Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera APPROPRIATEZZA. Definizioni e Metodo M.A.A.P. REGIONE PUGLIA

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1 APPROPRIATEZZA Definizioni e Metodo M.A.A.P. REGIONE PUGLIA ANNO 2006

2 DEFINIZIONI DI APPROPRIATEZZA PAROLE CHIAVE Antonio Federici [ ] L appropriatezza in generale è immediatamente percepita come la cosa giusta al soggetto giusto, al momento giusto da parte dell operatore giusto nella struttura giusta. L appropriatezza è nella sua essenza l espressione della distanza che intercorre tra un comportamento osservato ed un comportamento atteso in base alle conoscenze scientifiche e/o ad aspetti normativi. [ ] Donabedian [ ] L appropriatezza è il grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute

3 DEFINIZIONI DI APPROPRIATEZZA PROGETTO MATTONE Misura dell Appropriatezza: Gli interventi erogati per la diagnosi e il trattamento di una determinata condizione clinica sono da considerare appropriati solo qualora siano forniti al paziente giusto; nel momento giusto, nel livello assistenziale adeguato e dal professionista giusto. [ ] [ ] Sulla base di questa definizione vengono individuate almeno cinque variabili/condizioni che fondano l appropriatezza di un intervento professionale e che riguardano: - Le caratteristiche (cliniche, con riferimento alla condizione acuta o cronica della patologia presentata, culturali, con riferimento alla compliance attesa, etc.) del paziente; - Le caratteristiche della prestazione (efficacia, sicurezza, costo, accettabilità, continuità assistenziale, etc.); - Il tempo di erogazione della prestazione in relazione alla storia clinica del paziente; - Le caratteristiche del livello assistenziale (alta specialità, area critica, degenza ordinaria, day hospital,consulenza specialistica, assistenza ambulatoriale); - Le caratteristiche del professionista che in concreto fornisce la prestazione.

4 DEFINIZIONI DI APPROPRIATEZZA G.I.M.B.E. Gruppo Italiano della Medicina Basata sulle Evidenze L appropriatezza diviene così definibile come una componente della qualità assistenziale che fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanza e luogo, stato corrente delle conoscenze) delle prestazioni sanitarie. [ ] Un intervento (o servizio o prestazione) sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive assolutamente complementari: - professionale: se è di efficacia provata, se viene prescritto solo per le indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l efficacia e se gli effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici; presuppone il trasferimento delle prove scientifiche nella pratica clinica e costituisce il necessario complemento alla Medicina Basata sull Evidenza ( EBM ), ritenuta condizione necessaria ma non sufficiente per una buona medicina; - organizzativa: se l intervento viene erogato in condizioni tali (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) da consumare un appropriata quantità di risorse (efficienza operativa).

5 APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DEI RICOVERI OSPEDALIERI DALL ALLEGATO 2C DEL D.P.C.M. 29 NOVEMBRE 2001 DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA: Possono essere definiti "inappropriati" i casi trattati in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse. Per cui l Appropriatezza Organizzativa dei Ricoveri Ospedalieri può così essere definita: E appropriato come modalità organizzativa il setting assistenziale che arreca migliore o identico beneficio al paziente con minore impiego di risorse

6 M.A.A.P. Modello di Analisi dell Appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri per elenchi normativi di Procedure

7 FATTORI CARATTERIZZANTI I RICOVERI OSPEDALIERI Patologia causa del ricovero; Condizioni cliniche del paziente; Complessità delle procedure interventistiche-diagnostiche eseguite; Offerta dei servizi sanitari e contesti tecnico-organizzativi, adeguatezza strutturale e strumentale della sede di esecuzione dell intervento sanitario (accreditamento); Condizioni sociali, economiche, culturali, età, distanza dalla residenza, etc., come elementi di influenza in contesti locali e/o su singoli casi.

8 PATOLOGIA CAUSA DEL RICOVERO La patologia è espressa dal DRG di afferenza; Ogni DRG ha un peso relativo che ne indica la complessità in termini di consumo di risorse necessarie per l episodio di cura; Il peso relativo del DRG esprime indirettamente la complessità della patologia causa del ricovero; i DRG con basso peso relativo ( 1,5 valore teorico di riferimento ) sono associabili a patologie di bassa complessità assistenziale. I DRG di basso peso sono a maggior rischio di inappropriatezza organizzativa

9 CONDIZIONE CLINICA DEL PAZIENTE Viene valutata con l ALL PATIENT REFINED DRG (APR-DRG V. 20.0) L APR DRG consente, partendo dai dati contenuti nella SDO, di definire per ogni singolo DRG del sistema (316 DRG in tutto), livelli di severità clinica (in termini di entità dello scompenso fisiologico o di perdita di funzionalità di organo) progressivi da 1 a 4, e livelli di rischio di morte (in termini di probabilità di decesso) progressivi da 1 a 4 (1258 combinazioni di APR-DRG e sottoclassi). I ricoveri afferenti a DRG di basso peso (patologia non grave), con severità clinica 1 e rischio di morte 1 (condizioni cliniche buone), sono definiti a CRITICITÀ MINIMA e sono l oggetto del nostro studio.

10 One Day Surgery Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera COMPLESSITA DELLE PROCEDURE INTERVENTISTICHE-DIAGNOSTICHE Sulla base di studi prodotti da altri Enti ed Istituzioni ed in collaborazione con i referenti regionali delle Società Scientifiche delle maggiori discipline, sono state analizzate tutte le procedure contenute nella versione 2002 della ICD 9 CM. Ad ogni procedura, in funzione della complessità, difficoltà di esecuzione e/o invasività, rischio di complicanze, utilizzando un criterio di scelta prudenziale, è stato assegnato un setting assistenziale di riferimento: ricovero ordinario, ricovero di 0-1 giorno, day hospital, ambulatorio. Si sono prodotte quindi 4 liste normative procedurali: -LISTA A : contenente i codici di procedura eseguibili in ricovero ordinario; -LISTA B : contenente i codici di procedura eseguibili in ricovero di 0-1 g. ovvero in one-day-surgery -LISTA C : contenente i codici di procedura eseguibili in day-hospital/day-surgery; -LISTA D : contenente i codici di procedura eseguibili in regime di assistenza ambulatoriale.

11 Valutazione procedure con indicazioni Specialisti - Esempio 1

12 Valutazione procedure con indicazioni Specialisti - Esempio 2

13 Valutazione procedure con indicazioni Specialisti - Esempio 3

14 FATTORI DI RISCHIO Vengono esaminate inoltre alcune condizioni che potrebbero, a seconda dei casi, rappresentare ulteriori fattori di rischio, ovvero semplici elementi di opportunità tali da sconsigliare, per determinati episodi di ricovero ospedaliero, l analisi con il M.A.A.P. Si utilizza per questi casi la definizione di FILTRI DI ESCLUSIONE PER FATTORI DI RISCHIO. PRINCIPALI FILTRI: - METODO APPRO (ricoveri in psichiatria, ricoveri non acuti, neonati 0-28 gg., deceduti, trasferiti entro 5 gg., non a carico del S.S.R.) - ETA 0-14 ANNI - ETA 75 ANNI - TIPO DI RICOVERO URGENTE - MODALITA DI DIMISSIONE CONTRO PARERE DEI SANITARI - MOBILITA ATTIVA EXTRAREGIONALE I FILTRI NON VANNO OBBLIGATORIAMENTE APPLICATI, MA POSSONO ESSERE VARIAMENTE UTILIZZATI NEI DIVERSI DRG.

15 SCHEMA SEQUENZIALE DEL M.A.A.P. I RICOVERI PER PATOLOGIE NON COMPLESSE (Peso DRG 1,5); CON CONDIZIONI CLINICHE BUONE (Criticità Minima per APR-DRG); CON ESCLUSIONE DI ULTERIORI FATTORI DI RISCHIO (Filtri di esclusione fattori di rischio); -VENGONO ANALIZZATI SECONDO LE LISTE PROCEDURALI, SEQUENZIALMENTE DALLA LISTA A ALLA LISTA D, -ED ASSEGNATI AL SETTING ASSISTENZIALE APPROPRIATO IN RELAZIONE ALLE PROCEDURE ESEGUITE NELL EPISODIO DI RICOVERO.

16 Modello di Analisi dell Appropriatezza per Procedure APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DEI RICOVERI OSPEDALIERI: MODELLO DI ANALISI (M.A.A.P.) DATI ANNO REGIONE PUGLIA ORDINARI >2 ORDINARI 0-1 LEGENDA: gg. g. DH/DS AMBULATORI O Decompressione del tunnel carpale PROCEDURE ICDIXCM INDICAZIONI SPECIALISTI DRG PESO TIPO Ricoveri Ricoveri Ricoveri Ricoveri Ricoveri Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine della 0443 Liberazione del tunnel carpale Altra sezione di tessuto molle della mano Fasciotomia Chiusura di cute e tessuto sottocutaneo di altre sedi 74 mano e delle dita della mano Altre decompressioni dei nervi periferici e dei gangli, o Sinoviectomia in sede non specificata Asportazione di lesione della fascia tendinea della mano Biopsia dei tessuti molli Intervento di plastica per la riduzione di ampiezza 1 6 0,57 CHIRURGICO separazione di aderenze DRG LEA 046 Trasposizione di nervi cranici e periferici Sinoviectomia del gomito Asportazione di altre lesioni dei tessuti molli della mano Altra tendinectomia Pneumoencefalografia Legatura di varici gastriche Sinoviectomia del polso Altra tendinectomia della mano Altra asportazione di tessuti molli Angiocardiografia del cuore destro 2 PERCENTUALI DI TRASFORMAZIONI SU RICOVERI TOTALI DRG 744 Taglio cesareo specificato Sinoviectomia della mano e delle dita della mano Altra fascectomia della mano Borsectomia Litotripsia extracorporea della colecisti e/o dotto biliari 2 MODALITA' DI RICOVERO PRIMA DELLA TRASFORMAZIONE DOPO LA TRASFORMAZIONE 7756 Riparazione di dito a martello Sinoviectomia in altra sede specificata Altra asportazione dei tessuti molli della mano Altra sutura di muscoli o fasce Riparazione di diastasi dei retti Iniezione di steroidi 6 ORDINARI >2 gg % 59 1% ORDINARI 0-1 g % 357 7% DH/DS % 443 8% AMBULATORIO 0 0% % Altra asportazione o demolizione locale di lesione 7860 Rimozione di dispositivo impiantato, sede non specificata Riparazione di dito a martello Altri interventi di plastica sui tendini 1 - dell'articolazione del ginocchio Lisi di aderenze della mano Liberazione di aderenze di fascia, 7952 Riduzione cruenta di epifisiolisi del radio e dell'ulna Fusione metacarpofalangea Lisi di aderenze di muscoli, tendini, fasce e borse 4 - muscolo, tendine della mano 8023 Artroscopia del polso Esplorazione della fascia tendinea della mano Esplorazione della fascia tendinea Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione 1 - Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto 8028 Artroscopia del piede e delle dita del piede Tenotomia della mano Sezione di tendine della mano Altra incisione dei tessuti molli cutaneo e sottocutaneo Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine in sede Fasciotomia della mano Sezione di fascia della mano Altra tenotomia Asportazione radicale di lesione della cute 2 ALTRI INTERVENTI CON 1 RICOVERO - non specificata INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 86% INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 82% FILTRI FATTORI DI RISCHIO INDICATORE RESIDUO ORDINARI 5% VALUTAZIONE PROCEDURE ELENCO SPECIALISTI VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 277 RICOVERI PARTENZA (CASISTICA REGIONALE) FILTRO APPRO 122 FILTRO CRITICITA' severità >1 - rischio di morte >1 59 TOT. RICOVERI ELIMINATI 436 TOT. RICOVERI ANALIZZABILI 286 ORDINARI >= ORDINARI 2 giorni >= 2 giorni ORDINARI > 2 GG 9 ORDINARI 0-1 GG 3 DH/DS 36 AMBULATORIO 238 FILTRO ETA' PEDIATRICA (<=14 ANNI) 1 ORDINARI > 2 GG TOTALE RICOVERI FILTRO ANZIANI (>=75 ANNI) - FILTRO URGENZE RICOVERI ORDINARI ORDINARI 0-1 giorno 0-1 giorno ORDINARI 0-1 GG 70 DH/DS 46 AMBULATORIO FILTRO DIMISSIONE VOLONTARIA 38 FILTRO MOBILITA' ATTIVA EXTRAREGIONALE DH/DS DH/DS ORDINARI > 2 GG 0 ORDINARI 0-1 GG 0 DH/DS 259 AMBULATORIO Fonte: SDO Anno 2005

17 PARTICOLARE 1

18 PARTICOLARE 2 Decompressione del tunnel carpale DRG PESO TIPO 6 0,57 DRG LEA CHIRURGICO FILTRI FATTORI DI RISCHIO FILTRO APPRO 122 FILTRO CRITICITA' severità >1 - rischio di morte >1 TOT. RICOVERI ELIMINATI 436 RICOVERI PARTENZA (CASISTICA REGIONALE) 59 FILTRO ETA' PEDIATRICA (<=14 ANNI) TOT. RICOVERI ANALIZZABILI FILTRO ANZIANI (>=75 ANNI) TOTALE RICOVERI - RICOVERI FILTRO URGENZE 70 FILTRO DIMISSIONE VOLONTARIA 38 FILTRO MOBILITA' ATTIVA EXTRAREGIONALE 146 Fonte: SDO Anno 2005

19 Decompressione del tunnel carpale DRG PESO TIPO 6 0,57 DRG LEA CHIRURGICO VALUTAZIONE PROCEDURE ELENCO SPECIALISTI PARTICOLARE 3 TOT. RICOVERI ELIMINATI 436 TOT. RICOVERI ANALIZZABILI 286 ORDINARI >= ORDINARI 2 giorni >= 2 giorni ORDINARI > 2 GG 9 ORDINARI 0-1 GG 3 DH/DS 36 AMBULATORIO 238 ORDINARI > 2 GG RICOVERI ORDINARI ORDINARI 0-1 giorno 0-1 giorno ORDINARI 0-1 GG 70 DH/DS 46 AMBULATORIO DH/DS DH/DS ORDINARI > 2 GG 0 ORDINARI 0-1 GG 0 DH/DS 259 AMBULATORIO Fonte: SDO Anno 2005

20 Decompressione del tunnel carpale DRG PESO TIPO 6 0,57 CHIRURGICO DRG LEA PERCENTUALI DI TRASFORMAZIONI SU RICOVERI TOTALI DRG MODALITA' DI RICOVERO PRIMA DELLA TRASFORMAZIONE DOPO LA TRASFORMAZIONE ORDINARI >2 gg % 59 1% ORDINARI 0-1 g % 357 7% DH/DS % 443 8% INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 86% INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 82% AMBULATORIO 0 0% % INDICATORE RESIDUO ORDINARI 5% VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 277 Fonte: SDO Anno 2005

21 Interventi sul piede DRG PESO TIPO 225 0,93 CHIRURGICO PERCENTUALI DI TRASFORMAZIONI SU RICOVERI TOTALI DRG MODALITA' DI RICOVERO PRIMA DELLA TRASFORMAZIONE DOPO LA TRASFORMAZIONE ORDINARI >2 gg % % ORDINARI 0-1 g % % DH/DS 292 8% % INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 52% INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 60% AMBULATORIO 0 0% 0 0% INDICATORE RESIDUO ORDINARI 73% VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI Fonte: SDO Anno 2005

22 Attacco ischemico transitorio e occlusioni precerebrali DRG PESO TIPO 15 0,98 MEDICO PERCENTUALI DI TRASFORMAZIONI SU RICOVERI TOTALI DRG MODALITA' DI RICOVERO PRIMA DELLA TRASFORMAZIONE DOPO LA TRASFORMAZIONE ORDINARI >2 gg % % ORDINARI 0-1 g % 250 5% DH/DS 18 0% 21 0% AMBULATORIO 0 0% 131 3% INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 4% INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 4% INDICATORE RESIDUO ORDINARI 43% VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 172 Fonte: SDO Anno 2005

23 DRG PESO TIPO 134 0,78 MEDICO DRG LEA Ipertensione PERCENTUALI DI TRASFORMAZIONI SU RICOVERI TOTALI DRG MODALITA' DI RICOVERO PRIMA DELLA TRASFORMAZIONE DOPO LA TRASFORMAZIONE ORDINARI >2 gg % % ORDINARI 0-1 g % 480 2% DH/DS % % AMBULATORIO 0 0% % INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 60% INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 10% INDICATORE RESIDUO ORDINARI 3% VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 500 Fonte: SDO Anno 2005

24 TOTALI RICOVERI REGIONE PUGLIA 2005: PERCENTUALI DI TRASFORMAZIONI SU RICOVERI TOTALI DRG MODALITA' DI RICOVERO PRIMA DELLA TRASFORMAZIONE DOPO LA TRASFORMAZIONE ORDINARI >2 gg % % ORDINARI 0-1 g % % DH/DS % % AMBULATORIO 0 0% % INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 21% INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 14% INDICATORE RESIDUO ORDINARI 24% VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI Fonte: SDO Anno 2005

25 INDICATORI DI TRASFERIBILITA In questo modo si ottengono per ogni DRG specifici indicatori di trasferibilità che informano sulla potenziale trasferibilità dei ricoveri verso setting assistenziali a minor consumo di risorse: INDICATORI DI TRASFERIBILITA TOTALE DEL DRG: Indica la potenzialità complessiva di trasferimento da e verso tutti i regimi assistenziali, e permette di cogliere il gap di appropriatezza organizzativa anche nei ricoveri diurni. INDICATORE DI TRASFERIBILITA DEI RICOVERI ORDINARI DEL DRG: Indica la percentuale di ricoveri ordinari che potrebbe essere trasferita ad altro setting assistenziale. INDICATORE DI VOLUME DI TRASFORMABILITA DEI RICOVERI ORDINARI PER DRG: Numero di ricoveri ordinari suscettibili di trasformazione come fattore determinante la scelta dei DRG a rischio di inappropriatezza organizzativa. I DRG ad alta trasferibilità e basso numero di ricoveri hanno interesse speculativo ma non pratico.

26 REVISIONE DRG - LEA ELABORAZIONE LISTA DRG - LEA Il M.A.A.P. mette in evidenza i DRG a maggior rischio di non appropriatezza organizzativa per ricoveri ospedalieri; 301 DRG, a basso peso (rif. teorico <=1,5), raccolgono circa il 95% della potenziale inappropriatezza dei ricoveri totali; Da questo gruppo di DRG si scelgono, modulando i criteri del M.A.A.P. in funzione delle scelte di politica sanitaria regionale, i DRG da inserire nella Lista dei DRG LEA. SI PROPONGONO, COME ESEMPIO, DUE DIFFERENTI IPOTESI:

27 IPOTESI A : IMPATTO MEDIO-ALTO CRITERI UTILIZZATI: Valutazione casistica regionale anno 2005 Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera REVISIONE DRG - LEA Indicatore di Trasferibilità dei Ricoveri Totali: 20% Indicatore Volume di Trasferibilità dei Ricoveri 500 casi/anno RISULTATI (Lista di base anno 2005) Totale DRG LEA 84 (56 medici e 28 chirurgici); 57 DRG di nuovo riscontro; 27 DRG LEA confermati; 16 DRG LEA esclusi per casistica insufficiente e/o bassa trasformabilità (miglioramento pratiche assistenziali). Risalto alle potenzialità del DAY SERVICE

28 REVISIONE DRG - LEA IPOTESI A : IMPATTO MEDIO-ALTO Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera ANNO 2005 RICOVERI ESAMINATI : COMPOSIZIONE RICOVERI ORDINARI PRIMA (53,1%) DOPO (38,5%) RICOVERI 0-1 GG (13,0%) (11,4%) DAY HOSPITAL (33,9%) (29,9%) DAY SERVICE (20,2%)

29 REVISIONE DRG - LEA IPOTESI B : IMPATTO MEDIO-BASSO CRITERI UTILIZZATI: Valutazione casistica regionale anno 2005 Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera Indicatore di Trasferibilità dei Ricoveri Ordinari : 25% Indicatore Volume di Trasferibilità dei Ricoveri Ordinari 400 casi/anno RISULTATI (Lista di base anno 2005) Totale DRG LEA 55 (30 medici e 25 chirurgici); 35 DRG di nuovo riscontro; 20 DRG LEA confermati; 23 DRG LEA esclusi per casistica insufficiente e/o bassa trasformabilità (miglioramento pratiche assistenziali).

30 REVISIONE DRG - LEA IPOTESI B : IMPATTO MEDIO-BASSO Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera ANNO 2005 RICOVERI ESAMINATI : COMPOSIZIONE RICOVERI ORDINARI PRIMA (51,8%) DOPO (35,4%) RICOVERI 0-1 GG (13.6%) (12,6%) DAY HOSPITAL (34,6%) (33,6%) DAY HOSPITAL a contenuto ambulatoriale (18,4%)

31 IL MIGLIORAMENTO DELL APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DEI RICOVERI OSPEDALIERI, PRESUPPONE LA CONTEMPORANEA ATTIVAZIONE DI FORME ALTERNATIVE DI ASSISTENZA, IN PARTICOLARE: Revisione dei criteri di accesso al Day-Hospital, alla Day-Surgery ed in particolare alla One-Day-Surgery Protocolli di attivazione dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC Day-Service) Ospedalizzazione Domiciliare / Assistenza Domiciliare Integrata RSA, Hospice, Ospedali di Comunita

32 APPLICAZIONI DEL M.A.A.P. REVISIONE DEI DRG LEA PRODUZIONE DI LINEE GUIDA SUI SETTINGS ASSISTENZIALI OPPORTUNI PER LE VARIE PROCEDURE, IN COLLABORAZIONE CON LE SOCIETA SCIENTIFICHE REVISIONE DELLA NORMATIVA SULLA OSPEDALIZZAZIONE DIURNA: DAY HOSPITAL, DAY SURGERY E ONE DAY SURGERY PROTOCOLLI DI ATTIVAZIONE DEI PACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI OSPEDALIERI (P.A.C.)

33 RUOLO DELLE SOCIETA SCIENTIFICHE DEFINISCONO SETTING ASSISTENZIALI PROCEDURE FILTRI OPPORTUNI PER I VARI DRG VALUTAZIONE COMPLESSIVA DEI RISULTATI PER DRG PROPOSTE DI PATOLOGIE/DRG TRATTABILI CON P.A.C. E RELATIVI CONTENUTI TECNICI

34 M.A.A.P. Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera VANTAGGI SVANTAGGI PERCORSO METODOLOGICO CHIARO APPLICAZIONE SEMPLICE, SU DATA-BASE, POCO ONEROSA RISULTATI ATTENDIBILI E CONDIVISIBILI MINORE ADERENZA PER I DRG MEDICI MODELLO A VALIDITA NAZIONALE DA APPRONTARE PARTECIPAZIONE ATTIVA DELLE SOCIETA SCIENTIFICHE MODULABILE IN FUNZIONE DELLE POLITICHE SANITARIE AGGIORNABILE E FLESSIBILE NEL TEMPO E PER DIVERSE REALTA REGIONALI