L appropriatezza terapeutica dell IPB: un nuovo traguardo

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1 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Bologna, Giugno 26 L appropriatezza terapeutica dell IPB: un nuovo traguardo Studio PRO-DE: risultati epidemiologici e diagnostico terapeutici Claudio Ferri Il ruolo della flogosi nell IPB Aldo Vittorio Bono Ottimizzare il trattamento del paziente con IPB Ciro Imbimbo 77 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Milano, Giugno 24 Vol. 9, n. 4, 26 In caso di mancata consegna restituire al mittente che si impegna a pagare la relativa tassa. Periodicità bimestrale - Spedizione in abbonamento postale - 45% - art. 2 comma 2/b legge 662/96 - Filiale di Milano

2 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia L appropriatezza terapeutica dell IPB: un nuovo traguardo Simposio, 2 Giugno 26 Claudio Ferri Dipartimento di Nefrologia ed Urologia Unità Operativa Urologia Policlinico S. Orsola - Malpighi, Bologna Studio PRO-DE: risultati epidemiologici e diagnostico terapeutici Lo studio PRO-DE è uno studio osservazionale, multicentrico nazionale, sull ipertrofia prostatica benigna (IPB) in pazienti afferenti ad ambulatori urologici. Obiettivi primari dello studio sono stati: stimare la frequenza di soggetti ambulatoriali con età 45 anni con diagnosi certa di IPB, con sintomatologia moderata o grave (IPSS 8); valutare, in una casistica italiana, l idoneità di un nuovo questionario sui sintomi urinari e sulla qualità di vita messo a punto e validato nei soggetti con IPB (ICS male SF) in un setting non italiano; descrivere il punto di vista del paziente con IPB (conoscenze, preferenze e grado di soddisfazione) sulle diverse strategie oggi disponibili. Obiettivi secondari dello studio sono stati: stimare la frequenza di disturbi ses- suali nei pazienti ambulatoriali di età 45 anni con diagnosi certa di IPB; valutare la validità di una somministrazione guidata (intervista faccia a faccia) del questionario sulla disfunzione erettile (IIEF) rispetto all auto-somministrazione (standard di riferimento), sia nell intera popolazione che in sottogruppi rilevanti di pazienti; descrivere le procedure diagnostiche e terapeutiche dei Medici Specialisti in Urologia relativamente ai pazienti con IPB che giungono alla loro osservazione in ambulatorio e valutare l impatto delle nuove linee-guida internazionali. Bologna, Giugno 26 Lo studio si è svolto durante sei settimane consecutive scelte tra il 31 maggio e il 29 ottobre 24. Nello studio sono stati inclusi tutti i soggetti di sesso maschile con età 45 anni che si sono presentati alla visita ambulatoriale con una condizione clinica sintomatica caratterizzata da sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS), causati da iperplasia istologica della prostata e/o da aumento di volume della prostata. Sono stati esclusi i soggetti con carcinoma prostatico e quelli già sottoposti ad intervento chirurgico per IPB. Per partecipare allo studio, doveva essere garantito un numero minimo di casi pari a I dati da raccogliere per i pazienti con IPB riguardavano informazioni inerenti a: demografia; stile di vita; dati anamnestici/comorbidità di base; diagnosi e dati funzionali; funzione sessuale, trattamenti (medici e/o chirurgici). I questionari utilizzati sono stati: IPSS e ICS male SF per i sintomi urinari/qol; Tabella 1. Popolazione dello studio PRO-DE. N. pazienti selezionati 479 Età (anni) Media 65,7 Mediana 66 DS 9,81 Range Motivo della visita Bilancio di salute 541 (11,5%) LUTS 1878 (39,9%) Altro 433 (9,2%) Controllo PSA 111 (23,6%) Follow up pat. urinarie 1383 (29,4%) Disturbi sessuali 511 (1,9%) Non registrato 112 (2,4%) Patologie IPB 2142 (45,5%) Inf. urinarie ricorrenti 362 (7,5%) Inf. urinarie acute 13 (2,8%) Prostatite 393 (8,3%) Altro 834 (17,7%) Calcolosi 338 (7,2%) Carcinoma prostata 546 (11,6%) Carcinoma vescica 31 (6,4%) Disfunzione erettile 459 (9,7%) Non registrato 139 (3,%) Nota: un paziente poteva avere più di un motivo per la visita e/o più di una patologia. 1 vol. 9, n. 4, 26

3 2 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Bologna, Giugno 26 vol. 9, n. 4, 26 valore percepito dal paziente sui trattamenti disponibili (opinioni/conoscenze/preferenze/soddisfazione); questionario IIEF (International Index Erectile Function) per i disturbi sessuali. La popolazione osservata è stata di 4.79 soggetti (Tabella 1) e i pazienti arruolati nello studio PRO- DE sono stati 1.473, un campione adeguato per fornire stime con precisione elevata di prevalenza di pazienti con IPB moderata/grave. I pazienti con IPB sono stati e la loro distribuzione per età è mostrata nella Figura 1. I pazienti con deficit erettile (DE) sono stati 459 (9,7%) e non hanno evidenziato significative differenze di distribuzione tra Nord, Centro e Sud Italia. Per quanto riguarda le patologie concomitanti non urologiche, il 75,2% dei pazienti ha riferito almeno una patologia, con netta prevalenza dell ipertensione arteriosa (45%). Dei pazienti arruolati e valutabili, 485 (32,9%) avevano anche almeno un disturbo urologico diverso dall IPB: infezioni vie urinarie (32%) e prostatite (28%) sono state le condizioni più frequenti. La sintomatologia urinaria da IPB è risultata moderata/grave nel 66,8% dei casi, con una qualità di vita giudicata disturbata nel 36% dei pazienti. Nella Figura 2 sono indicati gli esami clinici richiesti/effettuati: la quasi totalità dei pazienti è stata sottoposta all esplorazione rettale (DRE) e il dosaggio del PSA è stato richiesto in più dell 8% dei casi. La valutazione del volume della prostata ha fornito un valore medio di 45,7 cc, con un range compreso tra 1 e 2 cc. Pazienti (%) Pazienti (%) ,3 Figura 1. Studio PRO-DE: distribuzione per età dei pazienti con IPB. Creatinina sierica Endoscopia del tratto urinario inferiore Biopsia TRUS Ultrasonografia transaddominale Esame urodinamico completo UrografiaT 48,4 53,1 39, Età (anni) Figura 2. Studio PRO-DE: esami clinici richiesti/effettuati nei pazienti con IPB Uroflussimetria Esame colturale urine Analisi urine PSA DRE < 25 cc 25-3 cc 3-4 cc 4 cc Volume della prostata Figura 3. Studio PRO-DE: correlazione tra PSA e volume della prostata. < 1,5 ng/ml 1,5-4 ng/ml 4 ng/ml

4 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia 3 Bologna, Giugno Correlazione tra Qmax e sintomi urinari Qmax < 1 ml/sec Qmax 1-15 ml/sec Qmax > 15 ml/sec p <, Correlazione tra Qmax e volume della prostata Qmax < 1 ml/sec Qmax 1-15 ml/sec Qmax > 15 ml/sec p <,1 vol. 9, n. 4, 26 IPSS -7 IPSS 8-19 IPSS 2-35 < 25 cc 25-3 cc 3-4 cc 4 cc Volume della prostata Figura 4. Studio PRO-DE: correlazione tra Qmax e sintomi urinari e tra Qmax e volume della prostata. I valori medi del PSA, del Qmax e del Qmedio sono risultati come segue: PSA totale: 3,34 ± 4,23 ng/ml Qmax:12,9 ± 6,9 ml/sec Qmedio: 7,96 ± 8,47 ml/sec La correlazione tra valori del PSA e volume prostatico è mostrata nella Figura 3, mentre nella Figura 4 è illustrata l associazione tra Qmax e sintomi urinari e tra Qmax e volume della prostata. Per quanto riguarda lo stile di vita e i fattori di rischio testati (BMI, fumo, attività fisica lavorativa, attività fisica sportiva) è emerso che l attività sportiva intensa riduce il rischio di aumento di volume della prostata. Tra le complicanze il primo, posto spetta alle infezioni ricorrenti delle vie urinarie (31%), subito seguite dalla ritenzione urinaria (29%). Il rischio di quest ultima aumenta col crescere del valore del PSA (Figura 5). La prevalenza di DE nei pazienti con IPB è risultata essere del 4,9% mediante la valutazione soggettiva (i pazienti hanno risposto deficit erettile alla domanda Ha qualche tipo di disturbo sessuale e/o nel rapporto sessuale con la partner? ) e del Figura 5. Studio PRO-DE: frequenza della ritenzione urinaria in rapporto ai valori di PSA Pazienti (%) ,5 2,7 4,2 < 1,5 ng/ml 1,5 < 4 ng/ml 4 ng/ml Età (anni) Figura 6. Studio PRO-DE: prevalenza del DE per classe di età. RUA No RUA Presenza DE Assenza DE Non disponibile p <,1

5 4 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Bologna, Giugno 26 vol. 9, n. 4, 26 5,2% mediante IIEF (pazienti con punteggio DE compreso tra 6 e 25). Da 45 a 74 anni la prevalenza del DE è aumentata con l età, poi, a partire da 75 anni, ha subito una flessione (Figura 6). Fino al momento della visita la terapia medica per l IPB è stata effettuata con i seguenti principi attivi: tamsulosina: 28,% dei casi finasteride: 22,7% dei casi alfuzosina: 17,3% dei casi terazosina: 17,% dei casi doxazosina: 3,% dei casi dutasteride: 2,4% dei casi mepatricina: 1,6% dei casi altro/non riportato:8,% dei casi Nei pazienti in monoterapia con inibitori della 5α-reduttasi (5ARI), la terapia è stata modificata nel 5% dei casi: nel 48% dei pazienti è stata impiegata un associazione (αbloccante + 5ARI), mentre nel 27,9% è stato utilizzato un differente 5ARI. Nei pazienti in monoterapia con alfa-bloccanti, la terapia è stata modificata nel 33,5% dei casi: nel 69% dei pazienti è stata impiegata un associazione (alfa-bloccante + 5ARI), mentre nel 9% è stato utilizzato un 5ARI. In conclusione lo studio PRO-DE, oltre a confermare i dati di prevalenza dell IPB e la presenza di una correlazione tra sintomatologia, volume prostatica, PSA, Qmax, ed età, ha evidenziato che: gli alfa-bloccanti costituiscono la classe di farmaci più utilizzati; i 5ARI sono utilizzati sia in monoterapia che in associazione; le modifiche di terapia vanno in genere verso un associazione alfabloccante + 5ARI. i questionari per valutare la funzione sessuale sono risultati utili nella diagnosi di una significativa percentuale di pazienti. Aldo Vittorio Bono Primario Urologo Emerito Ospedale di Circolo di Varese Il ruolo della flogosi nell IPB Parecchi studi indicano che l infiammazione svolge un ruolo importante nella regolazione della crescita prostatica che causa l IPB. Risalgono a circa 3 anni fa le prime segnalazioni che con il progredire dell età la prostata può essere sede di un infiltrato di linfociti e macrofagi; tuttavia l importanza di tale reperto nella storia naturale dell IPB è stata riconosciuta solo recentemente da Di Silverio, et al. (23) che hanno rilevato la presenza di un infiltrato flogistico cronico nel 43,1% dei pazienti con tale affezione. A tutt oggi i fattori responsabili dell infiltra- Figura 7. Biopsia prostatica in paziente con IPB: atrofia infiammatoria proliferativa della componente epiteliale ghiandolare. Famiglia IL-6 (IL-6, LIF, OSM) IL-8 IL-15 IL-17 Prostata normale: cellule basali IPB: stroma e cellule luminali Stimola proliferazione, angiogenesi, FGF-2 > in cellule senescenti Stimola linfociti T prostatici Stimola cellule stromali via IL-6 (x18) e IL-8 (x3) Stimola cellule T prostatiche release IFNγ, TNFα, IL-1, IL-5 upregolazione di COX-2 Tabella 2. Interleuchine con aumentata espressione nell IPB e loro effetti.

6 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Bologna, Giugno 26 5 CMI Macrofago PGE2 MMP s COX-2 NOS2 IL-8 TGF-β MIF Figura 8. Nell infiammazione cronica associata ad IPB le numerose citochine prodotte dai macrofagi agiscono sui vari componenti della prostata favorendo la crescita della ghiandola. CSF1, ecc. NO/RNS VEGF TNF-α ROS Crescita del volume prostatico Cellula epiteliale COX-2 PGE2 NF KB attivazione IGF EGF guasti al DNA Inattivazione degli enzimi riparatori p53 apoptosi Rimodellamento dello stroma Angiogenesi Mutagenesi zione flogistica stromale non sono noti, ma è certo che tale infiammazione è indipendente dalla presenza di batteri. Nello stroma prostatico in corso di IPB sono presenti infiltrati costituiti da linfociti B e T e da macrofagi: tali elementi cellulari si accumulano intorno alla componente ghiandolare provocandone la scompaginazione, l atrofia e la proliferazione (atrofia infiammatoria proliferativa) (Figura 7). Diversi Autori hanno rivolto la loro attenzione alle citochine prodotte da tali cellule infiammatorie con l obiettivo di comprendere come queste possano alterare il network dei fattori di crescita prostatici. A questo proposito è stato dimostrato che nell IPB è presente un aumentata espressione di alcune interleuchine, con particolare riguardo a IL- 6, IL-8, IL-15 e IL-17 (Tabella 2). Il ruolo dell IL-17, una citochina con un importante azione proflogogena, è stato indagato da Stainer, et al. (23): essa viene secreta dai linfociti CD4 + attivati ed è in grado di stimolare le cellule epiteliali, endoteliale e i fibroblasti a produrre molecole proinfiammatorie come IL-6, IL-8, IL-1β, TNF-α e COX-2. È da ricordare che in condizioni fisiologiche il tessuto prostatico non esprime IL-17, mentre in corso di IPB essa è evidente nelle cellule muscolari lisce e nella parte apicale delle cellule epiteliali dei dotti. Le citochine proinfiammatorie così prodotte inducono l espressione di COX-2, l enzima responsabile della sintesi delle prostaglandine dall acido arachidonico. Wang, et al. (24) hanno osservato che questo enzima è presente nelle cellule epiteliali che tappezzano i dotti adiacenti alle zone prostatiche sede di infiltrato infiammatorio cronico e che queste cellule, oltre a possedere un elevato indice proliferativo, iperesprimono Bcl-2, un inibitore della morte cellulare programmata. In sintesi queste osservazioni indicano che l infiammazione cronica che si associa all IPB comporta l esistenza nella prostata di un complesso network di citochine i cui effetti possono alterare i fini meccanismi di controllo della crescita cellulare e le cui conseguenze a lungo termine devono essere ancora attentamente valutate (Figura 8). Oggi, tuttavia, alcuni aspetti dell impatto dell infiammazione sull IPB sono già noti e provengono da analisi condotte da Roherborn, et al. (25) sui dati dello studio Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS): i pazienti, in cui in condizioni basali la biopsia prostatica evidenzia la presenza di un processo infiammatorio, hanno volumi ghiandolari maggiori, livelli sierici di PSA più elevati, sono più predisposti alla progressione clinica sintomatologica e alla terapia invasiva, e hanno un maggior rischio di ritenzione urinaria acuta. vol. 9, n. 4, 26

7 6 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Bologna, Giugno 26 vol. 9, n. 4, 26 IPSS 7 IPSS 8 Vigile attesa Riduzione del VP Valutazione iniziale IPSS Terapia medica Terapia poco invasiva Figura 9. Linee guida AHCPR sul trattamento dell IPB. Mantenimento della riduzione del VP Miglioramento dei sintomi e del flusso Sollievo dei sintomi in 1-2 settimane Conservato miglioramento dei sintomi e del flusso Prevenzione della prograssione sintomatica Riduzione a lungo termine del rischio di RUA e di intervento chirurgico DHT sierico (variazione (%) dal valore medio basale) >7% 8 >9% 1 5ARI Tabella 3. Profilo di efficacia dei 5ARI e degli α-bloccanti. Trattamento attivo Placebo Trattamento follow-up Finasteride 5 mg/die Ritenzione refrattaria Ematuria macroscopica Calcoli alla vescica Insufficienza renale Figura 1. Confronto tra dutasteride e finasteride sull effetto inibente la produzione di diidrotestosterone (DHT). TURP α-bloccanti Dutasteride,5 mg/die Settimane Ciro Imbimbo Professore Associato di Urologia Università degli Sudi di Napoli "Federico II" Ottimizzare il trattamento del paziente con IPB L IPB è una patologia progressiva dal momento che col trascorrere del tempo si assiste a un peggioramento dei sintomi, a un aumento di volume della prostata, a un incremento del PSA e a una diminuzione del flusso urinario. I fattori, presenti in condizioni basali, che influenzano la progressione dell IPB sono: età, volume prostatico, flusso massimo (Qmax), sintomi urinari (punteggio IPSS), PSA, volume della zona di transizione (TZV). Queste variabili sono in grado di condizionare il trattamento dell IPB e ad esse si rifanno le principali linee-guida internazionali che focalizzano la loro attenzione sulla gravità dei sintomi e sulla qualità di vita (Figura 9). Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili sono rappresentate dalla terapia medica, dalla terapia chirurgica minimamente invasiva e dalla terapia chirurgica convenzionale. La terapia medica si avvale principalmente di due classi di farmaci: gli α-bloccanti e i 5ARI. Nella Tabella 3 sono indicati gli effetti clinici di queste due classi di farmaci. L impiego degli α-bloccanti si fonda sull ipotesi che i LUTS siano in parte causati dalla contrazione mediata dai recettori α 1 -adrenergici della muscolatura liscia prostatica e del collo vescicale, mentre questa classe di farmaci non modifica a lungo termine il volume prostatico che continua ad aumentare. Un recente studio di Vela-Navarre-

8 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Bologna, Giugno 26 7 te, et al. (25) ha evidenziato che l attuale prevalente impiego degli α-bloccanti (favorito dal loro buon controllo sui sintomi), non ostacolando il progressivo aumento del volume prostatico, determina a lungo termine la necessità di una chirurgia più aggressiva. I 5ARI agiscono bloccando gli enzimi che trasformano il testosterone in diidrotestosterone (DHT), la forma attiva dell ormone che è responsabile della crescita prostatica. Come è noto, la 5α-reduttasi possiede due isoforme denominate tipo 1 e tipo 2: la 5α-reduttasi tipo 2 è l isoenzima predominante nel tessuto prostatico normale e nell IPB, mentre la 5α-reduttasi tipo1 è presente nell IPB in quantità minore, ma prevale in linee cellulari di neoplasia prostatica e sembra essere iperespressa in alcune forme di carcinoma della prostata. Dutasteride è il primo duplice inibitore di entrambi gli isoenzimi della 5α-reduttasi. Rispetto a finasteride, che inibisce solo l isoenzima di tipo 2, dutasteride determina una maggiore riduzione del DHT sierico (Figura 1) e questo effetto è osservabile anche in pazienti precedentemente trattati con finasteride (Figura 11). Con dutasteride la riduzione del DHT sierico supera il 9% del valore iniziale e ciò è stato recentemente evidenziato anche a livello del tessuto prostatico. Clinicamente ciò si traduce, dopo tre mesi di terapia, in una riduzione dei sintomi da IPB in una significativamente maggiore percentuale di pazienti rispetto a finasteride (Figura 12). I risultati degli studi a lungo termine di fase III di dutasteride nel trattamento dell IPB, sono stati confrontati con quelli dello studio PLESS in cui finasteride è stata spe- pg/ml Proporzione dei pazienti (%) Figura 11. Dopo un precedente trattamento con finasteride, dutasteride riduce ulteriormente il diidrotestosterone (DHT) sierico. Figura 12. Dopo tre mesi di terapia dutasteride ha ridotto i sintomi in una percentuale di pazienti significativamente maggiore rispetto a finasteride. Riduzione del VP a 4 anni (%) Randomizzazione p =,16 23,3 43,3 Ogni miglioramento Finasteride 18 18,7% 62,5% 42,1% 62,5% Dutasteride 27,3 42,1% 69,2% Basale 2 settimane 6 settimane Finale 18,3 3, Finasteride Dutasteride Mod. da: Botto H, et al. Prog Urol 25; 15:19-5 Finasteride (n = 12) Dutasteride (n = 12) 1 punto 2 punti 3 punti Variazione nel punteggio AUA-SI Figura 13. Negli studi a lungo termine (4 anni) dutasteride ha maggiormente ridotto il volume prostatico rispetto a finasteride. 4,2 11,7 1,7,8 Mod. da: Hagerty, et al. J Am Osteopath Assoc. Submitted. Mod. da: Debruyne, et al. Eur Urol 24; 48: McConnell, et al. N Engl J Med 1998; 338: vol. 9, n. 4, 26

9 8 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Bologna, Giugno 26 vol. 9, n. 4, 26 rimentata in analoghe condizioni cliniche. Da questa comparazione è emerso che dutasteride rispetto a finasteride: riduce maggiormente i livelli sierici di DHT (-95% vs -7%) ; determina una più spiccata diminuzione del volume prostatico (-27,3% vs -18%) (Figura 13); aumenta più marcatamente il Qmax (+2,7 vs +1,9 ml/sec); agisce più efficacemente sui sintomi (-6,5 vs -3,3 AUA-SI score); diminuisce maggiormente l incidenza di ritenzione urinaria acuta (1,8% vs 2,8%) e di intervento chirurgico (2,2% vs 4,8%) Dutasteride è un farmaco ben tollerato: la maggior parte degli effetti collaterali registrati sono stati lievi-moderati e si sono ridotti nel tempo: i più comuni sono risultati essere legati alla sfera sessuale. La loro incidenza è stata solo leggermente superiore a quella riscontrata per il placebo (Tabella 4). Lo studio Symptom Management After Reducing Therapy (SMART-1) è un indagine prospettica su 327 pazienti con IPB che sono stati randomizzati al trattamento con una combinazione di dutasteride,5 mg e tamsulosina,4 mg per 36 settimane (DT36) oppure dutasteride,5 mg e tamsulosina,4 mg per 24 settimane, seguite da dutasteride e placebo per le restanti 12 settimane (DT24 + D12). I risultati indicano che il 77% dei pazienti nel gruppo DT24 + D12 si è sentito meglio, o non peggio, alla 3 a settimana rispetto alla 24 a. Degna di nota è l osservazione che nell 84% dei pazienti con punteggio IPSS < 2 il passaggio alla 24 a settimana alla monoterapia con dutasteride non ha causato un peggioramento dei sintomi, mentre ciò si è verificato nel 42% dei pazienti Eventi avversi Placebo (n = 2.158) Dutasteride (n = 2.167) n (%) n (%) Tutti gli eventi correlati 33 (14) 412 (19) Disfunzione erettile 86 (4) 158 (7) Libido alterata (diminuita) 46 (2) 91 (4) Disordini dell eiaculazione 17 (< 1) 48 (2) Ginecomastia 16 (< 1) 5 (2) Disagio e fatica 33 (2) 13 (< 1) Tabella 4. Effetti collaterali (>1%) correlati all impiego di dutasteride e del placebo. Pazienti (%) Figura 14. Risultati dello Studio SMART-1 (pazienti con IPB sintomatica, IPSS 12, PV 3 cc). Dutasteride,5 mg/die (4 anni) Moderata (baseline IPPS 2) Dutasteride+ tamsulosina per 3 settimane (n = 111) 16 Dutasteride+ tamsulosina per 24 settimane Dutasteride+ placebo per 12 settimane (n = 1) Gruppi trattati Uomini (5-7 anni) con: Una biopsia prostatica negativa durante 6 mesi dello studio; PSA 2,5 e 1 ng/ml IPSS < 25 e Qmax 5 ml/sec Volume prostatico 8 ml 1 mese run-in con placebo Randomizzazione n = 8. Dutasteride+ tamsulosina per 3 settimane (n = 42) Biopsie a 2 e a 4 anni e biopsie se clinicamente indicate Mod. da: Roehrborn, et al. 22. Severa (baseline IPPS 2) Pazienti che si sentono meglio o stazionari Pazienti che si sentono peggio Dutasteride+ tamsulosina per 24 settimane Dutasteride+ placebo per 12 settimane (n = 1) Placebo (4 anni) Figura 15. Disegno dello studio REDUCE (REduction by DUtasteride of prostate Cancer Events) ,5 42,5 Mod. da: Barkin, et al. Eur Urol 23; 44:

10 79 Congresso Nazionale della Società Italiana di Urologia Bologna, Giugno 26 9 con punteggio IPSS > 2 (Figura 14). Dallo studio SMART-1 si evince che la terapia di combinazione con dutasteride e tamsulosina per 24 settimane fornisce un beneficio sintomatologico in pazienti a rischio di progressione della IPB e che questo effetto perdura nella maggior parte dei pazienti anche dopo la sospensione di tamsulosina dalla terapia di combinazione. È ampiamente noto che gli androgeni influenzano lo sviluppo del carcinoma della prostata e il Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) ha evidenziato che la diminuzione del DHT con un 5ARI tipo 2-selettivo (finasteride) è in grado di ridurre significativamente il rischio di tale neoplasia. Recenti osservazioni suggeriscono tuttavia che anche la 5α-reduttasi tipo 1 possa svolgere un ruolo importante nella genesi e nella progressione del carcinoma prostatico e ciò induce a ritenere che l inibizione di entrambi gli isoenzimi della 5α-reduttasi, esercitata da dutasteride, possa essere più efficace nella riduzione del rischio di carcinoma prostatico. Per verificare questa ipotesi è stato quindi progettato, ed ora è in corso, lo studio clinico REDUCE (REduction by DUtasteride of prostate Cancer Events), un indagine internazionale, multicentrica, randomizzata e controllata, che ha come obiettivo primario quello di verificare, rispetto al placebo, l effetto di dutasteride,5 mg/die sulla prevenzione del carcinoma prostatico in un campione di 8. uomini (Figura 15). Conclusioni L inibizione di entrambi gli isoenzimi della 5α-reduttasi esercitata da dutasteride consente una rapida e più potente riduzione del DHT. Nei pazienti con IPB dutasteride è efficace nel ridurre il volume prostatico, nel migliorare i sintomi, nell aumentare il flusso urinario. L effetto di dutasteride si protrae nel tempo (studi fino a 4 anni). La combinazione a breve e a lungo termine con un α-bloccante può essere utile nei pazienti che richiedono un controllo dei sintomi più gravi. La possibile riduzione del rischio di carcinoma prostatico da parte di dutasteride verrà valutata dallo studio REDUCE (ora in corso). vol. 9, n. 4, 26 Direttore Responsabile Pietro Cazzola Marketing & Pubblicità Armando Mazzù Sviluppo e Nuove Tecnologie Antonio Di Maio Consulenza Grafica Piero Merlini Redazione & Amministrazione Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, Milano Tel / Fax scriman@tin.it Stampa Arti Grafiche Bazzi, Milano Registrazione Tribunale di Milano n. 378 del È vietata la riproduzione totale o parziale di articoli, illustrazioni e fotografie, pubblicati su, con qualsiasi mezzo, senza espressa autorizzazione dell Editore. L Editore non risponde dell opinione espressa dagli Autori degli articoli. Diffusione gratuita. Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento opporsi all invio della rivista comunicando per iscritto la propria decisione a: Edizioni Scripta Manent s.n.c. - Via Bassini, Milano

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14 Controllo DELLA PROGRESSIONE dell Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) Depositato presso il Ministero della Salute in data 11/3/24 Cod Depositato presso l AIFA in data