Il post partum

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1 Le emorragie nel post partum Giuseppe Battagliarin U.O. Ostetricia e Ginecologia P.O. Infermi AUSL RIMINI

2 Il post partum

3 Stadi del post partum

4 Il terzo stadio Tempo che intercorre tra la nascita del bambino e l espulsione della placenta (secondamento). Durata: da pochi minuti ad oltre un ora

5 Il quarto stadio Periodo compreso tra 60 e 240 durante cui si instaura e si mantiene il globo di sicurezza.

6 Le emergenze Nel terzo stadio : Ritenzione di placenta Emorragie imponenti Inversione d utero Embolia amniotica

7 Le emergenze Nel terzo stadio : Ritenzione di placenta Emorragie imponenti

8 Le emergenze Nel quarto stadio : Emorragia da atonia uterina Ematomi in sede di sutura

9 Le emorragie nel post partum

10 Un atteggiamento inutile

11 Le cause

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14 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Prevalenza 2% (dipende dai limiti temporali definiti). Il tempo necessario per il secondamento è influenzato dalla condotta clinica e dall epoca gestazionale. Natural childbirth. Il tempo medio di secondamento è compreso tra 5 e 9. Il 97% delle placente viene espulso entro 1 ora. Assistenza intensiva al secondamento. La maggior parte delle placente viene espulsa entro 4 minuti. (Gordon J E, Am J Ostet Gynecol 1965;93:734-42). 42).

15 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Per epoca del parto La durata del secondamento è strettamente legata all epoca di gravidanza. Il 90% delle placente viene espulso entro: 180 alla 20 settimana 21 alla 30 settimana 14 alla 40 settimana

16 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Parti a termine Rischio di emorragia in caso di ritenzione di placenta 5.2 (95% CI = ). Si verifica entro 1 ora Stones RW Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48: Il rischio di emorragia è basso entro i 30 minuti Combs CA Obstet Gynecol 1991;77:863-7 L incremento rapido si verifica intorno ai 40. Osservazione su parti. Dombrowsky MP Am J Obstet Gynecol 1995;1724:

17 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Prevenzione L iniezione nella vena ombelicale di 20 cc di soluzione salina 0.9% + 10UI di ossitocina sembra essere una accettabile opzione per ridurre il numero di secondamenti manuali.

18 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Prevenzione Il razionale Se entro 14 dal parto il 90% delle placente viene espulso spontaneamente (Dombrowsky MP Am J Obstet Gynecol 1995;1724: ) l iniezione dopo 15 di ossitocina + Na Cl 20 cc allo 0.9% potrebbe costituire una procedura preventiva per ridurre Il numero di secondamenti manuali.

19 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Fattori predisponenti Pregresso mancato secondamento Nulliparità Travaglio indotto o pretermine Placenta di piccole dimensioni Pregressi interventi sull utero (T.C.- Curettage- Isterosuz.) Miomi uterini

20 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Effetto dell active management

21 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Il management Il 68% delle emergenze nel parto a domicilio è secondario a ritenzione di placenta. Circa 1/3 dei casi giunge all ospedale in stato di shock per ritardi di diagnosi e trasferimento. Sawheney H Aust N Z J Obstet Gynecol 1994;43:531-4 Tempestività

22 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Il management E patrimonio di molte culture indurre il vomito per aumentare la pressione intrauterina e addominale e favorire l espulsione della placenta.

23 La ritenzione di placenta Il management Emergenze del III stadio Chiamare un aiuto anziano in caso di plac.accreta e/o grave emorragia Eseguire il secondamento manuale Posizionare un agocannula Antibiotico profilassi Prelievo per interreazione emocromo e coagulazione Controllare prima di indurre l anestesia che la placenta non sia nel collo o in vagina Infondere liquidi Predisporre il trasferimento in Sala Op. Posizionare catetere vescicale Avvertire l anestesista

24 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta Il management L utilizzo degli ultrasuoni dopo il secondamento manuale consente di evitare inutili revisioni strumentali in caso di immagine di utero vuoto. Gli U.S. mal differenziano gli echi riferibili al tessuto placentare dai coaguli. ( Ev. III B) Lee CY Obstet Gynecol 1981;58: Edwards A Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:

25 Emergenze del III stadio La ritenzione di placenta La placenta accreta Prevalenza: 1:1250 Miller DA Am J Obstet Gynecol 1997;177: L incidenza è aumentata di 10 volte negli ultimi 40 anni per l incremento dei T.C.

26 Emergenze del III stadio La placenta accreta Fattori di rischio - placenta previa (OR 54.2; 95% CI ) 165.3) - elevazione dei valori di alfa feto proteina nel 2 trimestre( > 2,5 MoM ) (OR 8.3 ; 95% CI 1,8-39.3) - incremento dei valori di beta HCG (OR 3.9; CI ) - età uguale o superiore a 35 anni (OR 3.2; CI ) Tra le donne portatrici di placenta previa il rischio di accrezione è il 2% al di sotto dei 35 anni senza un precedente cesareo e il 39% in donne con due o più cesarei ed una placenta previa centrale anteriore. Miller DA Am J Obstet Gynecol 1997; 177:

27 Emergenze del III stadio La placenta accreta La diagnosi Diagnosi ultrasonografica è difficoltosa (ricerca delle lacune vascolari intraplacentari). Evid. IIIB Sens. 86% - Spec. 92% Sens. per plac. accreta anteriore 100% Levine D Radiology 1997;205:

28 Emergenze del III stadio La placenta accreta Trattamento Rimozione manuale Curettage Isterectomia Legatura arterie uterine (Ev. III B) Trattamento conservativo - Methotrexate

29 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Definizione Perdita ematica superiore a 1000 o 1500 cc.

30 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Prevalenza volte + frequenti nei T.C donne muoiono ogni anno in gravidanza o al parto 99% di queste muoiono nei paesi in via di sviluppo 2/3 che sviluppano un emorragia del PP non hanno fattori di rischio il 90% dei casi di emorragia del PP sono secondari ad atonia uterina

31 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Nel Regno Unito la Mortalità Materna per emorragia ostetrica si è ridotta dal 5.5 x per milione del triennio al 3.3 nel

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33 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Le Cause Primitive che inducono inizialmente ipovolemia Atonia uterina Placenta previa Ritenzione della placenta Lacerazioni del canale da parto Rottura dell utero Inversione uterina GEU

34 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Le Cause Secondarie associate a disturbi della coagulazione Distacco di placenta Pre-eclampsiaeclampsia Sepsi Ritenzione di feto morto Embolia amniotica Trasfusione di sangue incompatibile Aborto indotto con soluzione salina ipertonica Anomalie della coagulazione preesistenti

35 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management 1 Sostenere il il circolo 2 Convocare uno staff di di esperti (ostetrica, ginecologo, anestesista) 3 Allertare il il centro trasfusionale 4 Un componente del gruppo dei rianimatori deve monitorare i parametri vitali, il bilancio dei liquidi e la diuresi, i farmaci somministrati e temporizzare gli eventi.

36 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management Correggere la posizione della donna Somministrare ossigeno litri/min (controllo della saturazione) Eventuale intubazione se necessaria Posizionare due aghi cannula 14-gauge e contemporaneamente prelevare 20 ml di sangue per emocromo- test coagulazione e interreazione per emotrasfusione.

37 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management Iniziare l infusione di liquidi almeno 2000 cc di soluzione fisiologica o isolelettrolitica a cui far seguire plasma expanders se necessario in attesa del sangue. (Evitare l eccessiva infusione di cristalloidi per non ridurre la pressione oncotica) In caso di pericolo di vita trasfondere G.R. concentrati O Rh Negativo non interreazionati Appena possibile trasferire la donna in un locale adeguato dove vi sia spazio, luce e attrezzatura adeguata per continuare la rianimazione.

38 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management Il sangue Sacche di GR concentrati circa 220 cc per sacca con Ht compreso tra 55 e 70. (Aggiungere plasma 1 sacca ogni 2 GR, controllare l Ht materno frequentemente in caso di grandi trasfusioni) Tempo necessario per ottenere sangue interreazionato In emergenza usare sangue gruppo-specifico Rh compatibile privo di interreazione (disponibile in pochi minuti). Rischio di immunizzazione 0,1% con Coombs neg 1% senza Coombs Utilizzo 0 Rh neg rischio di immunizzazione vs antigene c

39 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management Il sangue Utilizzo di sangue autologo prelevato durante la gravidanza? Impiego del sangue recuperato dopo adeguato trattamento Riscaldamento delle emazie soprattutto in caso di grandi trasfusioni (Riscaldare anche la paziente) Infusione a pressione positiva

40 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management Valutazione clinica della risposta Frequenza cardiaca (bradicardia paradossa) Pressione arteriosa Frequenza respiratoria Saturazione di O2 Bilancio dei liquidi Valutazione laboratoristica Ht, coagulazione, emogasanalisi

41 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management ostetrico Utero pieno Secondamento man.- revisione Ossitocina Ergometrina - Pg Sutura delle eventuali lacerazioni utero vaginali Massaggio uterino compressione bimanuale Tamponamento uterino Pallone intrauterino Temporanea compressione dell aorta Isterectomia Legatura art. uterine vs leg. Ipogastriche (20% fallimenti) Embolizzazione arteriosa

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49 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management I farmaci Ossitocina 5 U.I. iv im (T.C. e.v. ) + Metilergometrina 0.2 mg 1 f i.m. dopo secondamento (no ipert.) 40 U.I. Ossit. in 500 Fisiologica e.v. da infondere in non meno di 4h Pg PgE2 - Sulprostone 0,5 mg in 250 Fis gtc min Misoprostol 200 µg g cpr 5 cpr per via rettale

50 Emergenze del post partum Emorragie imponenti Il management in corso di T.C Emorragie imponenti La sutura a bretella B-Lynch

51 Emergenze del post partum Emorragie imponenti I punti dell Audit Incidenza di perdite ematiche > 1000 cc o 1500 cc Incidenza e indicazioni all emotrasfusione N casi con perdita di di Hb post partum > 3gr non trtrasfusi (identificano spesso i casi di perdite ematiche sottostimate) Valutazione delle difficoltà incontrate nella gestione del caso per ottenere esami, emoderivati, intervento medico,ecc Morbilità: colasso cardiocircolatorio, danno d organo, trasferimento UTI, lesione dell apparato genitale, perdita della fertilità

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53 Non servono a noi come non sono servite al suo governo

54 Iudico poter esser vero che la fortuna sia arbitra della metà delle azioni nostre, ma che etiam lei ne lasci governare l'altra metà, o presso, a noi. Machiavelli, Niccolò Il Principe, XXV, 2.