Il carcinoma della mammella

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1 Il carcinoma della mammella 1

2 Epidemiologia il carcinoma mammario rappresenta la principale neoplasia della donna raro prima dei 25 anni, è poco frequente fra i 30 e i 40 ma diffuso oltre i 50 anni. La curva di distribuzione per età dimostra un incremento costante con due picchi tra i 45 e i 50 anni e tra i 60 e i 65 anni 2

3 nel mondo occidentale è la più frequente causa di morte tra i 40 e 50 anni. L andamento temporale dei tassi di mortalità mostra segni di tendenza all aumento con un progressivo uniformarsi dei paesi a più basso rischio ai livelli di quelli a rischio più alto in Italia una donna su 13 (7%) sviluppa un carcinoma della mammella con nuovi casi l anno e una mortalità di 8000 donne l anno. La fascia di età più colpita nel 2000 è stata quella delle donne >60 anni (incidenza superiore di 10 volte in questa fascia d età rispetto alle più giovani). Le regioni del Nord presentano tassi di mortalità più elevati rispetto alle regioni del Centro e del Sud e differenze esistono anche all interno della stessa area geografica tra zone urbane e rurali oggi in Italia vivono circa donne che hanno avuto il cancro della mammella con tutte le implicazioni di ordine assistenziale, psicologico e sociale che questo comporta; anche per l Italia il carcinoma mammario rappresenta una malattia a carattere sociale la sua incidenza èin continuo aumento 3

4 Fattori di rischio demografici età oltre i 30 anni sesso femminile con rapporto femmina/maschio di 150:1 insulti ambientali durante l infanzia (?) familiari soggetti con anamnesi familiare positiva per cancro della mammella in consanguinei di primo grado hanno una probabilità doppia di ammalare di cancro ed in età più giovane razza le donne bianche hanno un rischio maggiore di sviluppare un tumore della mammella le donne di colore hanno una maggiore incidenza di mortalità storia mestruale menarca precoce, sotto i 12 anni menopausa tardiva, dopo i 50 anni storia riproduttiva prima gravidanza dopo i 30 anni nulliparità fattore di protezione l allattamento per un totale di almeno 36 mesi patologia benigna iperplasia epiteliale duttale della mammella carcinoma della mammella controlaterale o in situ tumori dell endometrio, della tiroide, del pancreas soggetti esposti a radiazioni ionizzanti nell infanzia o nell adolescenza obesità stile di vita sedentario dieta ricca di grassi dei popoli occidentali (incidenza minima nelle donne giapponesi 11 casi / abitanti all anno, massima nelle donne americane 60 casi / abitanti all anno) 4

5 Fattori di rischio Rilevanza del rischio Sesso Età Predisposizione genetica Storia personale Storia familiare Gravidanza Menarca < 12 anni Menopausa > 55 anni HRT Fumo Dieta Obesità Alcool Contraccettivi 5

6 Fattori genetici Nel braccio lungo del cromosoma 17q è stato identificato il gene BRCA1, che agisce come oncogene recessivo e può fornire una regolazione negativa della crescita cellulare. Esso predispone sia al carcinoma mammario che al carcinoma ovarico familiare Nel cromosoma 13q è stato identificato il gene BRCA2, che predispone al carcinoma mammario familiare In alcuni raggruppamenti familiari con cancro della mammella sono stata osservate la atassia-telangectasica e la sindrome di Cowden e la sindrome di Li-Fraumeni Sindrome di Cowden ècaratterizzata da lesioni amartomatose multiple della cute e delle mucose, carcinomi della mammella, carcinomi della tiroide Sindrome di Li-Fraumeni si manifesta come associazione di carcinomi della mammella, sarcomi dei tessuti molli, osteosarcomi, leucemie e carcinomi adrenocorticali 6

7 Fattori di rischio Genetici Familiari Prolungata esposizione ad alti livelli di ormoni Alterazioni delle ghiandole mammarie Atipia citologica (si diagnostica con il lavaggio dei dotti galattofori: introducendo e poi aspirando acqua nei dotti si prelevano alcune cellule; l'esame citologico delle cellule prelevate consente di verificare se sono normali o atipiche. Meno invasivo e doloroso della biopsia e dell'agoaspirato) Livelli elevati nel sangue, prima della menopausa, del fattore di crescita IGF-1 (Insulin-like Growth Factor -1; aumento del rischio di 7 volte; marcatore di rischio?) Farmacoprevenzione 7

8 Fattori di rischio valutati nel modello di Gail Età del menarca Razza Numero biopsie mammarie Età della prima gravidanza Numero di parenti di primo grado affetti da carcinoma Iperplasia atipica La valutazione del rischio individuale (da dati raccolti con l anamnesi ed elaborati con software dedicati) può aiutare a determinare quali donne sono ad elevato rischio di sviluppare un carcinoma della mammella donne di età maggiore od eguale a 35 anni con un rischio a 5 anni di sviluppare carcinoma mammario pari osuperiore a 1.7% utilizzando il modello di Gail donne di età maggiore od eguale a 35 anni con una storia di carcinoma lobulare in situ 8

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11 Storia naturale secondo la teoria di Halsted esiste un gradualità delle lesioni proliferative mammarie che vanno dall epitelio normale al carcinoma in situ, in una seconda fase il tumore si accresce e si diffonde ai linfonodi ed in una terza fase raggiunge gli organi a distanza questa teoria ha indotto numerosi chirurghi ad utilizzare ampi interventi demolitivi quando la malattia è ancora confinata a livello locoregionale secondo la teoria di Fisher considera il carcinoma della mammella fin dal suo apparire come una malattia sistemica che coinvolge una serie complessa di interazioni di tipo immunologico sia a livello locale che generale questa teoria ha convinto i chirurghi a modulare e adattare allo stadio della malattia l intervento chirurgico e associarvi radioterapia, chemioterapia, ormonoterapia Patologia locale Patologia sistemica 11

12 Storia naturale secondo la teoria di Hellman il carcinoma della mammella è una malattia con presentazione, prognosi ed evoluzione molto diverse da caso a caso; si tratta in effetti di un ventaglio di malattie diverse che formano come uno spettro : alcune sono ad estensione rigorosamente locale, altre ad estensione locoregionale, altre sono disseminate Esiste una gradualità nel determinismo delle lesioni proliferative mammarie che va dall epitelio normale, attraverso l ipeplasia e l iperplasia atipica, alla comparsa del carcinoma in situ e poi di quello invasivo 12

13 La proliferazione neoplastica è un processo multifasico che dura molti anni, anche 10 o 20 anni. Alcune cellule si riproducono all inizio in forma poco aggressiva, quindi prendono il sopravvento i gruppi cellulari più forti, avviene quindi una selezione naturale all interno della popolazione di cellule tumorali. Le fasi principali del processo di proliferazione neoplastica sono: 1. Attivazione dell oncogene 2. Mancata attivazione del gene deputato alla soppressione dell oncogene 3. Inizio della moltiplicazione delle cellule tumorali 4. Crescita di nuovi vasi sanguigni 5. Scomparsa della morte cellulare 6. Diffusione nell organismo 13

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15 Storia naturale La storia naturale del carcinoma mammario prevede quindi una lunga fase preclinica: il tempo necessario perché una singola cellula neoplastica diventi una massa palpabile di un centimetro è dell ordine di 8 anni e in questo lungo intervallo temporale la mammografia può anticipare la diagnosi di qualche anno sono sempre più frequenti le diagnosi di tumori di piccole dimensioni, sovente non palpabili, diagnosticate solo all esame mammografico La eterogeneità biologica è responsabile delle diverse modalità di evoluzione clinica Ad evoluzione lenta e lunga sopravvivenza a distanza: neoplasia indolente Ad evoluzione assai rapida e marcata refrattarietà ai vari trattamenti: neoplasia aggressiva La mammella può andare incontro a tumori benigni e maligni che possono interessare l epitelio o lo stroma della ghiandola ma anche i tessuti molli, la cute, il tessuto emopoietico e linfoide I carcinomi della mammella possono essere non invasivi (in situ): sono i tumori che pur con caratteristiche istopatologiche di malignità hanno un lento accrescimento e rimangono confinati per lungo tempo all epitelio (non superano la membrana basale) prima di infiltrare lo stroma invasivi (infiltranti): sono i tumori in cui è presente invasione stromale 15

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19 Carcinoma duttale in situ 1% dei carcinomi mammari, ma sembra essere in aumento per la migliore definizione istopatologica origina dall epitelio dei dotti e nel 40% dei casi evolve in carcinoma duttale infiltrante, è pluricentrico la sua diagnosi avviene spesso casualmente in corso di esame istologico effettuato per patologia benigna carcinoma papillare caratterizzato da crescita di cellule epiteliali polimorfe che tendono ad ammassarsi in papille lasciando intatta la membrana basale comedocarcinoma non infiltrante in cui la crescita neoplastica avviene con zaffi all interno dei dotti; la sezione macroscopica del tumore da esito alla fuoriuscita di materiale simil-sebaceo l invasione dei linfonodi avviene nell 1% dei casi per cui la prognosi a distanza è buona Carcinoma lobulare in situ rappresenta nella maggior parte dei casi un reperto istologico accidentale associato a lesioni benigne o maligne della mammella multicentrico nel 70% dei casi e bilaterale nel 30% origina dai piccoli dotti terminali della ghiandola che vengono distesi e obliterati da grappoli di cellule neoplastiche con alto grado nucleare la prognosi è correlata alla eventuale insorgenza di un carcinoma invasivo, che avviene in 1/3 delle pazienti. Controlli clinici periodici sono indispensabili perché il rischio di sviluppare cancro aumenta dell 1% ogni anno 19

20 Carcinoma duttale infiltrante rappresenta da solo il 75% dei cancri della mammella si presenta di consistenza duro lignea con margini irregolari e dentellati ed offre al taglio una certa resistenza ed una sensazione di stridore; sulla superfice di sezione evidenti strie giallastre con trabecolature che si irradiano dalla ghiandola al tessuto adiposo dando un aspetto a granchio rapida metastatizzazione ai linfonodi ascellari istologicamente vi è una proliferazione irregolare a cordoni solidi di cellule epiteliali maligne, stroma abbondante 20

21 Carcinoma midollare rappresenta il 5% dei carcinomi mammari si presenta come una lesione circoscritta, che raggiunge grosse dimensioni, situata profondamente nei quadranti superiori della mammella, di consistenza molle con zone di necrosi scarsa tendenza alla diffusione linfonodale con percentuale di sopravvivenza a 5 anni dopo exeresi superiore alla media istologicamente è costituito da cellule grandi con nuclei voluminosi 21

22 Carcinoma mucinoso 3% dei carcinomi mammari compare in età più avanzata tumore a lenta crescita che può raggiungere grandi dimensioni massa ben definita di consistenza molle, al taglio presenza di materiale gelatinoso istologicamente nidi di cellule epiteliali a castone immerse in una matrice mucinosa Carcinoma tubulare si riscontra nell 1% dei casi, è altamente differenziato istologicamente ha struttura tubulare con stroma fibroso denso scarsa tendenza a dare metastasi la prognosi è migliore rispetto alle altre forme 22

23 Carcinoma papillare infiltrante tumore raro che insorge nei quadranti inferiori della mammella rappresenta uno stadio più tardivo o una forma più aggressiva della lesione papillare non infiltrante evoluzione lenta, può raggiungere notevoli dimensioni prima di dare metastasi linfonodali prognosi eccellente dopo exeresi Carcinoma lobulare infiltrante 5% dei casi origina dalle cellule degli acini e dai piccoli dotti terminali frequente la multicentricità e la plurifocalità 23

24 Altri tipi istologici Complessivamente rappresentano il 2% dei carcinomi mammari: Carcinoma metaplasico Carcinoma squamoso Carcinoma apocrino Carcinoma adenocistico Carcinoma infiammatorio tumore (1-2%) a rapida comparsa frequentemente osservato in giovani donne con mammelle voluminose, in gravidanza o durante l allattamento entità clinica non riferibile ad un particolare tipo istologico, in genere di tipo duttale mammella aumentata di volume e di consistenza, con intenso edema, arrossamento della cute, bordi rilevati simili all erisipela ed aumento del calore al termotatto fenomeni congestizi a carico delle vene e dei linfatici cutanei che vengono invasi e ostruiti da cellule neoplastiche indifferenziate. Precoce diffusione ai linfonodi retromammari, ascellari, sovraclaveari e precoci metastasi a distanza prognosi particolarmente severa 24

25 Malattia di Paget 1-4% delle pazienti con carcinoma della mammella colpisce donne tra i 40 ed i 60 anni lesioni eczematoidi del capezzolo con prurito, bruciore e sanguinamento locale che interessano l areola e la cute circostante. Questa manifestazione è conseguente all insorgenza di un carcinoma primitivo intraduttale (in situ) o di un carcinoma duttale infiltrante nei dotti mammari del capezzolo con successiva invasione neoplastica della cute istologicamente l epitelio del capezzolo contiene nidi di cellule tumorali di Paget la prognosi è legata al tipo istologico del carcinoma suggerita una mastectomia radicale modificata in tutte le pazienti, oggi si ritiene sufficiente una quadrantectomia centrale e l esame del linfonodo sentinella 25

26 Carcinoma bilaterale l incidenza del carcinoma bilaterale è di poco superiore al 3% di tutti i tumori mammari sia per i tumori bilaterali sincroni, sia per il tumore controlaterale metacrono, il trattamento va programmato considerando i due tumori separatamente e tenendo conto del risultato estetico Metastasi linfonodali ascellari senza tumore (carcinoma occulto) nei casi di documentato interessamento metastatico dei linfonodi ascellari da neoplasia epiteliale maligna di probabile origine mammaria (<1% dei tumori della mammella) non evidenziabile né clinicamente né con esami strumentali, in luogo di una mastectomia, che potrebbe non condurre alla dimostrazione patologica della neoplasia, è indicata la dissezione linfonodale dell ascella seguita da radioterapia sulla mammella stessa e da chemio-ormonoterapia Per la ricerca del tumore primitivo si dovrà eseguire una RM nel sospetto di multicentricità e aggressività del tumore 26

27 Carcinoma della mammella maschile rappresenta l 1% di tutte le neoplasie mammarie delle donne e degli uomini colpisce uomini di età superiore ai 60 anni; il rischio di ammalare cresce con l'età fattori di rischio: fattori genetici: sindrome di Klinefelter (corredo cromosomico XXY, fenotipicamente femmine, abitus eunucoide, ipogonadisamo) esposizione a radiazioni ionizzanti e campi elettromagnetici alterazioni dell assetto ormonale (iperestrogenismo assoluto e relativo) la ginecomastia è considerata una lesione predisponente situato nella regione centrale invade precocemente la cute e il capezzolo; spesso si ulcera; adeso anche alla parete toracica; spesso presenti metastasi linfonodali al momento della diagnosi istologicamente non differisce dai tumori delle donne con prevalenza del carcinoma duttale infiltrante la prognosi è però più severa trattamento multidisciplinare 27

28 Sarcoma stromale tumore raro che incide per 1% picco di incidenza tra i 35 e i 45 anni caratterizzato da rapida crescita, da dimensioni enormi e da consistenza dura, spesso si ha ulcerazione cutanea con aspetto fungoide, i linfonodi ascellari non sono però coinvolti. I sintomi di riscontro più frequente sono dolore e rapida crescita; all anamnesi presenza da molti anni di fibroadenoma asintomatico macroscopicamente si tratta di tumore con aspetto carnoso che può infiltrare la fascia del muscolo pettorale. Presenta molte varietà istologiche a seconda del tessuto da cui ha origine. Metastatizza per via ematogena la terapia consiste nella mastectomia radicale 28

29 Linfoma primitivo Melanoma cutaneo Rappresenta meno dell 1%, raramente bilaterale, associato alla gravidanza o all allattamento Si presenta clinicamente con una tipica tumefazione singola, non dolente, rotondeggiante, di consistenza molle, immobile nel parenchima mammario, non aderente ai piani profondi ma talvolta con segni di infiltrazione cutanea (dimpling, arrossamento, ulcerazione) Trattamento specifico per i linfomi primitivi localizzati in sede linfoghiandolare e extralinfatica. La radioterapia e la chemioterapia possono essere impiegate da sole o in associazione, con una modulazione condizionata dal grado di evoluzione della malattia È molto raro ed èla forma meno frequente di localizzazione nelle varie sedi corporee; l età più colpita èquella intorno ai 40 anni nelle donne, leggermente inferiore negli uomini in cui si osserva con maggiore frequenza La sintomatologia e il quadro obiettivo sono simili a quelli osservabili in altre sedi: modificazione delle dimensioni, ulcerazione e sanguinamento di neoformazioni pigmentate preesistenti. La prognosi ècondizionata dal livello di accrescimento locale valutato con la classificazione di Clark e Breslow Unico trattamento in grado di guarire la malattia èla chirurgia: biopsia escissionale ampia: 1 cm nel melanoma in situ, 3-5 cm nel caso di infiltrazione >4 mm sec. Breslow. Indispensabile lo studio del linfonodo sentinella e, in caso di suo interessamento, la lifadenectomia loco-regionale. La chemioterapia non èin grado di migliorare la sopravvivenza La prognosi èsimile a quella dei melanomi cutanei localizzati in altre sedi: percentuale di guarigione a 5 anni del 72% 29

30 Clinica La prevenzione e la terapia consentono, oggi, di gestire bene il carcinoma mammario Attualmente viene diagnosticato sempre più precocemente, lo si cura quindi sempre meglio ed i trattamenti utilizzati sono sempre meno aggressivi e più efficaci. Il 60% dei carcinomi èlocalizzata nel quadrante supero esterno per la più abbondante quantità di tessuto ghiandolare, mentre il 25% in regione centrale èdovuta alla diffusione dai quadranti limitrofi alla zona areolare; la sede meno frequente èil quadrante infero-interno interno (5%) La mammella sinistra èaffetta da cancro il 10% in più della destra Il cancro della mammella si presenta di forma irregolare, duro, indolore, ingrandisce localmente e aderisce ai tessuti vicini. Il tumore si sviluppa a danno dei tessuti mammari e invade il muscolo pettorale, la parete toracica, i vasi e i linfonodi linfatici della regione. Ad uno stadio avanzato di sviluppo, il tumore si diffonde a distanza tramite metastasi Invasione dei linfonodi Metastasi polmonari (65%) Metastasi epatiche (60%) Metastasi ossee (55%) Metastasi pleuriche (35%) Metastasi cerebrali Metastasi surrenaliche Metastasi cutanee 30

31 Diffusione linfatica ed ematica del cancro mammario 31

32 Autopalpazione Permette la diagnosi anticipata del tumore mammario in circa il 70% dei casi Le donne dai 20 anni fino ai 40 anni dovrebbero praticarla ogni due o tre mesi nei giorni successivi al flusso mestruale, quando la mammella è meno turgida in stazione eretta davanti allo specchio la paziente ispeziona il seno prima con le braccia lungo i fianchi e dopo alzate sopra la testa in posizione supina ogni mammella va palpata con la mano controlaterale alla ricerca di segni precoci sospetti come asimmetria delle mammelle, retrazione della cute o del capezzolo, fuoriuscita di secrezioni ematiche o sierose, presenza di noduli 32

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34 Visita medica il medico dopo una anamnesi molto accurata, sia familiare che patologica, procederà all esame fisico che comprende l ispezione e la palpazione sia delle mammelle che delle stazioni linfonodali e deve essere eseguito con la paziente in posizione seduta e supina all ispezione si metteranno in evidenza eventuali asimmetrie di forma e di volume, si esaminerà la superficie cutanea per vedere zone di irregolarità con retrazione circoscritta (infossamento) o estesa (buccia d arancia), iperemia, edema, reticoli venosi, noduli, ulcerazioni, infiammazione, retrazione o deviazione o alterazioni eczematose o ulcerative del capezzolo la palpazione va fatta esplorando tutti i quadranti ed il prolungamento ascellare; capezzolo ed areola vanno sollevati per apprezzarne comparativamente le caratteristiche; un nodulo va definito per dimensioni, forma, limiti, consistenza, dolorabilità, mobilità sui piani superficiali e profondi, rapporti con il capezzolo e l areola. Vanno quindi esplorati i linfonodi ascellari e i sovraclaveari l esame fisico locale va completato con l esame clinico generale ponendo attenzione agli organi bersaglio della metastatizzazione (fegato, polmoni, scheletro) Tra i 20 e i 40 anni è indicato per la diagnosi precoce un esame clinico ogni 3 anni, nelle donne anziane l esame clinico deve essere annuale e va accompagnato dalla mammografia 34

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37 Sintomatologia la sintomatologia è legata allo stadio in cui la paziente giunge all osservazione quando la neoplasia si rende clinicamente evidente l esame obiettivo fornisce utili elementi alla diagnosi. La storia anamnestica di soggetti che non hanno avuto gravidanze, che hanno già sofferto di patologia mammaria o di cancro della mammella in famiglia si rivela essenziale per la diagnosi. La lesione si presenta di volume variabile, non dolente, di consistenza duro-fibrosa o duro-lignea, a margini irregolari e indistinti, non dissociabile dei tessuti circostanti e poco mobile sia sui piani superficiali che profondi. Talvolta viene riferito un modesto dolore localizzato, non ciclico, che può accompagnarsi ad una componente gravativa, correlata direttamente alla presenza della massa negli stadi più avanzati può esservi irregolarità del profilo mammario, retrazione della cute o del capezzolo, secrezioni o ulcerazioni, edema per diffusione ai linfatici cutanei, linfoadenopatia ascellare con linfonodi aumentati di volume e di consistenza, conglobati tra loro o aderenti alle strutture vicine. Segni di diffusione metastatica sono dolori lombo-sciatalgici, epatomegalia, dispnea a riposo con o senza versamento pleurico 37

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39 Retrazione del capezzolo e cute a buccia d arancia Retrazione cutanea Carcinoma di Paget Carcinoma infiammatorio 39

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41 la mammografia (tradizionale e digitale) è l indagine che assicura la più elevata accuratezza diagnostica, indispensabile per precisare la sede, la forma, il volume e i rapporti della neoplasia, è utile anche per la ricerca di lesioni in fase preclinica o in mammelle voluminose. Segni diretti sono rappresentati da opacità nodulari a contorni irregolari o sfrangiati; segni indiretti sono retrazione della cute o del capezzolo, ipervascolarizzazione, presenza di microcalcificazioni nel tessuto neoplastico altre indagini radiologiche sono la xeromammografia (maggiore chiarezza ma maggiore dose di radiazioni) e la galattografia (da eseguire nel caso di secrezione patologica dal capezzolo) 41

42 Microcalcificazioni di tipo maligno. Epitelioma nodulare infiltrante 42

43 Opacitàstellare con calcificazioni di tipo maligno 43

44 Dilatazione della rete galattofora con voluminose immagini lacunari da epitelioma papillare infiltrante 44

45 Carcinoma retroareolare 45

46 Posizionamento di aghi e fili metallici in due piccole isole di microcalcificazioni 46

47 (a) aspetto mammografico di deposizione di calcio che riproduce il calco del lume del dotto irregolarmente ristretto nel carcinoma duttale; (b) calcificazioni, che radiologicamente appaiono come piccoli ed irregolari raggruppamenti "a limatura di ferro" nel carcinoma invasivo (a) Calcificazioni lineari nell ectasia duttale; (b) macrocalcificazioni rotondeggianti ed uniformi di aspetto secretorio 47

48 l ecotomografia (fornisce informazioni morfo-strutturali della ghiandola, permette di guidare l agoaspirazione FNAB). Si può utilizzare annualmente tra i 25 e i 40 anni con la visita senologica quale indagine di screening la mammografia va utilizzata con l autopalpazione in screening spontanei: dopo i 40 anni e senza alcun limite di età superiore è consigliabile una mammografia con periodicità annuale. Screening intensivo con inizio più precoce e brevi intervalli, eventualmente integrato con ecografia o RM, nelle donne a rischio elevato la mammografia e l ecografia trovano sempre maggiore impiego per la loro accuratezza nella diagnosi ma mostrano limiti evidenti nel follow-up della mammella operata o trattata con radioterapia, nel monitoraggio durante chemioterapia neo-adiuvante preoperatoria, nello studio delle recidive o dopo impianto di protesi la risonanza magnetica è oggi in grado di risolvere questi problemi la teletermografia (fattori tecnici e numerose altre variabili la rendono un esame complementare e ormai desueto) 48

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50 La Mammoscintigrafia con sestamibi èin grado di chiarire la natura di ogni lesione mammaria. Mette in evidenza l accumulo di radionuclidi nel carcinoma per l aumentata perfusione delle cellule e la presenza citoplasmatica di mitocondri indicazione nelle lesioni nodulari palpabili >1 cm con quadro eco e mammografico dubbio lesioni non palpabili non nodulari sospetto di multicentricità monitoraggio di chemioterapia primaria sospette recidive locali studio di protesi mammarie carcinomi occulti a presentazione ascellare La Tomografia ad emissione di Positroni (PET) utilizza traccianti oncotropi (FDG) marcati con radioisotopi emettitori di positroni; evidenzia differenze metaboliche tra tessuti normali e patologici. Permette la diagnosi precoce, differenzia tra lesioni benigne e maligne, determina l eventuale progressione della neoplasia maligna (metastasi) Lo studio dei Potenziali elettrici (Electrical Impedance Scanning) o BBE (Biofeld Breast Examination) consente di ottenere una rappresentazione della mammella basata sul principio della differente conduttività elettrica del tessuto tumorale rispetto a quello sano (la cancerogenesi determinando uno sconvolgimento della normale attività proliferativa e apoptotica degli epiteli mammari, determina una depolarizzazione transepiteliale rilevabile dal sistema). L esame si effettua posizionando sensori sulla mammella in corrispondenza di una lesione e due elettrodi di riferimento in regione xifoidea. È stata dimostrata una stretta correlazione tra differenza di potenziale della mammella sintomatica e Grado di proliferazione. La metodica, in atto sperimentale, potrebbe in futuro essere utilizzata in protocolli di screening 50

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52 l esame citologico si esegue sulle secrezioni del capezzolo, mediante agoaspirazione con ago sottile (FNA) della lesione (esami negativi o dubbi in presenza di sospetto cancro della mammella non devono essere considerati definitivi ai fini della diagnosi) l esame del tessuto neoplastico, mediante agobiopsia percutanea (core biopsy) o mediante biopsia chirurgica (incisionale o escissionale), è in grado di fornire dati utili sulla natura e le caratteristiche istopatologiche della lesione 52

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54 la possibilità di avvalersi di metodiche diagnostiche in grado di portare alla diagnosi precoce di lesioni in fase preclinica e quindi asintomatiche le rende suscettibili di cura nei casi di persistenza di dubbio diagnostico, il rinvio a controlli periodici non è accettabile sfruttando l immagine dinamica dell ecografia o utilizzando accessori dei comuni mammografi che si basano sul principio della radiostereotassi, è possibile inserire la punta di un ago anche in lesioni di pochi millimetri e ottenere aspirazione di materiale cellulare in quantità sufficiente a porre precise diagnosi citologiche o istologiche con le stesse tecniche è possibile inserire in una piccola lesione sospetta un repere metallico o del carbone inerte per facilitare il successivo intervento di exeresi chirurgica per identificare la malattia metastatica si utilizzano radiografia del torace, ecografia addominale, scintigrafia ossea, TC con mezzo di contrasto, determinazione dei marcatori tumorali (CEA, CA 15-3), esami di laboratorio (ALP, GOT, GPT, γgt) 54

55 Biopsia su repere Sedi di biopsia a cielo aperto 55

56 Mammografia Agoaspirazione guidata Biopsia con Mammotome 56

57 Biopsia mammaria con ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation) 57

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59 i tumori della mammella vengono inquadrati in stadi in base al loro sviluppo all interno della mammella (diffusione locale -T), all interessamento neoplastico ed il carattere dei linfonodi ascellari regionali (diffusione regionale -N) e allo stato delle restanti strutture dell organismo in termini di metastasi (diffusione a distanza -M) le varie combinazioni possibili permettono di classificare il cancro della mammella in 4 stadi, quale utile guida al trattamento terapeutico Il TNM è adottato dall Union International Contre le Cancer e dall American Joint Committee on Cancer per il tumore primitivo va considerata la sede di insorgenza nella mammella, i rapporti con la cute e la parete toracica per la diffusione regionale devono essere valutati i linfonodi ascellari (I livello). La presenza di cellule neoplastiche in linfonodi della mammaria interna, nei linfonodi interpettorali o in quelli di III livello (sottoclaveari) viene considerata come metastasi a distanza la stadiazione clinica (ctnm) è impiegata per valutare l estensione della malattia prima d intraprendere qualsiasi terapia la stadiazione chirurgica (stnm) consente l acquisizione di elementi aggiuntivi sull estensione del processo neoplastico nelle pazienti sottoposte a resezione mammaria la stadiazione patologica (ptnm) consente infine precisazioni sul materiale patologico asportato nel corso dell exeresi chirurgica la stadiazione autoptica (atnm) fornisce informazioni post mortem Stadiazione TNM 59

60 stadio T N M stadio 0 Tis N0 M0 stadio 1 T1 N0 M0 stadio 2A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 stadio 2B T2 N1 M0 T3 N0 M0 stadio 3A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 o N2 M0 stadio 3B T4 ogni N M0 ogni T N3 M0 stadio 4 ogni T ogni N M1 60

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63 Grading istologico osservando l entità di formazione dei tubuli, la dimensione delle cellule e dei nuclei, l entità dell ipercromatismo, il numero di mitosi è possibile suddividere i carcinomi mammari in tre gradi istologici 1 = basso grado di malignità 2 = medio grado di malignità 3 = alto grado di malignità Recettori ormonali nel tessuto neoplastico vengono ricercati i recettori per gli ormoni sessuali (estrogeni e progesterone) la loro presenza dimostra che le cellule sono più differenziate rispetto a quelle con recettori negative e ciò permette di discriminare i casi in cui l ormonoterapia è opportuna la prognosi nelle pazienti con tumori ormonodipendenti è migliore 63