Il Registro toscano delle demenze: rapporto 2006

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1 Il Registro toscano delle demenze: rapporto 2006 Febbraio 2009 Dati aggiornati al 31 dicembre 2006 Osservatorio delle demenze Agenzia regionale di sanità della Toscana 1. IL REGISTRO DELLE DEMENZE PREMESSA METODOLOGIA RACCOLTA DATI ELABORAZIONE DATI RISULTATI: I SOGGETTI PRESENTI NEL REGISTRO APPLICAZIONI DEL REGISTRO I TASSI DI INTERVENTI PROGRAMMATI L ADERENZA ALLE LINEE GUIDA NELLA CURA DI ALCUNE MALATTIE CRONICHE L ICTUS L INSUFFICIENZA CARDIACA IL DIABETE MELLITO LA BPCO L IPERTENSIONE CONCLUSIONI

2 1. Il Registro delle demenze 1.1 Premessa Il Registro toscano delle demenze è stato creato nell'ambito del progetto della Regione Toscana Sperimentazione di un sistema informativo regionale per l'alzheimer, finanziato dal Ministero della Salute e concluso nel gennaio La D.G.R. del 27 marzo 2006, n. 207, Progetto di sperimentazione del modello assistenziale toscano verso le persone con demenza, prevedeva l'attivazione di un Osservatorio epidemiologico regionale delle demenze. Dopo la messa a regime di tale sistema e l attivazione di procedure di linkage con i flussi sanitari, il registro delle demenze si è evoluto ed è stato inserito all interno di un più ampio sistema di monitoraggio delle malattie croniche, la M@.Cro. I soggetti dementi vengono quindi identificati a partire dalle tracce che lasciano nei flussi sanitari correnti, non in base a segnalazione diretta. Un Registro di patologia tradizionalmente permette di: quantificare il fenomeno (prevalenza, incidenza, sopravvivenza) implementare sistemi di assistenza proattiva (chronic care model) studiare le caratteristiche della popolazione osservata in relazione all'uso dei servizi sanitari e ad altre caratteristiche L identificazione dell intera popolazione con diagnosi di demenza è resa difficile dal fatto che non esiste, ad oggi, un vero e proprio Registro per questa Patologia e che, a differenza di quanto avviene per altre patologie, non comporta automaticamente l accesso a servizi (ricoveri, prescrizione di farmaci,...) che lascino tracce sistematiche nei flussi di dati sanitari. Pur con il limite, dovuto al suo basarsi sui flussi sanitari correnti, di non riuscire a quantificare puntualmente il fenomeno della demenza e quindi rendere possibile un'assistenza proattiva, il presente registro raggiunge lo scopo di individuare il maggior numero possibile di soggetti con demenza residenti in Toscana e fornire una base per studiare le caratteristiche di questa popolazione, per esempio in relazione all'uso dei servizi o all'assorbimento di risorse, 1.3 Metodologia Raccolta dati Il registro delle Demenze è stato inserito nella banca dati M@.Cro. Questa banca dati riguarda un ampio ventaglio di malattie croniche (ictus, ipertensione, scompenso, diabete,...) e permette, a partire dai flussi sanitari correnti e sulla base di precisi algoritmi di identificazione dei casi, di: - intercettare i soggetti che hanno lasciato nei flussi tracce riferibili alla diagnosi per la patologia in oggetto; - verificare il grado di applicazione di linee guida per quella patologia - confrontare il grado di applicazione di tali linee guida tra soggetti 2

3 raggruppabili per altre caratteristiche (ed es comorbilità) Nel caso delle demenze, l'algoritmo di identificazione della banca dati individua i soggetti dementi a partire da: la SDO, soggetti individuati in base a ricoveri con diagnosi primaria o secondaria di demenza; la SEA, soggetti individuati in base a un'esenzione per una diagnosi di demenza; la SPF o la FED, soggetti individuati in base a prescrizione di anticolinesterasici; ilrmr, soggetti individuati in base a decesso attribuito a una diagnosi principale di demenza. I codici ICD9 utilizzati per identificare la demenza sono elencati nel Box DISTURBI PSICHICI - STATI PSICOTICI ORGANICI Demenza senile, non complicata Demenza presenile Demenza presenile, non complicata Demenza presenile con delirium Demenza presenile con aspetti deliranti Demenza presenile con aspetti depressivi Demenza senile con aspetti deliranti o depressivi Demenza senile con aspetti deliranti Demenza senile con aspetti depressivi Demenza senile con delirium Demenza arteriosclerotica Demenza arteriosclerotica, non complicata Demenza arteriosclerotica con delirium Demenza arteriosclerotica con aspetti deliranti Demenza arteriosclerotica con aspetti depressivi Altre condizioni psicotiche senili Condizioni psicotiche senili non specificate Altre demenze da alcool Demenza provocata da droghe Demenza in condizioni morbose classificate altrove 6. MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO E DEGLI ORGANI DEI SENSI - MALATTIE EREDITARIE E DEGENERATIVE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE Malattia di Alzheimer Malattia di Pick Degenerazione senile dell'encefalo 3

4 331.8 Altre degenerazioni cerebrali Altre degenerazioni cerebrali Atassia cerebrale Degenerazione cerebrale, non specificata Box 1: Lista Codici ICD9 utilizzati per l'estrazione La raccolta dati viene quindi effettuata intercettando tutti i casi di demenza, come sopra illustrato, su ciascuno dei flussi correnti a partire dall'anno in cui la qualità dell'identificativo individuale viene stimata accettabile per quel flusso, come indicato in Figura 1. Flusso Anni disponibili Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Registro di Mortalità Regionale (RMR) Scheda esenzione per patologia invalidante (SEA) 2006 (fotografia) Schede delle Prescrizioni Farmaceutiche (SPF) Farmaci ad Erogazione Diretta (FED) Figura 1: Anni di raccolta dati dai flussi Elaborazione dati I casi di soggetti con diagnosi di demenza vengono identificati mediante l applicazione di algoritmi decisionali di selezione. I dati estratti dagli archivi vengono raggruppati per soggetto, per ciascuno dei quali vengono quindi trattenuti i seguenti dati: chiave identificativa universale; caratteristiche socio-demografiche: anno di nascita, sesso, comune di residenza; presenza nei flussi: viene registrato ogni flusso in cui il soggetto è comparso ciascun anno; in particolare viene tracciato il primo anno in cui il soggetto è comparso. 1 La lista di identificativi così prodotta viene incrociata con il flusso di mortalità e con la mortalità ospedaliera, per stabilire lo stato in vita del soggetto e l'eventuale data di morte. Questo permette di calcolare annualmente la prevalenza dei presenti nel registro sul totale della popolazione toscana (ISTAT) Una ulteriore elaborazione consente anche il monitoraggio rispetto all adesione alle raccomandazioni di linee guida per varie patologie e rispetto alla presenza o meno di differenze nell erogazione di cure a soggetti con demenza. Il confronto viene eseguito disaggregando la popolazione dei dementi tra soggetti attualmente in cura con anticolinesterasici, non più in cura e mai stati in cura. 1 Nel caso di soggetti che compaiono per la prima volta nel flusso della mortalità la data di diagnosi viene fissata in modo convenzionale a 180 giorni prima del decesso, poiché la definizione CAMDEX di demenza richiede la presenza dei sintomi di declino cognitivo da almeno 6 mesi. 4

5 1.4 Risultati: i soggetti presenti nel registro Su una popolazione di ultrasessantacinquenni, le persone presenti nel registro delle demenze che risultano in vita alla fine del 2006 sono Il numero di soggetti è minore di quello presente nella relazione 2005 (26415), in quanto dalla lista dei prevalenti sono stati eliminati alcuni soggetti che cadono in due tipologie. La prima è la categoria dei soggetti che sono completamente scomparsi dai flussi da più di 3 anni: considerati i problemi di linkage tra il Registro di Mortalità e gli altri flussi abbiamo valutato che coloro che, pur anziani e con problemi di salute, non hanno più lasciato neppure una traccia nel servizio sanitario da così tanto tempo, sono probabilmente trasferiti fuori regione; oppure sono deceduti ma il loro codice identificativo nel Registro di Mortalità non è stato trascritto in modo corretto. La seconda tipologia è quella di soggetti che compaiono in tutti i flussi un'unica volta. Abbiamo valutato che un codice identificativo che compare una volta sola in tutti i flussi è probabilmente frutto di un errore di trascrizione, e quindi non l'abbiamo considerato riferito a un soggetto. Con questa pulizia dei dati il registro è meno numeroso ma maggiormente affidabile. Come si può vedere dalla tabella, confrontando i dati del registro con quelli della meta-analisi condotta da ARS e con quelli dello studio ILSA, il registro cattura la metà circa dei pazienti più giovani e un terzo circa di quelli più anziani, sia maschi che femmine. La multiscopo propone invece dati simili a quelli prodotti dal registro delle demenze. Per una corretta interpretazione di questi dati è necessario tenere conto che mentre la meta-analisi e lo studio ILSA si basano su valutazioni cliniche dirette dei soggetti, il registro demenze e la multiscopo si basano, l una sui ricoveri o prescrizioni farmacologiche per demenza e l altro su informazioni autoriportate. E quindi da supporre che i primi sue studio catturino anche la fascia di popolazione affetta da demenza più lieve oltre ai soggetti non curati per i più vari motivi. 5

6 I dementi intercettati sono stati disaggregati in modo da distinguere tre gruppi di soggetti in base al loro seguire attualmente, aver smesso di seguire o non aver mai seguito, una terapia anitcolinesterasica, nell ipotesi che queste tre popolazioni presentino caratteristiche diverse, sia dal punto di vista anagrafico che da quello della comorbidità. Per valutare il grado di comorbosità dei tre gruppi è stato calcolato il Charlson Comorbidity Index. Tale indice viene costruito in base alla presenza o meno nel singolo paziente di 19 patologie traccianti (identificate in base ai ricoveri), ciascuna delle quali contribuisce allo score con un punteggio che può variare da 1 a 6; la somma dei punteggi riferibili alle malattie coesistenti in un soggetto viene quindi ponderata per l'età del paziente. L'intero range del Charlson Index' è compreso tra 0 a 43 punti, ma nella tabella sottostante e nelle successive il Charlson Indiex è stato dicotomizzato, includendo nel valore 2 tutti i punteggi superiori a tale score. Prima di proseguire nell illustrazione delle applicazioni del registro, portando avanti la differenziazione in tre tipologie di anziani dementi, è necessario fare alcune precisazioni. La prima riguarda la presenza di un minor grado di comorbilità nei soggetti attualmente in terapia (e in parte anche in quelli che erano in terapia) rispetto ai soggetti dementi mai stati in terapia. Questo dato è frutto di un bias di selezione dovuto alle indicazioni stesse per la terapia farmacologica della demenza. La terapia farmacologia è infatti indicata per i soggetti con diagnosi di Alzheimer, la quale sottintende l esclusione di eventuali danni vascolari. Questo fa sì che i soggetti dementi classificati come in terapia siano per definizione meno gravi del gruppo mai in terapia. Il lieve aumento della comorbilità nei dementi non più in terapia è probabilmente dovuto ad un aggravamento sia della demenza (dato che la somministrazione di anticolinesterasici non è più indicata quando la demenza passa da lieve-moderata a grave) sia delle condizioni generali dato l aumento dell età Un ulteriore bias di selezione riguarda i soggetti classificati come mai in terapia, che risultano più malati di quelli che sono, o sono stati, in terapia: questi soggetti, oltre al fatto di essere significativamente più anziani dei soggetti presenti negli altri due gruppi, sono stati catturati principalmente a causa di almeno un ricovero con diagnosi primaria o secondaria di demenza. 6

7 2. Applicazioni del Registro L inserimento del registro demenze all interno delle procedure M@.Cro. consente di poter fare alcune considerazioni in merito all assistenza sanitaria per malattie croniche prestata agli anziani con demenza, paragonandola con quella assicurata alla popolazione anziana in generale. In particolare sono stati presi in considerazione i dati relativi all erogazione di interventi programmati per la prevenzione della disabilità e di indagini diagnostiche di follow-up e terapie farmacologiche per la gestione di alcune patologie croniche. Gli indicatori sono stati stimati aggiustando per età e, come suddetto, stratificando la popolazione in popolazione generale, e soggetti mai in terapia, attualmente in terapia e non più in terapia. Per ogni patologia o intervento considerato è stata prodotta anche una tabella sul grado di comorbilità di ciascun gruppo considerato. 2.1 I tassi di interventi programmati Alcune procedure chirurgiche sono particolarmente appropriate per mantenere l anziano autonomo il più e il più a lungo possibile. Il tasso di utilizzo di tali procedure è quindi un indicatore di qualità dell'assistenza. In particolare si sono calcolati i tassi di popolazione di erogazione di interventi di Cataratta, Sostituzione del ginocchio e Sostituzione dell anca per artrosi per le tra sottopopolazioni di dementi presenti nel registro e si sono messi a confronto con i tassi di intervento sulla popolazione anziana non demente. I risultati sono presentati nella figura 1. I tre interventi riportati in figura sono erogati in maniera significativamente inferiore ai soggetti dementi, indipendentemente dal fatto che siano o meno in terapia, rispetto alla popolazione in generale. Questa differenza non è spiegabile in base a differenti profili di comorbilità, anche se i soggetti dementi sono mediamente un po più vecchi dei non dementi, ed andrebbe quindi approfondita valutando in maggior dettaglio rischi e benefici dell applicazione di tali interventi su soggetti cognitivamente 7

8 compromessi. 2.2 L aderenza alle linee guida nella cura di alcune malattie croniche Ars ha implementato nella Banca Dati M@.Cro. sia le procedure di identificazione di soggetti affetti da Ictus, BPCO, Ipertensione, Insufficienza cardiaca e diabete mellito, sia alcune procedure di identificazione dell applicazione delle line guida per queste patologie. E quindi possibile valutare l applicazione di tali linee guida nella popolazione anziana generale e nei soggetti dementi. I dati sono stati prodotti estraendo di volta in volta dalla M@.Cro. i soggetti affetti dalle patologie di interesse, stratificandoli poi nelle tre sottopopolazioni di dementi (in, non e mai in terapia) e in non dementi, e aggiustando per età, per poter valutare eventuali differenze nel tasso di adesione alle linee guida per le indagini diagnostiche di follow-up e per le terapie farmacologiche per ciascuna malattia cronica. E riportato anche il dato sul grado di comorbosità in modo da rendere maggiormente interpretabili eventuali differenze riscontrate. I grafici sugli indicatori di applicazione delle linee guida riportati mostrano anche gli intervalli di confidenza: la minore stabilità dei dati relativi ai soggetti dementi che sono, o sono stati, in terapia e dovuta al numero molto esiguo di questi soggetti L Ictus Nella tabella sottostante riportiamo la descrittiva della popolazione ultra sessantacinquenne M@.Cro. affetta da Ictus: vediamo come i soggetti dementi con ictus che siano, o siano stati, in terapia anticolinesterasica siano pochissimi: questo dato dipende, come suddetto, dal fatto che la presenza di danni vascolari esclude la diagnosi di Alzheimer e quindi l indicazione per la somministrazione di farmaci antidemenza. Tra i soggetti con Ictus, i dementi hanno un maggior grado di comorbidità (sono stati ricoverati più volte o per patologie più gravi), soprattutto per quanto riguarda i dementi mai stati in terapia, conformemente a quanto atteso in base alla loro età media più avanzata e al modo in cui sono stati identificati. ARS ha potuto implementare nella M@.Cro. come linee guida per questa patologia la somministrazione di terapie antitrombotiche e il monitoraggio di follow-up tramite misurazione del colesterolo totale e, nella tabella sottostante, 8

9 vediamo come, sia riguardo alla misurazione del colesterolo totale che alla terapia antitrombotica, le differenze presenti tra dementi in terapia (attuale e passata) e popolazione generale non sono significative. Significativa è invece la differenza tra dementi mai in terapia e popolazione generale e, per quanto riguarda la misurazione del colesterolo, anche tra dementi mai in terapia e attualmente in terapia. Interessante notare come gli anziani dementi attualmente in terapia siano curati (terapia antitrombotica) e controllati (misurazione del colesterolo totale) più della popolazione generale, anche se non in maniera significativa. In generale possiamo dire che, mentre per la terapia farmacologica si mantengono livelli mediamente omogenei fra i gruppi, l investimento in indagini di follow-up diminuisce all aumentare dell età e della comorbidità L insufficienza cardiaca Nella tabella sotto riportiamo la descrittiva della popolazione M@.Cro. ultra sessantacinquenne con insufficienza cardiaca. Anche qui come per l Ictus, vediamo come i soggetti dementi che soffrono di insufficienza cardiaca, che sono o sono stati in terapia, sono un numero molto esiguo. Tra i soggetti con insufficienza cardiaca i dementi mai stati in terapia si distinguono per essere significativamente più anziani di tutti gli altri gruppi considerati (vedi trabella xxx) e anche molto significativamente più malati (vedi tabella charlson). 9

10 Dal punto di vista della comorbilità notiamo che in tutti e quattro i gruppi considerati, di fronte ad un età lievemente più alta, si riscontra un livello di comorbosità discretamente più alto nella popolazione di soggetti con insufficienza cardiaca, rispetto ai gruppi di soggetti affetti da tutte le altre patologie considerate (Ictus, Diabete mellito, BPCO). Si sono potute implementare nella M@.Cro., tra le linee guida per questa patologia, la somministrazione di terapie con ACE inibitori o antagonisti dell angiotensina II e con bata-bloccanti e il monitoraggio di follow-up di creatinina, sodio e potassio. Per quanto riguarda l adesione a queste linee guida vediamo, nel grafico sottostante, che rispetto alle terapie farmacologiche sia i dementi mai in terapia che quelli non più in terapia vengono curati significativamente meno dei non dementi, mentre, seppure presente, questa differenza non è significativa tra non dementi e dementi in terapia. Interessante è inoltre il dato relativo ai monitoraggi, dove l anziano demente in 10

11 terapia anticolinesterasica risulta significativamente molto più controllato sia della popolazione generale che dei dementi mai in terapia, mentre la significatività della differenza si perde nel raffronto con i dementi non più in terapia Il diabete mellito Nella tabella sotto riportiamo la descrittiva della popolazione ultrasessantacinquenni intercettata in M@.Cro. come affetta da diabete mellito. La popolazione anziana intercettata dalla M@.Cro. per diabete mellito è mediamente più giovane di quella intercettata per le due patologie precedenti, e presenta mediamente un minor grado di comorbilità, anche se questa differenza è meno accentuata per il gruppo più anziano dei soggetti rappresentati da dementi mai in terapia. Si sono potute implementare nella M@.Cro., tra le linee guida per questa patologia, la somministrazione di terapia con statine e con ACE inibitori o antagonisti dell angiotensina e il monitoraggio di follow-up di microalbuminuria, emoglobina glicata e creatinina o clearence nonché la misurazione del profilo lipidico e l esame della retina. I soggetti mai (o non più) in cura con anticolinesterasici risultano essere sia meno curati che meno monitorati rispetto ai non dementi. Più controverso il dato sui dementi ancora in terapia, che risultano essere curati in modo comparabile alla popolazione generale, se non di più, come nel caso del monitoraggio della creatinina o clearence. 11

12 La BPCO Nella tabella sotto riportiamo la descrittiva della popolazione affetta da BPCO. I non dementi risultano essere il gruppo di soggetti mediamente più giovani e più sani (con meno ricoveri per malattie gravi). Nella tabella sottostante vediamo la distribuzione dei soggetti con BPCO, dementi e non, rispetto al profilo di comorbilità. Si sono potute implementare nella M@.Cro., tra le linee guida per questa patologia, la spirometria e la somministrazione di terapia con broncodilatatori. Il grafico mostra come i dementi di tutti i gruppi identificati si sottopongono a terapie con broncodilatatori in maniera significativamente minore rispetto ai non dementi. Sussistono delle differenze anche nella spirometria, significativamente più usata nei non dementi che nei dementi non e mai in terapia; la differenza non è significativa tra dementi in terapia e non dementi. 12

13 L ipertensione Nella tabella sotto riportiamo la descrittiva della popolazione M@.Cro. con ipertensione. Gli ipertesi dementi risultano nel complesso più anziani degli ipertesi non dementi. Il livello di comorbilità di questo gruppo di soggetti è mediamente più basso che per le altre patologie considerate, escluso il gruppo di dementi mai in terapia che, come suddetto, restano in tutte le patologie considerate i più malati, in quanto per la maggior parte intercettati dalla M@.Cro a causa di un ricovero per demenza. Si sono potute implementare nella M@.Cro., tra le linee guida per l ipertensione, la misurazione del profilo lipidico e il monitoraggio della creatinina o clearence e vediamo che non ci sono differenze significative tra dementi e non per quanto riguarda il monitoraggio della Creatinina, mentre significativamente inferiore risulta la misurazione del profilo lipidico nei dementi rispetto ai non dementi. A differenze delle altre patologie considerate, nell ipertensione non riscontriamo particolari 13

14 scostamenti nel trattamento dei tre gruppi di dementi considerati. 2.3 Conclusioni La valutazione dell aderenza alle linee guida per le malattie croniche ha evidenziato che ci sono delle differenze tra popolazione demente o non demente sia nella somministrazione di terapie farmacologiche che nelle indagini di follow-up. Le stesse differenze si riscontrano nell attuazione di interventi preventivi programmati. Rispetto ai dementi in particolare, vediamo che i dementi non più in terapia e soprattutto quelli mai in terapia, vengono quasi sempre sottoposti significativamente meno a terapie e monitoraggi. Per l interpretazione corretta di questo dato è necessario ricordare che il gruppo dei dementi mai in terapia, oltre a rappresentare principalmente demenze non Alzheimer, è stato identificato a partire da tracce lasciate nelle Schede di Dimissione Ospedaliera, venendo quindi a costituirsi per definizione come gruppo di soggetti con maggiore comorbilità e quindi, probabilmente, maggiori controindicazioni nelle somministrazione delle diverse terapie. L interpretazione dei dati riguardanti questo particolare gruppo di dementi resta comunque difficile data la sua natura spuria. I dati relativi agli altri due gruppi di demenza, in terapia e non più in terapia farmacologica, evidenziano nel complesso un aumentato livello di cura e monitoraggio per diverse malattie croniche per il primo gruppo, che non sempre, tra l altro, risulta inferiore a quello del gruppo dei non dementi. Questo dato risulta interessante, lasciando intuire che questo gruppo di pazienti sia particolarmente seguito rispetto allo stato di salute. 14