne, con età media anni ± 1.04 (27-78). I risultati hanno dimostrato la presenza di bassi livelli in due dimensioni dello stile di vita (cura di sé ed esercizio e attività fisica) nella maggior parte delle partecipanti per un anno prima di presentare un carcinoma mammario. (41) Nei sopravvissuti al cancro alla mammella si può verificare un deterioramento della funzionalità fisica, che può associarsi con morte prematura, cadute dannose, fratture ossee e disabilità. (42) Uno studio pubblicato sull Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, condotto nel 2015 da Vardar-Yagli et al., ha incluso 40 sopravvissute al tumore al seno. Le donne sono state valutate mediante l International Physical Activity Questionnaire in forma breve (IPAQ) per valutare la quantità di attività fisica quotidiana, il Charlson Comorbidity Index (CII) che permette di valutare la probabilità di sopravvivenza a 10 anni in un paziente che presenta più patologie in concomitanza, la capacità funzionale è stata valutata attraverso il Six-Minute Walk Test (6MWT), la forza muscolare periferica è stata misurata nel quadricipite femorale con un dinamometro portatile e lo stato psicologico è stato valutato con l Hospital Anxiety Depression Scale (HADS). I risultati del IPAQ sono significativamente correlati con la forza del muscolo quadricipite (r=0.492; p<0.001) e con il punteggio della depressione nel HADS (r=0.341; p<0.05). Inoltre, il punteggio del CII è marcatamente associato con la forza del muscolo quadricipite (r=-0.413; p<0.001). Questi risultati suggeriscono che l inattività fisica contribuisce al peggioramento della salute nelle sopravvissute al cancro al seno. (39) La promozione dell attività fisica è possibile nei pazienti oncologici, uno studio di Foucaut et al. ha dimostrato che un programma di attività fisica adattata di 3 mesi ha determinato un 38

38 aumento significativo dell attività moderata (+13 min/day) e una riduzione della sedentarietà (- 18 min/day). (43) Numerose evidenze mostrano che le donne fisicamente attive, sia prima che dopo la diagnosi, hanno probabilità superiori di sopravvivere. (44) Inoltre, gli effetti positivi risultano maggiori con programmi di attività moderate-vigorose rispetto a esercizi a media-bassa intensità. L università di Madrid ha condotto uno studio su 94 donne, da 1 a 36 settimane postchemioterapia e radioterapia, assegnandole a un programma di intervento che combinava esercizi aerobici e esercizi di resistenza (n = 44) e un gruppo di controllo (n=45) per 12 settimane. Il massimo consumo di ossigeno (VO2max), la forza muscolare, il range di movimento della spalla, la composizione corporea e la qualità della vita sono state valutate all inizio, a 12 settimane e a 6 mesi dal follow-up. I risultati hanno mostrato che il gruppo di intervento ha avuto un miglioramento significativo del VO2max, della forza muscolare, della percentuale di grasso e massa magra e della qualità della vita; inoltre la composizione corporea è stata mantenuta anche dopo 6 mesi dal follow-up. (45) Possiamo concludere che un intervento di esercizio combinato determina considerevoli miglioramenti cardiorespiratori, della funzionalità fisica e della qualità della vita del soggetto che è stato sottoposto a trattamento chemioterapico e radioterapico per il carcinoma mammario. Un articolo scientifico del 2015 di Lahart et al., evidenzia come i soggetti che riportavano livelli maggiori di attività fisica pre-diagnosi avevano una riduzione significativa del rischio di morte per tutte le cause (HR=0.82, 95% CI , p<0.05) e del rischio di morte per cancro al seno (HR=0.73, 95% CI , p<0,05), rispetto ai soggetti poco o non attivi. Una riduzione significativa del rischio di morte per tutte le cause e per morte dovuta al tumore al seno è stata osservata anche nei soggetti maggiormente attivi fisicamente nel post-diagnosi (HR=0.54, 95% CI , p<0,01; e HR=0.67, 95% CI , p<0,05, rispettivamente). (46) Un programma di esercizio fisico determina effetti positivi sulle capacità fisiche ed anche sulla qualità della vita globale correlata alla salute, migliorando il benessere emotivo e sociale, riducendo significativamente l ansia e la fatigue, per questo dovrebbe essere incluso nei piani di gestione dei soggetti con diagnosi di tumore e dei sopravvissuti al cancro, che hanno completato il trattamento. 39

39 Numerosi studi evidenziano l effetto positivo dell esercizio fisico nei sopravvissuti al cancro, andando a migliorare la composizione corporea, la funzionalità fisica, la qualità della vita, riducendo l ansia e aumentando l autostima. (32 e 47) In uno studio del 2015 è stato misurato come l attività fisica incida su vari indicatori della qualità della vita. Sono state prese in considerazione 358 sopravvissute al carcinoma mammario e sono stati valutati i comportamenti sedentari e l intensità delle differenti attività, all inizio attraverso un accelerometro e, dopo sei mesi, mediante un questionario. I risultati hanno riportato una riduzione della durata della fatigue nei soggetti che avevano aumentato l attività fisica quotidiana e un aumento significativo del benessere fisico e di altri indicatori della qualità della vita nei soggetti che avevano aumentato l attività fisica da moderata a vigorosa. (48) L attività fisica rivolta ai soggetti con carcinoma mammario deve mirare al miglioramento dello stato di salute generale, andando ad influire sulla funzionalità globale, sulla mobilità dei segmenti corporei, sul controllo del peso corporeo, contrastando la perdita di massa ossea e gli altri effetti dovuti ai trattamenti. L esercizio fisico deve inoltre essere sviluppato per favorire il miglioramento della condizione psicologica: in seguito alla diagnosi è fondamentale che il soggetto non si colpevolizzi, ma prenda coscienza del proprio corpo e lo percepisca in ogni sua parte. Altresì, è importante che il malato oncologico divenga consapevole che il movimento può rappresentare un mezzo per stare meglio con se stessi. L attività fisica è in grado di favorire l incremento dell autostima e del senso di benessere, permette la socializzazione e riduce lo stato di ansia e depressione che si possono generare in questi soggetti. I programmi di attività fisica devono quindi mirare alla promozione di uno stile di vita attivo da mantenere nel tempo. Tra le evidenze scientifiche è chiaro che l attività fisica è un fattore di prevenzione per il carcinoma mammario, ma contemporaneamente vi sono numerose incertezze rispetto la tipologia, la durata e l intensità dell esercizio fisico da prescrivere ai pazienti oncologici. Per sviluppare un programma di attività adeguato è fondamentale la personalizzazione, che può essere basata su test fisici e su questionari per la valutazione del dolore e della qualità della vita, da ripetere periodicamente per valutare i miglioramenti e per determinare un feedback sulla validità del programma stesso. 40

40 CAPITOLO 3.1 LINEE GUIDA ATTUALI L inattività fisica è stata identificata come il quarto fattore di rischio principale per la mortalità globale. I livelli di inattività sono in aumento in numerosi paesi con importanti implicazioni per la prevalenza delle malattie non trasmissibili e per la salute generale della popolazione nel mondo. (49) L Organizzazione Mondiale dalla Sanità (OMS) definisce l attività fisica come un qualsiasi movimento corporeo prodotto da muscoli scheletrici che richiede dispendio energetico. L attività fisica comprende l esercizio fisico, che rappresenta un attività prevista, strutturata, ripetitiva e finalizzata a migliorare o mantenere la salute fisica. Un programma di attività fisica regolare permette al soggetto di recuperare e migliorare il suo stato di salute fisica, favorisce il miglioramento dello stato psicologico e incrementa la qualità della vita in generale. Le Global recommendations on physical activity for health pubblicate nel 2010 dall Organizzazione Mondiale della Sanità, propongono livelli di attività fisica raccomandati in relazione alle differenti fasce d età. L OMS (49) raccomanda che: Bambini e adolescenti (5-17 anni) dovrebbero svolgere almeno 60 minuti di attività ad intensità moderata-vigorosa al giorno, includendo almeno 3 volte alla settimana esercizi per la forza, che possono consistere in giochi di movimento o attività sportive; Adulti (18-64 anni) dovrebbero fare almeno 150 minuti di attività fisica ad intensità moderata, oppure almeno 75 minuti di attività vigorosa durante la settimana, con esercizi di rinforzo dei maggiori gruppi muscolari da svolgere almeno 2 volte alla settimana; per ottenere benefici superiori gli adulti dovrebbero aumentare l attività fisica ad intensità moderata a 300 minuti per settimana; Anziani (>65 anni) dovrebbero fare almeno 150 minuti di attività fisica ad intensità moderata, oppure almeno 75 minuti di attività vigorosa durante la settimana con esercizi di rinforzo dei maggiori gruppi muscolari da svolgere almeno 2 volte alla settimana; i 41

41 soggetti maggiormente sedentari dovrebbero svolgere esercizi per la prevenzione delle cadute e per il rinforzo muscolare. I livelli di attività fisica devono essere raccomandati in relazione a differenti parametri dell attività: Tipologia: comprende numerose forme di attività (aerobica, di forza, di equilibrio, di flessibilità); Durata: rappresenta il tempo in cui l esercizio viene eseguito, viene espressa in minuti; Frequenza: definisce il numero di volte che l attività viene svolta ed è generalmente espressa in sessioni o incontri a settimana; Intensità: si riferisce all entità dello sforzo necessario a svolgere l attività; Volume: rappresenta l interazione tra i parametri precedenti che vanno a caratterizzare l attività. Le Physical Activity Guidelines for Americans del 2008 raccomandano a tutti gli adulti di eseguire almeno 150 minuti a settimana di attività fisica moderata o 75 minuti alla settimana di attività fisica vigorosa o una combinazione equivalente, oltre alla propria attività quotidiana. Questi livelli di attività fisica hanno dimostrato di avere benefici evidenti per la salute, tra le quali riduzione della morte prematura e riduzione dell incidenza e della mortalità per vari tipi di cancro. Gli studi suggeriscono che svolgere 300 minuti di attività fisica moderata a settimana aiuta anche a prevenire l aumento di peso e l obesità; questo può rappresentare un effetto indiretto dell attività fisica rispetto al rischio di cancro. Nei bambini il movimento, l attività fisica e i giochi sportivi sono fondamentali, le esperienze che vivranno saranno necessarie per sviluppare abitudini e stili di vita attivi. È fondamentale sottolineare che aumentare il livello di attività fisica a qualsiasi età fornisce importanti benefici per la salute e nella riduzione del rischio di tumore. L American Cancer Society (ACS) e il World Cancer Research Fund hanno sviluppato 12 raccomandazioni (50) per la prevenzione del cancro: 42

42 Non fumare, Evitare il fumo passivo, Mantenere un peso corporeo salutare, Promuovere l attività fisica regolare, Condurre una dieta sana, Limitare il consumo di alcol, Evitare un eccessiva esposizione a radiazioni ultraviolette, Evitare i fattori di rischio professionali per il cancro, Ridurre le esposizioni a radiazioni, Incoraggiare l allattamento al seno, Limitare l uso di terapie ormonali sostitutive, Partecipare ai programmi di screening. Le linee guida sull alimentazione e l attività fisica dell American Cancer Society raccomandano di mantenere un peso sano, ridurre il peso se si è in sovrappeso o obesi, diminuire il consumo di alimenti e bevande ipercalorici, aumentare l attività fisica per promuovere la perdita di peso, impegnarsi in un attività fisica regolare ed evitare l inattività. L American Cancer Society (ACS) (51) distingue due tipi di attività: Abituali: l insieme delle attività che vengono svolte regolarmente nella routine quotidiana, come salire una rampa di scale per raggiungere la porta di casa oppure farsi una doccia. In genere sono attività a bassa intensità e di breve durata; Intenzionali: sono le attività progettate ed eseguite nel tempo libero e sono in aggiunta alle attività abituali, comprendo ad esempio andare in palestra, in bicicletta o a correre. L American Cancer Society consiglia di svolgere almeno 150 minuti di attività alla settimana ed includere esercizi di rinforzo muscolare almeno in 2 giorni alla settimana. Studi recenti hanno dimostrato che le donne che hanno avuto un carcinoma mammario e che sono fisicamente attive presentano un minore rischio di morte e un aumento della sopravvivenza, rispetto a quelle fisicamente inattive. Uno studio effettuato sulle sopravvissute al tumore alla mammella ha dimostrato che le donne che hanno incrementato il livello di attività fisica in seguito alla diagnosi (> 9.0 METS (Equivalente metabolico, 1MET=3.5 ml di ossigeno consumato per Kg di peso corporeo al 43

43 minuto in condizione di riposo)) rispetto alle donne inattive, hanno aumentato la loro sopravvivenza riducendo il rischio di morte. (52) I risultati di un altro studio hanno dimostrato che le donne inattive presentano un rischio superiore di morte per tumore alla mammella rispetto alle donne maggiormente attive. Numerosi benefici sono stati riscontrati nelle donne che effettuavano camminate con una durata compresa tra le tre e le cinque ore per settimana. (53) Le linee guida dell Organizzazione Mondiale della Sanità e quelle dell American Cancer Society concordano sulla quantità di attività fisica necessaria per produrre benefici nella popolazione adulta, è perciò fondamentale promuovere uno stile di vita attivo, incoraggiando la popolazione a svolgere un minimo di 150 minuti di attività fisica a settimana e sottolineando le attività che stanno alla base della piramide dell attività fisica e che devono essere svolte ogni giorno. Figura 13 Piramide dell'attività fisica. (54) 44

44 CAPITOLO 3.2 ATTIVITÀ FISICA COME PREVENZIONE DEL CARCINOMA MAMMARIO La prevenzione viene distinta in tre livelli: primaria, secondaria e terziaria. La prevenzione primaria mira ad evitare che la malattia insorga, incrementando le difese dell'organismo, eliminando i fattori di rischio delle malattie e selezionando e trattando gli stati di rischio. Nel carcinoma mammario la prevenzione primaria è basata sull eliminazione dei fattori di rischio modificabili, andando ad esempio a operare sullo stile di vita, mantenendo un peso corporeo salutare, promuovendo la partecipazione ad una attività fisica regolare, limitando il consumo di alcol e conducendo una dieta equilibrata, con elevato consumo di frutta e verdura. La prevenzione secondaria riguarda invece individui clinicamente sani che presentano un danno biologico già in atto, con lo scopo di guarire la lesione prima che la malattia si manifesti clinicamente. Lo strumento della prevenzione secondaria è la diagnosi precoce, tipica situazione riguardante i tumori, la cui attuabilità e la cui utilità differiscono a seconda delle caratteristiche delle varie malattie. La prevenzione terziaria, infine si identifica con il recupero funzionale e la prevenzione delle recidive, con la finalità del miglior reinserimento del malato nel contesto familiare e sociale. Nella letteratura troviamo numerosi studi sull attività fisica come mezzo di prevenzione del cancro alla mammella e la correlazione è stata ipotizzata essere riconducibile a numerosi meccanismi. I meccanismi meglio supportati e più comunemente associati all attività fisica e alla prevenzione del cancro sono gli ormoni sessuali, l infiammazione e il tessuto adiposo e il sistema immunitario. Friedenriech e altri studiosi, nel 2010, hanno esaminato come l intervento dell esercizio fisico aerobico influenza i livelli degli ormoni steroidei e delle proteine di trasporto degli ormoni sessuali (SHBG) e come sono coinvolti nell associazione tra attività fisica e carcinoma mammario. Lo studio è stato condotto su 320 donne sedentarie in post menopausa, di età compresa tra 50 e 74 anni. Le partecipanti sono state assegnate a un gruppo di controllo (n. 160), che ha mantenuto i soliti livelli di attività fisica e ad un gruppo di esercizio (n. 160). Il gruppo di esercizio è stato sottoposto per un anno ad un programma di attività fisica, che includeva attività aerobica a intensità moderata per 5 giorni a settimana, 45 minuti al giorno, 45

45 per un totale di 225 minuti a settimana. Dopo 12 mesi, nel gruppo di esercizio è stato registrato un miglioramento significativo dell estradiolo, delle SHBG e dell estradiolo libero, con rapporto dell effetto del trattamento (TER), di TER = 0.93 (95% CI: ), TER = 1.04 (95% CI: ), TER = 0.91 (95% CI: ), rispettivamente. I risultati hanno evidenziato come l attività fisica modifichi le concentrazioni di estradiolo e delle SHBG, le quali determinano una considerevole riduzione del rischio di carcinoma mammario in postmenopausa. (38) L infiammazione e il tessuto adiposo sono strettamente collegati ed entrambi sono stati associati a numerosi disturbi cronici, inclusi diabete, artriti e tumori. I biomarcatori associati all infiammazione come l interleuchina-6 (IL-6), la proteina C-reattiva (CPR) e il fattore di necrosi tumorale α (TNF- α), sono stati associati ad un aumento del rischio di cancro negli umani. In un gruppo di 2438 adulti, di età compresa tra anni, IL-6 è associata con un aumento del rischio di sviluppare un cancro del 13%, CPR aumenta il rischio del 25% e TNF-α è associato con un aumento del 28% del rischio di sviluppare un tumore. (55) Nel 2015 in Europa è stato stimato che il 35% della popolazione adulta è fisicamente inattiva ed è stato ipotizzato che livelli insufficienti di attività determinino il 9% dei casi di carcinoma mammario. (32) Un altro dato rilevabile in numerosi studi scientifici è che le donne alle quali viene diagnosticato un tumore alla mammella tendono a ridurre progressivamente il livello di attività, sia durante che dopo il trattamento; sarebbe invece necessario un intervento di promozione dell attività fisica moderata in seguito alla diagnosi di carcinoma mammario in relazione agli effetti benefici che si possono trarre dall esercizio fisico. A dimostrazione di quanto detto precedentemente, Bock e altri studiosi (56) hanno osservato il comportamento delle donne prima della diagnosi di carcinoma mammario, durante il trattamento (radioterapia o chemioterapia) e ad un anno dall intervento chirurgico. I dati sono stati raccolti su un campione di 1067 sopravvissute al tumore al seno di età compresa tra i anni, e riguardavano la quantità di cammino, di esercizio in bicicletta e la partecipazione agli sport. L elaborazione dei dati ha mostrato una riduzione significativa di attività fisica nelle donne durante il trattamento rispetto a prima della diagnosi (cammino: 75,1% vs 89.7%; bicicletta: 19.3% vs 56.5%; sport: 14.8% vs 64.5%; p<0.001). 46

46 Uno studio italiano (57) condotto su 100 pazienti con carcinoma mammario ha valutato l effetto di un intervento educativo specifico per promuovere uno stile di vita sano. L intervento aveva la durata complessiva di un mese, ogni settimana veniva effettuato un incontro di lettura, sessioni di attività fisica adattata ed era stata raccomandata una dieta mediterranea. I risultati hanno mostrato che la percentuale di donne inattive era passato dal 63% al 30% e che associare una dieta equilibrata e un programma di attività fisica avevano determinato una riduzione del BMI e della circonferenza della vita, andando a migliorare lo stile di vita delle donne operate al seno. Questo studio va ad evidenziare l importanza della promozione di programmi di attività fisica nelle donne con diagnosi di tumore al seno per incoraggiare la partecipazione delle stesse ad attività, che sostengono un benessere psico-fisico e un stile di vita attivo, promuovendo il movimento e riducendo la sedentarietà. La prevenzione primaria ha un importanza fondamentale per evitare lo svilupparsi di un carcinoma mammario, questa deve basarsi ed andare ad operare sugli stili di vita. L attività fisica, la dieta e le condotte nocive sono i fattori principali sui quali andare ad agire. È auspicabile eliminare le condotte dannose, come l abuso di alcol e l utilizzo del tabacco, per quanto riguarda l alimentazione è consigliabile ridurre il consumo di cibi ipercalorici, di carni rosse, sale e prodotti elaborati, e prediligere il consumo di frutta, verdura e cereali integrali, preferendo una dieta di tipo mediterranea. Un attività fisica regolare ha un ruolo fondamentale nella prevenzione del cancro al seno, numerosi studi hanno valutato e dimostrato l efficacia e i benefici derivanti dall esercizio fisico svolto con regolarità, sia per la prevenzione e riduzione del rischio di sviluppare il cancro alla mammella, sia per ridurre e attenuare le complicanze dovute ai trattamenti ed anche come intervento per il recupero funzionale e il reinserimento nell ambiente sociale. Il carcinoma mammario è inversamente associato con livelli di attività fisica moderata o intensa (HR=0.92, 95% CI: , HR=0.87, 95% CI: , rispettivamente; p-trend=0.002), paragonato a quantità inferiori (58), questo significa che con esercizi di intensità superiore si determina una maggiore prevenzione del rischio di incidenza del tumore al seno. Uno studio osservazionale ha esaminato il volume di attività fisica nel tempo libero in relazione al rischio di cancro, è stata osservata un associazione inversa tra i livelli di attività fisica e il cancro al seno nella maggior parte dei 41 studi inclusi, inoltre è stata identificata una possibile relazione dose-risposta in attività moderate con un consumo superiore a 4.5 MET. (59) 47

47 L effetto protettivo dell attività fisica sul rischio di cancro sito-specifico, è stato riconosciuto per il cancro al colon e per il carcinoma mammario pre e postmenopausale. Numerosi studi (60-64) hanno esaminato la relazione tra l attività fisica e il rischio di cancro al seno in premenopausa e in postmenopausa, i risultati di molteplici studi hanno mostrato un evidente riduzione del rischio correlata con attività fisica regolare con intensità da moderate a vigorose. L attività fisica svolta in età adolescenziale rappresenta una protezione del rischio di cancro al seno in premenopausa, due studi (60,61) hanno raccolto informazioni riguardo l attività fisica effettuata dalle donne in differenti periodi di età e l intensità dell esercizio. I risultati hanno mostrato che le donne che mostravano livelli di attività maggiori in giovane età (>39 METh/wk) avevano un rischio del 23% inferiore di sviluppare un carcinoma mammario premenopausale, in particolare l associazione più chiara è stata per alti livelli di attività nella fascia d età compresa tra 12 e 22. Il rischio di sviluppare un carcinoma mammario in postmenopausa può essere ridotto grazie ad un attività fisica moderata. Ad esempio uno studio (63), condotto da Eliassen e altri studiosi, ha evidenziato che le donne con livelli di attività fisica totale elevati (>27 MET-h/wk, corrispondente ad 1 h/d di camminata veloce) avevano un rischio minore di sviluppare cancro al seno, rispetto alle donne meno attive (3 MET-h/wk). In conclusione una protezione efficace è stata evidenziata nelle donne che effettuavano 5 o più ore a settimana di camminata veloce. L attività fisica è indicata anche come intervento per la prevenzione secondaria e terziaria, ossia per attenuare le complicanze determinate dalle terapie usuali, migliorare e aumentare la sopravvivenza, ridurre il rischio di recidiva, favorire il recupero fisico e influire positivamente sulla qualità della vita nelle donne operate al seno. Prescrivere 3 ore o più alla settimana di esercizio fisico aerobico nelle donne sopravvissute al cancro alla mammella determina numerosi benefici se svolto in seguito alla diagnosi e ai trattamenti tradizionali. (65) Numerosi studi hanno valutato la riduzione del rischio di morte, è stato dimostrato che le donne fisicamente attive rispetto alle sedentarie hanno una riduzione del 27-67% del rischio generale di morte e una riduzione pari al 50% del rischio di morte correlata al carcinoma mammario. (66) Inoltre, è stato osservato che le donne con un elevato livello e una lunga durata di esercizio fisico presentano un ridotto rischio di recidiva rispetto a coloro che non sono allenate. (67) 48

48 È fondamentale, che le sopravvissute al cancro alla mammella vengano incoraggiate a partecipare a programmi di attività fisica per poter ottenere i numerosi benefici fisici e psicologici, inclusi la riduzione della fatigue, i miglioramenti della funzione immunitaria, della composizione corporea e della qualità della vita. Numerose evidenze scientifiche hanno valutato i benefici che derivano da programmi di attività fisica nelle sopravvissute al cancro al seno, ad esempio uno studio (68) condotto su 26 donne sopravvissute suddivise in modo casuale in un gruppo di esercizio (n.16) e un gruppo di controllo (n.10). Dopo le 8 settimane di attività nel gruppo di esercizio è stata riscontrata una riduzione significativa della circonferenza in vita (p=0.05) e un significativo aumento dell attività fisica settimanale riportata soggettivamente (p=0.005). Dolan et al. (69), nel 2015, hanno osservato l effetto di un protocollo di attività fisica intensa finalizzato a migliorare la funzionalità cardiorespiratoria (VO2peak) in sopravvissuti al carcinoma mammario. Le donne sopravvissute al tumore al seno in postmenopausa sono state divise in tre gruppi: il primo prevedeva allenamento aerobico intervallato supervisionato (AIT), il secondo esercizi ad intensità moderata e continua (CMT) e, infine, un gruppo di controllo (CON). Per 6 settimane, il primo gruppo ha eseguito esercizi tra il 70 e il 100% del VO2peak, mentre il secondo gruppo effettuava esercizi tra il 60 e il 70% del VO2peak. Al termine dello studio è stato osservato un aumento del VO2peak del 12% (p<0.001) nel gruppo AIT e CMT rispetto al gruppo di controllo, inoltre nel gruppo AIT è stato evidenziato un aumento della forza (p=0.026) ed una riduzione del peso corporeo (p=0.031). In accordo con lo studio precedente, due studi del 2015 (70,71) hanno dimostrato che attraverso un programma di allenamento possiamo aumentare significativamente il massimo consumo di ossigeno (p<0.001) nelle donne con carcinoma mammario rispetto ad un gruppo non allenato. Possiamo quindi affermare che l esercizio aerobico sia intervallato che continuo determinano miglioramenti nella funzionalità cardiorespiratoria e che intensità maggiori di attività determinano benefici aggiuntivi. Numerosi studi, tra i quali uno studio italiano (50), hanno concluso che un programma di attività fisica adattata può essere efficace per ridurre gli effetti avversi della chirurgia e delle terapie oncologiche e può migliorare significativamente la mobilità articolare della spalla e la qualità della vita nelle sopravvissute al cancro. 49

49 Altri studi (72-74) hanno evidenziato numerosi benefici riconducibili all attività fisica. Uno tra questi, è stato condotto da Casla e altri studiosi (72), che hanno valutato il livello di attività fisica, della forza, della capacità funzionale, della qualità della vita e della depressione, in 48 donne con carcinoma mammario al termine dei trattamenti. Le sopravvissute sono state inserite in un gruppo di intervento, che comprendeva una combinazione di esercizi aerobici e di forza e un provvedimento sulla dieta e sui comportamenti salutari. La valutazione è stata effettuata prima e al termine dell intervento e 12 settimane dopo il termine del trattamento. I risultati hanno mostrato un aumento dei livelli di attività fisica (p=.004), della forza generale (p=.004), della capacità funzionale (p=.001) e della qualità della vita (p=.009), mentre il livello della depressione era diminuito significativamente (p=.004). L Attività Fisica Adattata e una dieta equilibrata si sono dimostrati interventi efficaci e realizzabili per dare supporto alle donne con tumore al seno e che sono sottoposte a terapie adiuvanti. In uno studio (73) del 2013 è stato stimato l effetto di un programma di Attività Fisica Adattata e di un intervento sulla dieta per le donne con tumore al seno durante i trattamenti adiuvanti: i risultati hanno evidenziato miglioramenti nella fatica (emozionale, cognitiva e fisica) e nella qualità della vita, e un migliore controllo del peso corporeo. Il ruolo dell attività fisica durante i trattamenti oncologici è stato argomento di numerosi studi per valutare i benefici dell esercizio nei pazienti, numerose evidenze scientifiche hanno dimostrato che un programma specifico di attività fisica adattata può rappresentare un efficace contromisura per ridurre gli effetti avversi dei trattamenti. Una delle complicanze della radioterapia è la riduzione della massa ossea, uno studio del 2014 (75), ha osservato l effetto di un allenamento di resistenza rispetto a una terapia fisica passiva sulla densità ossea nelle donne durante la radioterapia. 60 pazienti sono state assegnate, da settembre 2011 a marzo 2013, a uno dei due gruppi: allenamento di resistenza (gruppo A) e terapia fisica passiva (gruppo B), ogni gruppo composto da 30 pazienti. I dati raccolti hanno dimostrato che nel gruppo A la densità ossea è aumentata significativamente rispetto al gruppo B dopo 3 e 6 mesi di attività (in entrambi, p<0.01). Numerosi altri studi sono stati condotti sui benefici dell esercizio fisico svolto durante la chemioterapia. Uno tra questi, ha osservato come un programma di esercizio fisico aerobico può determinare cambiamenti del peso e sulla composizione corporea, 24 pazienti sono state suddivise in un gruppo di trattamento (EG, n=12) e un gruppo di controllo (CG, n=12). Il gruppo 50

50 di trattamento ha eseguito un programma di esercizio basato sul 60-85% della frequenza cardiaca massima per minuti, 3 volte a settimana, per settimane totali. I risultati hanno rivelato che l esercizio fisico aveva avuto un effetto moderato sull aumento di peso, ma aveva determinato un buon aumento della massa magra. (76) Un altro studio (77), ha esaminato l effetto di un intervento di 18 settimane di esercizio, è stato condotto su 204 pazienti con tumore al seno, tutte sottoposte a chemioterapia, assegnate a un gruppo di controllo (n=102) o a un gruppo di esercizio aerobico e di resistenza (n=102). Al termine delle 18 settimane, nel gruppo di esercizio è risultato un aumento significativamente minore della fatica fisica rispetto al gruppo di controllo, inoltre miglioramenti considerevoli erano stati rilevati nei test della fitness cardiorespiratoria e della forza muscolare, e la qualità della vita è risultata preferibile nel gruppo di esercizio. In accordo con lo studio precedente, Van Waart e altri studiosi hanno osservato che un programma di attività fisica aerobica e di resistenza ad intensità moderata-vigorosa determina un minor declino della funzionalità cardiorespiratoria (p<.001), una migliore funzionalità fisica (p<.001), una riduzione di nausea e vomito (p=.031), un minore dolore (p=.011), un incremento della forza muscolare (p=.002) e un miglioramento nella fatica fisica (p<.001). (78) Un ulteriore evidenza (79) ha dimostrato che le donne che effettuano più di 90 minuti a settimana frazionati su 3 o più giorni, riportano una minore fatica e stress emozionale, e allo stesso tempo un miglioramento dell abilità funzionale e della qualità della vita, rispetto alle donne meno attive durante i trattamenti. Una condizione frequente nelle donne operate di carcinoma mammario e sottoposte a terapie, come radioterapia e chemioterapia, è la fatigue. Il termine fatigue è un termine inglese che significa astenia e stanchezza, rappresenta un effetto collaterale delle terapie oncologiche e non oncologiche, oppure è espressione di uno stato depressivo. Tale condizione è quindi una sensazione soggettiva, che riduce i livelli di energia e le capacità mentali, e influisce negativamente sullo stato psicologico del paziente. Numerosi studi hanno osservato l effetto dell attività fisica sulla fatigue, in uno di questi l esercizio fisico ha attestato un effetto palliativo nei pazienti durante i trattamenti e in seguito. (80) Inoltre, è stato dimostrato che l esercizio fisico, anche di moderate intensità, come il semplice camminare, può essere più terapeutico sulla fatigue che non stare a letto. (74) 51

51 Due studi (81, 82) hanno valutato l effetto dell esercizio fisico aerobico e di un esercizio di resistenza, rispettivamente, sulla fatigue. Il primo è stato condotto su 58 donne, 28 assegnate a un gruppo di allenamento aerobico a intensità moderata per 6 settimane durante la radioterapia e altre 30 donne sono state incluse in un gruppo di controllo, la gravità e l interferenza della fatigue è diminuita significativamente nelle donne del gruppo di intervento, mentre è aumentata nel gruppo di controllo. Il secondo studio ha invece valutato l effetto di esercizi di resistenza durante la chemioterapia, i benefici osservati nel gruppo di esercizio rispetto a quello di controllo hanno riguardato una riduzione della fatica fisica e una migliore qualità della vita. Rogers e altri autori hanno osservato come influiscono 3 mesi di esercizio fisico (160 minuti a settimana di attività fisica aerobica ad intensità moderata e due volte a settimana esercizi di resistenza con le bande elastiche) rispetto ad un gruppo di controllo, i risultati hanno dimostrato che una riduzione della fatica generale è significativamente collegata con i minuti di attività fisica (76%) e il divertimento dell esercizio (40%). (83) Ulteriori studi sono stati condotti per valutare l effetto dell attività fisica e il rischio di sviluppare linfedema, uno studio (84) ha evidenziato che l inizio della pratica di esercizi (dopo 7 giorni dall intervento chirurgico) non ha riportato un aumento del rischio di sviluppare linfedema. Kilbreath e altri studiosi (85) hanno affermato che avviarsi all esercizio fisico presto dopo la chirurgia può prevenire problemi secondari associati ai trattamenti per il carcinoma mammario e che esercizi di forza possono ridurre l incidenza del linfedema. In accordo con questa affermazione, uno studio del 2015 (86) che ha osservato in un gruppo di donne operate al seno sottoposte ad allenamenti di resistenza una riduzione del rischio di linfedema correlato al cancro al seno rispetto al gruppo di controllo e un aumento significativo della forza muscolare. Diversi studi scientifici hanno inoltre dimostrato l utilità di una dieta equilibrata nella prevenzione delle recidive del cancro alla mammella. Alla base di questa alimentazione c è un elevato apporto di fitoestrogeni, limitare l apporto degli zuccheri raffinati e latticini, e un elevato consumo di fibre. (14) Lo studio DIANA-5 (87) è uno studio condotto in Italia, che ha valutato l efficacia di una dieta mediterranea associata ad attività fisica moderata, riconoscendo un associazione tra la dieta e l esercizio fisico e le recidive di cancro al seno. 52

52 Un altro studio (88), di Van Gemert e altri, ha osservato le modificazioni di peso in donne insufficientemente attive e sovrappeso, sono stati distinti 3 gruppi: un gruppo a dieta (n=97), un gruppo a dieta associato ad attività fisica (n=98) e un gruppo di controllo. Al termine delle 16 settimane nel gruppo a dieta è stata osservata una perdita di peso pari a -4.9 kg e nel gruppo che effettuava anche esercizio la riduzione di peso è stata pari a -5.5 kg, in conclusione il gruppo di esercizio ha mostrato una riduzione significativa di peso rispetto al gruppo a dieta (p<0.001). Inoltre, gli effetti del gruppo di esercizio sono stati maggiori e mantenuti nel tempo ed hanno riguardato la perdita di peso, una maggiore perdita di massa grassa e numerosi benefici sugli ormoni sessuali. L esercizio fisico è associato a miglioramenti fisici, psicologici, emotivi e relazionali, inoltre se associato ad un intervento sulla dieta può determinare migliori benefici per quanto riguarda la composizione corporea. In conclusione, date le numerose evidenze scientifiche risulta chiaro come l attività fisica possa rappresentare un importante mezzo di prevenzione primaria, ma anche di prevenzione secondaria e terziaria per ridurre gli effetti negativi dei trattamenti ma anche come mezzo per migliorare la qualità della vita, la sopravvivenza e ridurre il rischio di recidive. 53

53 CAPITOLO 3.3 ATTIVITÀ FISICA E BENEFICI PSICOLOGICI I seni sono simbolo di femminilità, sensualità e maternità, perciò una donna con cancro alla mammella, oltre ad avere la sensazione di non essere più un entità integra e completamente funzionante, deve fronteggiare i numerosi cambiamenti a cui il suo corpo va incontro, in seguito anche alle terapie. Nelle donne con tumore al seno, l immagine del corpo viene alterata e può determinare nella donna un senso di smarrimento e di angoscia. Per queste ragioni è di fondamentale importanza promuovere il benessere psicologico, favorendo la consapevolezza e la conoscenza di sé. La donna con diagnosi di cancro alla mammella, in genere, presenta ansia durante gli esami strumentali e diagnostici, rifiuto della malattia e difficoltà dell accettazione delle terapie, differenti stati psicologici negativi successivamente alle cure, come ansia, paura e depressione, che influiscono nella vita di relazione, nella quotidianità e nella vita lavorativa. L intervento psicologico sarà una parte indispensabile nel trattamento multidisciplinare riservato alle pazienti con diagnosi di tumore mammario e dovrà essere seguito da medici specialisti, dobbiamo però ricordare che chiunque intervenga anche in ambiti diversi con le donne con tumore al seno dovrà mantenere un approccio psicologico e relazionale positivo. L attività fisica può rappresentare un adeguato aiuto per ristabilire le sensazioni socio-emotive, favorire la consapevolezza e rendere la donna proprietaria del suo corpo e artefice del movimento. Il movimento è, inoltre, un mezzo attraverso il quale la donna in seguito all operazione chirurgica può riacquistare il benessere fisico, e migliore sarà questo recupero migliore sarà il miglioramento psicologico, infatti il benessere psicologico è direttamente correlato al benessere fisico. Numerosi studi (89-98) hanno valutato l influenza dell esercizio fisico sugli aspetti psicologici, evidenziando come l essere fisicamente attivi determini miglioramenti nella percezione del dolore e dello stress, dello stato di depressione e di ansia, influendo positivamente sull umore, sull autonomia e sulla qualità della vita, a qualsiasi età. Inoltre una regolare attività fisica a intensità moderata risulta essere direttamente correlata con miglioramenti della qualità del sonno. (99) 54

54 Ulteriori evidenze (47,48) sono state condotte sulla relazione tra la qualità della vita e l esercizio fisico, i risultati hanno evidenziato come l attività fisica determini un miglioramento dello stato emotivo, della socialità, riducendo ansia e fatigue. Due studi hanno evidenziato l effetto dell esercizio aerobico sullo stato psicologico nelle donne operate di carcinoma mammario, le conclusioni hanno fornito importanti informazioni in quanto l attività aerobica ha determinato effetti positivi sulla qualità della vita, inoltre è stato dimostrato che svolgere minuti di attività aerobica determina miglioramenti dello stato di ansia e dell umore. (90,100) Le camminate e le altre attività svolte all aperto sono consigliate per i numerosi benefici psicologici, fisici e emozionali che ne derivano. (101) Lo Yoga e il Pilates sono attività raccomandate per le donne operate al seno in relazione agli effetti positivi che determinano sia a livello fisico che psicologico, andando a ridurre lo stato di ansia e depressione, influendo sulla fatigue e migliorando la qualità della vita, l umore e l immagine corporea. ( ) Altri studi ( ) condotti su un programma di Dragon Boat, hanno evidenziato che questa attività migliora il benessere fisico e emotivo, promuovendo il senso di controllo personale, migliorando la qualità della vita e l autostima. Alla luce delle evidenze scientifiche sopracitate possiamo affermare che l attività fisica ad intensità moderate dovrebbe essere consigliata per migliorare, non soltanto lo stato fisico ma anche, il benessere psicologico della persona, in quanto riduce lo stato di ansia e depressione, diminuisce la percezione del dolore, migliora la qualità della vita, incrementando la consapevolezza, l autostima e l immagine corporea. Perciò possiamo asserire che per sostenere il benessere psicologico attraverso l esercizio fisico, è consigliabile svolgere attività ad intensità moderate e sono raccomandabili una combinazione di esercizi aerobici e di forza, associati ad attività in acqua, a passeggiate all aperto e a programmi di Yoga, Pilates o Dragon Boat. 55

55 CAPITOLO 4 PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA ADATTATA PER LE DONNE CON DIAGNOSI DI CARCINOMA MAMMARIO Con il termine Attività Fisica Adattata (AFA) intendiamo programmi di esercizio non sanitari, svolti in gruppo, appositamente disegnati per soggetti affetti da malattie croniche finalizzati alla modificazione dello stile di vita per la prevenzione secondaria e terziaria della disabilità. (111) I soggetti che possono prendere parte ai programmi di attività fisica adattata non devono presentare instabilità clinica e devono essere indirizzati alle attività dal medico di medicina generale o da uno specialista, che abbia effettuato una valutazione clinico-funzionale per verificare la presenza delle caratteristiche per l inclusione. L attività fisica adattata deve essere proposta e supervisionata da soggetti adeguatamente formati, come laureati ISEF o laureati in Scienze e tecniche delle attività motorie preventive e adattate. Considerate le evidenze scientifiche menzionate nella tesi e le competenze personali acquisite durante gli anni universitari sembra legittimo contribuire all argomento con la proposta di un programma di attività fisica adattata da promuovere prima dell intervento chirurgico e uno in seguito all intervento. È opportuno chiarire che l attività fisica adattata, proposta dal laureato in scienze e tecniche delle attività motorie preventive e adattate, interviene nelle malattie oncologiche, nella prevenzione primaria, secondaria e terziaria, in relazione ai benefici fisici e psicologici che può andare a determinare. Il programma pre-operatorio è da proporre nel periodo compreso tra la diagnosi e l operazione chirurgica, in particolare nelle donne fisicamente inattive, mentre le donne fisicamente attive già prima della diagnosi del carcinoma mammario dovranno essere invitate a mantenere il loro stato di attività, non tanto per i benefici fisici, ma piuttosto per i benefici psicologici e emotivi. Infatti, l esercizio fisico risulta essere un ottimo strumento attraverso il quale la donna con diagnosi di tumore al seno può aumentare la consapevolezza del proprio corpo e sentirsi padrona di esso, inoltre l attività può aumentare l autostima e l umore, può ridurre gli stati di ansia e depressione, favorisce la socializzazione e migliora la qualità della vita. 56

56 Il programma post-operatorio deve essere messo in atto in seguito all intervento chirurgico e alle pratiche fisioterapiche per la riabilitazione della paziente. Perciò l attività fisica adattata è proposta in seguito all intervento del fisioterapista, che può prolungarsi da qualche settimana a alcuni mesi. In passato, i medici consigliavano ai malati di cancro di riposare ed evitare l esercizio fisico; tuttavia, la letteratura attuale ha evidenziato che i sopravvissuti al cancro possono godere di numerosi benefici dall esercizio fisico. Nel 2009, l American College of Sports Medicine ha convocato una tavola rotonda di esperti per emanare le linee guida sull esercizio fisico per i sopravvissuti al cancro. Il gruppo multidisciplinare ha valutato la forza dell esercizio fisico, concludendo che l esercizio fisico è sicuro e offre un sostanziale numero di benefici per i sopravvissuti. (112) Kathryn Schmitz e altri autori delle raccomandazioni dell ACSM affermano che nei sopravvissuti al cancro che svolgono esercizi fisici si osserva una migliore qualità della vita e della funzionalità quotidiana. (113) I medici dovrebbero consigliare di evitare l inattività ai pazienti con malattia esistente o che sono sottoposti a trattamenti. Le raccomandazioni dovrebbero essere individualizzate ed è importante che i medici e i professionisti dell attività fisica prestino attenzione alle risposte dei sopravvissuti al cancro, al fine di progredire in modo sicuro con i programmi di esercizio e di evitare lesioni o complicazioni. Nei sopravvissuti al cancro al seno oltre ai benefici fisici si osserva un miglioramento dell immagine corporea, Schmitz definisce l esercizio fisico una parte cruciale del recupero per i sopravvissuti al cancro. (113) Numerosi studi (113) hanno valutato l effetto delle differenti tipologie di attività su pazienti sottoposti a chemioterapia o radioterapia. Gli studi sull attività aerobica hanno dimostrato un miglioramento significativo della capacità aerobica, gli altri studi sul rinforzo muscolare hanno riportato miglioramenti statisticamente significativi della forza. L attività fisica è stata osservata in relazione alla qualità della vita e alcune evidenze hanno mostrato come un attività aerobica, di forza e di stretching abbia migliorato la qualità della vita dei soggetti sottoposti a trattamento. 57

57 Altri studi sono stati effettuati per valutare l effetto dell attività fisica su diversi fattori ed è risultato che l esercizio riduce l ansia e la fatigue durante il trattamento, inoltre migliora la funzionalità fisica, la densità ossea, il range di movimento della spalla, il sonno, i livelli di emoglobina, l umore e l autostima. L attività può inoltre mitigare gli effetti associati alla radioterapia e alla chemioterapia, ed inoltre non aumenta il rischio di sviluppare linfedema. In conclusione, l esercizio fisico prima e in seguito alla diagnosi di carcinoma mammario è stato dimostrato essere associato con una riduzione del rischio di ricaduta e di morte. (113) In ambito oncologico l attività fisica adattata si inserisce in un contesto di approccio integrato e multidisciplinare. L AFA nelle donne operate al seno deve rappresentare un azione volta a favorire la demedicalizzazione, cioè un processo per fare in modo che la donna si rimpadronisca della propria vita. L attività fisica adattata rappresenta un insieme di esercizi né terapeutici né allenanti, che deve essere programmata adeguatamente. La pianificazione e la programmazione sono fondamentali in quanto permettono la definizione e l organizzazione dei periodi, la creazione di programmi nei quali sono definiti gli obiettivi, la scelta dei contenuti, dei metodi e dei mezzi, attraverso i quali intendiamo raggiungere tali obiettivi. Ogni seduta prevedrà una fase iniziale di riscaldamento (warm-up), una fase centrale e una fase di defaticamento (cool-down). Il warm-up e cool-down sono parti indispensabili dell attività e possono ridurre il rischio di danni muscolo-scheletrici e del dolore muscolare. Esercizi di stretching possono essere inseriti nel defaticamento e contribuire a sviluppare e mantenere la flessibilità e il ROM (range of motion) articolare. È importante valutare la funzionalità fisica del soggetto, mediante semplici test e attraverso un questionario per la valutazione della qualità della vita, all inizio, alla fine e periodicamente per valutare gli obiettivi intermedi. Per la valutazione del benessere psicologico e della qualità della vita ogni soggetto sarà invitato a compilare il questionario sullo stato di salute, SF-36 Standard. I test da proporre per la valutazione della funzionalità fisica del soggetto possono essere: Six-Minute Walk Test, per testare la resistenza aerobica; 58

58 30-Second Arm Curl Test e il 30-Second Chair Stand Test, per valutare la resistenza e la forza, rispettivamente, degli arti superiori e degli arti inferiori; Sit-and-Reach Test, Back Scratch Test e Shoulder Flex Test, per determinare la flessibilità e la mobilità articolare. L esercizio fisico, anche durante i trattamenti, mostra effetti positivi sulla capacità aerobica, sulla forza muscolare, sulla flessibilità, sulla composizione e sul peso corporeo, sulla qualità della vita, sulla funzionalità fisica, diminuisce ansia e depressione, migliora l immagine corporea, il sistema immunitario, la densità ossea. (113) In relazione a quanto detto precedentemente risulta fondamentale proporre un programma di attività fisica adattata personalizzato e adeguato, che preveda una combinazione di esercizi differenti, comprenda tempi di recupero adeguati e rispetti le caratteristiche individuali di ogni donna. 59

59 CAPITOLO 4.1 OBIETTIVI L attività fisica adattata si pone come obiettivi generali l incremento della motivazione al movimento e all espressione motoria, promuove la socializzazione e migliora il benessere psico-fisico, favorisce il recupero fisico della persona e migliora la qualità della vita. Gli obiettivi saranno differenziati in relazione al periodo in cui viene proposta l attività. L attività fisica proposta prima dell operazione chirurgica sarà finalizzata principalmente al miglioramento dello stato emotivo della paziente, sarà rivolta alla promozione di uno stile di vita sano e attivo, al miglioramento della consapevolezza e dell autostima, a stimolare la capacità relazionale e a favorire la presa di coscienza, per migliorare la qualità della vita e aiutare la donna a riappropriarsi del proprio corpo. L attività post-operatoria è rivolta non solo al miglioramento dell aspetto psicologico, emotivo e relazionale, ma anche al recupero dell efficienza fisica, alla diminuzione dei fattori di rischio, come l aumento di peso e la sedentarietà, e alla prevenzione di eventuali recidive o comorbidità. Il movimento nelle donne operate al seno è finalizzato al progressivo miglioramento e recupero della mobilità articolare, in particolare dell arto superiore, la donna prendendo coscienza dell arto superiore recupera gradualmente la mobilità dell articolazione scapolo-omerale e del braccio nella sua globalità. L attività fisica adattata rappresenta un intervento capace di favorire la demedicalizzazione, favorendo il recupero della massima autonomia e del massimo livello di salute possibile. L AFA per le donne operate al seno è orientata verso il ritorno della donna alla propria vita, nel rispetto della qualità e della prevenzione delle complicanze. Gli obiettivi dell attività fisica adattata nelle donne operate al seno sono rappresentati da: Stimolare il benessere psico-fisico, Migliorare la qualità della vita, Favorire la presa di coscienza e il controllo sul proprio corpo, Migliorare lo stile di vita, 60

60 Migliorare o recuperare l autonomia, Favorire la socializzazione, Ridurre lo stress, gli stati di ansia e depressione, Migliorare l umore, Indurre il rilassamento degli stati di coscienza, Migliorare la composizione corporea, Aumentare la massa muscolare, Ridurre la massa grassa, Ridurre il rischio di aumentare di peso, Mantenere una buona massa ossea (in particolare in seguito alla radioterapia e alle altre terapie), Ridurre il rischio di rigidità articolare, Migliorare la capacità cardiovascolare e respiratoria, Aumentare la forza muscolare, Migliorare le capacità coordinative, Favorire una respirazione consapevole, Ridurre il rischio di recidiva e migliorare la qualità della sopravvivenza. 61

61 CAPITOLO 4.2 PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA ADATTATA PREOPERATORIO La diagnosi di carcinoma mammario rappresenta per la donna una prognosi complessa, che determina una profonda sensazione di angoscia e di rifiuto. La donna viene colpita nel suo punto più sensibile, quella parte del corpo che rappresenta la sua sensualità, la sua femminilità e la maternità. Il periodo successivo alla diagnosi è un momento difficile, durante il quale la donna deve confrontarsi con la malattia, affrontarla e cercare di divenire consapevole, ma il pensiero ricorrente è cercare di sopravvivere. L intervallo di tempo dalla diagnosi all operazione chirurgica ha una durata variabile, può prevedere in alcuni casi dei trattamenti neoadiuvanti, ed è un momento intimo della donna. Numerose evidenze scientifiche hanno mostrato che le donne con carcinoma mammario tendono a ridurre il livello di attività fisica, contemporaneamente ulteriori studi hanno evidenziato come l esercizio fisico sia importante nella prevenzione primaria, secondaria e terziaria. Le donne con diagnosi di carcinoma mammario hanno bisogno di essere consigliate e raccomandate all attività fisica, non solo per i benefici fisici ma anche per i benefici psicologici, per migliorare la propria consapevolezza, l autostima e influire positivamente sull umore, sull ansia e sulla depressione. Le attività proposte dovranno comprendere attività che favoriscano la socializzazione, in particolare esercizi in gruppo, all aperto o in palestra, esercizi che permettano alla donna di aumentare la propria consapevolezza e renderla padrona del proprio corpo. Inoltre le attività proposte permetteranno di promuovere uno stile di vita attivo, che potrà essere più facilmente mantenuto in seguito al trattamento chirurgico. Data la variabilità dei tempi di intervento non è possibile sviluppare una vera e propria pianificazione dell attività, ma è possibile definire una sequenza di esercizi da poter proporre alle donne con diagnosi di tumore alla mammella. Nel programma saranno inclusi esercizi semplici da svolgere almeno 2 volte a settimana, saranno compresi esercizi propriocettivi, per le capacità coordinative, per l equilibrio, per la 62

62 mobilità articolare, per il rinforzo muscolare e la ginnastica respiratoria. Associati al programma di esercizi, saranno proposte inoltre attività da svolgere in acqua o all aria aperta, come i gruppi di cammino. Ogni settimana dovranno essere previste due sedute di attività in palestra, una seduta in piscina e una passeggiata con il gruppo di cammino. Esempio di programmazione settimanale: Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica Attività in palestra Attività in piscina Attività in palestra Passeggiata La seduta di attività fisica in palestra avrà una durata di 45/60 minuti e sarà suddivisa in una parte di riscaldamento/attivazione muscolare (10-15 minuti), una fase centrale (25-35 minuti) e una fase di defaticamento (10 minuti). Gli esercizi da proporre nella fase iniziale di riscaldamento saranno movimenti semplici e generali, che andranno a coinvolgere i grandi gruppi muscolari: 1. Camminata in circolo (5-8 minuti); 2. Esercizi per la mobilità articolare: a. Flesso-estensione lieve del collo; b. Rotazione non completa verso destra e sinistra della testa; c. Retrazione del collo; d. Inclinazione prima a destra poi a sinistra della testa; e. Elevazione e depressione delle spalle; f. Anteposizione-retroposizione delle spalle; g. Circonduzione delle spalle indietro e avanti, con braccia lungo i fianchi; h. Circonduzioni dell articolazione del polso in senso orario e antiorario; i. Flessione dorsale e palmare della mano; j. Flessione del tronco in avanti; k. Inclinazione del tronco verso destra e verso sinistra; l. Dorso del gatto, posizione quadrupedica, inspirare in lordosi ed espirare in cifosi; m. Circonduzione dell articolazione della caviglia in senso orario e antiorario; 63

63 n. Flessione plantare e dorsale del piede; o. Pronazione e supinazione del piede; 3. Camminata con movimenti degli arti superiori: a. Circonduzioni delle braccia avanti o indietro; b. Elevazione e depressione delle spalle con braccia lungo i fianchi (variazioni: braccia abdotte a 90 sul piano trasversale, braccia abdotte a 90 sul piano frontale); c. Slanci delle braccia in alto; d. Slanci delle braccia in fuori; e. Slanci delle braccia in basso; f. Con il bastone, elevazione delle braccia fino sopra la testa e ritorno; g. Con il bastone, piegamenti delle braccia portando il bastone dietro la nuca; h. Con il bastone, piegamenti ed estensione delle braccia in avanti; i. Con il bastone, piegamenti ed estensione delle braccia in alto; j. Con la pallina, passare la pallina da una mano all altra quando le braccia si trovano distese sopra la testa e dietro la schiena; k. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente verso l alto; l. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente in avanti; m. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente lateralmente; n. Pallina in mano, elevare il braccio in alto e ritorno; 4. Camminata con movimenti degli arti inferiori: a. Flessione della coscia sul bacino, alternativamente; b. Flessione della gamba indietro, alternativamente; 5. Camminata sull avampiede; 6. Camminata sui talloni. Nella fase centrale saranno proposti: Esercizi per l equilibrio: 1. Camminata in posizione tandem o semi-tandem; 2. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico monopodalico ad occhi aperti; 3. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico monopodalico ad occhi chiusi; 64

64 4. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico bipodalico, in appoggio sull avampiede ad occhi aperti; 5. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico bipodalico, in appoggio sull avampiede ad occhi chiusi; 6. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico monopodalico su tavoletta propriocettiva ad occhi aperti; 7. In piedi, vicino alla spalliera (posizione di sicurezza), equilibrio statico monopodalico su tavoletta propriocettiva ad occhi chiusi; Esercizi per la coordinazione oculo-manuale: 1. Con una pallina, rimbalzo a terra con la mano destra e fermo con la sinistra e viceversa; 2. Con una pallina, lancio in aria con la mano destra e fermo con la sinistra e viceversa; 3. Con una pallina, rimbalzo a terra con la mano destra e fermo con la destra, poi uguale con l altra mano; 4. Con una pallina, lancio in aria con la mano destra e fermo con la destra, poi uguale con l altra mano. Esercizi per la coordinazione arti superiori-arti inferiori: 1. In piedi, braccia distese in alto, flettere un ginocchio alla volta e toccare con la mano controlaterale; 2. In piedi, braccia distese in alto, flettere dietro un ginocchio alla volta e toccare il piede con la mano controlaterale; Esercizi per il rinforzo muscolare: 1. Dalla posizione in piedi, di fronte alla parete, appoggiare le mani al muro all altezza delle spalle con i gomiti semipiegati, eseguire estensione e piegamenti dei gomiti; 2. Posizione della sedia al muro, con schiena appoggiata, mantenere per qualche secondo; 3. Isometria quadricipite con gamba tesa; 4. Di fronte alla spalliera effettuare piccoli piegamenti sulle gambe; 5. Supino, portare alternativamente le ginocchia al petto; 6. Supino, portare alternativamente le ginocchia al petto, distendere la gamba in alto e mantenere; 65

65 7. Da supino, sollevare bacino con gambe piegate e piedi a terra, staccando una vertebra per volta; 8. In quadrupedia, distendere braccio avanti e gamba opposta dietro e mantenere; 9. Proni, braccia lungo i fianchi avvicinare le scapole; 10. Proni, sollevare la gamba tesa dietro e il braccio opposto davanti, mantenere la posizione; 11. Con il bastone, con braccia tese elevarle fin sopra la testa; 12. Con il bastone, con braccia tese spingerle in fuori dietro la schiena; 13. Con il bastone poggiato a terra, effettuare piccoli piegamenti sulle gambe; 14. Con la fitball poggiata dietro la schiena e al muro, effettuare dei piegamenti sulle gambe; 15. In piedi, con l elastico fermato sotto il piede e l altra estremità nella mano controlaterale, avvicinare la mano alla spalla e tornare alla posizione di partenza, gomito sempre ben appoggiato al fianco; 16. In piedi, con l elastico fermato sotto il piede e l altra estremità nella mano controlaterale, elevare frontalmente il braccio teso fino a 90 e tornare alla posizione di partenza; 17. In piedi, con l elastico fermato sotto il piede e l altra estremità nella mano controlaterale, elevare lateralmente il braccio teso fino a 90 e tornare alla posizione di partenza; 18. Di fronte alla spalliera, con l elastico, portare i gomiti indietro cercando di avvicinare le scapole; 19. Con l elastico bloccato alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli adduttori della coscia; 20. Con l elastico bloccato alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli abduttori della coscia; 21. Con l elastico bloccato alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli posteriori della coscia; 22. Con l elastico bloccato alla spalliera e alla caviglia, rinforzo del muscolo quadricipite; 23. Con pesi da 500 gr, posizione in piedi, gambe leggermente divaricate, con ginocchia leggermente piegate, impugnare i due pesi e sollevarli lentamente frontalmente; 66

66 24. Con pesi da 500 gr, posizione in piedi, gambe leggermente divaricate, con ginocchia leggermente piegate, impugnare i due pesi e sollevarli lentamente lateralmente. Nella fase di defaticamento verranno proposti: Esercizi di propriocezione: 1. Far rotolare con la mano la pallina sul muro; 2. Appoggiare il piede su una pallina da tennis e cercare di farla scorrere su tutta la superficie plantare; Esercizi di ginnastica respiratoria: 1. Posizione supina, con gambe piegate, porre le mani sull addome all altezza del diaframma, inspirare profondamente gonfiando l addome ed espirare completamente; 2. Posizione supina, con gambe piegate, porre le mani sul torace, inspirare profondamente alzando il più possibile il petto ed espirare completamente; 3. Posizione supina, con gambe piegate, inspirare profondamente alzando il più possibile il petto e portando le braccia in alto, espirare completamente riportando le braccia lungo i fianchi; Esercizi di allungamento muscolare: 1. Scivolamento con il bacino più vicino possibile ai piedi; 2. Da seduti o dalla posizione supina, estendere progressivamente il ginocchio con l uso di una corda o di una cintura; 3. Dalla posizione supina, tenere un ginocchio al petto con l altra gamba distesa a terra e mantenere la posizione; 4. Dalla posizione supina, portare le ginocchia al petto e abbracciarle con gli arti superiori, mantenere la posizione; 5. Semi-sospensione alla spalliera. Il recupero è un elemento indispensabile della seduta, tra un esercizio e l altro dovrà essere considerato un tempo di recupero adeguato, inoltre è necessario associare ad ogni esercizio una corretta respirazione. Gli esercizi proposti potranno subire variazioni e adattamenti in relazione alle necessità dei soggetti, sarà fondamentale correggere eventuali posture scorrette e supervisionare ogni movimento, per tale motivo è consigliabile formare piccoli gruppi. 67

67 Le attività in acqua saranno proposte per migliorare la percezione e il controllo dei segmenti corporei, incrementare la funzionalità cardiovascolare e respiratoria, promuovere il movimento nella sua globalità e favorire il benessere psico-fisico del soggetto. I gruppi di cammino saranno volti, oltre al miglioramento delle capacità fisiche del soggetto, alla socializzazione e al miglioramento della capacità relazionale, inoltre alla luce di numerose evidenze scientifiche, le attività all aria aperta sono da consigliare per i benefici che apportano a livello fisico, emozionale e psicologico. 68

68 CAPITOLO 4.3 PROGRAMMA DI ATTIVITÀ FISICA ADATTATA POSTOPERATORIO In relazione alle evidenze precedentemente esposte, l attività fisica adattata risulta essere fondamentale nelle donne operate di carcinoma mammario in seguito al trattamento. Il programma proposto dalla candidata, dovrà essere suggerito solo in seguito al trattamento chirurgico, all intervento del medico fisiatra e del fisioterapista, e successivamente alla valutazione clinica e funzionale dello stato di salute che permetta all individuo di essere incluso nel programma di esercizio. L attività fisica adattata dovrà essere inserita in un contesto multidisciplinare e integrato, e quindi associata all intervento di uno psicologo e di un medico nutrizionista, oltre alla supervisione e collaborazione con l oncologo e con il medico fisiatra. Il programma di attività fisica adattata è sviluppato per un periodo di 6 mesi (macrociclo), al termine dei quali dovranno essere stati raggiunti alcuni obiettivi, inoltre l individuo avrà la possibilità di valutare se continuare l attività in un gruppo di AFA oppure potrà prendere in considerazione la partecipazione ad altre attività, alcune delle quali saranno proposte nell ultimo mesociclo del programma. Gli obiettivi del programma di attività saranno il recupero della funzionalità fisica, il miglioramento della capacità aerobica, della forza muscolare, della flessibilità, dell equilibrio e della coordinazione, il miglioramento della qualità della vita e la promozione di uno stile di vita attivo. L attività è stata suddivisa in 3 mesocicli, ognuno dei quali composto da 8 microcicli, della durata di una settimana ciascuno. I microcicli comprendono 3 unità di allenamento, per un totale di 72 unità. Ogni unità di allenamento ha una durata di 45/60 minuti e prevede una fase di riscaldamento (10-15 minuti), una fase centrale (25-30) e una fase di defaticamento (10-15 minuti). La fase di riscaldamento prevede l attivazione muscolare, l incremento della temperatura dei muscoli per preparare il corpo agli esercizi successivi, rappresenta cioè una fase di transizione dal riposo all attività. 69

69 La fase centrale sarà composta dall alternarsi di esercizi di coordinazione, di equilibrio, di propriocezione, esercizi per la funzione cardiovascolare, per il rinforzo muscolare e esercizi di ginnastica respiratoria. Infine la fase di defaticamento sarà finalizzata all allungamento muscolare e al rilassamento. Il recupero è un elemento indispensabile della seduta, tra un esercizio e l altro dovrà essere considerato un tempo di recupero adeguato, inoltre è necessario associare ad ogni esercizio una corretta respirazione. Gli obiettivi dei mesocicli saranno progressivi, e al fine di raggiungere tali obiettivi saranno presi in considerazione e rispettati i principi dell allenamento. MACROCICLO (6 mesi) 1 Mesociclo (8 settimane) 1 UA 2 UA 3 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 1 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di mobilità articolare Esercizi di respirazione Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Esercizi di propriocezione Defaticamento Defaticamento 4 UA 5 UA 6 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 2 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di coordinazione Esercizi di mobilità articolare Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Esercizi di respirazione Defaticamento 70

70 Defaticamento 7 UA 8 UA 9 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 3 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di mobilità articolare Attività in acqua Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Esercizi di propriocezione Esercizi di coordinazione Defaticamento Defaticamento 10 UA 11 UA 12 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 4 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di coordinazione Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di mobilità articolare Esercizi di respirazione Esercizi di equilibrio Defaticamento Defaticamento 13 UA 14 UA 15 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 5 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di coordinazione Attività in acqua Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di mobilità articolare Esercizi di rinforzo arti inferiori Esercizi di respirazione Defaticamento Defaticamento 71

71 16 UA 17 UA 18 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 6 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo addominale Esercizi di propriocezione Esercizi di mobilità articolare Defaticamento Defaticamento 19 UA 20 UA 21 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 7 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di mobilità articolare Attività in acqua Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Esercizi di coordinazione Esercizi di rinforzo arti inferiori Defaticamento Defaticamento 22 UA 23 UA 24 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 8 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di mobilità articolare Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo muscoli dorsali Esercizi di rinforzo addominale Esercizi di coordinazione Defaticamento Defaticamento 72

72 Gli obiettivi del primo mesociclo includono il recupero della funzionalità cardiovascolare e polmonare, il miglioramento del range articolare, della coordinazione e dell equilibrio e la presa di coscienza del proprio corpo. MACROCICLO (6 mesi) 2 Mesociclo (8 settimane) 25 UA 26 UA 27 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 9 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti inferiori Esercizi di respirazione Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Esercizi di rinforzo addominale Defaticamento Defaticamento 28 UA 29 UA 30 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 10 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo dorsale Esercizi di mobilità articolare Esercizi di coordinazione Defaticamento Defaticamento 73

73 31 UA 32 UA 33 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 11 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti inferiori Attività in acqua Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo addominale Esercizi di equilibrio Esercizi di coordinazione Defaticamento Defaticamento 34 UA 35 UA 36 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 12 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di mobilità articolare Esercizi di equilibrio Esercizi di respirazione Defaticamento Defaticamento 37 UA 38 UA 39 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 13 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di coordinazione Attività in acqua Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Esercizi di rinforzo arti inferiori Esercizi di mobilità articolare Defaticamento Defaticamento 74

74 40 UA 41 UA 42 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 14 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo addominale Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti inferiori Esercizi di equilibrio Esercizi di mobilità articolare Defaticamento Defaticamento 43 UA 44 UA 45 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 15 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Attività in acqua Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo addominale e dorsale Esercizi di coordinazione Esercizi di respirazione Defaticamento Defaticamento 46 UA 47 UA 48 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 16 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Esercizi di rinforzo arti inferiori Camminata all aperto Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Esercizi di respirazione Defaticamento Defaticamento 75

75 Gli obiettivi del secondo mesociclo riguardano il miglioramento della capacità aerobica, della resistenza, dell equilibrio, della coordinazione e della mobilità articolare, il rinforzo muscolare del corpo nella globalità. MACROCICLO (6 mesi) 3 Mesociclo (8 settimane) 49 UA 50 UA 51 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 17 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti inferiori Esercizi di respirazione Avviamento alla pratica del Nordic Walking Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Esercizi di rinforzo addominale Defaticamento Defaticamento 52 UA 53 UA 54 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 18 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Avviamento alla pratica del Yoga Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo dorsale Esercizi di mobilità articolare Esercizi di coordinazione Defaticamento Defaticamento 55 UA 56 UA 57 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 19 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Avviamento alla pratica del Dragon Boat Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti inferiori Esercizi di rinforzo addominale 76

76 Esercizi di respirazione Defaticamento Esercizi di coordinazione Defaticamento 58 UA 59 UA 60 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 20 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Avviamento alla pratica della Danza Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di mobilità articolare Esercizi di equilibrio Esercizi di respirazione Defaticamento Defaticamento 61 UA 62 UA 63 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 21 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di coordinazione Avviamento alla pratica del Pilates Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Esercizi di rinforzo arti inferiori Esercizi di mobilità articolare Defaticamento Defaticamento 64 UA 65 UA 66 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 22 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo addominale Avviamento alla pratica del Nordic Walking Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti inferiori Esercizi di propriocezione Esercizi di mobilità articolare 77

77 Defaticamento Defaticamento 67 UA 68 UA 69 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 23 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Avviamento alla pratica del Yoga Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo addominale e dorsale Esercizi di coordinazione Esercizi di respirazione Defaticamento Defaticamento 70 UA 71 UA 72 UA Attivazione muscolare Attivazione muscolare 24 Microciclo Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di equilibrio Esercizi di rinforzo arti inferiori Avviamento alla pratica della Danza Esercizi per la capacità cardio-respiratoria Esercizi di rinforzo arti superiori Esercizi di respirazione Defaticamento Defaticamento Gli obiettivi del terzo mesociclo includono il potenziamento dei diversi distretti corporei, il miglioramento e il mantenimento dei risultati ottenuti e l orientamento ad una attività sportiva. L attivazione muscolare del programma è di tipo generale e prevede movimenti semplici, che coinvolgono i grandi gruppi muscolari, come una camminata sul posto o in circolo, lenta o con cambiamenti di ampiezza del passo o di andatura. Gli esercizi per la capacità cardio-respiratoria comprendono esercizi svolti sul tapis roulant o sulla cyclette, se disponibili, in alternativa è possibile proporre una camminata a passo veloce, con una durata progressiva da 5 a 15 minuti. 78

78 Gli esercizi propriocettivi sono esercizi basati sulla stimolazione neuro-motoria nella sua totalità, sono un insieme di esercizi che vanno a creare situazioni di instabilità, allo scopo di valutare e migliorare l utilizzazione dei segnali propriocettivi provenienti dalle parti periferiche del corpo, in particolare dagli arti inferiori. Lo scopo dell allenamento propriocettivo è ottenere nuovamente un ottimale controllo della postura e dei movimenti. La sensibilità dei propriocettori è indispensabile per chi pratica sport, ma è altrettanto importante nella vita di tutti i giorni. Questi esercizi neuromuscolari si concretizzano con un buon schema corporeo. Questi esercizi possono prevedere l utilizzo di attrezzi, come palline di varie misure e di diversi materiali, materassini di diverse altezze e materiali, tavolette propriocettive, elementi propriocettivi (Balance Pad, Bosu Balance, Dune Ball Board, Bump Disc, Balance Pot), piattaforma molleggiata e basculante. L instabilità degli attrezzi allena la propriocettività coinvolgendo un gran numero di fasce muscolari e accentua il senso dell equilibrio. Gli esercizi saranno proposti inizialmente semplificati e da svolgere in scarico, e progressivamente aumenterà la difficoltà, dovranno essere svolti lentamente per favorire la consapevolezza del movimento. Tutte le esercitazioni devono essere proposte evitando di indossare le scarpe, per non distogliere le sensazioni propriocettive. Progressione degli esercizi propriocettivi degli arti inferiori comprenderà: 1. Pallina di spugna sotto un piede cercare di farla scorrere su tutta la superficie plantare del piede; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 2. Pallina da tennis sotto un piede cercare di farla scorrere su tutta la superficie plantare del piede; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 79

79 Figura 14 Propriocezione con pallina da tennis. 3. Pallina di spugna sotto l avampiede spostarci sopra il peso; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 4. Pallina di spugna sotto la parte centrale del piede spostarci sopra il peso; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; Figura 15 Propriocezione con pallina di spugna. 5. Pallina di spugna sotto il calcagno spostarci sopra il peso; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 6. Pallina da tennis sotto l avampiede spostarci sopra il peso; Variazioni: a. Da seduti; 80

80 b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 7. Pallina da tennis sotto la parte centrale del piede spostarci sopra il peso; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 8. Pallina da tennis sotto il calcagno spostarci sopra il peso; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; Figura 16 Propriocezione con pallina da tennis. 9. Tavoletta propriocettiva ricercare tutti i movimenti possibili della caviglia, in appoggio monopodalico; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 10. Tavoletta propriocettiva ricercare tutti i movimenti possibili della caviglia, in appoggio bipodalico; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 81

81 11. Camminare su superfici (tappeti e materassini) di spessori e materiali differenti; Variazioni: a. Con occhi chiusi; Figura 17 Propriocezione su materassini. 12. Su elementi propriocettivi ricercare tutti i movimenti possibili della caviglia, in appoggio monopodalico; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; 13. Su elementi propriocettivi ricercare tutti i movimenti possibili della caviglia, in appoggio bipodalico; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Con occhi chiusi; Gli esercizi di propriocezione per gli arti superiori, saranno anch essi proposti in progressione: 1. Pallina di spugna, farla rotolare con il palmo della mano sulla parete; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); 2. Pallina da tennis, farla rotolare con il palmo della mano sulla parete; 82

82 Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); Figura 18 Propriocezione con pallina da tennis. 3. Pallina di spugna, farla rotolare sulla parete utilizzando soltanto le dita della mano; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); Figura 19 Propriocezione con pallina di spugna. 4. Pallina da tennis, farla rotolare sulla parete utilizzando soltanto le dita della mano; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); 5. Spostarsi in quadrupedia su superfici differenti/eterogenee; Variazioni: a. Con occhi chiusi; 6. In quadrupedia, poggiare entrambe le mani sulla piattaforma molleggiata e spostare il peso da un braccio all altro; Variazioni: 83

83 a. Con gli occhi chiusi; 7. In quadrupedia, poggiare entrambe le mani su elementi propriocettivi e spostare il peso da un braccio all altro; Variazioni: a. Con gli occhi chiusi; 8. In quadrupedia, poggiare entrambe le mani sulla tavoletta propriocettiva e spostare il peso da un braccio all altro; Variazioni: a. Con gli occhi chiusi; Gli esercizi svolti ad occhi chiusi, rendono l individuo maggiormente concentrato sugli aggiustamenti che il suo corpo mette in atto. La finalità dell allenamento della coordinazione è quella di aumentare o mantenere la capacità psicofisica, migliorare l economia del lavoro ottimizzando il lavoro muscolare, evitare traumi e cadute, allenare la mente, sviluppare e mantenere la fiducia in sé stesso. Gli esercizi proposti riguarderanno la coordinazione segmentaria e la coordinazione oculomanuale, potranno prevedere l uso di attrezzi e comprendono: 1. Braccia lungo i fianchi, flettere un ginocchio e portare il braccio controlaterale in alto; Variazioni: a. Da seduti; b. Da supini; c. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); d. Camminando; 2. Braccia distese in alto, flettere un ginocchio e appoggiarci la mano controlaterale; Variazioni: a. Da seduti; b. Da supini; c. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); d. Camminando; 84

84 Figura 20 Coordinazione arti superiori-arti inferiori, in posizione supina. 3. Braccia distese lateralmente, flettere la gamba dietro e con la mano controlaterale tocco la caviglia; Variazioni: a. In decubito prono; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Camminando; Figura 21 Coordinazione arti superiori-arti inferiori, in stazione eretta. 4. Mano destra sulla spalla destra mentre il braccio sinistro è disteso lateralmente, quando l arto destro torna disteso lateralmente la mano sinistra va a toccare la spalla sinistra; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Camminando; 5. Mano destra sulla spalla destra mentre il braccio sinistro è disteso davanti, quando l arto destro torna disteso la mano sinistra va a toccare la spalla sinistra; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); 85

85 c. Camminando; 6. Mano destra sulla spalla destra mentre il braccio sinistro è disteso in alto, quando l arto destro torna disteso la mano sinistra va a toccare la spalla sinistra; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Camminando; 7. Mani sulle spalle, distendo contemporaneamente un braccio in alto e uno davanti, torno alla posizione di partenza e inverto; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Camminando; 8. Mani sulle spalle, distendo contemporaneamente un braccio in alto e uno lateralmente, torno alla posizione di partenza e inverto; Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Camminando; Figure 1 Coordinazione segmentaria, posizione di partenza e movimento. 9. Mani sulle spalle, distendo contemporaneamente un braccio lateralmente e uno davanti, torno alla posizione di partenza e inverto; 86

86 Variazioni: a. Da seduti; b. Dalla stazione eretta (posizione di sicurezza); c. Camminando; 10. Passo laterale con movimento coordinato delle braccia; 11. Passo incrociato solo davanti, con braccia distese lateralmente; 12. Passo incrociato solo dietro, con braccia distese lateralmente; 13. Passo incrociato con braccia distese lateralmente; 14. Apro e chiudo le mani contemporaneamente; 15. Apro e chiudo le mani alternativamente; 16. Tocco pollice-indice, pollice-medio, pollice-anulare, pollice-mignolo e al contrario, con una mano; 17. Tocco pollice-indice, pollice-medio, pollice-anulare, pollice-mignolo e al contrario, con entrambe le mani contemporaneamente; 18. Con la pallina, rimbalzo a terra con entrambe le mani e la fermo con entrambe; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando; 19. Con la pallina, rimbalzo a terra con la mano destra e fermo con la sinistra e viceversa; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando; 20. Con la pallina, rimbalzo a terra con la mano destra e fermo con la destra, poi faccio lo stesso con l altra mano; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando; 87

87 21. Con la pallina, lancio in aria con entrambe le mani e la fermo con entrambe; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando; 22. Con la pallina, lancio in aria con la mano destra e fermo con la sinistra e viceversa; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando; 23. Con la pallina, lancio in aria con la mano destra e fermo con la destra, poi faccio lo stesso con l altra mano; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando; 24. Con la pallina, rimbalzo sulla parete con entrambe le mani e la fermo con entrambe; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando; 25. Con la pallina, rimbalzo sulla parete con la mano destra e fermo con la sinistra e viceversa; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando; 26. Con la pallina, rimbalzo sulla parete con la mano destra e fermo con la destra, poi faccio lo stesso con l altra mano; Variazioni: a. Dalla stazione eretta; b. Camminando. Inizialmente ogni esercizio per la coordinazione sarà svolto per 5 serie ciascuna di 6 ripetizioni, progressivamente aumenteremo le ripetizioni. 88

88 L equilibrio è un fattore importante nella vita di tutti i giorni, l attività ha lo scopo di esercitare e migliorare l equilibrio statico e dinamico, favorire l autonomia di spostamento, ridurre il rischio cadute e stimolare la vita di relazione. Questi esercizi possono prevedere l utilizzo di attrezzi, come materassini di diverse altezze e materiali, tavolette propriocettive, elementi propriocettivi (Balance Pad, Bosu Balance, Dune Ball Board, Bump Disc, Balance Pot), piattaforma molleggiata e basculante. L instabilità degli attrezzi allena la propriocettività coinvolgendo un gran numero di fasce muscolari e accentua il senso dell equilibrio. La progressione degli esercizi per migliorare l equilibrio, possono prevedere l utilizzo di attrezzi, e includono esercizi: 1. Equilibrio monopodalico, in stazione eretta (posizione di sicurezza); 2. Equilibrio in appoggio bipodalico sull avampiede, in stazione eretta (posizione di sicurezza); Figura 22 Equilibrio in appoggio bipodalico sull'avampiede. 3. Equilibrio in appoggio bipodalico su elementi propriocettivi, in stazione eretta (posizione di sicurezza); 4. Equilibrio in appoggio bipodalico sulla tavoletta propriocettiva, in stazione eretta (posizione di sicurezza); 5. Equilibrio in appoggio monopodalico su materassini, in stazione eretta (posizione di sicurezza); 89

89 6. Equilibrio in appoggio monopodalico su elementi propriocettivi, in stazione eretta (posizione di sicurezza); 7. Equilibrio in appoggio monopodalico sulla tavoletta propriocettiva, in stazione eretta (posizione di sicurezza); 8. Equilibrio monopodalico, in stazione eretta (posizione di sicurezza), con gli occhi chiusi; 9. Equilibrio in appoggio bipodalico sull avampiede, in stazione eretta (posizione di sicurezza), con gli occhi chiusi; 10. Equilibrio in appoggio bipodalico su elementi propriocettivi, in stazione eretta (posizione di sicurezza), con gli occhi chiusi; 11. Equilibrio in appoggio bipodalico sulla tavoletta propriocettiva, in stazione eretta (posizione di sicurezza), con gli occhi chiusi; 12. Equilibrio in appoggio monopodalico su materassini, in stazione eretta (posizione di sicurezza), con gli occhi chiusi; Figura 23 Equilibrio in appoggio monopodalico su materassini, con occhi chiusi. 13. Equilibrio in appoggio monopodalico su elementi propriocettivi, in stazione eretta (posizione di sicurezza), con gli occhi chiusi; 14. Equilibrio in appoggio monopodalico sulla tavoletta propriocettiva, in stazione eretta (posizione di sicurezza), con gli occhi chiusi. 90

90 Ogni esercizio per l equilibrio dovrà essere ripetuto almeno 3 volte e la posizione dovrà essere mantenuta inizialmente per pochi secondi (5 secondi) progressivamente aumentando la durata fino a secondi. La mobilità articolare rappresenta un punto cruciale per le donne operate al seno, in particolare dell arto superiore, ma deve essere ricercata in tutte le articolazioni. Gli esercizi possono essere svolti dalla posizione seduta, eretta o supina, devono essere svolti lentamente e possono prevedere l utilizzo di palline, bastoni e corde. Gli esercizi per la mobilità inizieranno da un estremità corporea, il rachide cervicale, e termineranno con la mobilizzazione della caviglia: Rachide cervicale: 1. Flesso-estensione lieve del collo; 2. Rotazione non completa verso destra e sinistra; 3. Retrazione del collo; Figura 24 Mobilizzazione del rachide cervicale. 4. Inclinazione prima a destra poi a sinistra; Cingolo scapolo-omerale: 1. Elevazione e depressione delle spalle; 2. Anteposizione retroposizione delle spalle; 3. Circonduzione delle spalle indietro e avanti; 91

91 Figura 25 Circonduzione dell'articolazione scapolo-omerale. 4. Mani dietro la nuca gomiti larghi (che toccano il pavimento) avvicinarli e tornare posizione di partenza; 5. Arti superiori distesi lungo i fianchi, elevare le braccia distese in avanti fino a 90 e ritorno; 6. Arti superiori distesi lungo i fianchi, elevare le braccia distese lateralmente e ritorno; 7. Arti superiori distesi lungo i fianchi, elevare le braccia distese in alto e ritorno; 8. Con il bastone, elevazione delle braccia fino a 90 e ritorno; 9. Con il bastone, elevazione delle braccia fino sopra la testa e ritorno; 10. Con il bastone, piegamenti delle braccia portando il bastone dietro la nuca; 11. Con il bastone, piegamenti ed estensione delle braccia in avanti; 12. Con il bastone, piegamenti ed estensione delle braccia in alto; 13. Con la pallina, passare la pallina da una mano all altra quando le braccia si trovano distese sopra la testa e dietro la schiena; 14. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente verso l alto; 15. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente in avanti; 16. Mani sulle spalle, distendere le braccia alternativamente lateralmente; 17. Pallina in mano, elevare il braccio in alto e ritorno; 18. Passare una corda alla spalliera, prendere un capo della corda per mano, far scendere il braccio mentre l altro sale Articolazione del polso: 1. Circonduzioni dell articolazione in senso orario e antiorario; 2. Flessione dorsale e palmare della mano; 92

92 Rachide: 1. Flessione del tronco in avanti; 2. Inclinazione del tronco verso destra e verso sinistra; 3. Dorso del gatto, posizione quadrupedica, inspirare in lordosi ed espirare in cifosi; Figure 2 Dorso del gatto, in quadrupedia, mobilizzazione del rachide. 4. Posizione supina, gambe piegate, antero-retroversione del bacino; Articolazione coxo-femorale: 1. Abduzione e adduzione dell arto inferiore flesso; 2. Flessione e estensione della coscia sul bacino; 3. Piccole circonduzioni dell articolazione; Articolazione del ginocchio: 1. Flessione e estensione della gamba sulla coscia, un arto per volta; Articolazione della caviglia: 1. Circonduzione dell articolazione in senso orario e antiorario; 2. Flessione plantare e dorsale del piede; 3. Pronazione e supinazione del piede. Ogni movimento sopra esposto dovrà essere eseguito seguendo il principio della progressione, inizieremo con pochi movimenti (4/5 ripetizioni) per un maggior numero di serie (7/8) alle quali alterneremo periodi di recupero, per poi aumentare le ripetizioni riducendo le serie e mantenendo i momenti di recupero. 93

93 L attività di rinforzo muscolare è finalizzata al mantenimento e incremento della funzionalità fisica, miglioramento dello stato di salute, miglioramento dell autostima, riduzione del peso, mantenimento e prevenzione posturale e prevenzione dell osteoporosi. Gli esercizi di rinforzo dovranno essere svolti una volta riacquistata la mobilità articolare e dovranno essere rivolti alla muscolatura di tutto il corpo. Nelle donne operate al seno è fondamentale curare particolarmente il distretto superiore del corpo. La progressione degli esercizi di rinforzo, potranno prevedere l utilizzo di attrezzi e di macchinari (cyclette, cyclette per braccia, chest press, leg press ) se presenti, comprendono: Esercizi arti superiori: 1. Dalla posizione eretta, di fronte alla parete, appoggiare le mani al muro all altezza delle spalle, eseguire estensione e piegamenti dei gomiti; Figura 26 In stazione eretta, piegamenti in appoggio alla parete. 2. In appoggio ad una sedia rinforzo tricipite; 3. In quadrupedia, salire e scendere alternativamente con le mani sullo step; Variazioni: a. Sulla piattaforma molleggiata; b. Su elementi propriocettivi; c. Sulla tavoletta propriocettiva; 4. Con la banda elastica, rinforzo bicipite brachiale; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; c. Seduti su fitball; 94

94 5. Con la banda elastica bloccata alla spalliera, rinforzo tricipite brachiale; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; c. Seduti su fitball; 6. Con la banda elastica, alzate frontali fino a 90, in stazione eretta; Figura 27 Alzate frontali con banda elastica. 7. Con la banda elastica, alzate laterali fino a 90 ; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; c. Seduti su fitball; 8. Con la banda elastica, impugnatura frontale all altezza delle spalle, allontano le mani e torno alla posizione di partenza; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; 95

95 Figure 3Aperture laterali con banda elastica da seduti, posizione di partenza e movimento. 9. Con la banda elastica fermata alla spalliera, extra e intrarotatori; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; 10. Con la banda elastica alla spalliera, impugno le estremità dell elastico con entrambe le mani e porto i gomiti indietro; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; c. Seduti su fitball; Figure 4 Rematore con elastico, posizione di partenza e movimento. 11. Con pesi ( gr) alzate frontali fino a 90 ; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; 96

96 c. Seduti su fitball; 12. Con pesi ( gr) alzate laterali fino a 90 ; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; c. Seduti su fitball; 13. Con pesi ( gr) potenziamento bicipite brachiale; Variazioni: a. Da seduti; b. In stazione eretta; Esercizi arti inferiori: 1. Salire e scendere frontalmente, alternativamente dallo step, portando le ginocchia in alto; Variazioni: a. Dalla piattaforma molleggiata; b. Aumentando l altezza dei gradini; Figura 28 Salire e scendere frontalmente sullo step. 2. Salire e scendere lateralmente, alternativamente dallo step, portando le ginocchia in alto; Variazioni: 97

97 a. Dalla piattaforma molleggiata; b. Aumentando l altezza dei gradini; 3. Alzarsi dalla sedia con mani incrociate; 4. In stazione eretta di fronte alla spalliera, effettuare piccoli piegamenti sulle gambe; 5. Posizione della sedia con schiena ben appoggiata al muro; 6. Rinforzo dei muscoli posteriori della gamba, andare sull avampiede con entrambi i piedi; Variazioni: a. Con un piede alla volta; b. In appoggio sullo step, in posizione di sicurezza; Figura 29 Calf raise, rinforzo muscoli posteriori della gamba. 7. Affondi frontali; 8. Affondi laterali; 9. Fitball dietro la schiena, appoggiata alla parete, effettuare ½ squat; 10. Con banda elastica fermata alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli adduttori; 98

98 11. Con banda elastica fermata alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli abduttori; 12. Con banda elastica fermata alla spalliera e alla caviglia, rinforzo dei muscoli posteriori dell arto inferiore; Figura 30 Rinforzo muscoli posteriori dell'arto inferiore, con banda elastica. 13. Con banda elastica fermata alla spalliera e alla caviglia, rinforzo del muscolo quadricipite; 14. Con cavigliera, rinforzo dei muscoli adduttori; 15. Con cavigliera, rinforzo dei muscoli abduttori; 16. Con cavigliera, rinforzo dei muscoli posteriori dell arto inferiore; 17. Con cavigliera, rinforzo del muscolo quadricipite; Esercizi per la muscolatura addominale: 1. Da seduto o supino eseguire contro resistenza, spingendo mano contro ginocchio omolaterale; 2. Supino, portare alternativamente le ginocchia al petto; 3. Supino, portare alternativamente le ginocchia al petto, distendere la gamba in alto e mantenere; 4. Da supini, pedalare con una gamba per volta; 99

99 5. Da supino, sollevare bacino con gambe piegate e piedi a terra, staccando una vertebra per volta; Figura 31 Rinforzo addominali e glutei, sollevare il bacino da terra. 6. In quadruperia, distendere braccio avanti e gamba opposta dietro e mantenere; 7. Crunch su fitball; Figura 32 Crunch su fitball. 8. Plank, in posizione prona appoggiandosi su entrambi gli avambracci e sulle punte dei piedi, tenere il corpo sollevato da terra, contraendo l addome; 9. Plank laterale (Side Plank), appoggiato a terra su un braccio alla volta, con il gomito sotto la spalla, e il corpo dritto di lato; 10. Plank su fitball; Figura 33 Plank su fitball. 100

100 11. Da supino, piedi poggiati sulla fitball con gambe tese sollevare il bacino. Esercizi per la muscolatura dorsale: 1. Proni, braccia lungo i fianchi avvicinare le scapole; 2. Proni, braccia lungo i fianchi, portare lentamente le braccia all altezza delle spalle e successivamente in alto sopra la testa; Figure 5 Rinforzo muscoli dorsali. 1. Proni, sollevare la gamba tesa dietro e il braccio opposto davanti, mantenere la posizione; 2. In quadrupedia, sollevare la gamba tesa dietro e il braccio opposto davanti, mantenere la posizione; Figura 34 Posizione quadrupedica, sollevare gamba e braccio opposti. 3. Proni, con il ventre appoggiato sulla fitball, sollevare la gamba tesa dietro e il braccio opposto davanti, mantenere la posizione. 101

101 Figura 35 Posizione quadrupedica, sollevare gamba e braccio opposti, in appoggio su fitball. Gli esercizi di rinforzo muscolare devono essere eseguiti con estrema attenzione e la progressione deve essere controllata, di fondamentale importanza il recupero tra una serie e l altra. Le esercitazioni per incrementare la forza sono inserite nel programma dalla 13 seduta, inizialmente si lavora sugli arti inferiori e sugli addominali, solo dal secondo mesociclo andiamo a proporre esercizi anche per gli arti superiori. Inizialmente ogni esercizio dinamico prevede 4/5 ripetizioni, mentre per gli esercizi in isometria la posizione dovrà essere mantenuta per 5/8 secondi, tutti da ripetere per almeno 6 serie; progressivamente aumenteremo le ripetizioni e il tempo di tenuta. La ginnastica respiratoria è importante per il miglioramento della funzionalità respiratoria e per cercare di vincere la rigidità toracica che tenderebbe a subentrare per il dolore, per la ferita, il drenaggio, per la tensione muscolare ed emotiva nelle donne operate al seno. Questi esercizi rappresentano un mezzo di rilassamento corporeo e mentale. Nella ginnastica respiratoria è fondamentale iniziare dalla presa di coscienza dell atto respiratorio, cercando di riconoscere le fasi della respirazione, le apnee, la respirazione addominale e toracica. Gli esercizi per la respirazione comprendono: 1. Posizione supina, con gambe piegate, porre le mani sull addome all altezza del diaframma, inspirare profondamente gonfiando l addome ed espirare completamente; 102

102 Figura 36 Respirazione diaframmatica. 2. Posizione supina, con gambe piegate, porre le mani sul torace, inspirare profondamente alzando il più possibile il petto ed espirare completamente; Figura 37 Respirazione toracica. 3. Posizione supina, con gambe piegate, inspirare profondamente alzando il più possibile il petto e portando le braccia in alto, espirare completamente riportando le braccia lungo i fianchi. La fase di defaticamento comprende esercizi di stretching e allungamento, dalla posizione in piedi, seduti o sdraiati, ha una durata variabile dai 10 ai 15 minuti e termina con una semi.sospensione alla spalliera. Gli esercizi di allungamenti sono volti a ridurre le retrazioni muscolo-scheletriche ed evitare le limitazioni funzionali, comprendo: 1. Allungamento dei muscoli pettorali al muro; 2. Allungamento dei muscoli degli arti superiori; 3. Allungamento dei muscoli posteriori dell arto inferiore, aiutandosi con una corda o con una cintura; 103

103 Figura 38 Allungamento degli ischio-crurali con banda elastica. 4. Allungamento del quadricipite, in stazione eretta, flettere il ginocchio dietro ed avvicinare il piede ai glutei aiutandosi con le braccia; 5. Seduti a terra, una gamba distesa e l altra piegata, effettuare una torsione del busto prima verso destra e poi verso sinistra; Figura 39 Allungamento dei muscoli rotatori del tronco. 6. Dalla posizione supina, tenere un ginocchio al petto con l altra gamba distesa a terra e mantenere la posizione; Figura 40 Allungamento dei muscoli della zona lombare e del muscolo ileo-psoas della gamba distesa. 7. Dalla posizione supina, portare le ginocchia al petto e abbracciarle con gli arti superiori, mantenere la posizione; 104

104 Figura 41 Allungamento dei muscoli della zona lombare. 8. Dalla posizione in ginocchio, con i talloni uniti e il bacino più vicino possibile ai piedi, scivolare in avanti con le braccia distese; 9. Semi-sospensioni alla spalliera. Figura 42 Semi-sospensione alla spalliera. L avviamento allo sport nelle donne operate al seno ha lo scopo di favorire l inserimento delle stesse in attività differenti, che permettano di mantenere livelli adeguati di attività fisica e di conservare i benefici psico-fisici acquisiti durante il programma di attività fisica adattata e ottenerne di nuovi. Le camminate all aperto e le altre attività che possono essere svolte nella natura, sono consigliate, anche alla luce di uno studio del 2015 (101), nel quale gli autori hanno evidenziato l importanza dell attività fisica all aperto, la quale determina benefici multipli, fisici, psicologici e emozionali. 105