Disturbo psichiatrico in età evolutiva, quale futuro?

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1 Disturbo psichiatrico in età evolutiva, quale futuro? Follow-up di giovani pazienti dopo la dimissione da un servizio semiresidenziale di psicopatologia dell adolescenza Michela Gatta L.Balottin - Paolo C. Testa Dipartimento di Pediatria Università di Padova UOC di Neuropsichiatria dell Infanzia e dell Adolescenza Azienda ULSS 16 Padova

2 INTRODUZIONE E PREMESSE TEORICHE

3 L evoluzione della psicopatologia dall adolescenza adolescenza all et età adulta Prospettiva evolutiva e longitudinale 12% adolescenti psicopatologici (Costello, 2005) E peraltro noto, che la percentuale di rischio psicopatologico tende ad aumentare nelle successive fasi evolutive: disturbi psicopatologici ici in età scolare > 10,2%; disturbi psicopatologici in età pre-adolescenziale > 13,2%; disturbi psicopatologici in adolescenza > 16,5% (Roberts, 1998) Continuità della psicopatologia: - Studi longitudinali: Manzano (1997), Rutter (2006), Knauer (2006), Fava Vizziello (1991) - Gli studi sull evoluzione della psicopatologia in età evolutiva, in particolare in adolescenza, mostrano che, nonostante il grado piuttosto elevato di continuità,, diversi fattori sono in grado di influenzare in maniera complessa il percorso evolutivo dei pazienti, e non sempre la presa in carico, o almeno quella usuale attuata presso i servizi, sarebbe fra i fattori più rilevanti (Visser( et al, 2003).

4 La PRESA in CARICO Si possono distinguere alcune tipologie di intervento utilizzabili in età adolescenziale: a. Sulla base del funzionamento del contesto familiare/ambientale interventi che prevedono la permanenza del paziente presso il contesto abituale (intervento ambulatoriale, psicoterapia e intervento semiresidenziale) interventi che impongono una separazione più o meno prolungata (ricovero o affidamento presso comunità e centri residenziali); b. Sulla base dell urgenza immediata di intervenire o la possibilità di disporre di tempo per programmare un trattamento interventi mirati più che altro alla gestione dell urgenza ricoveri e piani terapeutici programmati.

5 La PRESA in CARICO Il tentativo di distinzione mette in luce, almeno in Italia, non esistano effettivamente servizi per adolescenti in grado di fornire modalità di intervento differenziate e adatte alle diverse esigenze di ogni caso. Sembra di poter dire che proprio per i pazienti in adolescenza, uno dei periodi di maggior vulnerabilità, l organizzazione assistenziale riproduce specularmente i problemi di identità propri di questi soggetti, determinando una terra di nessuno (né bambini nén adulti) dove si assiste spesso a un distruttivo gioco di rimbalzo di competenze e di deleghe, fra livelli operativi psichiatrici, strutture ospedaliere, famiglia, scuola, servizi sociali e, in molti casi, anche polizia e magistratura. (De Martis,, 1997).

6 La PRESA in CARICO Carenza della letteratura sulla presa in carico alternativa al ricovero in età evolutiva Necessari studi prospettici per la valutazione dell efficacia efficacia dei servizi (metanalisi Cochrane di Shepperd et al, 2009) A livello nazionale si ha esperienza di interventi residenziali piuttosto che semiresidenziali e programmi di day-hospital hospital. La scelta fra questi due tipi di intervento dipende non solo dalle le condizioni cliniche del paziente, ma anche dalla valutazione preliminare del contesto familiare e sociale di vita dell adolescente, il quale deve essere in grado di fornire un minimo di sostegno e collaborazione e ad un trattamento semiresidenziale (Novello, 1979; Gatta, 2009). Nel l caso in cui l ambiente l familiare appaia invece assolutamente incapace di gestire il peso della permanenza del soggetto in famiglia o risulti addirittura patogeno e disturbante per il trattamento, è più indicato prevedere una separazione e un trattamento residenziale del paziente.

7 Trattamento semiresidenziale Per quanto riguarda il trattamento semiresidenziale, simile a quello che altri autori definiscono day-hospital (Novello, 1979), esso rappresenta una valida alternativa all ospedalizzazione per pazienti con psicopatologia anche grave, permettendo loro di evitare le condizioni di eccessiva regressione e dipendenza intollerabile elicitate dalla condizione di ricovero e consentendo allo stesso tempo di prevenire la cosiddetta sindrome della porta girevole,, cioè il frequente ripetersi delle entrate e delle uscite dal reparto, particolarmente dannoso per pazienti di questa età.. Un trattamento di questo tipo di solito comprende diversi interventi integrati fra loro: terapia di supporto ambientale, progetto educativo ed attività laboratoriali,, psicoterapia individuale (insieme o in alternativa a quella di gruppo), prescrizione di farmaci (De Vito, 1997).

8 Servizio Semiresidenziale di Psicopatologia dell Adolescenza UOC di NPIA ULSS 16 Padova Intervento globale integrato multiprofessionale Pazienti con psicopatologia media o grave

9 Percorso di inserimento in Semiresidenza adolescenti Presentazione caso in equipe Avvio periodo di osservazione Famiglia - utente restituzione Equipe Presa in carico ed avvio progetto individualizzato

10 Equipe multiprofessionale semiresidenza 1 neuropsichiatra infantile (referente del servizio) 1 coordinatore del servizio 3 educatori 1 psicologo psicoterapeuta

11 Attività pedagogiche Le attività pedagogiche sono finalizzate al sostegno degli adolescenti nei loro compiti evolutivi, attraverso la figura dell educatore educatore che svolge una funzione di Io ausiliario e quindi di accompagnamento e supporto. Tutto questo attraverso l opportunitl opportunità di uno spazio che si concretizza nelle stanze della Semiresidenza e di un progetto che prevede obiettivi e tempi individualizzati. Le attività educativo-pedagogiche si integrano con gli interventi clinici forniti dai clinici del servizio che constano di psicoterapie piu o meno intensive e farmacoterapia.

12 LO STUDIO DI FOLLOW-UP

13 OBIETTIVO DELLO STUDIO Valutare il cambiamento nel tempo del comportamento psicopatologico e del funzionamento psicosociale dei giovani dopo la dimissione dal Servizio.

14 METODOLOGIA 1. CAMPIONE: Sono stati selezionati i pazienti afferiti al Servizio Semiresidenziale enziale di Psicopatologia dell Adolescenza dell UOC di NPIA dell Azienda ULSS 16 di Padova a partire dall anno anno 2001, i quali avessero ormai concluso il loro percorso terapeutico. Criteri di esclusione: dimissione da tempo inferiore a 12 mesi e una durata del trattamento semiresidneziale inferiore a 3 mesi. Non sono poi stati considerati 7 soggetti che risultavano risiedere presso altre istituzioni (comunità educative/terapeutiche o carcere). 99 soggetti: 25 esclusi, 20 irrintracciabili, 18 rifiutano 36 partecipanti Permanenza media in SR 2,1 anni (da 6 mesi a 5 anni) Intervallo medio follow-up 4,9 anni (da 1 a 7 anni) 2. MISURE: In 3 TEMPI: 1=ammissione 2=dimissione 3=follow-up - GAF (Global Assessment of Functioning) - YSR (Youth Self Report) di T. Achenbach

15 METODOLOGIA 3. ANALISI DEI DATI L analisi statistica è stata eseguita con il programma SPSS Per esplorare la variazione nei punteggi della scala del funzionamento (GAF) e delle scale sindromiche (YSR) è stata utilizzata un analisi della varianza con disegno misto, esaminando le seguenti variabili come fattori tra soggetti: 1. personali e familiari: sesso, età,, livello culturale delle famiglie di provenienza (determinato sulla base della scolarizzazione dei singoli genitori), situazione della coppia genitoriale, scolarizzazione. 2. cliniche: diagnosi psichiatrica secondo i criteri dell ICD relative all intervento semiresidenziale: motivo della richiesta di inserimento, frequentazione e tempo di permanenza in Semiresidenza, eventuale interruzione non concordata, aderenza al progetto terapeutico, collaborazione con i genitori, eventuale farmacoterapia, tipo di intervento psicoterapeutico. 4. relative al percorso dopo la dimissione: presa in carico da parte e di altri servizi, assunzione di farmaci, inserimento lavorativo, relazioni i sociali ed eventuale relazione sentimentale, eventi stressanti e traumi intervenuti nel frattempo.

16 Risultati: 1. Caratteristiche generali del campione sesso livello culturale femmine 16,4 33% 11% maschi 83,6 alto medio basso 56% età compresa fra i 14 e i 25 anni (M=19,58± DS 2,5 anni) motivo della richiesta di inserimento in sr diagnosi 31% 42% 47% 58% problematiche comportamenatali - scolastiche problematiche affettivo - relazionali 22% disturbi psicotici disturbi emozionali ed affettivi disturbi personalità e condotta

17 Risultati: 1. Caratteristiche generali del campione coppia genitoriale alleanza con i genitori in sr 27,8 72,2 41,7 58, coppia genitoriale integra coppia genitoriale non integra genitori collaboranti genitori non collaboranti compliance paziente in sr paziente compliante paziente non compliante

18 RISULTATI 2. Caratteristiche del campione al follow-up I 36 soggetti che hanno partecipato allo studio sono stati sottoposti ad un intervista semistrutturata che ha indagato la loro situazione del momento e l eventuale l percorso terapeutico seguito alla dimissione dal servizio semiresidenziale. e. A tutti i pazienti era stato suggerito, alla dimissione, di proseguire qualche forma di trattamento, di tipo differente in base alla gravità ed alle caratteristiche specifiche di ognuno (psicoterapia intensiva, supporto psicologico, farmacoterapia). Il 69,4% dei soggetti dichiara di aver effettivamente in qualche momento seguito un percorso di terapia. Al momento del follow-up il 60% dei soggetti risulta ancora in cura; del 40% non trattato ato al momento del follow up, il 91% motiva tale situazione: il 61% per non sentirne più il bisogno,, il 15% per conclusione della terapia concordata con lo specialista e il 15% per non aver trovato una persona adatta. Il 48,5% dei pazienti assume una terapia farmacologica: di questi i il 34,2% era già in cura farmacologica presso il servizio, il 14,3% non lo era precedentemente. Il 28,6% prendeva farmaci in semiresidenza ma non li prende più al momento del follow-up mentre il 22,9% non li ha mai presi. Per quanto riguarda la situazione di vita dei soggetti l 88,9%, l vive ancora con i genitori; il 38,9% dichiara di aver avuto una relazione sentimentale dopo la dimissione dal centro mentre il 22,2% ne avrebbe una in corso. Il 44,4% dei soggetti prosegue p gli studi, il 19,4% ha trovato lavoro mentre il 33,3% non svolge alcun tipo di attivit ità.. Il 63,3% dei soggetti, che hanno trovato un lavoro o svolgono qualche attività,, si dichiara abbastanza soddisfatto di questa. Dei soggetti intervistati il 19,4% dichiara di aver subito un trauma importante dopo la dimissione (nella maggioranza di casi trattasi del lutto per una persona cara), il 27% non risponde a tale domanda e piu del 50% nega eventi stressanti di rilievo dopo la dimissione.

19 RISULTATI 3. PROFILI DI EVOLUZIONE Ad un analisi della varianza con disegno misto a. Significativo CAMBIAMENTO NEL TEMPO dei punteggi dei soggetti in alcune scale - GAF (F - YSR: scala dei problemi totali (F scala di ansia e depressione (F (F 2,30 2,30 =20.51; p<.05) (F 2,14 2,14 =4.73; p<.05) (F 2,20 2,20 =3.36; p<.05) b. Alcune VARIABILI fra soggetti SIGNIFICATIVE - alleanza di lavoro con i genitori (per scala GAF, competenze sociali) - tipo di psicoterapia (per delinquenza, ansia-depressione) - farmacoterapia post dimissione (per scala problemi totali)

20 CONCLUSIONI Tendenza alla CRONICITÀ dei DISTURBI GRAVI 60% ancora in cura in altri servizi ( 48,5% dei pazienti assume farmacotp: : di qs il 34,2% era già in cura farmacologica presso la SR) 33% non svolge attività 90% dei soggetti viva ancora con i genitori MA Outcome e fattori che lo influenzano 1. EFFICACIA DEL TRATTAMENTO, ANCHE A LUNGO TERMINE Per quanto riguarda l efficacia l del trattamento semiresidenziale, i risultati di outcome dimostrano che i soggetti sono generalmente migliorati nel tempo in modo statisticamente significativo icativo (punteggi GAF e punteggi relativi alla scala dei problemi totali dello YSR). A rinforzo di tale dato, si può notare che suddividendo i pazienti in base al periodo di dimissione e cioè all intervallo di follow-up (superiore o inferiore ai 36 mesi) non si osserva alcuna differenza significativa in relazione all evoluzione clinica (misurata dalla GAF al follow-up). Parrebbe quindi che la fine del percorso terapeutico non porti ad una graduale attenuazione dei risultati conseguiti, bensì l effetto del trattamento si mantiene a distanza di tempo. 2. ALLEANZA DI LAVORO CON I GENITORI a. interazioni familiari e patologia dei figli (Fava Vizziello,, 1991) b. intervento sui genitori (Gatta, ) 2010) 3. TIPO di INTERVENTO a. psicoterapia intesiva espressiva vs tp supportiva rispetto al quadro psicopatologico b. efficacia a distanza c. farmacoterapia 4. ININFLUENZA della DIAGNOSI a. esiguità del campione b. fattori ambientali e terapeutici più rilevanti (famiglia, tipo di terapia ricevuta, ) c. senso della diagnosi nosografica in età evolutiva