Enuresi Notturna: un antico problema affrontato oggi

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1 Enuresi Notturna: un antico problema affrontato oggi Standardizzazione della terminologia della funzione del basso apparato urinario secondo l International Children s Continence Society (ICCS) e classificazione dell enuresi Dott.ssa LAURA RIGHETTI Clinica Chirurgica Pediatrica - Spedali Civili di Brescia Direttore: Prof D. Alberti BRESCIA 28 Settembre 2013

2 CONFUSIONE SEMANTICA

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4 «definitions conform to the standards recommended by the International Childrens Continence Society, except where specifically noted»

5 Standardizzazione della terminologia dei SINTOMI Inerenti il RIEMPIMENTO Inerenti lo SVUOTAMENTO p p p P P P R R R r r r

6 SINTOMI inerenti il riempimento Aumentata o diminuita frequenza minzionale Aumentata frequenza se 8/die Diminuita frequenza se 3/die Per bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica e comunque per bambini > 5 anni

7 SINTOMI inerenti il riempimento Incontinenza incontrollabile perdita di urina CONTINUA Rimpiazza il termine incontinenza totale ed è applicabile a qualsiasi età Tipico di: Malformazioni congenite Danni iatrogeni dello sfintere uretrale esterno INTERMITTENTE Abbondante quantità di urina persa, diurna e/o notturna, in bambini di almeno 5 anni Enuresi = incontinenza intermittente durante il sonno. Incontinenza diurna = incontinenza intermittente durante il giorno (veglia).

8 SINTOMI inerenti il riempimento ENURESI PRIMARIA Non è mai trascorso un periodo più lungo di 6 mesi senza che si verificasse il sintomo SECONDARIA Sintomo insorto dopo un periodo più lungo di 6 mesi dal raggiungimento della continenza

9 SINTOMI inerenti il riempimento ENURESI MONOSINTOMATICA (ME) Assenza di altri sintomi relativi al basso apparato urinario e anamnesi negativa per disfunzioni vescicali NON-MONOSINTOMATICA (NME) Presenza di sintomi relativi al basso apparato urinario (urgenza minzionale, fughe di urina, pollachiuria, ecc )

10 SINTOMI inerenti il riempimento Urgenza (Urgency) improvvisa e inattesa sensazione della necessità di mingere Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni Vescica Iperattiva Condizione che affligge i pazienti che presentano urgenza N.B. sostituisce il termine di vescica instabile Nicturia il b/no si sveglia per mingere Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni Sintomo molto frequente nell età scolare e non necessariamente indicativo di malfunzione urinaria

11 SINTOMI inerenti lo svuotamento Esitazione difficoltà ad iniziare la minzione Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni Straining utilizzo del torchio addominale per iniziare e/o mantenere la minzione Rilevante a tutte le età Weak stream getto debole Rilevante a tutte le età Intermittenza non getto continuo, ma parecchi discreti getti Fisiologico fino a tre anni, se non associato ad uso del torchio addominale

12 ALTRI SINTOMI inerenti lo svuotamento Holding maneuvers strategie per rimandare la minzione Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni Sensazione di incompleto svuotamento Dribble post-minzionale perdita involontaria di urina subito dopo la minzione Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni Dolore ai genitali o al basso apparato urinario

13 Diario minzionale Flussometria e valutazione del residuo postminzionale Cistomanometria Studio pressione/flusso Profilo pressorio/uretrale Four-Hour Voiding Observation

14 Diario minzionale Dati registrati Durata documentazione Minzioni (ora e volume) Registrazione delle abitudini minzionali Nicturia Strumenti DIAGNOSTICI in una situazione abituale > 48 h 14 notti Incontinenza diurna 14 giorni Applicabile solo in b/ni che hanno raggiunto Enuresi (episodi) 14 notti il controllo della vescica o in b/ni > 5 anni Enuresi (volume) 14 notti LUTS 14 giorni Liquidi assunti > 48 h Ore di sonno 14 notti Evacuazioni 14 giorni Encopresi 14 giorni

15 Flussometria e valutazione del residuo postminzionale Indagine non invasiva, facilmente ripetibile Misura il flusso urinario espresso in ml/sec La sua attendibilità dipende dal riempimento vescicale Misurazioni con un volume minto inferiore al 50% della capacità vescicale stimata per l età non sono attendibili Sarebbe opportuno eseguire sempre almeno 2 valutazioni L EMG perineale aumenta il valore dell esame

16 Flussometria: Terminologia Volume minto volume totale espulso dall uretra Valore di Flusso max massimo valore di flusso misurato (ICCS il picco deve avere una durata di almeno 2 sec) Tempo di flusso tempo nel quale è presente flusso Tempo al flusso massimo tempo dall inizio della minzione al flusso max Flusso medio volume minto/tempo di flusso

17 Flussometria e valutazione del residuo post-minzionale Nell adulto si considera patologico un Flusso max 15 ml/sec con un volume minto di almeno 150 ml Fino a 13 anni un flusso max tra 10 e 15 ml/sec non necessariamente indica una patologia Secondo ICCS se: flusso max ² (ml/sec) volume minto (ml) il flusso è nella norma

18 Flussometria e valutazione del residuo post-minzionale FORMA della CURVA Dipende da: Forza di contrazione del detrusore Eventuale uso del torchio addominale Resistenze uretrali

19 Flussometria : Forma della curva Tower - shaped curve Plateau - shaped curve Contrazione di svuotamento esplosiva che determina una curva alta ma di breve durata Tipico della vescica iperattiva Un ostacolo alla minzione determina una curva bassa e di lunga durata Tipico delle ostruzioni organiche

20 Flussometria : Forma della curva Staccato flow - curve Un ostacolo intermittente alla minzione determina una curva continua ma fluttuante Tipico della minzione disfunzionale

21 Flussometria : Forma della curva Interrupted flow - curve Minzione sostenuta da contrazioni addominali ripetute Tipico della ipocontrattilità detrusoriale

22 Flussometria e valutazione del residuo post-minzionale Il residuo si valuta ecograficamente Nell adulto si considera accettabile fino al 10% della capacità vescicale L infante e il bambino più grande non sempre vuotano completamente la vescica, ma ciò deve avvenire almeno una volta in un periodo di osservazione di 4 ore. Secondo ICCS: residuo di 20ml o più, confermato in più prove, indica un incompleto svuotamento (ecografia eseguita entro 5 min dal termine della minzione)

23 L esame URODINAMICO Flussometria e valutazione del residuo postminzionale Cisto-manometria Studio pressione/flusso Profilo pressorio/uretrale

24 VIDEOCISTOURODINAMICA Cosa Utilizziamo: Un catetere bilume vescicale tipo Nelaton 6 Ch Un catetere monolume rettale tipo Nelaton 6 Ch Due elettrodi di superficie perianali

25 L esame urodinamico: CISTOMANOMETRIA misura la relazione PRESSIONE / VOLUME della vescica durante la fase di riempimento Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA COMPLIANCE

26 L esame urodinamico: CISTOMANOMETRIA Velocità di infusione Sec. ICS (Abrams, 2002) = peso corporeo in Kg/4 Sec. Hjalmas, 1988 = 5% della capacità vescicale attesa Come calcolarla?

27 L esame urodinamico: CISTOMANOMETRIA Come calcolare la capacità vescicale? Secondo Hjalmas (in ml) e < 1a = ,5 X n. mesi < 3a = 31, x n. anni < 3a = 37, x n. anni Nei bambini più grandi = X n. anni

28 CISTOMANOMETRIA Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA COMPLIANCE Valutabile solo nei bambini più grandi e negli adolescenti Sec. ICCS si parla di sensibilità vescicale presente o assente, aumentata o diminuita Se il riempimento supera la capacità vescicale attesa senza provocare alcuna sensazione si parla di Sensibilità vescicale ridotta (lazy bladder) Primo desiderio Desiderio minzionale Capacità vescicale funzionale

29 CISTOMANOMETRIA Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA COMPLIANCE Una normale funzione vescicale prevede che durante il riempimento non si osservino che piccoli incrementi pressori, senza contrazioni involontarie neppure provocate (base-line 10cmH2O) Nei bambini OGNI ATTIVITA DETRUSORIALE OSSERVATA PRIMA DELLA MINZIONE E PATOLOGICA

30 CISTOMANOMETRIA Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA COMPLIANCE Per IPERATTIVITA DETRUSORIALE si intendono contrazioni detrusoriali spontanee o provocate durante il riempimento caratterizzate da un incremento pressorio > 15 cmh2o sopra la base- line Questo termine dovrebbe essere inoltre specificato in base all eziologia: neurologica (sostituisce la vecchia dizione di iper-reflessia detrusoriale) idiopatica (sostituisce la vecchia dizione di instabilità detrusoriale)

31 CISTOMANOMETRIA Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA COMPLIANCE Un valore pressorio particolarmente interessante è la Leak point Pressure * = Pressione detrusoriale alla quale si verifica la prima fuga di urina. Tale parametro è in correlazione con il rischio di deterioramento dell alta via urinaria: basso rischio se Pressione detrusoriale < 40 cmh2o * Mc. Guire et al: Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 126: , 1981

32 CISTOMANOMETRIA Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA COMPLIANCE Capacità cistometrica massima = volume al quale il paz. avverte un forte desiderio minzionale o volume al quale si osserva perdita continuativa di urina Capacità cistometrica effettiva = capacità cistom. massima residuo Capacità vescicale funzionale = reale capacità vescicale deducibile dal diario minzionale oltre che dall esame Capacità vescicale anatomica o massima = Quella misurata in anestesia generale

33 CISTOMANOMETRIA Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA COMPLIANCE Descrive la relazione tra le variazioni di volume della vescica e la pressione detrusoriale C = ΔV (ml) Δ P.det (cm H2O)

34 CISTOMANOMETRIA Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA COMPLIANCE Aumenta con l età visto che si può assumere che dalla nascita all età adulta la capacità vescicale passi da circa 30 ml a 300ml, mentre la P.det in riempimento dovrebbe essere sempre < 10 cm H2O. La compliance è un parametro fondamentale: Bassa compliance Alto rischio per l alta via urinaria

35 CISTOMANOMETRIA

36 Studio Pressione/Flusso E quella fase dell esame che studia la pressione detrusoriale durante la minzione Riempimento Minzione

37 Cisto-manometria Studio Pressione/Flusso Cosa misuriamo: a. Pressione addominale b. Pressione Vescicale c. Pressione Detrusoriale = Pressione Vescicale - Pressione addominale + Elettromiografia perineale con elettrodi di superficie: contrazione anale volontaria, Riflesso anale superficiale, Riflesso bulbo-cavernoso

38 Cisto-manometria Studio Pressione/Flusso Parametri da valutare: Tempo di apertura = tempo che intercorre fra l iniziale aumento della P detrusoriale e l inizio del flusso Pressione preminzionale = pressione presente appena prima dell incremento pressorio minzionale Pressione di apertura = pressione registrata all inizio del flusso Pressione massima = pressione registrata al flusso massimo

39 Studio Pressione/Flusso Valori normali*: Fino a 66 cm H2O nel maschio Fino a 57 cm H2O nella femmina 1989, 81: CYSTOMETRY IN INFANTS AND CHILDREN WITH NO APPARENT VOIDING SYMPTOMS Wen JG, Tong EC

40 Studio Pressione/Flusso Dysfunctional voiding Abitudine a contrarre lo sfintere uretrale esterno durante la contrazione detrusoriale Dissinergia Detruso-sfinteriale Contrazione detrusoriale involontariamente contrastata dalla contrazione dello sfintere uretrale interno e/o esterno N.B. Impossibili da valutare senza EMG perineale

41 Studio Pressione/Flusso Ipoattività detrusoriale contrazione detrusoriale di diminuita ampiezza che comporta uno svuotamento allungato e/o la presenza di residuo (tipico della lazy bladder ) Alte pressioni minzionali indicano possibili quadri ostruttivi sottovescicali

42 Profilo pressorio uretrale Misurazione della pressione endouretrale Può essere effettuato a riposo o sotto sforzo Deve essere contemporaneamente misurata la Pressione vescicale

43 Profilo pressorio uretrale Come si esegue Si utilizza un apposito estrattore che sfila il catetere dall uretra a velocità costante, registrando una curva che corrisponde alla variazione di Pressione endoluminale

44 Profilo pressorio uretrale TERMINOLOGIA Pressione Uretrale massima = picco pressorio Lunghezza funzionale = lunghezza di uretra in cui la Pressione uretrale supera la vescicale Profilo pressorio di chiusura uretrale = Pressione uretrale Pressione endovescicale

45 Profilo pressorio uretrale Mentre è molto usato nell adulto, soprattutto nelle femmine con incontinenza, il suo uso è eccezionale nei bambini

46 Four-Hour Voiding Observation

47 Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica? Tuttavia persiste ancora una notevole confusione semantica che rende il tema ostico o per addetti ai lavori. Termini come enuresi, vescica iperattiva, incontinenza, risposta terapeutica vengono usati senza rigore terminologico, in maniera intercambiabile creando una notevole confusione e rendendo approssimativo il confronto della casistica e dei dati. La necessità di fare chiarezza è riconducibile alla inderogabile conoscenza dei contributi della ricerca degli ultimi 10 anni su questo argomento che hanno RADICALMENTE CAMBIATO conoscenze e preconcetti sul tema. J Urol ;183(2):441-7

48 Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica? Bambini: individui in crescita Adulti: organismi stabilizzati Molte definizioni adeguate per gli adulti risultano irrilevanti in età pediatrica e viceversa. Per esempio, la presenza di enuresi o l incapacità a svuotare completamente la vescica nella prima infanzia può essere normale, ma il dato diventa patologico se riferito in età scolare. La maturazione del sistema nervoso centrale: fattore da tenere in considerazione quando si parla di incontinenza nei bambini. Le alterazioni del sistema nervoso centrale: rilevanti in età geriatrica, non trovano riscontro in pediatria. J Urol ;183(2):441-7

49 Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica? OBIETTIVO condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile tra tutti gli operatori coinvolti nella diagnosi e cura di queste disfunzioni così da: ridurre attuale confusione rendere confrontabili dati ricerca BUONA ANAMNESI BUON DIARIO MINZIONALE sufficienti ad inquadrare il problema senza ricorrere ad indagini complicate o invasive J Urol ;183(2):441-7

50 SINTOMI inerenti il riempimento Incontinence CONTINUOUS INTERMITTENT Day-time incontinence Nocturnal incontinence or enuresis