Corso di aggiornamento LE VACCINAZIONI NELL'INFANZIA Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Perugia

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1 IIL Corso di aggiornamento LE VACCINAZIONI NELL'INFANZIA Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Perugia LE VACCINAZIONI COME STRUMENTO FONDAMENTALE DI PREVENZIONE NELLA EPIDEMIOLOGIA DELLE PRINCIPALI MALATTIE INFETTIVE Perugia 27 giugno 2015 Dr. Massimo Gigli Resp. U.O.C. Igiene e Sanità Pubblica Azienda U.S.L. Umbria 1

2 La percezione del rischio è diretta conseguenza della sperimentazione del rischio ed è condizionata, oltre che da normali fattori culturali, anche dall'effetto dell'azione dei sistemi di comunicazione di massa

3 Guerre, carestie, migrazioni di popolazione e pellegrinaggi di massa sono state nel corso dei secoli le principali cause scatenanti di epidemie e pandemie devastanti. Peste, colera, vaiolo, insieme al tifo e alla lebbra erano anche in Europa e fino agli ultimi secoli scorsi i più temuti flagelli dell'umanità

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5 incisione di Francesco Zucchi (1740)

6 Peste di Milano 1630 Luigi Scaramuccia (XVII sec.)

7 medico della peste (miniatura 1656)

8 Il Medico della peste (maschera veneziana)

9 Venezia- Festa del Redentore (datata luglio 1577)

10 casi/anno di peste bubbonica nel mondo (Africa, Asia, focolai isolati in regioni caucasiche, Canada sudoccindentale, Stati Uniti occidentali e meridionali, Messico settentrionale) Nel 2014 epidemia in Madagascar con 138 casi e 47 morti

11 epidemia colera Bologna 1855 (Fonte: Mostra 1855 Cholera Morbus - Bologna, 2010)

12 epidemia colera Napoli 1973

13 epidemia colera Napoli 1975

14 epidemia colera Napoli milioni di casi/anno nel mondo di FEBBRE TIFOIDE con ca morti (Fonte- I.S.S. Epicentro 2015)

15 Guerre, carestie, migrazioni di popolazione e pellegrinaggi di massa sono state nel corso dei secoli le principali cause scatenanti di epidemie e pandemie devastanti...ed anche nel XXI secolo tali condizioni sociali sono nel mondo ancora drammaticamente presenti

16 epidemia colera Napoli 1975

17 epidemia colera Napoli 1975

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20 GLOBALIZZAZIONE epidemia colera Napoli 1975 = GLOBALIZZAZIONE DEL TURISMO e DEI VIAGGI ma anche GLOBALIZZAZIONE DELLE MALATTIE

21 Nuove Forme di Viaggio: La durata del viaggio è cambiata (più viaggi brevi verso mete sempre più lontane) Si viaggia in qualsiasi stagione Si decide oggi e si parte domani (LAST MINUTE)

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23 Non dimentichiamoci che nel 2007 in Emilia Romagna c'è stata la prima epidemia in Europa di Malattia di Chikungunya (130 casi accertati e un morto) trasmessa da Aedes Albopictus (zanzara tigre)

24 Ma soprattutto non dimentichiamoci che: 6,6 milioni di bambini <5 anni muoiono complessivamente ogni anno nel mondo (erano comunque 11 milioni nel 1990) l'82% è concentrato soprattutto nell' Africa Subsahariana ma anche nell' Asia Meridionale Il 44% dei bambini muore entro il primo mese di vita e il 70% nel primo anno di vita 80% dei bambini muore per malnutrizione (45%) e malattie infettive, di cui: 15% per polmonite, 9% per diarrea, 7% per malaria, 4% per morbillo, 3% per AIDS (Fonte UNICEF-OMS-Banca Mondiale-ONU settembre 2014)

25 I vaccini, unitamente al miglioramento delle condizioni ambientali e socio- culturali delle popolazioni hanno determinato i risultati eccezionali di riduzione drastica di morbosità e mortalità per le principali malattie infettive intervenuti nel mondo occidentale soprattutto a partire dalla seconda metà del secolo scorso...

26 ... ma NON BISOGNA ABBASSARE LA GUARDIA!

27 E tutti dobbiamo dare e fare molto di più!

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29 LA ERADICAZIONE DEL VAIOLO DICHIARATA DALL' OMS NEL 1979 E' LA PIU GRANDE VITTORIA CHE L UMANITA PUO RACCONTARE!

30 LA ERADICAZIONE DEL VAIOLO DICHIARATA DALL' OMS NEL 1979 E' LA PIU GRANDE VITTORIA CHE L UMANITA PUO RACCONTARE! a meno di due secoli dal primo vaccino che Jenner sperimentò efficacemente nell'uomo nel 1798

31 VACCINOPROFILASSI Atto sanitario di prevenzione finalizzato ad instaurare nell organismo della persona sottoposta a vaccinazione una immunita attiva, specifica e duratura, simile all immunità acquisita a seguito di malattia infettiva (IMMUNOPROFILASSI ATTIVA) PROTEZIONE DEL SINGOLO E DELLA COLLETTIVITA (herd immunity)

32 ART. 32 COSTITUZIONE ITALIANA: LA REPUBBLICA ITALIANA TUTELA LA SALUTE COME FONDAMENTALE DIRITTO DELL INDIVIDUO ED INTERESSE DELLA COLLETTIVITA...

33 VACCINI CARATTERISTICHE FONDAMENTALI: Innocuità Efficacia Protezione di lunga durata Facilità di impiego Economicità

34 CONTROINDICAZIONI ALLA VACCINAZIONE Assolute Precedenti reazioni anafilattiche o allergia specifica a componenti del vaccino (es. proteine dell uovo). I soggetti con immunodepressione, tumori, leucemie, e quelli trattati con farmaci cortisonici per via sistemica e/o immunosoppressori non devono normalmente assumere preparati a base di agenti vivi o vivi attenuati. I vaccini a germi viventi ed attenuati sono normalmente sconsigliati in gravidanza, da evitare anche nei tre mesi successivi alla vaccinazione Relative Le vaccinazioni vanno rinviate in presenza di malattie febbrili in atto

35 REAZIONI ALLA VACCINAZIONE: Vanno conosciute e sono specifiche di ogni vaccinazione Il rapporto rischio/beneficio in tutte le vaccinazione obbligatorie o raccomandate è sempre di gran lunga favorevole alla vaccinazione La persona deve essere correttamente informata Esiste un capillare sistema di sorveglianza a livello regionale, ministeriale ed internazionale

36 LA VACCINOVIGILANZA CHE FA PARTE DEL SISTEMA DI FARMACOVIGILANZA E BASATA FONDAMENTALMENTE SUL «PRINCIPIO DI PRECAUZIONE» NELLA SEGNALAZIONE E VALUTAZIONE DI SOSPETTE REAZIONI AVVERSE AI VACCINI (ADR)

37 VACCINAZIONI Obbligatorie (?) (previo consenso informato) -antidifterica (Legge n. 891/1939 e Legge n. 419/1968) -antitetanica (Legge n. 292/1963 e Legge n. 419/1968) -antipoliomielite (Legge n. 51/1966) -antiepatiteb (Legge n. 165/1991) Raccomandate o consigliate (anche con offerta attiva da parte del S.S.N.) Facoltative

38 Negli anni 50, prima dell introduzione del vaccino Salk circa casi/anno di polio negli USA ( nel 1952) e circa 8000 casi in Italia!

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44 «ELIMINAZIONE» POLIO 1994 Americhe «polio free» 2000 Regioni Pacifico Occidentale «polio free» 2002 Europa «polio free» 2012 India «polio free» Ultimo caso di polio in Italia nel 1982

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47 ma Nel 2010 epidemia di polio nella Regione Russa con circa 500 casi La polio è ancora endemica in aree del continente indiano e dell Asia meridionale (Pakistan e Afganistan), dell Africa Sub-sahariana (Nigeria) e del Medio Oriente (Irak, Siria, Israele e Palestina)

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49 TETANO In Italia (che è il paese europeo con il maggior numero di notifiche di tetano) ancora oggi una media di 21 casi/anno di tetano nell'ultimo decennio (22 notifiche nel 2014) sempre in soggetti non vaccinati!!!!!!!, con una riduzione comunque dell'86% rispetto alla metà degli anni cinquanta Ultimo caso di tetano neonatale in Italia nel 1982 (Fonte ISS, 2014) ma nel mondo nei paesi in via di sviluppo abbiamo ancora milione di casi stimati ogni anno (mortalità 45%) e il tetano neonatale rimane una delle principali cause di mortalità infantile ( casi/anno)

50 TETANO NEONATALE

51 Nel 1976 notificati 200 casi/anno in Italia di difterite. Dal 1990 solo 4 casi notificati, l ultimo nel 1996

52 DIFTERITE Nel 2011 segnalati dall'oms 4880 casi nel mondo contro i verificatisi nel 1980 ma... epidemia nei paesi ex URSS negli anni 90 con casi e 5000 morti (Fonte ISS, 2013)

53 DIFTERITE.il 28 maggio 2015 notifica di caso di difterite in Spagna (a Olot, in Catalogna) in un bambino di 6 anni non vaccinato per contrarietà dei genitori alla vaccinazione. L'ultimo caso di difterite in Catalogna risaliva al 1983 (news Agenzia di Sanità Pubblica della Catalogna)

54 EPATITE B Inversione del rapporto fra portatori di HCV e HBV dopo l'introduzione della vaccinazione anti -epatite B In Italia si stima attualmente un 3% di portatori di HCV nella popolazione (ca ), a fronte di una drastica riduzione di 1/3 del numero dei portatori di HBV dopo l introduzione della vaccinazione obbligatoria negli anni 90 (oggi ca e si tratta di persone non vaccinate).

55 Vaccinazione anti HBV: "obbligatoria " in Italia dal 1991 nel terzo mese di vita e nei dodicenni :LA POPOLAZIONE ITALIANA NATA DAL 1979 IN AVANTI E PROTETTA NELLA MAGGIORANZA DEI CASI tre dosi i.m. sede deltoidea (0,1, 6 mesi) NON SONO NECESSARIE RIVACCINAZIONI PERCENTUALE NON RESPONDERS : ~ 5-10%

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62 I giudici assolvono ancora i vaccini a cura di Antonio Ferro pubblicata il 1 marzo 2015 ultimo aggiornamento il 2 marzo 2015 Ribaltata in appello la sentenza di Rimini che aveva stabilito un nesso tra la vaccinazione e la malattia di un bimbo. Non esistono evidenze scientifiche che il vaccino MPR provochi l autismo. La Corte d'appello di Bologna ha ribaltato una discussa sentenza del giudice del lavoro di Rimini che, nel 2012, aveva riconosciuto il risarcimento a una coppia romagnola il cui bambino era stato vaccinato dalla ASL nel Successivamente, al bambino era stato diagnosticato l autismo. Quella del giudice era stata considerata una decisione "storica", utilizzata come punto di riferimento in molte cause civili per danni che sono state avviate successivamente. E, per via indiretta, complici le prese di posizione di alcuni medici, ha anche contribuito in Italia a ridurre le coperture vaccinali, con grande pericolo per la salute di centinaia di bambini. Il giudizio di secondo grado è del 13 febbraio. Il processo è iniziato per l'appello del Ministero della Sanità, condannato a Rimini a pagare i danni da vaccino (stimati dalla ricorrente intorno ai 200 mila euro). La corte ha nominato un consulente tecnico d'ufficio (CTU), il dottor Lodi, che ha smontato le ragioni del giudice del lavoro. Il CTU ha esaminato la perizia che era stata svolta nel procedimento di primo grado «segnalando in modo minuzioso la «non pertinenza e la non rilevanza degli studi in essa citati». Il consulente della famiglia aveva infatti presentato le ricerche di Wakefield, autore di un discusso articolo su Lancet sui collegamenti tra vaccini e autismo, che poi venne ritirato. Anche in questo caso il CTU ha sottolineato «l irrilevanza degli studi del medico inglese Wakefield, smentito dalla comunità scientifica». Inoltre nella storia clinica del bambino «non c'è una effettiva correlazione temporale tra la progressiva comparsa dei disturbi della sfera autistica e il vaccino MPR, vi è solo il fatto che i due eventi avvengono uno prima e uno dopo, ma come dimostrato in precedenza, ciò non è sufficiente a mettere in relazione i due eventi». In primo grado si era detto che in assenza di altre cause evidenti la malattia non poteva che essere dovuta al vaccino. Affermare che la sindrome non ha altre cause note e quindi sicuramente la causa è colpa del vaccino MPR non aveva senso logico; anzi recenti studi avanzano l'ipotesi che la sindrome potrebbe essere dovuta a una predisposizione genetica. Adesso speriamo che i magistrati che si occuperanno di vicende analoghe tengano conto di quanto stabilito dalla corte di Bologna, e soprattutto che i media e il web diano a questa sentenza la stessa enfasi che aveva ricevuto la precedente.

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64 COMPLICANZE MORBILLO otiti, sinusiti, broncopolmoniti: 1/10 casi ENCEFALITE MORBILLOSA: 1/1000 casi ENCEFALITE POST-VACCINICA: 1/ vaccinati SPPE (post morbillo: 1/ casi; post vaccino MPR:0)

65 Complessivamente nel mondo ogni anno: morti/ casi di morbillo con morti Nel 2014 nella Regione Europea oltre casi notificati (1700 in Italia). Epidemia in atto in Germania dove da gennaio a maggio 2015 sono stati notificati 1700 casi (Berlino e Sassonia) Epidemie attuali di morbillo in Bosnia, Kirgikistan, Kazakistan, Filippine, Cina e Vietnam, Etiopia, Nigeria, Egitto e Sudan (Fonte VaccinarSi del 10/06/2015 ) MORBILLO

66 29 aprile 2015: ELIMINAZIONE ROSOLIA NELLA REGIONE OMS AMERICHE ROSOLIA CONGENITA Nel periodo : 76 casi in Italia di rosolia congenita in Italia di cui 57 sintomatici Incidenza media annua in Italia: 1,5 casi/ bambini nati vivi (Fonte Eurosurveillance, 23 aprile 2015)

67 ROSOLIA IN GRAVIDANZA Nel periodo : 161 casi in Italia di rosolia contratta in gravidanza con 62 casi di rosolia congenita, 29 negatività, 31 interruzioni volontarie di gravidanza, 1 nato morto, 38 conseguenze sconosciute (Fonte Epidemiologia malattie infettive ISS marzo 2015)

68 Le vaccinazioni devono essere precedute dalla accettazione volontaria, consapevole ed esplicita da parte del ricevente o, nel caso delle vaccinazioni dell'infanzia, del genitore o tutore. Il consenso informato alla vaccinazione rappresenta l'esercizio del diritto della persona all'autodeterminazione rispetto alla scelta sanitaria proposta, che avviene al termine di un processo informativo che è anche processo culturale

69 L' informazione deve essere corretta, esauriente,comprensibile a) fonti informative (validate, disponibili e accessibili) b) buone prassi operative c) modalità di comunicazione (chiara, commisurata ed equilibrata) d) contenuti (caratteristiche epidemiologiche della malattia infettiva, caratteristiche dei vaccini impiegati, benefici attesi dalla vaccinazione, rischi, precauzioni e controindicazioni) e) integrazione ed articolazione di più attori e di più momenti nel percorso di prevenzione

70 Il counselling vaccinale, che è un intervento relazionale con lo scopo di attivare e/o riorganizzare le risorse della persona per favorire i processi decisionali, nel pieno rispetto dei suoi valori e sistemi di riferimento, è il momento più importante, ma non l'unico in cui fare informazione. Nelle vaccinazioni dell'infanzia il ruolo del PLS e del MMG, unitamente a quello dei Servizi Vaccinali, è fondamentale in tutto le fasi del percorso informativo

71 EPATITE A L epatite A è a torto considerata malattia infettiva del tutto benigna ( 1% di epatiti fulminanti) Alta diffusione a livello mondiale Problema di sanità pubblica nelle collettività scolastiche, in particolare della scuola primaria Evoluzione più grave in soggetti epatopatici Si sta sempre più caratterizzando anche come M.S.T. In gruppi e categorie a rischio

72 Nel mondo: 1,5 milioni di casi sintomatici/anno 10 milioni infezioni /anno morti /anno (dato 2010) 90% dei bambini infettati prima dei dieci anni nei paesi in via di sviluppo

73 La vaccinazione anti epatite A consiste in due dosi i.m. a distanza di 6-12 mesi. La prima dose determina l immunoconversione, la seconda dose di rinforzo prolunga l immunità a anni. Vaccinazione estremamente sicura Esiste formulazione pediatrica (bambini da 5 mesi a 16 anni) Esiste vaccino combinato epatite A + B (tre dosi: 0, 1 6 mesi)

74 MENINGITE MENINGOCOCCICA casi-anno nel mondo (80-85% in Africa) ca.200 casi-anno meningite meningococcica in Italia Nell Africa sub-sahariana ( cintura della meningite ) epidemie da meningococco di gruppo A (90%) e C si verificano durante la stagione secca (dicembregiugno).anche in Asia prevalente sierogruppo A Il sierogruppo C, seppur in diminuzione, è ancora il principale responsabile della malattia in Europa (soprattutto centro-settentrionale). Il sierogruppo Y sta diventando predominante negli Stati Uniti.

75 Cintura della meningite meningococcica: sierogruppi A,C,W135,Y

76 La certificazione di avvenuta vaccinazione antimeningoccoccica è obbligatoriamente richiesta dall Arabia Saudita per i pellegrini che si recano alla Mecca

77 In Italia l'incidenza é bassa rispetto al resto dell'europa: 162 casi/anno notificati di malattia invasiva da meningococco (50% come sepsi o meningite/sepsi e il 76% nella fascia 0-5 anni) Incidenza: 0,27 / ab. (3/ nel 1 anno vita) Mortalità 10-15% Esiti invalidanti 10-20% maggiormente responsabile, negli ultimi anni è risultato il gruppo B (63% dei casi), seguito dal gruppo C (17% dei casi) e Y (13%) (Fonte I.S.S. 2014)

78 Recente introduzione sul mercato di vaccino singolo coniugato antimeningococco B che si aggiunge all' offerta attiva di vaccino coniugato antimeningococco C (13-15 mese di vita) e al vaccino tetravalente coniugato A, C, W135,Y(unica dose i.m. con validità due anni, a partire dall età di 2 anni) e al vaccino tetravalente polisaccaridico A, C, W135,Y(unica dose s.c. con protezione 3-5 anni e richiamo consigliato dopo un anno per i bambini 2-5 anni di età) PROSPETTIVA a medio termine: vaccino coniugato pentavalente per immunizzazione di massa

79 SI CONSIGLIA: www. vaccinarsi. org Portale di informazione medica e scientifica sulle vaccinazioni a cura della S.It.I. (Società Italiana di Igiene) www. epicentro.iss.it Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute dell' Istituto Superiore di Sanità

80 GRAZIE!