La perdita ematica durante le prime 24 ore dal parto è conosciuta come emorragia del postpartum primaria, mentre la perdita dalle 24 ore a sei

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1 3 INTRODUZIONE La maggior causa di morte materna è l emorragia intrapartum. 1 L OMS stima che nel 2000 morirono 529,000 donne per cause ostetriche. 2 L emorragia del postpartum, che affligge approssimativamente 14 milioni di donne l anno, ha causato un quarto di queste morti. La maggioranza di queste morti avviene in paesi poveri dell Africa e dell Asia, specialmente nelle zone rurali. Poiché i registri di mortalità materna sono miseri o non esistenti dove ciò avviene più frequentemente, risulta evidente come l effettiva frequenza sia molto sottostimata. 3 Nei paesi industrializzati l emorragia è ancora al quarto posto come causa di morte dopo tromboembolismo, disordini ipertensivi, e embolia da liquido amniotico. 1 L emorragia postpartum è un serio problema ostetrico. I metodi clinici attuali sono inadatti per una valutazione obiettiva dell emorragia postpartum, e la capacità di ogni paziente di compensare varia considerevolmente. La morbilità e mortalità aumentano non solo per il ritardo nella diagnosi e nel trattamento, ma anche a causa dell aumento nel tasso di tagli cesarei. Il cinque per cento dei parti vaginali potrebbe portare a un emorragia postpartum con una perdita ematica superiore al litro. 4 Persino i casi leggeri auto-limitanti hanno conseguenze nel puerperio nella forma di fatica, stanchezza, fallimento dell allattamento al seno e possibile necessità di trasfusioni di sangue. Sono tutti sintomi e conseguenze di anemia e perdita ematica acuta. Ben più gravi sono gli esiti cui potrebbe portare un emorragia severa intrattabile. La gestione di una paziente critica è un vero test per i processi pensati, le risorse, gli sforzi organizzativi e le conoscenze di una sala parto e del suo staff. L emorragia del postpartum è definita dall OMS come la perdita ematica del postpartum maggiore di 500 ml da una varietà di siti: utero, cervice, vagina e perineo. 5

2 4 La perdita ematica durante le prime 24 ore dal parto è conosciuta come emorragia del postpartum primaria, mentre la perdita dalle 24 ore a sei settimane dal parto è chiamata emorragia del postpartum secondaria. La definizione e classificazione dell emorragia del postpartum hanno sopportato il test del tempo, ma non senza problemi. Per esempio il limite di 500 ml implica che ogni perdita inferiore a questa è nei limiti normali e può pertanto essere tollerata senza rischi. Questo non è il caso nei paesi dove l anemia severa è comune e dove una perdita ematica di solo 250 ml potrebbe costituire un problema clinico. 6 Lo U.K. Confidential Enquiries into Maternal Mortality ha enfatizzato la necessità di riconoscere durante la gravidanza le donne a rischio di emorragia ostetrica e assicurare che un team multidisciplinare che include ematologi, anestesisti e ginecologi sia disponibile a provvedere cure adeguate. In questo report è anche riconosciuta l imprevedibilità di emorragie ostetriche ed è sottolineata l importanza di avere protocolli per gestire emorragie massive. 7 Sapere quali sono le cause di emorragia del postpartum, conoscere i fattori di rischio, le modalità di prevenzione e le tecniche di trattamento, può aiutare a non venir colti impreparati nel momento in cui ci si trova a dover affrontare una tale emergenza.

3 5 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE IN GRAVIDANZA La gravidanza comporta una serie di modificazioni a carico dell organismo della donna, anche per quanto riguarda volume, composizione e circolazione del sangue. Un incremento del volume plasmatico del 15% è evidente già alla 6 settimana di gestazione. Successivamente si verifica un ulteriore aumento alla settimana del 30-50%. L aumento massimo è raggiunto verso la 34 settimana, con un aumento di ml. Il volume dei globuli rossi subisce un aumento solo del 15-20%, cosicché il rapporto globuli rossi/plasma (valore ematocrito) tende a diminuire. Questo comporta una situazione descritta come anemia fisiologica della gravidanza. L aumento del volume totale del sangue a termine di gravidanza varia da 1200 a 1900 ml. A causa dell emodiluizione apparente, la viscosità si riduce approssimativamente del 20%. Probabilmente tale riduzione comporta un ridotto rischio di trombosi intervillosa e di infarcimento, che spesso si verificano in una normale gravidanza. Perciò l emodiluizione potrebbe risultare un fattore protettivo del letto vascolare uteroplacentare. Gli estrogeni e il progesterone sono responsabili dell aumento del volume plasmatico. Gli estrogeni incrementano l attività del sistema reninaangiotensina-aldosterone. Il progesterone aumenta la produzione di aldosterone, così la funzione dei tubuli renali è inibita dal trattenere sodio. Aumenta così la diuresi di sodio, cui segue ipovolemia che determina un aumento di renina per ripristinare il volume ematico. Si verificano notevoli cambiamenti anche nella concentrazione dei fattori della coagulazione. Il fattore I (fibrinogeno) aumenta del 20-30% alla fine del 3 trimestre e del 100% al termine di gestazione, arrivando a valori di 600 mg/100

4 6 ml in alcune donne. Un aumento del 100% coinvolge anche i fattori VII, VIII e IX, mentre l aumento dei fattori X e XII è del 30%. La concentrazione del fattore II (protrombina) e del fattore V non cambiano e quelle dei fattori XI e XIII si riducono del 40-50%. Un elevata deposizione di fibrina, che coinvolge presumibilmente la circolazione uteroplacentare, è evidente dal 2 mese di gestazione e aumenta progressivamente fino al termine. Il significato fisiologico di queste variazioni deve essere interpretato non nel senso di un reale stato di ipercoagulabilità bensì nel senso che il meccanismo della coagulazione in gravidanza risulta più rapido ed efficace quando si realizzano le opportune condizioni scatenanti. 8 Il sistema fibrinolitico appare solo moderatamente aumentato. La concentrazione di proteine sieriche si riduce del 10% circa nel primo trimestre. Ciò è dovuto alla riduzione della concentrazione dell albumina, che al termine è ridotta del 20-25%. Sebbene la concentrazione delle globine si riduca del 10%, aumenta successivamente del 5-10%. In circa otto settimane dopo il parto i valori del volume ematico ritornano alla normalità. Implicazioni cliniche L aumentato volume ematico assolve a diverse funzioni: Sopperisce all aumentata necessità ematica di un utero più grande Colma la crescente riserva venosa Protegge le partorienti dalle perdite di sangue al momento del parto Protegge dall ipercoagulabilità durante la progressione della gestazione. L ipervolemia fisiologica nelle ultime settimane di gravidanza rappresenta una specie di riserva protettiva naturale, che consente a una gestante sana di perdere fino a un litro di sangue senza evidenti modifiche della pressione e frequenza. 9

5 7 TERZO STADIO FISIOLOGICO Ricordare la sequenza di eventi nel terzo stadio del parto e conoscere i meccanismi della separazione placentare può aiutare nella scoperta di casi a rischio di complicanze del terzo stadio e la gestione di patologie. Prostaglandine PGF, PGF2alfa e ossitocina sono gli agenti biochimici primariamente coinvolti nel terzo stadio del travaglio. Durante il primo e secondo stadio nel plasma materno sono presenti livelli significativi solo di PGF2alfa e ossitocina. Cinque minuti dopo il parto, la concentrazione materna di PGF e PGF2alfa raddoppia rispetto al livello presente nel secondo stadio. 1 Un rapido incremento nella concentrazione di prostaglandine è rinvenuta anche nel sangue venoso nel cordone ombelicale, suggerendo che questo aumento postpartum di prostaglandine origini dalla placenta. 10 Dopo la separazione della placenta, la concentrazione decresce ma a velocità più lente della clearance metabolica di prostaglandine, indicando che la sua produzione continua nella decidua e nel miometrio. L ossitocina plasmatica inoltre cala ai livelli preparto entro trenta minuti dal parto, a meno che non sia sostenuta da infusioni esogene. Il processo di separazione della placenta può essere diviso in quattro fasi: 1 1. Latente- la parete uterina nel sito placentare resta sottile; la parete libera da placenta contrae 2. Contrazione- ispessimento della parete uterina nel sito placentare 3. Distacco- effettiva separazione della placenta dalla parete uterina adiacente 4. Espulsione- scivolamento della placenta fuori della cavità uterina.. Vigorose contrazioni uterine nella fase latente inducono forze taglianti tra la parete uterina e il tessuto placentare; inizia la separazione della placenta:

6 8 Un onda di separazione inizia a uno dei poli placentari, solitamente in un punto vicino al segmento inferiore, e si propaga verso il fondo(fundus) durante le fasi di contrazione e distacco. 11 La separazione del fundus inizia in più di un polo placentare, e la parte centrale è l ultima a separarsi.(ciò è l opposto dei meccanismi, descritti nella maggioranza dei testi, di Schultze e Mathews Duncan). 1 In donne pre-cesarizzate, in quasi la metà dei casi la modalità di separazione era invertita, cominciando dal fondo, suggerendo che la forza nella regione della cicatrice uterina possa essere stata compromessa. 12 Espulsa la placenta, la cavità uterina diventa virtuale per effetto della contrazione e della retrazione delle sue pareti; l utero assume forma globosa e la consistenza diventa duro-lignea(globo di sicurezza). Il controllo fisiologico del sanguinamento postpartum avviene con la contrazione e retrazione delle fibre miometriali che circondano le arterie spirali materne nel letto placentare. La contrazione miometriale comprime le vene e le arterie spirali, e con ciò oblitera il loro lume, realizzando in tal modo un emostasi meccanica per strozzamento delle aperture vascolari situate nella zona di inserzione placentare. 12 Quindi l emostasi che segue la separazione placentare è inizialmente un processo meccanico, che non dipende dal sistema coagulativo.

7 9 TRATTAMENTO ATTIVO DEL TERZO STADIO Opzioni di gestione Ci sono vedute notevolmente polarizzate tra coloro che credono nel trattamento attivo e coloro che credono nella gestione di attesa (naturale) del terzo stadio. Il trattamento attivo include: Somministrazione profilattica di agenti ossitocici o prostaglandine entro i due minuti dalla nascita del bambino per provocare contrazioni uterine Clampaggio e recisione immediata del funicolo per accentuare la separazione placentare Espulsione della placenta tramite trazione controllata del funicolo Nella gestione di attesa ci sono: No profilassi ossitocica No clampaggio del cordone finché pulsa L espulsione della placenta avviene tramite spinta materna e forza di gravità piuttosto che con la trazione del funicolo Uso di agenti uterotonici profilattici Due studi comparanti il trattamento attivo rispetto alla gestione di attesa hanno chiaramente indicato i vantaggi del trattamento attivo. Il Bristol trial 13 nel quale la norma era il trattamento attivo, e l Hinchingbrooke trial, 14 dove la norma era la gestione di attesa, hanno dimostrato entrambi una significativa riduzione nell incidenza di emorragia primaria del postpartum con il trattamento attivo rispetto alla gestione di attesa (5,9% vs 17,9% e 6,8% vs 16,5% rispettivamente). Ossitocina profilattica riduce il rischio di emorragia primaria del postpartum del 60% e la necessità di Ossitocina extra di circa il 70%. 15

8 10 Quali agenti uterotonici? Ergometrina e successivamente Ossitocina sono state introdotte nel trattamento della emorragia primaria del postpartum sulla base dei loro principi biologici e farmacologici. L identificazione delle loro caratteristiche uterotoniche e il riconoscimento che l atonia uterina gioca un ruolo maggiore nella emorragia primaria del postpartum ha portato alla loro ampia adozione come farmaci in prima linea nella sua gestione. Il loro uso profilattico nel terzo stadio è stato quindi un estensione del loro ruolo nel trattamento. 15 Negli ultimi anni considerevole attenzione è stata posta alla scelta di farmaci uterotonici, in particolare comparando l economico e orale prostaglandine misoprostolo con la combinazione ossitocina/ergometrina. Sembra che il misoprostolo rettale sia una valida alternativa all ossitocina dove l immagazzinamento e la somministrazione parenterale di farmaci sono problematici, (ossitocina deve essere conservata a 4 C per mantenere la sua efficacia, mentre le tavolette di misoprostolo mantengono la loro efficacia anche a temperature tropicali per diversi anni) 16 ma i suoi effetti collaterali (brividi, nausea e diarrea) e l efficacia un poco inferiore non lo rendono appropriato per la profilassi di routine contro l emorragia primaria del postpartum. 1 Ossitocina, o ossitocina combinata con ergometrina, resta il farmaco di routine nei paesi sviluppati. Ergometrina endovenosa è associata con un incremento di incidenza di placenta ritenuta, probabilmente risultato di uno spasmo miometriale distalmente alla placenta, e potrebbe non essere il farmaco di scelta nella routine. 17 Ergometrina inoltre provoca vasocostrizione periferica e un rialzo della pressione e deve essere somministrata con cautela in donne ipertese. Ossitocina, d altra parte, se somministrata in bolo, può causare una caduta marcata della pressione. Deve essere somministrata con cautela in donne con problemi cardiovascolari, e un infusione continua in piccola dose è preferibile ad un iniezione in bolo. Il trattamento attivo e passivo costituiscono i due estremi dello spettro di pratiche comuni.