Sieroproteine e Coagulazione

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1 Sieroproteine e Coagulazione Diagnostica biochimico-clinica clinica Lezione 8

2 Proteine Le proteine sono sostanze organiche formate da amminoacidi uniti con legame peptidico cui possono essere eventualmente legati altri componenti come carboidrati, lipidi, metalli.

3 Classificazione delle proteine Proteine pure Lipo-proteine Glico-proteine Muco-proteine Metallo-proteine Nucleo-proteine Fosfo-proteine Enzimi Ormoni Recettori Strutturali Plasma proteine Anticorpi Oncofetali e placentari Altre

4 Le sieroproteine: caratteristiche chimico-fisiche Le sieroproteine sono costituite da una mescolanza di specie molecolari diverse per natura chimica, origine e funzioni. In base alla solubilità, le sieroproteine sono frazionabili in: Albumine, solubili in acqua Globuline, solubili in soluzioni saline In condizioni fisiologiche, le sieroproteine costituiscono una soluzione colloidale stabile ovvero una soluzione di sostanze diverse finemente disperse. Tale soluzione diventa progressivamente instabile quando la concentrazione dell albumina èal di sotto del 50% del totale e la frazione globulinica aumenta.

5 Le sieroproteine: funzioni biologiche Alcune proteine rivestono precise funzioni biologiche nel plasma: Funzione nutritiva: frazione albuminica Capacità tampone: nonostante l effetto tampone dovuto all emoglobina sia preponderante, le proteine plasmatiche hanno capacità tamponante Coagulazione e fibrinolisi: molte proteine coinvolte sono giàpresenti allo stato attivo nel plasma, altre sono in uno stato inattivo o vengono liberate in conseguenza alla cascata emocoagulativa Fattori di difesa: immunoglobuline e fattori del complemento Funzioni di trasporto: le proteine plasmatiche rendono biodisponibili molte sostanze insolubili in acqua-lipidi (e.g. ormoni steroidei, vitamina, bilirubina, sostanze tossiche, farmaci, alcuni metalli) Mantenimento della pressione colloido-osmotica osmotica: l albumina gioca un ruolo chiave nella distribuzione dei fluidi extracellulari (pressione osmotica delle proteine plasmatiche pressione oncotica)

6 Le sieroproteine: sintesi Sono sintetizzate prevalentemente dal fegato, ad eccezione delle immunoglobuline (sintetizzate dalle plasmacellule), di alcuni costituenti del sistema del complemento (sintetizzati dai macrofagi), di alcune lipoproteine (sintetizzate dalle cellule intestinali) e da altre proteine endoteliali.

7 Le sieroproteine: sintesi Le proteine plasmatiche sono in equilibrio dinamico con le componenti dei tessuti e dei liquidi biologici. La sintesi delle proteine plasmatiche è influenzata da fattori ormonali (tiroxina e cortisolo aumentano la velocità di sintesi dell albumina), stato nutrizionale e condizioni generali di salute. Presentano un turnover peculiare per ogni frazione e sono degradate ed eliminate, principalmente, a livello epatico e gastrointestinale. Fattori ormonali Stato nutrizionale Degradazione Sintesi

8 Le sieroproteine: sintesi Il metabolismo delle proteine è intenso: viene giornalmente rinnovato, in condizioni fisiologiche, il 9% di tutte le proteine sintetizzate dal fegato ed il 10-25% di quelle circolanti. Il turnover delle sieroproteine(20-25 g al giorno) può essere accelerato per: Aumento delle perdite (e.g. emorragie, proteinuria, ustioni) Aumento del consumo in condizioni di esaltata funzione biologica di alcune frazioni (e.g. fibrinogeno nella coagulazione) Aumento del catabolismo nelle cellule dei tessuti (e.g. albumina e transferrina nelle flogosi e neoplasie) Sintesi Degradazione

9 Le sieroproteine La concentrazione totale delle proteine è determinata da: Fattori primari Velocità di rimozione Aumento (perdita di proteine, stati catabolici) Velocità di sintesi proteica Aumento (ipergammaglobulinemia) Diminuzione (malnutrizione, malassorbimento, sindromi epatiche, immunodeficienze) Volume del plasma Diminuzione (disidratazione) Aumento (eccessiva idratazione, aumento della permeabilità capillare)

10 Le sieroproteine La concentrazione totale delle proteine è determinata da: Fattori secondari Posizione al momento del prelievo Presenza di flebo Aumenti transitori di permeabilità capillare (setticemia o infiammazioni) Stasi: Aumento di proteine totali, ferro, lipidi, colesterolo, alcuni enzimi, bilirubina Diminuzione di potassio Diffusione di fluidi dalla circolazione all interstizio

11 Le sieroproteine La concentrazione di proteine plasmatiche è influenzata dalla postura: un aumento del 10% si ha, in 30 min, quando si passa dalla posizione supina a quella eretta. Ciò dipende dall aumentata diffusione dei liquidi dal comparto vascolare a quello interstiziale. Il paziente in ortostatismo ha una concentrazione ematica di alcuni analiti più alta rispetto al paziente degente.

12 Le sieroproteine Le sieroproteine sono di estrema utilità in biochimica clinica a causa delle strette relazioni tra il metabolismo proteico del fegato e quello degli altri organi e tessuti. Sono facilmente analizzabili e consentono di ottenere informazioni sul metabolismo proteico dell intero organismo: del fegato, che produce la maggior parte delle proteine dei reni, perché in condizioni patologiche le proteine possono essere perse con le urine del sistema immunitario(le gamma globuline possono diminuire nelle immunodeficienze o aumentate nel mieloma multiplo)

13 Le sieroproteine Alterazioni nella concentrazione plasmatica delle proteine possono riscontrarsi sia in condizioni patologiche a carico del metabolismo proteico, sia in situazioni che alterano la volemia. L aumento delle proteine totali può essere causato da: Disidratazione o processi di emoconcentrazione sia fisiopatologici che legati a fenomeni di stasi durante il prelievo: in questi casi si ha un aumento proporzionale di tutte le frazioni proteiche Un aumento delle gammaglobuline, in alcune malattie croniche (es. cirrosi epatica, malattie autoimmuni) Presenza di proteine abnormi (derivate da cloni unicellulari) Aumento [Proteine totali)

14 Le sieroproteine La diminuzionedelle proteine totali èun fenomeno di piùfrequente riscontro, e può essere causata da: Durante la gravidanza, a causa dei fenomeni di iperidratazione, si riscontra una diminuzione della protidemiagenerale, che però non indica una diminuzione delle proteine in senso assoluto Una reale diminuzione della protidemiasi riscontra in seguito a diminuita sintesi proteica (per insufficiente apporto proteico alimentare, malassorbimento, ecc.), o ad aumentata perdita proteica (attraverso il rene, l intestino, per emorragie, in seguito ad ustioni o neoplasie) Diminuzione [Proteine totali)

15 Le sieroproteine: distribuzione Il contenuto proteico dei liquidi extravascolari è variabile, in quanto è legato alla composizione proteica del plasma, al peso molecolare delle proteine, alla permeabilità della parete capillare, all eventuale stasi locale di proteine. In condizioni fisiologiche, le plasmaproteine si distribuiscono negli spazi extravascolari in equilibrio con il pool plasmatico.

16 Le sieroproteine: Modificazioni osmotiche In condizioni patologiche tale equilibrio è spostato e provoca una anomala distribuzione proteica, dovuta a modificazioni osmotiche. L ipoproteinemia, e in particolare l ipoalbuminemia, provoca una diminuzione del gradiente osmotico tra il plasma e i tessuti e quindi un movimento di H 2 O verso gli spazi interstiziali. Si può inoltre avere un alterata distribuzione delle proteine plasmatiche dovuta a modificazioni idrostatiche o ad aumento della permeabilità capillare.

17 Modificazioni idrostatiche L aumento della pressione arteriosa capillare, della pressione venosa o l ostruzione dei vasi linfatici provoca un movimento di H 2 O verso gli spazi interstiziali.

18 Aumento della permeabilità capillare Tipica delle patologie infiammatorie. Se l integritàanatomica-capillareèpreservata, il liquido extravascolare presenta un modesto contenuto in proteine e si parlerà si trasudato. Per capillari gravemente danneggiati, si parlerà di essudato, caratterizzato da una concentrazione proteica >25-30 g/l, aspetto giallo paglierino, vischioso con fiocchi di fibrina.

19 Dosaggio delle proteine plasmatiche Proteine totali Albumina Routine biochimica Proteine specifiche Indagini speciali Prelievo e conservazione del campione: Prelievo e conservazione del campione: Per l analisi sono raccomandati campioni di siero freschi e prelevati seguendo le procedure convenzionali per i test clinici di laboratorio I sieri vanno refrigerati (2-8 C) e si possono conservare fino ad una settimana Se necessitano periodi di conservazione più lunghi i campioni vanno congelati (fino ad un mese)

20 Dosaggio delle proteine plasmatiche Variabilità pre-analitica analitica: Non utilizzare campioni di siero emolizzati L'emolisi causa un aumento delle zone alfa-2 e beta Evitare campioni di plasma Evitare campioni vecchi o mal conservati o lipemici Si possono verificare falsi aumenti di βglobuline per migrazione di plasma, anzichè di siero: il fibrinogeno migra tutto in zona β2 causando un aumento proporzionalmente rilevante, ma non patologico, di queste proteine. La migrazione di campioni sierici emolizzati o lipemici causano un aumento piùo meno importantedella banda β:sia l emoglobina, sia le lipoproteine vanno infatti a posizionarsi in tale zona.

21 Proteine totali Il laboratorio di biochimica misura le concentrazioni di proteine totali e albumina in un campione di siero. Le variazioni nella concentrazione totale di proteine sono frequenti e possono dipendere da: Bassa concentrazione Disidratazione Emoconcentrazione Iperidratazione(gravidanza) Cambiamenti posturali Diminuita sintesi Aumento delle gamma-globuline Perdita renale o intestinale Proteine abnormi

22 Elettroforesi delle proteine plasmatiche Si definisce la migrazione di particelle dotate di carica elettrica attraverso un mezzo fluido e sotto l influenza di un campo elettrico. Studio delle macromolecole al fine di ottenere la loro separazione qualitativa e la loro analisi quantitativa. Vantaggi Non presenta fenomeni di adsorbimento Alto potere risolutivo Tempi brevi di esecuzione Tempi brevi di colorazione

23 Elettroforesi su acetato di cellulosa Molecole con carica netta positiva catodo (-) Molecole con carica netta negativa anodo (+) La mobilità elettroforetica dipende da: Intensità del campo elettrico Coefficiente frizionale(dimensione e carica della particella)

24 Elettroforesi delle proteine plasmatiche I tracciati elettroforetici, una volta colorati, sono letti mediante il densitometro: le bande proteiche vengono trasformate in picchi di diversa altezza, a base larga o stretta a seconda della loro intensità di colorazione e della loro larghezza, che rispecchiano la quantità proporzionale delle diverse proteine contenute nel siero.

25 Elettroforesi delle proteine plasmatiche Con l elettroforesi su acetato di cellulosa in tampone basico (8.6) le sieroproteine possono essere separate in albumina e globuline dando il caratteristico tracciato a cinque bande. Quadro proteico elettroforetico (Prealbumina) Albumina α-1 globuline α-2 globuline βglobuline γglobuline

26 Elettroforesi su acetato di cellulosa Tracciato elettroforetico normale La banda A corrispondente all albumina La banda α1 corrispondente all α1 antitripsina La banda α2 costituita da α2-macroglobulina e l aptoglobina La banda β costituita nella parte anodica dalla transferrina e nella partecatodica dalla frazione C3 del complemento La banda γ rappresentata dalla maggior parte delle immunoglobuline Aumenti o diminuzioni in altezza o nel numero dei picchi del protidogramma sono da mettere in relazione all aumento o alla diminuzione patologica o fisiologica delle proteine che li compongono.

27 Elettroforesi su acetato di cellulosa

28 Prealbumina La prealbumina (o transtiretina) è la banda più anodica. È di sintesi epatica, ha un peso molecolare di kda e struttura tetramerica. Ha un emivita di 2 giorni e varia con l età. Valori di riferimento g/l Funzioni Marker stato nutrizionale Ha siti di legame per la tiroxina e per il retinolo Alterazioni Aumento: patologie renali acute (sindrome nefrotica) Diminuzione: denutrizione, patologie epatobiliari, stati infiammatori

29 Albumina L albumina èla proteina piùabbondante della frazione sieroproteica. Viene sintetizzata e secreta dal fegato. Ha un peso molecolare di 66 kda ed una struttura a singola catena polipeptidica. Ha un tempo di persistenza in circolo di circa 20 giorni. Funzioni Mantenimento della pressione oncotica Trasporto di acidi grassi, bilirubina, ormoni e farmaci Alterazioni Aumento: emoconcentrazione, disidratazione Diminuzione: insufficiente apporto, ridotta sintesi o assorbimento, ipercatabolismo, perdita, emodiluizione Valori di riferimento g/dl

30 Albumina Nel siero la misura viene impiegata nella pratica clinica per la valutazione degli stati disprotidemici, ma va tenuto presente che l unica variazione clinicamente significativa è la sua diminuzione. L ipoalbuminemia è responsabile di ipoprotidemia, poiché costituisce da sola il 55-64% delle proteine plasmatiche totali. L ipoalbuminemia può essere causata da: diminuita sintesi (disfunzione epatica, malnutrizione, malassorbimento) alterata distribuzione tra il compartimento ematico e gli spazi extravascolari a causa di un aumento della permeabilitàcapillare nella risposta alla fase acuta dell infiammazione escrezione anomala come nella sindrome nefrosica, ustioni o emorragia processi infiammatori, con diminuzione di sintesi in favore delle proteine della fase acuta diluizione (sovraidratazione: in gravidanza per aumento del volume plasmatico) disordini congeniti della sintesi di albumina

31 Albumina L ipoalbuminemia porta alla formazione di edemi

32 Albumina Bisalbuminemia Varianti genetiche dell albumina visibili per la presenza di due bande: una con la stessa mobilità dell albumina normale, l altra con mobilità più anodica (variante fast) o più catodica (variante slow) negli stati eterozigoti. Al densitogramma in presenza di bisalbuminemia il picco è bicuspide.

33 Alfa1-globuline Tale frazione elettroforetica esprime principalmente il comportamento dell α1- antitripsina, glicoproteina sintetizzata nel fegato che esplica il suo principale effetto protettivo a livello dei polmoni. Funzioni l α1-antitripsina è un inibitore delle serin-proteasi (tripsina, plasmina, chimotripsina, trombina, proteina C attivata, fattori XI e XIII). agisce anche come inibitore delle proteasi sieriche extracellulari (collagenasi, elastasi) liberate localmente in corso di processi infiammatori Alterazioni Aumento: malattie infiammatorie croniche, malattie infettive, infarto cardiaco, assunzione pillola contraccettiva, gravidanza Diminuzione: malattie epatiche gravi, una malattia ereditaria rara chiamata enfisema congenito, malattie renali Valori di riferimento g/dl

34 Alfa-fetoproteina Sintetizzata dal fegato. È usata per il monitoraggio delle terapie anti-neoplastiche. Funzioni èpresente nei tessuti e nel plasma del feto la sua concentrazione cala dopo la nascita Alterazioni Aumento: epatocarcinoma, teratoma testicolare; nel liquido amniotico e nel siero materno in presenza di anencefalia e spina bifida Diminuzione: successo terapeutico antineoplastico, trisomia del cromosoma 21 (Sindrome di Down) Valori di riferimento <5 mg/l

35 Alfa2-globuline Tale frazione elettroforetica esprime principalmente il comportamento dell α2- macroglobulina, dell aptoglobina, dell antitrombina III, protrombina, ceruloplasmina, colinesterasi, pre-β-lipoproteine lipoproteine. Alterazioni Aumento: malattie renali, malattie infiammatorie croniche e acute, infezioni, infarto cardiaco, sindrome di Down, diabete, alcuni tumori maligni Diminuzione: malattie epatiche gravi, diabete, ipertiroidismo, rottura dei globuli rossi (emolisi), artrite reumatoide Valori di riferimento g/dl

36 Alfa2-globuline Alfa-2-macroglobulina (AMG) Costituisce circa 1/3 delle alfa2 globuline. È un potente inibitore delle proteasi (come la tripsina, la trombina, la plasmina) e quindi, rappresenta un importante punto di collegamento tra le svariate attività enzimatiche che interessano i sistemi della coagulazione e quelli fibrinolitici. Aptoglobina Svolge una azione antiossidante e di scavenger per l emoglobina libera, rilasciata in seguito al normale turnover eritrocitario o in seguito a processi emolitici. È utile per la diagnosi differenziale delle anemie (emolitiche vs non emolitiche) ed è considerata un indice affidabile di emolisi intravascolare. Ceruloplasmina Prodotta nel fegato, veicola il rame controllandone l omeostasi epatica. Utile per la diagnosi di un difetto di sintesi ereditario (Malattia di Wilson). Diminuisce nelle diete povere di rame.

37 Beta-globuline Tale frazione elettroforetica esprime principalmente il comportamento della transferrina, la frazione C3 del complemento e la β-2-microglobulina. Alterazioni Aumento: anemia da carenza di ferro, alcuni casi di mieloma multiplo, ipercolesterolemia (elevati livelli di colesterolo nel sangue), gravidanza Diminuzione: malnutrizione, cirrosi Valori di riferimento g/dl

38 Beta-globuline Transferrina La transferrina è una glicoproteina di sintesi epatica con peso molecolare di 76 kda. Lega due atomi di ferro ferrico Fe 3+. Èdeputata al trasporto dalla sede di assorbimento alla sede di sintesi o di deposito. La sua sintesi è modulata dallo stato metabolico del ferro e è inversamente proporzionale alla quantità di ferro disponibile nell organismo. La sua concentrazione plasmatica e la sua saturazione della transferrina sono parametri usati nella valutazione dello stato marziale. β-2-microglobulina (B2M) È una proteina di basso peso molecolare (12 kda) che appartiene al sistema maggiore di istocompatibilità di classe I (MHC I), costituito da glicoproteine espresse sulla superficie di gran parte delle cellule nucleate. La concentrazione plasmatica di B2M dipende sia dal turnover dei linfociti B che dalla velocità di filtrazione glomerulare, poiché il catabolismo della proteina è quasi interamente renale. La B2M passa il filtro glomerulare ed è riassorbita per oltre il 99% dal tubulo contorto prossimale. Aumenta in caso di insufficienza renale, infiammazione o neoplasia.

39 Beta-globuline Frazione C3 del complemento Con il termine Complemento si comprendono un insieme di proteine, alcune delle quali con attività enzimatica che, insieme agli anticorpi, svolgono un ruolo di primaria importanza nei meccanismi di difesa dell immunità umorale. Aumenti della frazione C3 si hanno nelle reazioni della fase acuta, ostruzione biliare, cirrosi biliare. Una diminuzione del C3 si ha inoltre in caso di deficit genetico, anemie autoimmuni, epatite. Proteina C-reattiva In condizioni normali è assente. Aumenta dopo circa due ore dallo stimolo infiammatorio fino a raggiungere un picco massimo alle 48 ore. È utile nel monitoraggio dell infiammazione acuta.

40 Gamma-globuline È un gruppo di proteine eterogenee che comprende le immunoglobiline (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE). Costituiscono gli anticorpi in grado di facilitare la distruzione degli antigeni estranei all organismo da parte del sistema immunitario. Sono sintetizzate e secrete dalle plasmacellule (derivanti dai linfociti B). In condizioni normali, la frazione IgGèprevalente sulle altre e la banda delle γ-globuline è rappresentata soprattutto dalle IgG. Alterazioni Aumento: alcune malattie del sistema immunitario dette gammopatie, mieloma multiplo, malattie epatiche croniche (epatite, cirrosi), infezioni, alcuni tumori, artrite reumatoide, lupus Diminuzione: alcune malattie ereditarie del sistema immunitario Valori di riferimento g/dl

41 Gammapatia policlonale La stimolazione di numerosi cloni di plasmacellule da parte di antigeni o virus epatici induce l incremento di diverse classi di immunoglobuline. All elettroforesi le gammapatie policlonali sono caratterizzate da un incremento diffuso ed eterogeneo della frazione γ. In alcuni casi, nelle malattie infettive si può avere aumento isolato di una classe di immunoglobuline, che non è diagnostico ma può contribuire alla diagnosi differenziale. IgM: : fase precoce di infezione IgG: : contatto con un antigene già noto IgA: : danno epatico (alcool, contraccettivi orali)

42 Gammapatia monoclonale Derivano da proliferazione clonale maligna o potenzialmente maligna (mentre i policlonali da processi infiammatori). All elettroforesi le gammapatie monoclonali sono caratterizzate da un incremento di un picco monoclonale a banda stretta. Sono caratterizzate da: 1. Iperproliferazione di un clone di cellule della linea linfocitaria B, in assenza di uno stimolo antigenico dimostrabile 2. Sintesi di immunoglobuline omogenee per struttura e caratteristiche che antigeniche 3. Deficit a carico delle immunoglobuline normali

43 Ipogammaglobulinemia La concentrazione delle immunoglobuline aumenta progressivamentefin dalla nascita. La diminuzione della sintesi di immunoglobuline è clinicamente associata ad una ridotta resistenza alle infezioni. Si distinguono deficit immunitari: primitivi (globali o parziali) secondari (a infezioni, neoplasie, trattamento con farmaci) Mediante elettroforesi è facilmente riconoscibile quando riguarda le tre classi. Al contrario se l immunodeficienza l è selettiva sarà necessario integrare le analisi con altri esami (e.g. conteggio e classificazione in sottopopolazioni dei linfociti circolanti)

44 Gammapatia monoclonale/policlonale Gammapatia monoclonale Gammapatia policlonale

45 Gamma-globuline Cirrosi epatica: elevato contenuto di γ globuline con riduzione dell albumina.

46 Gamma-globuline Enteropatia con perdita di proteine: diminuzione contenuto di γ globuline con riduzione dell albumina. Sindrome nefrotica: diminuzione dell albumina e di γ globuline e aumento della banda delle alpha2 globuline.

47 Ricapitolando

48 Elettroforesi su acetato di cellulosa Flogosi acuta Epatite virale Neoplasia maligna Gammapatia monoclonale Gammapatia policlonale Cirrosi epatica Sindrome nefrosica Ipogammaglobulinemia

49 Fattori della coagulazione

50 Fattori della coagulazione L emostasi consiste in una serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali e sinergiche, che hanno lo scopo di riparare le lesioni vasali e arrestare la perdita di sangue dai vasi (emorragia). Quindi serve per: Mantenere il sangue allo stato liquido, non coagulato nei vasi normali Indurre la veloce e localizzata formazione del coagulo emostatico in seguito all induzione di danno vascolare ALTERAZIONI DELL EMOSTASI EMOSTASI Aumento: trombosi Diminuzione: emorragia

51 Fattori della coagulazione Cascata enzimatica: un segnale iniziale innesca una serie di tappe successive. L attivazione sequenziale permette un notevole incremento dell attivitàfinale Sono sufficienti basse concentrazioni dei singoli fattori per assicurare una risposta rapida e massiva Il processo deve essere regolato: rapido, ma limitato La fase finale della coagulazione è l attivazione della protrombina a trombina che converte il fibrinogeno in fibrina che si organizza in strutture fibrose.

52 Fattori della coagulazione La cascata coagulativa può seguire due vie: intrinseca ed estrinseca che differiscono tra di loro per l'agente iniziale che le attiva e il numero di fattori coinvolti nella cascata. Le due vie convergono su una via comune che ha inizio con l'attivazionedel fattore X.

53 Fattori della coagulazione La via intrinsecaèpiùlenta e comprende i fattori plasmatici XII (fattore di Hageman), XI, IXe VIII. Questa via è innescata quando il sangue entra a contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene.

54 Fattori della coagulazione La via estrinseca è più rapida per il minor numero di fattori coinvolti. Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguignoproduce la liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto Fattore tissutale o Tromboplastina tissutale. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori plasmatici VII,X ev.

55 Fattori della coagulazione La fibrinolisi è il processo mediante il quale un reticolo di fibrina viene dissolto così da evitare che il coagulo duri più del necessario ed evitare la formazione di trombi. La fibrinolisi ha origine con la trasformazione del plasminogeno in plasmina grazie agli attivatori del plasminogeno come l urochinasi.

56 Test diagnostici per lo studio dei difetti della coagulazione Il fegato produce la maggior parte dei fattori della coagulazione fattori della coagulazione (fibrinogeno e i Fattori II, VII, IX, X, V, VIII, XIe XII). Per la sintesi di quasi tutti è necessaria la vitamina K e molti sono regolati dal Ca 2+. I test diagnostici per lo studio dei difetti della coagulazione possono essere: Di Screening Emocromo (Conta Piastrinica) Aggregazione Piastrinica Tempo di Protrombina (PT) Tempo di Tromboplastina Parziale Attivato (aptt) Di Approfondimento Tempo di Trombina (TT) Dosaggio del Fibrinogeno (Fib) Dosaggio del D-dimero(DD) Dosaggio altri Fattori

57 Aggregazione Piastrinica Si esegue utilizzando sostanze che stimolano o inducono l aggregazione delle piastrine. La variazione della densitàottica nel tempo consente la determinazione degli indici di aggregazione: Tempo di reazione Massima variazione della densità ottica Tempo di latenza (tra l aggiunta dell aggregante e l inizio della variazione della densità ottica) Ampiezza o variazione della densità ottica iniziale

58 Tempo di protrombina (PT) o tempo di Quick Il tempo, in secondi, necessario alla formazione del coagulo quando al plasma si aggiunge tromboplastina (estratto tissutale di origine umana o animale) e ioni calcio a 37 C. Valuta il meccanismo estrinseco e comune della coagulazione del sangue e può essere alterato in presenza di deficit dei Fattori I, II, V, X (prodotti a livello epatico). Il test viene eseguito su plasma citrato. Valori di riferimento Alterazioni PT breve: privo di significato patologico PT lungo: carenza o alterazione congenita dei Fattori I, II, V, X; epatopatie; deficit o malassorbimento di vitamina K. La valutazione seriale del PT può essere utilizzata per distinguere tra colestasi e malattia epatocellularegrave.

59 Tempo di tromboplastina parziale (PTT) Il tempo, in secondi, necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando al plasma citrato si aggiungono ioni calcio e un attivatore (come fosfolipidi anionici, silice, celite, caolino, acido ellagico) per attivare la via intrinseca. Il calcio ha lo scopo di annullare l'effetto anticoagulante dell'ossalato o del citrato, mentre il caolino od i fosfolipidi anionici agiscono come sostituti delle piastrine. Il termine "parziale" sta a indicare che tra i reagenti non vi è la tromboplastina. Valori di riferimento Alterazioni aptt breve: privo di significato patologico apttlungo:carenzadei Fattori VIII (emofilia A) e IX (emofilia B); epatopatie; deficit di vitamina K

60 Fattori della coagulazione Principali condizioni nelle quali è alterato PT Terapia anticoagulante orale Epatopatia Deficit nutrizionale di vitamina K Malassorbimento Deficit/Inibitori del fattore VII Principali condizioni nelle quali è alterato aptt Terapia eparinica Deficit di fattore VIII (Emofilia A) Deficit di fattore IX (Emofilia B) Deficit di fattore XI Deficit di fattore XII Inibitori del fattore VIII, IX, XI, XII

61 Fattori della coagulazione Principali condizioni nelle quali sono alterati PT e aptt Epatopatia grave CID Deficit di fattore X Deficit di fattore II Deficit di fattore V Deficit di fibrinogeno Inibitori dei fattori della via comune

62 Tempo di trombina Il tempo necessario alla formazione del coagulo quando al plasma citrato si aggiunge trombina, enzima responsabile della conversione del fibrinogeno in fibrina. La trombina circola nel plasma come protrombina. È sintetizzata dal fegato e la sua formazione è condizionata dall apporto di vitamina K. La trombina catalizza la scissione proteolitica dei fibrino peptidi del fibrinogeno in polipeptidi detti fibrin monomers, che a loro volta polimerizzano e infine vengono stabilizzati dal fattore XIII in presenza di ioni calcio. Valori di riferimento fino a 22 Alterazioni Il test serve a riconoscere specificatamente le anomalie che riguardano la reazione trombina-fibrinogeno ed infine per monitorizzare la terapia fibrinolitica. Aumento: Ipofibrinogemia e disfibrinogenemia (congenita o acquisita); epatopatie; eccesso di eparina.

63 Significato dei principali test emocoagulativi

64 Dosaggio del fibrinogeno (Fatt. I) e del D-dimero Fibrinogeno Glicoproteina sintetizzata dal fegato, che svolge un ruolo essenziale nel processo coagulativo. È una proteina solubile che si trasforma in un prodotto insolubile e fibroso, la fibrina. Èil substrato fisiologico della trombina. Aumenta nelle malattie infettive acute e croniche, necrosi tissutale, neoplasie, gravidanza, ustioni. La diminuzione può derivare da patologie congenite o acquisite. D-DimeroDimero Il D-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina (FDP), un frammento proteico rilevabile nel sangue in caso di fibrinolisi. Il nome della sostanza deriva dal fatto che è costituito da due frammenti D di fibrina, stabilizzati da legami crociati covalenti. La sua determinazione trova indicazione clinica nella diagnosi di: embolia polmonare trombosi venosa profonda CID (coagulazione intravascolare disseminata)