RICHIESTA BIOMATERIALI

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1 RICHIESTA BIOMATERIALI La Trentino biobank prevede un servizio di supporto a progetti di ricerca fornendo loro biomateriale utile ai fini della ricerca scientifica. Qui di seguito sono indicati i moduli da compilare per la richiesta di materiale biologico. Per determinare quali moduli devono essere compilati, leggere l elenco sottostante. Modulo A: richiesta generale Modulo da compilare per tutti i richiedenti Modulo B: tessuto fresco Modulo da compilare in caso di richiesta di tessuto fresco (in ghiaccio o in medium di coltura) Modulo C: materiale d archivio Modulo da compilare in caso di richiesta di: Tessuto congelato Tessuto incluso OCT Tessuto incluso in paraffina DNA/RNA Sangue intero/ plasma/ siero Tissue Micro Array

2 MODULO A Nome del richiedente Titolo del progetto Il responsabile scientifico del progetto si impegna a: 1. utilizzare i campioni nel rispetto delle norme etiche di Trentino Biobank; 2. utilizzare i campioni per il progetto per cui si fa richiesta; 3. indicare la provenienza dei campioni richiesti alla Trentino Biobank nelle eventuali pubblicazioni relative allo studio in oggetto. Sezione 1- Contatti Nome Titolo del progetto Dipartimento/Unità Operativa Istituto Indirizzo Istituto Telefono Fax Indirizzo Collaboratori (specificare tutti i collaboratori sia nazionali che internazionali) Nome Istituto Contatti E previsto un coinvolgimento diretto di Unità Operative della APSS? Se Si specificare quali: Nome Unità Operativa Contatti

3 E prevista una authorship ai professionisti che hanno contribuito all implementazione della biobanca (chirurghi, patologi, oncologi )? Sezione 2 - finanziamento Grant/ Numero ID Finanziatori Durata del finanziamento Costo stimato dell intero progetto: Durata del progetto: dal / / al / / Ci sono interessi commerciali relativi al progetto? Se Si, indicare il settore: farmaceutico (specificare): biomedicale (specificare):... diagnostico(specificare):. altro (specificare): Sezione 3 - descrizione del progetto Allegare una breve descrizione del progetto e giustificare la richiesta di materiale. Tale descrizione deve includere: Titolo del progetto Breve sommario Scopo e obiettivi a lungo termine del progetto Metodo sperimentale adottato Sezione 4 informazioni etiche Il progetto è stato approvato da un comitato etico? in attesa (data./../.) se Si o in attesa compilare la tabella sottostante Comitato etico: nome dell istituto Riferimenti approvazione del comitato etico Data approvazione

4 Allegare copia della lettera di approvazione del comitato etico, oppure copia della richiesta di approvazione del progetto di ricerca specificando titolo e data. Sezione 5 biomateriale acquisito In precedenza è stato richiesto biomateriale dalla Trentino Biobank? È stato richiesto biomateriale per questo progetto da altri istituti o banche di tessuti? Si No se Si, specificare quali: Istituto/Banca di tessuti Tipo di materiale Quantità Frequenza di materiale ricevuto Sezione 6 dati analitici 1. Il Responsabile scientifico intende comunicare a Trentino Biobank i dati analitici delle indagini effettuate sui campioni? 2. il Responsabile scientifico intende autorizzare la Trentino Biobank a rendere noto a terzi i dati relativi alle indagini effettuate sui campioni richiesti? 3. se alla domanda n.2 si è risposto NO, il Responsabile scientifico intende essere contattato direttamente da coloro che siano interessati ai dati relativi alle indagini effettuate sui campioni richiesti e pertanto autorizzare la Trentino Biobank a fornire a terzi i Suoi riferimenti? N.B. Si precisa che i dati relativi alle indagini effettuate sui campioni richiesti saranno ritenuti proprietà del ricercatore e pertanto non potranno essere utilizzati da TBB se non diversamente specificato nelle note. Sezione 7- integrazione dati clinici 1. Il Responsabile scientifico desidera ricevere un data set minimo* di dati clinici associati al materiale e disponibili al momento della richiesta del materiale? 2. Il Responsabile scientifico desidera che il data set minimo di dati clinici sia integrato con altri dati clinici che non vengono automaticamente inseriti nel data-base della TBB? 3. il Responsabile scientifico vuole essere costantemente aggiornato di eventuali dati clinici, molecolari e di follow-up relativi al materiale richiesto?

5 *data set minimo: 1. data ultimo follow-up 2. data recidiva 3. sede recidiva:. Biopsia si/no.. 4. data metastasi a distanza 5. sede metastasi: Biopsia si/no.. 6. secondo tumore si/no... data: 7. tipo nuovo tumore:.. Biopsia si/no.. 8. data morte 9. status (vivo libero da malattia, vivo con malattia, deceduto per malattia, deceduto per altra causa, deceduto per causa sconosciuta) 10. T 11. N 12. M 13. ormonoterapia (solo per carcinoma mammario, si/no) 14. chemioterapia (solo per carcinoma mammario, si/no) 15. radioterapia, si/no 16. tipo di chirurgia Sezione 8- gestione materiale 1. Il ricercatore intende restituire il biomateriale non utilizzato? Si No 2. Il Responsabile scientifico intende restituire i prodotti di estrazione ottenuti dal materiale fornito e non utilizzato? Sezione 6 lista dei documenti presentati In allegato al modulo A sono stati presentati i seguenti documenti: Note da parte del Responsabile scientifico:

6 Nome del richiedente... Firma. Data..

7 MODULO B Modulo da compilare in caso di richiesta di tessuto fresco (in ghiaccio o in medium di coltura): si tratta di materiali non in archivio ma che è possibile raccogliere prospetticamente. Nome del richiedente Titolo del progetto Sezione 1- tipologia di biomateriale archiviato in Trentino Biobank Le dimensioni standard del materiale archiviato in Trentino Biobank sono di circa 5mm x 5mm x 5mm per i tessuti e di circa 2ml per il sangue. Sezione 2 -contatti Quando il materiale è disponibile, il personale della Trentino Biobank contatterà tempestivamente il richiedente e solo in seguito alla sua conferma, il materiale verrà prelevato e mantenuto nelle condizioni ottimali per essere inviato a fresco. Il materiale non potrà essere prelevato e mantenuto a fresco senza un esplicita conferma della richiesta del materiale; è necessario pertanto compilare nei dettagli la seguente tabella: Nome Dipartimento/Unità Operativa Istituto Indirizzo Istituto Telefono Fax Indirizzo Indicare la modalità con cui si preferisce essere contattati: Telefono Sezione 3- dettagli sui tessuti Descrizione Richiesta 1 Richiesta 2 Richiesta 3 Tipo di tessuto/sangue intero/plasma/siero Numero dei donatori Diagnosi

8 Sezione 4- requisiti specifici Indicare se è necessario che il biomateriale risponda a requisiti non menzionati nella sezione 3 (es. età, sesso, trattamenti farmacologici precedenti all intervento chirurgico ecc.) Sezione 5- invio materiale indicare la modalità di invio del materiale: medium (indicare quale) con siero (indicare quale e quale concentrazione)..; % senza siero ghiaccio Nome del richiedente... Firma. Data..

9 MODULO C Modulo da compilare in caso di richiesta di materiale di archivio (tessuto congelato, tessuto incluso OCT, tessuto incluso in paraffina, DNA/RNA, sangue, Tissue Micro Array ) Nome del richiedente Titolo del progetto Sezione 1- tipologia di biomateriale archiviato in Trentino Biobank Le dimensioni standard del materiale archiviato in Trentino Biobank sono di circa 5mm x 5mm x 5mm per i tessuti e di circa 2ml per il sangue intero/ plasma/ siero. Qui di seguito sono elencate le tipologie di tessuti tumorali/non tumorali che sono archiviate di routine. Se il materiale richiesto non è incluso in tale elenco, contattare la Trentino Biobank che valuterà la possibilità di soddisfare la richiesta. Mammella Prostata Colon Linfonodo Utero Tiroide Ovaio Polmone Sistema Nervoso Testicolo Vescica Timo Rene Sezione 2 contatti Nome Dipartimento/Unità Operativa Istituto Indirizzo Istituto Telefono Fax Indirizzo

10 Sezione 3- dettagli sui tessuti Descrizione Richiesta 1 Richiesta 2 Richiesta 3 Richiesta 4 Tipo di tessuto/sangue intero/plasma/siero Numero dei donatori Diagnosi Stadio Grado Materiale congelato senza OCT Materiale congelato in OCT Sezioni in paraffina (specificare se per immunocolorazioni o per estrazione) DNA RNA TMA Contattare Trentino Biobank per i dettagli Sezione 4- requisiti specifici Indicare se è necessario che il biomateriale risponda a requisiti non menzionati nella sezione 3 (es. età, sesso, trattamenti farmacologici precedenti all intervento chirurgico ecc.) Nome del richiedente... Firma. Data..