Risultati e discussione Gli esiti valutati in questa coorte di pazienti sono stati:

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1 [Numero 14 - Articolo 4. Maggio 2007] Identificazione, tra i pazienti con scompenso cardiaco, di quelli ad alto rischio di eventi cardiovascolari a breve termine con una metodica di valutazione seriale Titolo originale: "Identifying Heart Failure Patients at High Risk for Near-Term Cardiovascular Events With Serial Health Status Assessments" Autori: Mikhail Kosiborod, Gabriel E. Soto, Philip G. Jones, Harlan M. Krumholz, Weintraub, Prakash Deedwania and John A. Spertus Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Circulation 2007;115; ; originally published online Apr 9, 2007 Recensione a cura di: Italo Paolini, Area Cardiovascolare SIMG Indirizzo dell'articolo: Sintesi La gestione extraospedaliera dello scompenso cardiaco è caratterizzata da elevata mortalità e morbidità cardiovascolare con frequenti riospedalizzazioni. Richiede quindi una accurata stratificazione del livello di rischio del singolo paziente per la individualizzazione di follow-up e terapia. Il questionario KCCQ può costituire un aiuto importante in questo senso e l articolo in questione dimostra la sua utilità e correlazione con mortalità cardiovascolare e ricoveri ospedalieri in base alla valutazione longitudinale dei risultati e delle modificazioni del punteggio che ne deriva. Gli autori ne propongono quindi l uso e ne evidenziano la superiorità rispetto alla classificazione NYHA. Premesse lo scompenso cardiaco è una condizione cronica frequente, ad alto costo correlata con elevata mortalità, sintomi gravi e ospedalizzazione frequente. La relazione del medico curante con questi pazienti è tipicamente continuativa e permette, nel tempo, il monitoraggio seriale delle condizioni del paziente e del trattamento. Una criticità nella assistenza extraospedaliera dei pazienti con scompenso cardiaco è la identificazione dei fattori che possono far prevedere un deterioramento clinico rapido ed una prognosi sfavorevole a breve termine.. Sebbene siano stati definiti molti predittori per eventi avversi, in diversi studi, sono pochi gli strumenti che, sul campo, possono aiutare il medico nell interpretazione dei cambiamenti delle condizioni del paziente. C è quindi la necessità di un sistema capace di predire gli eventi clinici, centrato sul paziente, sensibile, misurabile, facile da somministrare. Questo sistema potrebbe costituire un importante aiuto per il clinico nella determinazione della frequenza del follow-up extraospedaliero e nella gestione delle modifiche terapeutiche e potrebbe anche condurre al miglioramento degli outcomes. Un potenziale candidato per questi scopi è un sistema di valutazione seriale dello stato di salute che quantifica i sintomi dei pazienti, la capacità funzionale e la qualità della vita: il Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). La sua importanza nella valutazione prognostica, mediante una somministrazione basale, è gia dimostrata in diversi studi, ma non è chiara la capacità di identificare pazienti ad alto rischio per mortalità e ricoveri ospedalieri, mediante valutazioni seriate nel tempo. Per queso fine si è esaminata la relazione tra cambiamenti nel punteggio KCCQ in pazienti extraospedalieri e la loro mortalità cardiovascolare ed ospedalizzazione durante un periodo di 14 mesi di follow-up. Metodi Lo studio EPHESUS è stato un trial multicentrico, randomizzato, controllato ed ha valutato l uso di eplerenone (bloccante selettivo dell aldosterone) versus placebo riguardo mortalità e morbidità di pazienti affetto da scompenso cardiaco post-ima. Per l analisi relativa al questionario KCCQ sono stati inclusi solo i pazienti che hanno partecipato al braccio relativo alla qualità di vita (n.=2280), provenienti da : Olanda, Spagna, Gran bretagna, Argentina, Brasile, Canada, Francia, Germania, Stati uniti. L età media dei partecipanti era di 63 anni, il 74% erano uomini. Il 91%, bianchi. Le comorbidità presenti erano:

2 58% dislipidemia 56% ipertensione arteriosa 27% diabete mellito 78% precedente episodio di edema polmonare acuto 43% angina pectoris La media della frazione di eiezione era il 32%. Riguardo la terapia farmacologica: 89% riceveva ace-inibitori o sartani 75% terapia con beta-bloccante 64% statine A 1358 pazienti sopravvissuti è stato somministrato lo strumento di valutazione KCCQ ad uno e tre mesi. Il KCCQ è costituito da 23 items ed è specifico per lo scompenso cardiaco. Richiede in media 4-6 minuti per la compilazione da parte dello stesso paziente. Come si può vedere, in appendice, nella versione tradotta in italiano e pubblicata sull Italian Hearth Journal, esso comprende domande relative a limitazioni fisiche, sintomi (frequenza, gravità, cambiamenti nel tempo), valutazione del proprio stato di salute, funzione sociale e qualità della vita. Ne deriva un punteggio da 0 a 100 e i punteggi più alti sono indicativi di migliori condizioni. Una variazione di 5 punti corrisponde ad una mutamento clinicamente significativo. Risultati e discussione Gli esiti valutati in questa coorte di pazienti sono stati: Mortalità da tutte le cause Mortalità per cause cardiovascolari Riospedalizzazione per eventi cardiovascolari (stroke, nuovo IMA, scompenso, aritmia ventricolare) Questo lo score riportato dalla compilazione del questionario da parte dei pazienti, a un mese dall evento acuto: punteggio KCCQ a 1 mese Minore 25 3% (n.=43) Compreso tra 25 e 50 16% (n.=216) Compreso tra 50 e 75 34% (n.=460) Compreso tra 75 e % (n.=639) Lo studio del differenziale di punteggio da 1 a tre mesi ha mostrato i seguenti risultati: delta inferiore o uguale a -10 punti 14% (n.=193) delta da -10 a % (n.=720) delta maggiore a % (n.=445) Nell analisi statistica, dopo aggiustamento per diversi fattori, la relazione tra bassi punteggi a un mese del KCCQ score e mortalità da ogni causa, significativa senza aggiustamenti, riduceva la propria signifiactività statistica, mentre rimaneva significativa (vedi fig.1) la correlazione lineare con mortalità cardiovascolare e riospedalizzazioni. Figura 1: relazione tra cambiamento a 1 e 3 mesi del KCCQ e mortalità da ogni causa (A) ed end-point combinati di mortalità cardiovascolare e riospedalizzazione, dopo aggiustamento per variabili multiple (B):

3 I risultati dimostrano che la valutazione seriata con KCCQ rappresenta uno strumento potente per la valutazione dei cambiamenti clinici e la prognosi nei pazienti con scompenso cardiaco. I cambiamenti nel punteggio ottenuto dalla valutazione hanno una relazione lineare diretta con mortalità cardiovascolare e nuove ospedalizzazioni. Il suo impego è valido per la valutazione del livello basale dello stato di salute del paziente con scompenso cardiaco; sostituendo la tradizionale scala della classificazione NYHA. La modalità formale di acquisizione dei dati offerta dal questionario nel form di domande e risposte standardizzate minimizza la variabilità interosservatore osservata in altre metodiche di stratificazione quale la classificazione NYHA e consente una migliore ripoducibilità dell esame; per la rivalutazione di fronte a cambiamenti di alcuni parametri come la pressione arteriosa sistolica, la frequenza cardiaca, il peso. Le osservazioni dello studio suggeriscono che, sebbene una singola misurazione dello stato di salute abbia un valore prognostico, una valutazione periodica può essere utile per la valutazione longitudinale, nel tempo. Le informazioni che ne derivano possono essere usate per stratificare i pazienti ad alto rischio in cui intensificare il follow-up e ottimizzare la strategia terapeutica. Nonostante i progressi assitenziali l ospedalizzazione relativa allo scompenso cardiaco è aumentata, negli USA, del 289% nelle ultime 2 decadi con una percentuale di ammissione ospedaliera potenzialmente prevenibile superiore al 55%. I medici trattano nel territorio circa 5 milioni di pazienti e l identificazione di quelli con maggior rischio di prognosi infausta o ospedalizzazione costituisce una sfida importante. Le attuali linee guida dell American College

4 of Cardiology/America Hearth Association (ACC/AHA) indicano la rivalutazione continua delle condizioni cliniche dei pazienti come il fattore critico per la selezione appropriata ed il monitoraggio del trattamento. Sebbene siano state proposte più di 80 metodiche per la stratificazione del rischio di questi pazienti tra le quali, ad esempio: ecocardiografia, studio elettrofisiologico, emodinamica, prove biochimice, esercizio e valutazione funzionale, queste metodiche tendono ad essere invasive, difficili da ottenere e costose. Inoltre la incertezza della correlazione tra le modifiche riscontrate e la prognosi dei pazienti non è chiaro e questo limita il loro uso, negli anni, per il follow-up. Lo score derivante dal KCCQ nei pazienti a domicilio costituisce uno strumento importante per il monitoraggio clinico, poiché il questionario è semplice da somministrare e quantificare, non è invasivo e può essere somministrato ripetutamente ed a basso costo. Potenziali limitazioni dello studio: Lo studio EPHESUS ha arruolato solo pazienti con scompenso cardiaco post-ima. I cambiamenti nello score KCCQ hanno lo stesso significato quando lo scompenso deriva da altre patologie? La prognosi complessiva dei pazienti di questo studio è stata complessivamente migliore di quanto riportato in precedenti lavori nei quali la mortalità è stata superiore al 39%. E possibile un bias di selezione legato ad esempio all escluzione di pazienti con insufficienza renale? Nonostante questi dubbi non vi è motivo di pensare, a priori, che le diverse cause di scompenso cardiaco possano alterare la validità delle differenze di punteggio derivanti dal KCCQ relatvamente al rischio assoluto per i diversi outcomes. Rilevanza per la pratica della Medicina Generale La gestione dei pazienti con scompenso cardiaco è un problema che riguarda appieno la medicina generale ed in particolare lo strumento di cui si parla nell articolo, il questionario KCCQ, potrebbe essere di utile nel monitoraggio del paziente affetto da scompenso cardiaco e in assistenza domiciliare. La semplicità di somministrazione, che può avvalersi del supporto infermieristico, la ripetibilità e la sua standardizzazione lo rende meno soggettivo rispetto alla scala NYHA, ma probabilmente sono necessarie ulteriori analisi per quantificare il beneficio aggiuntivo legato all uso, comunque impegnativo se praticato routinariamente, di questo strumento di valutazione. Quali sono le ripercussioni sugli end-out assitenziali? Come si modifica la storia naturale della malattia? Meno praticabile, anche per la scarsa abitudine della medicina generale all uso di questo strumenti, appare l uso ambulatoriale, per il quale, forse, è il caso di diffondere l uso routinario della più conosciuta e semplice classificazione NYHA (ancorche molto diversa). I pazienti in assistenza domiciliare sono anche quelli negli stadi più gravi di malattia ed in queste condizioni appare utile la stratificazione del rischio e la rivalutazione periodica come componente di un azione di case management che caratterizza il ruolo dell infermiere e del medico di medicina generale. Di seguito riporto il KCCQ tradotto in italiano (Ital Heart J Vol 4 September 2003) ( )

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