Apparato genitale femminile

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1 Apparato genitale femminile L apparato genitale femminile è costituito da un insieme organi che hanno il compito produrre le cellule germinali femminili (o cellule uovo od ovociti), permetterne l incontro con le cellule germinali maschili (o spermatozoi) ai fini della fecondazione, accogliere il prodotto del concepimento durante la gravidanza e espellerlo all esterno, al termine essa. A livello dell apparato genitale femminile, inoltre, si svolgono importanti funzioni endocrine che stabiliscono le conzioni idonee affinché le varie parti possano adempiere ai loro compiti. L apparato genitale femminile svolge le proprie funzioni gametogeniche ed endocrine nel periodo che va dalla pubertà alla menopausa (periodo fertile) secondo cicli che sono regolati da influenze ormonali (cicli mestruali). Come per l apparato genitale maschile, quello femminile è costituito dalle gona, dalle vie genitali e dagli organi genitali esterni. Le gona femminili sono le ovaie. Le vie genitali comprendono: Tube uterine (o salpingi o trombe Falloppio od ovidutti). Utero. Vagina. 1 / 25

2 Gli organi genitali esterni comprendono: Monte Venere. Gran labbra. Piccole labbra (o ninfe). Clitoride. Bulbi del vestibolo. Vestibolo della vagina con l imene e le ghiandole vestibolari maggiori ( Bartolino) e minori. Ovaie Le ovaie sono le gona femminili e svolgono il duplice compito produrre le cellule germinali femminili od oociti (funzione gametogenica) e secernere gli ormoni estrogeno e progesterone, oltre ad una piccola quantità androgeni (funzione endocrina). Le ovaie sono organi pari, situati contro alla parete laterale del piccolo bacino. Hanno forma e grandezza una grossa mandorla, con il maggior asse verticale sposto su un piano pressoché sagittale. Durante il periodo fertile un ovaio ha altezza 3,5 cm, larghezza 2 cm e 2 / 25

3 spessore 1 cm. L ovaio delle pluripare è più grossa quella delle nullipare; nelle bambine l organo risulta più piccolo come pure si riduce, per sclerosi, nella vecchiaia. Vi si possono stinguere: Due facce, cui: Una meale, che volge verso la cavità pelvica; Una laterale, che è in rapporto con la parete. Due margini, cui: Uno anteriore (o mesovarico) in quanto è connesso con la pagina posteriore del legamento largo tramite, appunto, il mesovario; questo margine è anche denominato ilo dell ovaio ; Uno posteriore, che è libero. 3 / 25

4 Due poli, cui: Uno superiore (o tubarico), che è unito all infunbolo della tuba uterina ad opera della fimbria ovarica; Uno inferiore (o uterino), più assottigliato del precedente, che è unito all utero dal legamento utero-ovarico. L ovaio ha consistenza piuttosto dura. Il suo aspetto varia secondo le fasi della vita sessuale: prima della pubertà si presenta liscia e regolare; durante il periodo fertile la superficie appare colorito grigio-rossastro e notevolmente irregolare per la sporgenza follicoli in via maturazione o corpi lutei. Col progrere dell età compaiono numerose cicatrici, esito del processo atresia follicolare e della regressione corpi lutei. Dopo la menopausa l ovaio tende a ventare atrofica, acquista una consistenza quasi lignea e dopo i 70 anni ritorna liscia per atrofia delle stesse cicatrici. L ovaio ha una posizione relativamente variabile in quanto può seguire gli spostamenti dell utero, sia in corso gravidanza che a seguito gravidanze pregresse. Tuttavia, nella sua posizione abituale, l ovaio è sposta in maniera che la sua faccia laterale corrisponde ad una depressione della parete postero-laterale della piccola pelvi, che prende il nome fossetta ovarica Krause. Tale fossetta è delimitata da organi che sollevano il peritoneo e col loro rilievo rappresentano il margine della fossetta; questi organi sono: in etro l uretere, in avanti l inserzione del legamento largo alla parete laterale della pelvi, in alto i vasi iliaci esterni e in basso l origine delle arterie ombelicale e uterina in un tronco comune. La fossetta ovarica è situata mm al davanti dell articolazione sacro-iliaca e 15 mm circa al sotto dello stretto superiore. Lateralmente rispetto al peritoneo parietale che tappezza la fossetta ovarica si trovano, nell ambiente aposo della sottosierosa, alcuni linfono, i vasi e il nervo otturatori e, più profondamente, il muscolo otturatorio interno rivestito dalla propria fascia. 4 / 25

5 Nelle multipare l ovaio assume spesso una posizione più bassa e posteriore e va ad occupare la fossetta sottoovarica Clauus, limitata al davanti dall uretere, in etro dalla parete pelvica posteriore e in basso e mealmente dal legamento utero-sacrale. L ovaio non è ricoperto dal peritoneo viscerale, ma da un epitelio particolare detto epitel io ovarico (o germinativo) che ha la stessa origine embriologica dal rivestimento della cavità celomatica primitiva (come il peritoneo). Questo epitelio è definito erroneamente germinativo in quanto in passato si riteneva che esso desse origine ai gameti durante l ontogenesi. In realtà le cellule germinali hanno origine al fuori della gonade, nell entoderma del sacco vitellino, e migrano in essa durante lo sviluppo. Sulla faccia interna o meale dell ovaio si applicano, per parte della sua estensione, la porzione ascendente della tromba uterina e il relativo mesosalpinge che formano, con il peritoneo parietale della fossetta ovarica, una specie tasca peritoneale, la cosiddetta borsa ovarica. Tale borsa è interrotta in avanti dall inserzione del mesovario sul margine anteriore dell ovaio e viene così sudvisa in due compartimenti: uno meale, compreso tra la faccia meale dell ovaio e la tuba con il suo mesosalpinge e comunicante mealmente e in etro con la cavità peritoneale; uno laterale, più ampio, compreso tra la faccia laterale dell ovaio e la parete della fossetta ovarica e aperto anch esso in etro verso la cavità peritoneale. 5 / 25

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7 Mezzi fissità dell'ovaio I mezzi fissità dell'ovaio sono rappresentati da 4 legamenti: il legamento sospensore o lombo-ovarico, l utero-ovarico, il mesovarico e il tubo-ovarico. Il legamento sospensore dell ovaio è formato dai vasi ovarici, provenienti dalla regione lombare e accompagnati da fibre connettivali e muscolari lisce. Il peritoneo viene sollevato da queste formazioni in una piega a livello dello stretto superiore dove essa incrocia i vasi iliaci esterni poco al davanti dell articolazione sacro-iliaca. Il legamento prosegue quin in basso e in etro terminando all estremità superiore del margine mesovarico dell ovaio dopo aver formato il tratto più esterno del margine superiore del legamento largo, nel piccolo spazio compreso tra la tuba uterina e la parete pelvica. Il legamento utero-ovarico unisce il polo inferiore dell ovaio all angolo supero-laterale dell utero, dove s impianta al sotto e etro la tuba. È costituito da connettivo e cellule muscolari lisce. Decorre nello spessore del legamento largo da cui solleva la pagina posteriore determinando la formazione della cosiddetta ala posteriore. Il legamento mesovarico è un corto legamento peritoneale che si stacca dalla pagina posteriore del legamento largo dell utero e raggiunge il margine anteriore dell ovaio. È formato da due foglietti peritoneali fra i quali decorrono i vasi e i nervi ovarici. A livello dell ilo i due foglietti si separano, vergono verso le due facce dell ovaio, ma dopo un breve tratto il mesotelio peritoneale si arresta bruscamente lungo la linea Farre-Waldeyer e continua con l epitelio che riveste la superficie ovarica. Il legamento tubo-ovarico non rappresenta un vero mezzo fissità; esso unisce il polo superiore dell ovaio alla superficie esterna del paglione della tuba uterina, in corrispondenza della fimbria ovarica. 7 / 25

8 Vasi e nervi dell'ovaio L ovaio ha una duplice fonte irrorazione: l arteria genitale (ovarica) e il ramo ovarico dell arteria uterina. L arteria genitale ovarica nasce dall aorta addominale, a livello della 2 a vertebra lombare; a destra, passa al davanti della vena cava inferiore e, d ambo i lati, incrocia l uretere e quin il tratto iniziale dei vasi iliaci esterni, contenuta nel legamento sospensore. Raggiunge l estremità superiore dell ovaio, penetrando nel mesovario, dove decorre inosculandosi (= unendosi) con il ramo ovarico dell arteria uterina, col quale forma un arcata da cui nascono i rami che penetrano nell ilo e si stribuiscono al parenchima ovarico. Il ramo ovarico nasce dall arteria uterina a livello dell angolo laterale dell utero e, seguendo il legamento utero-ovarico, raggiunge il mesovario per anastomizzarsi con l arteria ovarica. Le vene formano un ricco plesso in corrispondenza della zona midollare, contribuendo alla costituzione del cosiddetto bulbo dell ovaio e fanno capo mealmente alla vena uterina e lateralmente alle vene ovariche le quali sono dapprima unite in un plesso pampiniforme, che risale verso l addome nel legamento sospensore, poi si riducono in un tronco unico che, a destra, sbocca nella vena cava inferiore e a sinistra nella vena renale. I linfatici efferenti dell ovaio fanno capo ai linfono preaortici e paraaortici. I nervi giungono all ovaio tramite i vasi arteriosi attorno ai quali formano un ricco plesso. Il plesso utero-ovarico, emanazione del plesso celiaco, accompagna l arteria genitale; fibre nervose, provenienti dal plesso pelvico, seguono il ramo ovarico dell arteria uterina. Dalle ricche reti nervose della midollare emanano fibre che, o seguendo i vasi o isolate, si portano alla corticale: si tratta fibre mieliniche adrenergiche e colinergiche, destinate per lo più all innervazione vaso-motoria. Si ritiene che le fibre nervose che decorrono inpendenti dai vasi possano avere un significato sensitivo e forse anche effettore. Fibre nervose sono reperibili attorno a follicoli cavitari, ma non nel contesto della granulosa e nei setti tra le cellule luteiniche. Tube uterine (o salpingi o trombe Falloppio od ovidutti) 8 / 25

9 Le tube uterine (o salpingi o trombe Falloppio od ovidutti) sono organi tubulari che, dal polo superiore dell ovaio, si portano agli angoli supero-laterali dell utero, al limite tra fondo e corpo, sboccando nella cavità uterina. Le tube hanno la funzione accogliere l uovo al momento dell ovulazione, creare le conzioni ambientali adatte per la fecondazione dell uovo stesso, condurre l uovo fecondato all utero perché possa impiantarvisi. Poiché la fecondazione si verifica nel terzo laterale delle tube, queste danno passaggio agli spermatozoi che sono risaliti attraverso le vie genitali. La tuba uterina ha una lunghezza mea circa 12 cm e il suo calibro è notevolmente variabile nei versi tratti. Si stinguono, infatti, varie porzioni che andando in rezione latero-meale e cioè dall ovaio verso l utero, sono: la porzione infunbolare (o paglione), quella ampollare, quella istmica e quella uterina (o interstiziale o intramurale). La porzione infunbolare (o paglione), si presenta sottoforma un largo imbuto a parete frastagliata, perché formata da linguette della lunghezza 1 cm circa, dette fimbrie, che fluttuano libere nella cavità peritoneale. Una queste, la fimbria ovarica, è in rapporto con l estremità tubarica dell ovaio cui è fissata per mezzo del legamento tubo-ovarico. L infunbolo presenta una certa mobilità e le fimbrie, muovendosi sulla superficie dell ovaio, sono in grado raccogliere la cellula uovo quando essa viene espulsa a seguito della deiscenza follicolare. In corrispondenza della superficie interna della fimbria ovarica si trova un solco longitunale che è retto verso l ostio addominale della tuba che si apre nella cavità addominale. L ostio addominale corrisponde alla parte più profonda dell infunbolo e si presenta come un orifizio assai ristretto (2-3 mm ametro) che immette nella cavità dell ampolla. La porzione ampollare fa seguito all infunbolo; rappresenta il tratto più lungo (7-8 cm) e tortuoso della tuba. La porzione ampollare forma all inizio un ansa ( ans a tubarica ) aperta in basso e mealmente che corrisponde al polo superiore dell ovaio che contorna; si porta verso il basso decorrendo sulla faccia meale dell ovaio, in prossimità del margine mesovarico e parallelamente ad esso. Questo tratto della tuba ha decorso pressoché verticale e concorre con il mesosalpinge a formare la parete meale, incompleta, della borsa ovarica. 9 / 25

10 Al limite tra parete laterale della pelvi e pavimento pelvico, la porzione ampollare della tuba cambia rezione e, formando un angolo quasi retto aperto mealmente, si fa orizzontale per decorrere lungo il margine superiore del legamento largo in rezione dell utero. Il tratto ampollare della tuba può entrare in rapporto con anse del tenue e, a sinistra, con il colon pelvico. La porzione istmica inizia a poca stanza dall utero, è lunga 3-4 cm e si stingue dalla porzione ampollare perché il suo decorso si fa rettilineo, il calibro tende a minuire e la consistenza aumenta. Decorre quin rettilinea sino al margine laterale dell utero, presso l angolo superiore, al limite tra corpo e fondo, dove continua con l ultimo tratto dell ovidutto. La porzione uterina (o interstiziale o intramurale), molto breve, attraversa la parete dell utero e sbocca nella cavità uterina per mezzo un ostio uterino avente ametro circa 1 cm. Se si considera la tuba nel suo insieme, quin, essa, iniziando a livello del polo superiore dell ovaio, forma un ansa, scende poi verticalmente in rezione del pavimento pelvico e viene orizzontale sino al suo sbocco nella cavità dell utero. Il suo ametro minuisce nella stessa rezione. Lungo tutto il suo decorso extramurale è rivestita da peritoneo ed è sottesa da un meso peritoneale, il mesosalpinge, che proviene dalla pagina posteriore del legamento largo. Il mesosalpinge è formato da due foglietti peritoneali accollati, tra i quali decorrono i vasi e i nervi retti all organo. Il mesosalpinge permette una certa mobilità alla tuba, soprattutto nelle porzioni infunbolare e ampollare. Spostamenti della tuba si possono verificare in alcune conzioni fisiologiche e patologiche: nella gravidanza, per esempio, la tuba segue l innalzamento dell utero sino alla cavità addominale. Per quanto riguarda la configurazione interna, la superficie della tuba è molto irregolare per la presenza pieghe tubariche che sono formate dalla tonaca mucosa e hanno un decorso parallelo a quello dell asse maggiore dell organo. Queste pieghe, che iniziano come 2-3 creste 10 / 25

11 appiattite nella porzione intramurale, si fanno più alte e ramificate nella porzione istmica e soprattutto ampollare, dove il lume acquisisce una configurazione labirintica. Le pieghe continuano anche nell infunbolo sviluppandosi sulla superficie interna delle fimbrie. Vasi e nervi delle tube uterine La tuba uterina possiede un ricco corredo vascolare, specie nella parte infunbolare. Il sangue vi giunge per mezzo dei rami tubarici delle arterie uterina e ovarica, che si anastomizzano tra loro, dando origine ad un arcata arteriosa decorrente nel mesosalpinge, lungo il margine aderente della tuba. Da questa arcata nascono i rami arteriosi retti verso la parete tubarica. Le vene provenienti dalla tuba, dopo aver costituito anch essi un arcata simile a quella arteriosa, fanno capo mealmente alla vena uterina e lateralmente alla vena ovarica. Alcune piccole vene, seguendo il legamento rotondo dell utero, raggiungono la vena epigastrica inferiore. I vasi linfatici iniziano con ampi capillari calibro irregolare situati nelle pliche mucose; si raccolgono in reti nello spessore della parete da cui originano tronchi che, assieme a quelli provenienti dall ovaio e dal fondo dell utero, fanno capo ai linfono para- e preaortici. I nervi pervengono alla tuba dai plessi utero-vaginale e utero-ovarico, tramite i corrispondenti vasi. Sono destinati soprattutto alla muscolatura liscia della parete, ma sottili rami penetrano anche nello spessore della tonaca propria delle pliche. Utero L'utero è l organo della gestazione, ha cioè la funzione accogliere l uovo fecondato e consentirne lo sviluppo. È un organo impari, cavo, che in alto riceve lo sbocco delle tube uterine e in basso si apre nella cavità vaginale. Le sue pareti sono spesse e contengono una sviluppata muscolatura liscia le cui contrazioni determinano, al termine della gravidanza, l espulsione del feto. Nella nullipara (donna che non ha avuto figli), l utero ha nell insieme una lunghezza 6-7 cm, una larghezza massima nella sua parte superiore 3,5-4 cm e uno spessore 2,5 cm. Il peso è g. Questi valori si moficano notevolmente nelle multipare, in cui l organo acquisisce peso e mensioni maggiori. Ha forma grossolanamente una pera un poco appiattita da avanti in etro. 11 / 25

12 L utero è un unico organo ma bisogna stinguere due parti che presentano struttura, funzioni e malattie verse: una parte espansa in alto, il corpo dell utero, ed una parte ristretta in basso, il collo dell utero, rivolta verso la vagina che su essa si inserisce. Le parti in cui la vagina termina ed inizia la parte vaginale del collo sono chiamati fornici; si considerano un fornice anteriore, un fornice posteriore e due fornici laterali. L inserzione della vagina sul collo avviene secondo un piano obliquo in basso e in avanti, in modo che mentre la porzione sopravaginale è più estesa anteriormente, quella vaginale lo è posteriormente. Tra corpo e collo c è un leggero restringimento, l istmo, più evidente nelle nullipare e sulle facce anteriore e laterali dell organo; l istmo corrisponde internamente all orifizio uterino interno tramite cui corpo e collo dell utero comunicano. Il fondo dell utero, invece, è la parte superiore del corpo, arrotondata, che sporge oltre un piano passante per il punto entrata delle tube. L utero è situato pressoché al centro della piccola pelvi; normalmente l orifizio uterino esterno si trova all altezza del margine superiore della sinfisi pubica, in un piano frontale passante per le spine ischiatiche; rispetto alla colonna vertebrale, corrisponde alla 1 a -2 a vertebra coccigea. Mentre il collo, per le sue connessioni con la vescica e la vagina e per quelle che, tramite quest ultima, contrae con il pavimento pelvico, è abbastanza fisso, il corpo gode invece grande mobilità, subendo spostamenti in rapporto, per esempio, al grado riempimento della vescica e del retto, al grado stensione e agli spostamenti delle anse intestinali. Normalmente l utero si trova in posizione antiverso-flessione, cioè l organo, nel suo insieme, è inclinato in avanti rispetto all asse della vagina con un angolo circa e l asse del 12 / 25

13 corpo è flesso su quello del collo con un angolo aperto anteriormente Per quanto riguarda i rapporti dell utero occorre stinguere una parte sopravaginale, comprendente il corpo e parte del collo, e una parte intravaginale data dalla porzione inferiore del collo. Per quanto riguarda la parte sopravaginale: La faccia anteriore della parte sopravaginale è in rapporto con la vescica tramite il cavo vescicouterino che è normalmente virtuale. La faccia posteriore della porzione sopravaginale dell utero è in rapporto con il retto meante il cavo rettouterino Douglas che è normalmente occupato da anse dell intestino tenue. I margini laterali della porzione sopravaginale dell utero danno in gran parte attacco ai legamenti larghi e, in corrispondenza del collo, sotto la base del legamento largo, si mettono in rapporto con l arteria uterina incrociata dall uretere. Il fondo uterino, infine, è in rapporto con anse del tenue. Per quanto riguarda la parte intravaginale: La porzione intravaginale del collo presenta un obliquità versa da quella della vagina ed 13 / 25

14 entra perciò in contatto con la sua faccia posteriore. In avanti, la vagina separa il muso tinca rispetto agli ureteri e al trigono vescicale. Lateralmente, sempre con l interposizione della parete vaginale, il collo uterino si trova in rapporto con la parte più declive del parametrio, con il muscolo elevatore dell ano e con i rami vescico-vaginali dell arteria uterina. Nel corpo dell utero si stinguono: Una faccia anteriore (ovescicale) che guarda in basso e che, con l interposizione del cavo peritoneale vescico-uterino, riposa sulla vescica. Una faccia posteriore (ointestinale) notevolmente convessa che guarda in etro e in alto, è rivestita dal peritoneo ed è in rapporto con la faccia anteriore del retto. Due margini laterali, destro e sinistro, arrotondati, dai quali si partono i legamenti larghi. Un margine superiore che delimita il fondo ed è pressoché rettilineo e sottile nelle nullipare, grosso e convesso nelle multipare / 25

15 Due angoli supero-laterali o(tubarici), a livello dei quali sboccano le tube uterine, mentre subito al sotto e al davanti esse originano i legamenti roton d ell utero e un poco in etro i legamenti utero-ovarici. Nelle nullipare la cavità del corpo ha forma una stretta fessura triangolare, con i margini superiore e laterali convessi che sporgono verso la cavità, restringendola. Le pareti anteriore e posteriore sono lisce, pianeggianti e a contatto tra loro. Nelle multipare la cavità è più ampia e i margini rettilinei. L orifizio uterino interno, stretto nelle nullipare (3-4 mm ametro), viene notevolmente più ampio dopo uno o più parti. 15 / 25

16 IlUna collo dell utero del rispetto specie corpo. nelle al corpo Vimultipare, si vaginale stinguono: ecirca hacorrisponde forma esso pressoché corrisponde adella circa cilindrica; la metà a circa della prima un terzo lunghezza della dell organo, pubertà totale èquesto dell utero; dato notevolmente il dall istmo. notevole in seguito, sviluppato sviluppo sopravaginale, che fa seguito al corpo, separata dacome -parte porzione cervice oportio ),esterno. che sporge in vagina un muso tinca rappresenta un terzo lunghezza totale del collo. ee Ilche muso tinca ha la forma un cono tronco con apice arrotondato, nel cui mezzo sisviluppato trova l orifi zio uterino tramite fessura multipare mucoso) cui trasversale, sporge l orifizio ilesterno collo spesso dell utero tende limitata a(o dall orifizio venire sbocca da due rotondeggiante in labbri, uterino vagina. cui L orifizio l anteriore elongitunali slabbrato. uterino èpubertà più esterno Uno grosso zaffo ha nelle la muco forma nullipare; (tappo una nelle La del collo uterino è rappresentata dal canale cervicale orifizi ristretto può moficarsi uterini, ininterna corrispondenza interno e venire ed esterno. cilindrica dei due Questo orifizi o conica uterini canale a base interno è fusiforme, inferiore. ed esterno. cioè più Nelle ampio che multipare è nella delimitato parte la sua dai mea forma due Le della pareti mucosa anteriore detti e posteriore del canale cervicale si presentano irregolari per sollevamenti pliche palmate, fibre muscolari lisce. Due pieghe longitunali, più sviluppate le nelle nullipare, dovute a fasci sottostanti delle pliche palmate colonne,principali anteriore secondari, configurazione percorrono, e retti posteriore spostate arboriforme per lo del rispettivamente più canale. trasversalmente. denominata Da queste un po Nell insieme, pliche a destra e a le sinistra pliche nascono, della palmate linea da assumono meana, ambo i lati, la una rilievi faccia della vita.ilalbero collo dell utero rispetto specie del corpo. nelle al corpo Vi multipare, si stinguono: e ha corrisponde forma esso pressoché corrisponde a circa cilindrica; la metà a circa della prima un terzo lunghezza della dell organo, totale è dell utero; dato notevolmente il notevole in seguito, sviluppo sopravaginale, che fa seguito altotale corpo, separata dacome questo -parte Una porzione vaginale cervice oportio ),esterno. che sporge in un muso tinca rappresenta circa unesterno. terzo della lunghezza del collo. ee Ilche muso tinca ha lacollo forma tronco con apice arrotondato, nel cui mezzo trova l orifi zio uterino tramite fessura multipare mucoso) cui trasversale, sporge l orifizio ilesterno collo spesso dell utero tende limitata a(o dall orifizio venire sbocca daun due rotondeggiante in labbri, uterino vagina. L orifizio e inferiore. slabbrato. uterino èvagina più esterno Uno grosso zaffo hanelle laèdall istmo. muco forma nullipare; (tappo nelle La uterino ècono rappresentata dal canale cervicale orifizi ristretto può moficarsi uterini, ininterna corrispondenza interno edel venire ed cilindrica dei due Questo orifizi o conica uterini canale acui base interno èl anteriore fusiforme, ed esterno. cioè più Nelle ampio che multipare nella delimitato parte lasiuna sua dai mea forma due 16 / 25

17 Le della pareti mucosa anteriore detti e posteriore del canale cervicale si e presentano irregolari per sollevamenti pliche fibre muscolari lisce. Due pieghe longitunali, più sviluppate nelle nullipare, dovute a da fasci sottostanti delle pliche palmate colonne,principali anteriore secondari, configurazione percorrono, e retti posteriore spostate arboriforme per lo del rispettivamente piùpalmate, canale. trasversalmente. denominata Da queste un po Nell insieme, pliche aledestra longitunali a le sinistra pliche nascono, della palmate linea assumono meana, ambo i lati, la una rilievi faccia albero della vita 17 / 25

18 . Mezzi fissità dell'utero L utero è un organo molto mobile e quin può subire notevoli spostamenti soprattutto nella parte corrispondente al corpo; peraltro, numerose formazioni concorrono a limitarne la mobilità, fissando soprattutto il collo nella sua posizione al centro della pelvi. In primo luogo, hanno importanza in questo senso le connessioni con gli organi vicini, in particolare con la vagina e, tramite questa, con il pavimento pelvico. La porzione sopravaginale del collo è inoltre unita alla vescica in avanti tramite connettivo lasso e lateralmente, per mezzo fasci cellule muscolari lisce, costituenti i muscoli uterovescicali. In etro, al sotto dell istmo, due fasci fibre muscolari lisce, provenienti dalla parete uterina e dalla parte superiore della vagina, i muscoli rettouterini, si portano verso il retto, decorrendo sotto le pieghe peritoneali rettouterine che delimitano lateralmente il cavo Douglas. Questi fasci muscolari si perdono nella parete del retto e nelle guaine dei vasi pelvici e sono accompagnati da fasci fibroelastici, i legamenti uterosacrali, che proseguono verso il sacro, fissandosi al periostio della 2 e 3 vertebra sacrale. Notevole importanza ha il parametrio, cioè il connettivo sottoperitoneale che circonda la parte sopravaginale del collo e continua sia col connettivo che sta attorno agli organi vicini, sia con quello che sta alla base del legamento largo. In quest ultima sede, il parametrio è in continuità con gli addensamenti connettivali che accompagnano e circondano i vasi uterini e vescicovaginali e che formano, per ciascun lato, un robusto sepimento trasversale che collega il margine laterale dell utero e della vagina alla parete laterale della pelvi. Questa formazione prende il nome legamento carnale Mackenrodt. In esso è possibile stinguere una porzione meale ed una laterale, il cui limite è rappresentato dal punto in cui l uretere è incrociato dall arteria uterina. La porzione meale è più robusta in quando costituita da connettivo fibroso che comprende un intricato groviglio vascolare costituito soprattutto dal plesso venoso uterovaginale; la porzione laterale, più sottile, è formata dal connettivo che accompagna i tronchi arteriosi e venosi uterini e il tronco venoso rettale meo. I vasi uterini, lateralmente, tendono ad allontanarsi dal pavimento pelvico per cui la porzione laterale ed inferiore del legamento carnale è estremamente sottile, essendo formata solo da connettivo lasso facilmente ssociabile. Questa zona debole della porzione laterale sottostante i vasi uterini ha forma triangolare, con la base verso la parete pelvica laterale, un margine superiore leggermente concavo, corrispondente ai vasi stessi e un margine inferiore convesso, 18 / 25

19 in rapporto con il pavimento pelvico. A limitare la mobilità del corpo uterino concorrono i legamenti larghi e i legamenti roton che decorrono nella ali funicolari dei primi. I legamenti larghi non costituiscono effettivi mezzi fissità per l utero ma valgono piuttosto a mantenete l organo solidale con le tube e le ovarie. Il legamento rotondo è un cordone costituito da tessuto fibroso denso con fibre elastiche e fasci cellule muscolari lisce che, per ciascun lato, trae origine dall angolo supero laterale dell utero per portarsi nel canale inguinale che percorre. Esso termina, poco dopo la sua uscita dall orifizio inguinale esterno, sfioccandosi presso la base delle gran labbra e il tubercolo pubico. Vi si stinguono verse porzioni: Uterina: corrisponde al tratto iniziale, subito al sotto e al davanti della terminazione della tuba all angolo supero-laterale dell utero. Pelvica ointralegamentosa: contenuta nell ala funicolare del legamento largo si porta alla parete antero-laterale della pelvi. Iliaca: dallo stretto superiore, si porta in alto e in avanti, incrociando i vasi iliaci esterni e il muscolo psoas, per raggiungere l orifizio addominale del canale inguinale / 25

20 Inguinale: contenuta nel tragitto inguinale, dove viene accolta in una sottile guaina fornitale dalla fascia trasversale e corrispondente alla tonaca vaginale comune del funicolo spermatico. Fibre muscolari striate provenienti dal muscolo cremastere ci si applicano nella porzione terminale. Preinguinale: corrispondente al breve tratto che, al fuori dell orifizio inguinale sottocutaneo, si ssocia in corrispondenza della race delle gran labbra e del monte Venere. Peritoneo dell'utero L utero è in gran parte rivestito dal peritoneo che, a questo livello, prende il nome perimetrio. Il peritoneo che, provenendo dalla parete addominale anteriore, riveste la cupola e la faccia posteriore della vescica, si riflette da quest ultima sulla faccia anteriore dell utero, a livello dell istmo, delimitando tra i due organi uno spazio detto cavo vescicouterino. Proseguendo dalla faccia anteriore dell utero, il peritoneo ne riveste il fondo e quin la faccia posteriore del corpo e la parete posteriore della porzione sopravaginale del collo, sino al fornice vaginale posteriore. Di qui, passando sul pavimento pelvico, raggiunge l intestino retto e la parete posteriore della pelvi, formando una profonda tasca o cavo rettouterino Douglas. Questo rappresenta la parte più declive della cavità peritoneale e il suo fondo è limitato lateralmente dalle pieghe rettouterine che il peritoneo forma nel rivestire i corrispondenti legamenti. Il cavo Douglas è esplorabile attraverso il fornice vaginale posteriore, cui corrisponde. Lateralmente all utero, le due pagine peritoneali che hanno rivestito la faccia anteriore e posteriore dell utero si riuniscono lungo i margini laterali esso, formando, per ciascun lato, una plica, il legamento largo dell utero, sposto trasversalmente su un piano obliquo dall alto in basso e dall avanti in etro e che, lateralmente, raggiunge la parete laterale della pelvi, risolvendosi nuovo nelle due pagine che lo costituiscono. Di queste, quella anteriore continua con il peritoneo che riveste la porzione anteriore della parete laterale della pelvi, quella posteriore con il peritoneo della porzione posteriore detta parete. 20 / 25

21 Inferiormente, in corrispondenza della base, le due lamine peritoneali che formano il legamento largo si separano sicchè, in sezione sagittale, il legamento ha forma triangolare con base in basso; la pagina anteriore continua con il peritoneo della porzione anteriore e laterale del pavimento pelvico, lateralmente alla vescica, quella posteriore con il peritoneo che, lateralmente e al etro dell utero, ricopre il pavimento pelvico, per risalire ai lati del retto sulla parete pelvica posterolaterale. Attraverso la base, penetrano nel legamento largo dal etro e lateralmente i vasi uterini e vaginali e l uretere, accompagnati da robuste guaine fibrose; essi vengono a essere contenuti in un ambiente connettivo ricco cellule apose che forma, assieme a quello che avvolge, al sotto del peritoneo, la porzione sopravaginale del collo, il cosiddetto parametrio. In alto, a partire dall angolo supero-laterale dell utero, sino al contorno dello stretto superiore, le due pagine peritoneali del legamento largo sono riunite a formare il suo margine superiore o libero, al sotto del quale decorre la tuba uterina, cui legamento largo forma una specie meso, detto mesosalpinge. Dal legamento si staccanoali secondarie, sottoforma lamine a doppia parete. Un ala anteriore o funicolare, derivata dalla pagina anteriore, avvolge il legamento rotondo, che è retto verso l orifizio addominale del canale inguinale. Un ala posteriore oovarica emana dalla pagina posteriore ed è rappresentata da una porzione meale, che comprende il legamento utero-ovarico, una centrale, più sviluppata, il mesovario, che si porta all ilo ovarico e a livello della linea Farre-Waldeyer continua con l epitelio ovarico, e una laterale che dall ovaio raggiunge la fimbria ovarica della tuba. In conclusione, il peritoneo avvolge completamente il fondo e il corpo dell utero e inoltre gran parte della faccia posteriore del collo. Sono prive rivestimento sieroso, invece, la faccia anteriore e quelle laterali del collo. Vasi e nervi dell'utero 21 / 25

22 L utero è irrorato dall arteria uterina che origina dall arteria ombelicale oppure, rettamente, dal tronco anteriore dell arteria ipogastrica. L arteria uterina, nel scendere lungo la parete laterale della piccola pelvi, si accompagna all uretere, dal quale poi si separa, incrociandolo dall alto e dall avanti quando, fattasi pressoché orizzontale, decorre retta e mealmente nella base del legamento largo, per raggiungere la porzione sopravaginale del collo. Da qui, dopo aver fornito il ramo cervicovaginale che provvede all irrorazione del collo e della parete anteriore della vagina e, in parte, a quella della base vescicale, l arteria uterina si rige con decorso molto flessuoso verso l alto, lungo il margine laterale del collo e del corpo che irrora per mezzo rami collaterali. Giunta in corrispondenza dell angolo supero-laterale dell utero, si vide nei suoi rami terminali che sono: Le arterie del fondo dell utero. Il ramo ovarico, che decorre al nnanzi del legamento utero-ovarico e termina inosculandosi (= anastomizzandosi) a pieno canale con l arteria ovarica. Il ramo tubarico che irrora la porzione meale della tuba e si anastomizza con il ramo tubarico dell arteria ovarica. L arteria per il legamento rotondo, in genere sostituita da numerosi esili ramuscoli che si anastomizzano con rami per il legamento rotondo provenienti dall arteria epigastrica inferiore. 22 / 25

23 I rami dell arteria uterina, che si stribuiscono al corpo dell utero, si anastomizzano abbondantemente a livello dello strato meo del miometrio (strato vascolare), dalla cui rete arteriosa traggono origine i rami retti verso l endometrio. Le vene, che originano dalla parete uterina, formano una ricca rete a livello dello strato vascolare del miometrio; qui presentano una parete molto sottile e sono denominate seni uterini. Le vene si raccolgono poi lungo il margine laterale dell utero, al sotto del peritoneo, formando, con le vene provenienti dalla vagina, il plesso utero-vaginale. Questo si scarica principalmente nelle vene uterine che, dopo aver raccolto anche vene provenienti dal plesso vescico-vaginale, formano un unico tronco che fa capo alla vena ipogastrica. Nel loro decorso alla base del legamento largo, in rezione della parete della pelvi, le vene sono contenute in un tessuto connettivo che concorre, assieme al connettivo che circonda l arteria e i vasi linfatici, a formare il cosiddetto legamento carnale ( Mackenrodt ). Altre vene del plesso utero-vaginale si uniscono alle vene ovariche e assieme a queste fanno capo al plesso pampiniforme, tributario a destra della vena cava inferiore, e a sinistra della vena renale. Il plesso utero-vaginale e le vene uterine sono in ampia comunicazione con gli altri plessi venosi del piccolo bacino. I vasi linfatici dell utero formano reti tra loro comunicanti nei versi strati della parete e fanno capo, infine, a una rete superficiale sottosierosa. I linfatici del corpo comunicano ampiamente con quelli del collo. I vasi linfatici efferenti del corpo, seguendo i vasi ovarici, fanno capo ai linfono paraaortici dello stesso lato e a quelli preaortici. Tuttavia, alcuni vasi provenienti dalla parte più bassa del corpo seguono i vasi uterini raggiungendo i linfono ipogastrici. Sottili vasi decorrono lungo il legamento rotondo e raggiungono i linfono inguinali superficiali del gruppo supero-meale. I vasi linfatici efferenti del collo accompagnano i vasi uterini e si portano in gran parte ai linfono ipogastrici; alcuni possono anche raggiungere un grosso linfonodo posto sul decorso dei vasi otturatori; altri, infine, provenendo dalla faccia posteriore del collo, si portano ai 23 / 25

24 linfono sacrali e del promontorio. I nervi dell utero provengono essenzialmente dal plesso utero-vaginale, emanazione del plesso pelvico dell ortosimpatico toraco-lombare. Fibre parasimpatiche raggiungono il plesso tramite i nervi sacrali, attraverso i quali e i nervi toracici dal 10 al 12 e il 1 lombare decorrono anche le fibre sensitive, provenienti dall utero e rette al midollo spinale. Il plesso utero-vaginale presenta un grosso ganglio, il ganglio cervicale ( Lee-Frankenhauser) cui sono annessi due piccoli gangli vescicali, in rapporto con l uretere. Dal plesso utero-vaginale nascono fibre oltre che per l utero, per la vagina, la vescica e l uretere. Le fibre destinate all utero formano un plesso alla superficie dell organo da cui sottili fibre, in prevalenza amieliniche, penetrano nel miometrio, decorrendo assieme ai vasi e stribuendosi alla parete questi e alla muscolatura. Filamenti nervosi raggiungono anche l endometrio. Fonte Mecina per tutti Le informazioni tipo sanitario contenute in queste pagine non possono in alcun modo intendersi come riferite al singolo e sostitutive dell'atto meco; per i casi personali si invita sempre a consultare il proprio Curante. I contenuti queste pagine sono soggetti a verifica continua; tuttavia sono sempre possibili errori e/o omissioni. Il Dr. Giovanni Gallo e AWOG non sono responsabili degli effetti derivanti dall'uso queste informazioni. Il Dott.Giovanni Gallo e AWOG riportano, oltre ad articoli originali, testi ed informazioni provenienti da altri siti non 24 / 25

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