Il ruolo dell infettivologo

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1 Il ruolo dell infettivologo Roma 21 settembre 2012 Massimo Fantoni Istituto di Clinica delle Malattie Infettive Università Cattolica S. Cuore Policlinico Universitario A. Gemelli - Roma

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3 A CHE COSA SERVE IL CONSULENTE INFETTIVOLOGO? A MIGLIORARE LA DIAGNOSI? LA TERAPIA? LA PROGNOSI? A RISPARMIARE? A SCARICARE LE RESPONSABILITA?

4 Errori comuni nella gestione delle artroprotesi infette Tamponi da fistola ERRORE Falsi negativi da artrocentesi e biopsia Falsi positivi da scintigrafia GB marcati Non sospendere antibiotico preoperatorio o pre-biopsia Ritenzione e sola terapia medica Sola ter. medica nelle inf. precoci CONSEGUENZA Terapia incongrua Errore diagnostico (in difetto) Errore diagnostico (in eccesso) Diminuzione sensibilità diagnostica Recidiva Cronicizzazione

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6 DIAGNOSTIC CHALLENGE THERAPEUTIC CHALLENGE MANAGING CHALLENGE RELATIONSHIP CHALLENGE

7 DIAGNOSTIC CHALLENGE THERAPEUTIC CHALLENGE MANAGING CHALLENGE RELATIONSHIP CHALLENGE

8 the challenge Diagnostic challenge Culture negative PJI Emerging pathogens Diagnostic alert Drug resistance Sensitivity of microbiological assays Sonication Diagnosis of biofilm infection Post-operative diagnosis with intra-operative specimens Sensitivity and specificity of nuclear medicine imaging

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10 biofilm

11 PJI 252 aseptic failure 14 PJI diagnosed with sonication, but negative at peri-prosthetic culture Patients treated ATB up to 14 days before sensitivity 75.0% vs. 45.0% (p<0.0001) Trampuz et al, NEJM 2007

12 PERI- PROSTHETIC TISSUE CULTURE SONICATE- FLUID CULTURE SENSITIVITY 60.8% 78.5% P<0.001 SPECIFICITY 99.2% 98.8% Trampuz et al, NEJM 2007

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14 GRAM-POSITIVI Staph. Aureus MSSA MRSA CoN-S Staph. epidermidis Staph. Hominis Staph. saprophyticus Staph. capitis Staph. haemolyticus Staph. Warneri Streptococcus spp. Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Propionibacterium spp Corynebacterium spp. GRAM-NEGATIVI Enterobatteri E.coli Proteus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Citrobacter spp Serratia spp Ps. Aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotroph. Maltophilia Bacteroides spp.

15 I problemi batteriologici oggi Stafilococchi MRSA, MRSE, VISA (GISA), VRSA, CoNS Enterococchi (VRE) Gram negativi P.aeruginosa, Gram-negativi ESBL+, Acinetobacter spp., S. malthophilia M. tuberculosis

16 INFEZIONI DI ARTROPROTESI - ETIOLOGIA ATG Staph. aureus 31-39% Staph coag-neg 15-30% Streptococchi 6-11 % Gram-neg 4-13% Anaerobi 0-2% Enterococcus 0-1% Coltura negat. 1-19% Polimicrobiche 9-12% Altro 3-11% Lentino JR, CID 2006

17 PJI -etiologia MSSA MRSA Staph. coag-neg } > 65% Pseudomonas spp e gram- Streptococcus spp, Enterococcus spp Propionibacterium 10-15% 10-15% > 5% Trampuz A, Widmer AF. Curr Opin Infect Dis 2006; 19: Zappe B et al Arch Orthop Trauma Surg. 2008;128(10): Marculescu C, et al Clin Orthop Rel Res 2006; 451: 64-72

18 perché Staph. aureus? Fattori di protezione dalle difese dell ospite (proteina A, alcune tossine, polisaccaridi capsulari) Fattori di invasione e penetrazione tissutale (esotossine) Uptake endocitico e sopravvivenza in cellule epiteliali ed endoteliali (e anche osteoblasti) Adesine

19 Adesine (MSCRAMM) di Staph. aureus microbial surface components recognising adhesive matrix adesione ai tessuti dell ospite, a materiale estraneo, a entrambi ogni adesina interagisce con uno specifico componente proteico dell ospite: Fibrinogeno Fibronectina Collagene Vitronectina Laminina Trombospondina Sialoproteina ossea Elastina Fattore di von Willebrand

20 QUI IL REFERTO MICRO

21 This study demonstrates a high propensity among the clinical isolates of A. baumannii to form biofilm and a significant association of biofilms with multiple drug resistance.

22 Acinetobacter baumannii nei pazienti adulti ricoverati presso il Policlinico Gemelli dal 2002 al isolamenti di A. baumannii 257 pazienti (84%) isolamento di ceppo multiantibiotico-resistente (resistente a 3 classi di antibiotici) 137 pazienti con infezione (53%) 120 pazienti con colonizzazione (47%) Tacconelli E. et al, JAC 2008

23 DIAGNOSTIC CHALLENGE THERAPEUTIC CHALLENGE MANAGING CHALLENGE RELATIONSHIP CHALLENGE

24 The infectious disease specialist should advice surgeons on the choice and dosing of the antibiotic agent the route of administration the timing of drug sequencing the duration of treatment the tolerability of antibiotics the interpretation of microbiological assays the persistence or eradication of infection

25 the challenge The choice of antibiotics is easy when treating acute bloodstream infections a bit more difficult with chronic organ infections very difficult with chronic prosthetic device infections

26 Therapeutic challenge When to start? When to stop? What to do against the well known enemy, MRSA? Prophylaxis Therapy Emerging pathogens Diagnostic alert Drug resistance Combination therapy Differential PK New drugs PK and PD tissue penetration - biofilm Safety profile High cost

27 . la tentazione ci pensano loro Fantoni, the ID specialist

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30 Parenteral agents for the treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus infections (MRSA) AGENT VANCOMYCIN TEICOPLANIN DAPTOMYCIN LINEZOLID TIGECYCLINE (TMP/SMX) DOSAGE 1 g every 12 hrs mg/kg (loading) 4mg/Kg every 12 hrs 600 mg every 12 hrs 100 mg once then 50 bid mg/kg??

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32 Monthly cost (euros) of orally or i.m. available agents for chronic PJ infections CIPROFLOXACIN 193,30 LEVOFLOXACIN 127,50 TEICOPLANIN 2496,60 TMP/SMX 13,95-27,90 RIFAMPIN 21,94 LINEZOLID 5485,50 DOXICYCLIN 23,76 MINOCYCLIN 37,13 CLINDAMICIN 50,70

33 Oral agents for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections (MRSA) AGENT DOSAGE TMP/SMX DOXYCYCLINE MINOCYCLINE LINEZOLID CLINDAMYCIN RIFAMPIN 1-2 DST every 12 hrs 100 mg every 12 hrs 100 mg every 12 hrs 600 mg every 12 hrs every 6-8 hrs 600 mg every 24 hrs QUINOLONES?

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35 TMP/SMX is rapidly bactericidal against MRSA in vitro when compared with most other orally available antimicrobials. No differences in bactericidal activity where detected when activities against CA-MRSA and HA-MRSA were compared

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38 Clinical Infectious Diseases,2007 Southern Medical Journal,2007 Journal of Infection,2007 Infection of a total hip arthroplasty due to Gemella morbillorum Medina-Gens L, Bordes-Benítez A, Saéz-Nieto JA, Pena-López MJ. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007

39 Scandinavian Journal of Infectious Diseases,2006 Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii Osteomyelitis from Iraq. Schafer JJ, Mangino JE Ohio State University Medical Center, Columbus, Ohio, USA Emerging Infectious Diseases,2008

40 Zimmerli, NEJM 2004

41 Linee guida Le linee-guida (LG) diagnostiche o terapeutiche sono la sintesi di raccomandazioni sviluppate sistematicamente da gruppi di esperti (panel), sulla base di conoscenze scientifiche continuamente aggiornate e di alta qualità scientifica, che vengono periodicamente redatte e pubblicate allo scopo di rendere appropriato un determinato comportamento clinico. Esse sono una base conoscitiva di partenza per orientare gli specifici comportamenti nella singola istituzione o nel singolo caso clinico. Non si tratta di procedure obbligatorie, ma di indicazioni fortemente consigliabili. Le LG solitamente descrivono le varie possibilità decisionali e le relative probabilità di successo, in modo che il medico possa orientarsi nella grande mole di informazioni scientifiche pubblicate, e il paziente possa esprimere consapevolmente le proprie preferenze e il proprio consenso.

42 SURGICAL STRATEGY RECOMMENDATIONS: Zimmerli, NEJM 2004 ANTIBIOTICS: ADEQUATE: duration>3mths, i.v.>2wks, agent-guided, PARTIALLY ADEQUATE: duration >2 <3 mths and/or <2wks iv INADEQUATE: not corresponding to the above or no ABX CID 2008:46,1282

43 CID 2008:46,1282

44 DIAGNOSTIC CHALLENGE THERAPEUTIC CHALLENGE MANAGING CHALLENGE RELATIONSHIP CHALLENGE

45 DIAGNOSTIC CHALLENGE THERAPEUTIC CHALLENGE MANAGING CHALLENGE RELATIONSHIP CHALLENGE

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47 Grazie!