Arteriopatia Cronica Ostruttiva degli Arti Inferiori

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1 Arteriopatia Cronica Ostruttiva degli Arti Inferiori Chirurgia Vascolare SUN Prof. Anna Florio DEFINIZIONE Con il termine di arteriopatia cronica ostruttiva (ACO) degli arti inferiori s intende l insieme di condizioni morbose caratterizzate da lesioni ostruttive o stenoostruttive localizzate nei distretti arteriosi a valle delle aa. renali, che comportano indipendentemente dalla loro natura, una riduzione della perfusione agli arti inferiori. Arteriopatie periferiche Fisiopatologia ed approccio diagnostico L attualità dell argomento, sebbene datato nel tempo, è dovuta a: Elevato numero di pazienti ( /milione/anno) Importanza del quadro clinico complessivo Frequenza di patologie associate Arteriopatie periferiche Ostruttive acute croniche Dilatative

2 Cause Aterosclerosi Compressione estrinseca Arteriti Altro cisti avventiziale endofibrosi Diabete mellito: Fumo: Arteriopatia ostruttiva cronica periferica Fattori di rischio Ipertensione ar.: AOCP 2 volte più frequente nei diabetici AOCP 3 volte più frequente nei fumatori, si sviluppa più precocemente (circa 10 aa prima), la gravità dell AOCP è direttamente correlata al numero di sigarette AOCP 2.5 volte più frequente negli uomini, 3.9 volte nelle donne Fumo Diabete mellito Ipertensione arteriosa Aterosclerosi Predisposizione genetica Ipercolesterolemia ARTERIOSCLEROSI: FATTORI DI RISCHIO Iperlipemia Fumo Obesità Diabete Ipertensione Ipercoagulabilità Iperomocisteinemia Arteriopatia ostruttiva cronica (AOCP) * * Placca Stenosi Ostruzione

3 Intima: endotelio Cellule muscolari lisce frammiste a collageno Fibre elastiche Membrana elastica esterna Media: cellule muscolari lisce Fibre collagene Fibre elastiche Rifornimento interno per diffusione Rifornimento esterno per vasa vasorum Avventizia:fibre collagene ed elastiche ANATOMIA ARTERIE ARTERIE ARTO INFERIORE Aorta addominale (IV vertebra lombare) AA.iliache comuni AA:iliache interne (o ipogastriche) AA.iliache esterne AA.femorali comuni AA.femorali superficiali AA.femorali profonde AA.poplitee AA.tibiali ARTERIE ARTO INFERIORE Aorta addominale (IV vertebra lombare) AA.iliache comuni AA:iliache interne (o ipogastriche) AA.iliache esterne AA.femorali comuni AA.femorali superficiali AA.femorali profonde AA.poplitee AA.tibiali Lesioni steno-ostruttive Riduzione perfusione periferica Ischemia periferica Asintomatica Claudicatio Dolore a riposo Lesione trofica Ischemia Critica Arteriopatia ostruttiva cronica (AOCP) EZIOLOGIA DELLE A.C.O. forme degenerative arteriosclerotiche forme non degenerative arteritiche Placca Stenosi Ostruzione

4 EZIOLOGIA ATEROSCLEROSI: Segmentaria Polisegmentaria Diffusa Aorto-Iliaca Femoro-Poplitea Distale - TROMBOANGIOITE OBLITERANTE ( M. di Buerger ) - ARTERITI : Batteriche (Tifoide Melitense) Virali (Influenza Herpes Virus Cocksackie) Rickettsie ( R. Conorii C.Burnetii) Immunologiche (Sclerodermia, L.E.S.) COMPRESSIONI : ESITI DI TRAUMI COARTAZIONE AORTICA: EZIOLOGIA: ALTRE CAUSE ENTRAPMENT POPLITEO SINDROME DELL ADDUTTORE SINDROME DEL SOLEO ISTMICA ADDOMINALE SINDROME DELLA PICCOLA AORTA DISPLASIA : Tunica. Media Sottoavventiziale Intimale DEGENERAZIONE CISTICA AVVENTIZIALE ANATOMIA PATOLOGICA La lesione fondamentale è la placca ateromasica LOCALIZZAZIONI Sedi preferenziali sono Fattori che condizionano la clinica Estensione dell AOCP le biforcazioni arteriose l arteria femorale superficiale arterie distretti distali Sviluppo di circoli collaterali

5 Fattori che condizionano la clinica Complicanze infettive (paz. diabetici) Lesioni steno-ostruttive Riduzione perfusione periferica Ischemia periferica Asintomatica Claudicatio Dolore a riposo Lesione trofica Ischemia Critica FISIOPATOLOGIA In presenza di stenosi emodinamicamente significative: Aumento delle resistenze al flusso opposte dal segmento leso Aumento delle resistenze opposte dal circolo collaterale Diminuzione delle resistenze nel letto vasale a valle Diminuzione della pressione a valle dell arteria lesa Vasodilatazione periferica compensatoria del letto vasale distale Classificazione di Leriche-Fontaine I Stadio Paucisintomatico II Stadio Claudicazione intermittente II a c.f. > 200 mt II b c.f. < 200 mt III Stadio Dolore a riposo IV Stadio Lesioni distrofiche ischemiche IV a Necrosi superficiali IV b Gangrena IV stadio CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE I STADIO Sensazione di freddo ipotermia sudorazione Rarefazione dei peli Distrofie ungueali Presenza di soffi Iposfigmia dei polsi periferici

6 CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE II STADIO (insufficienza arteriosa relativa) Dolore da sforzo: claudicatio intermittens soglia fissa periodo di lavoro asintomatico remissione pronta con l interruzione dello sforzo prevalenza dell arto più compromesso localizzazione polpaccio +++ coscia e/o anca e/o natica ++ piede + III STADIO (insufficienza arteriosa assoluta) Dolore a riposo - multiple lesioni focali - occlusione critica - Localizzazione -Dita - piede con irradiazione alla gamba - clinostatismo ortostatismo - al freddo al caldo - può essere ridotto o soppresso (anestesia) da neuropatia (diabetica) coesistente - Sensazione di freddo ipotermia -Parestesie - Perdita totale di peli CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE IV STADIO (lesioni trofiche dolorose) Segue di giorni o settimane la comparsa dell insufficienza arteriosa assoluta Può essere quadro d esordio in individui anziani Ulcere periungueali ed interdigitali Gangrene delle dita o del piede distale ISCHEMIA CRITICA III + IV STADIO di Fontaine Definizione (valida sia per pz. diabetici che non diabetici) dolore ischemico persistente (> 2 settimane) e che richiede analgesia pressione sistolica alla caviglia 50 mm Hg e/o alle dita 30 mm Hg presenza di lesioni trofiche quali ulcere o gangrene al piede ISCHEMIA CRITICA III + IV STADIO di Fontaine A differenza della claudicatio intermittens l ischemia critica minaccia la sopravvivenza dell arto o di parte di esso e produce una disabilità permanente a causa della persistenza del dolore ischemico Classificazione di Wagner F. W. lesioni cutanee del diabete Grado 0 Non ulcerazioni, deformità, edema, cellulite Grado 1 Ulcera superficiale Grado 2 Ulcera profonda, tendine capsula articolare senza infezione Grado 3 Ulcera profonda con ascesso osteomielite, artrite settica Grado 4 Gangrena dita tallone Grado 5 Gangrena di tutto il piede o di una porzione significativa

7 Texas wound classification system Lavery L.A. et al Foot Ankle Surg Stadio A 0 I II III Lesione pre o post ulcerativa epitelizzata Ulcera superficiale Grado Ulcera Ulcera profonda che profonda, osso interessa o articolazione tendini, capsula Stadio B Con infezione Con infezione Con infezione Con infezione Stadio C Con ischemia Con ischemia Con ischemia Con ischemia CLAUDICATIO INTERMITTENS Presentazione Clinica SINTOMO PRIMARIO: dolore al polpaccio massima richiesta di O 2 del gastrocnemio durante la marcia più precoce ischemia sintomatica Stadio D Con infezione ed ischemia Con infezione ed ischemia Con infezione ed ischemia Con infezione ed ischemia equivalenti: pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, parestesie CLAUDICATIO INTERMITTENS Fisiopatologia (segue) Azione periferica di catecolamine e regolazione locale (adenosina, acidemia locale, ipossiemia) resistenze vascolari distali pressione di perfusione Forze compressive extravascolari imposte dall esercizio in un compartimento chiuso (arti inferiori)

8 Sindrome di LERICHE Ostruzione cronica biforcazione aortica di natura arteriosclerotica con claudicatio di coscia e polpaccio e con impotenza. Semeiotica Clinica Ispezione Colorito Trofismo cute e annessi Volume dell arto Palpazione Ricerca dei polsi arteriosi ed eventuali fremiti Gradiente termico Ascoltazione Ricerca di eventuali soffi arteriosi

9 Approccio diagnostico Valutazione del macrocircolo Es. obiettivo Ecocolordoppler Arteriografia TAC 3D, Angio RMN Valutazione del microcircolo Ispezione Colore Segni di flogosi Presenza di lesioni trofiche sede estensione (classificazione Texas o Wagner) aspetti microbiologici (esame colturale + antibiogramma) Polsi arteriosi femorale popliteo tib. anteriore tib. posteriore Approccio diagnostico Valutazione del macrocircolo Es. obiettivo Ecocolordoppler Arteriografia TAC 3D, Angio RMN Valutazione del microcircolo Indagini Strumentali Ultrasonografica Doppler (Velocimetria Tensiometria) Eco Color Doppler (Valutazione Morfologica e Funzionale) Pletismografia (Misure pressorie - Forma onde) Reografia luce riflessa (Misure Pressorie) Laser Doppler (Microcircolo) Capillaroscopia (Microcircolo) Misurazione Trans cutanea di PO 2 e PCO 2 Angiografia (Valutazione Morfologica) Angio TC Angio RM Reperto morfovelocimetrico NORMALE Analisi velocimetrica Doppler : il segnale che otteniamo è un onda caratterizzata da : Picco sistolico (fase ascendente) Flusso diastolico (fase discendente) Riconosciamo: PSV : velocità di picco sistolico EDV : velocità di fine diastole

10 Reperto morfovelocimetrico PATOLOGICO Lo studio della placca sotto il profilo ecogenico e velocimetrico presenta gradi di crescente difficoltà a seconda che si tratti di : Ateroma fibroso Trombosi acuta o cronica del vaso Ateroma fibro-calcifico Ateroma calcifico Ateroma complicato: ulcerazione e/o emorragia intraplacca La componente calcifica presenta un estrema iperecogenicità, mentre quella lipidica un estrema ipoecogenicità Reperto morfovelocimetrico PATOLOGICO STUDIO DELLA PLACCA Spessore Ecogenicità Superficie endoluminale Ecodoppler arti inferiori : ARTERIOSO La prima procedura, oltre alla valutazione clinica è ultrasonografica con eco-(color)-doppler, estremamente attendibile nella patologia aneurismatica ma anche in quella ostruttiva arteriosa. L eco-color-doppler consente di evidenziare : profilo diametro parete aortica e delle iliache principali rami di derivazione presenza di trombo endoluminale la presenza di segni di dissecazione ECODOPPLER NELLE ARTERIOPATIE L Eco-Color-Doppler definisce : Sede Estensione Grading delle lesioni ostruttive Esame arterioso esplora: Distretto iliaco-femorale Biforcazione femorale Distretto femoropopliteo Asse tibiale anteriore e posteriore Asse pedidio Pervietà dei vasi Morfologia della parete Calibro e decorso Velocità, direzione di flusso Scansioni longitudinali dell asse femorale

11 Scansioni assiali dell asse femorale L esame si completa con la misurazione dei gradienti pressori caviglia /braccio ABI = Pressione caviglia Pressione braccio Test da sforzo Indice ABI Pressione Tibiale Posteriore Pressione Omerale * Normale 1 Eco-Doppler ed Eco-color-Doppler Ruolo preminente nell iter diagnostico e nel follow-up del paziente arteriopatico: Non invasività Ripetibilità Facilità di esecuzione Accuratezza diagnostica Basso costo Monitoraggio post-terapia medica Monitoraggio post-operatorio Ecocolordoppler Ecocolordoppler

12 1. Valutazione morfologica 2. Valutazione emodinamica Resistenze periferiche basse Resistenze periferiche alte BUONO RUN OFF SCARSO ARTI INFERIORI : FOLLOW-UP POSTOPERATORIO I parametri e le complicanze più frequenti da valutare dopo un intervento di rivascolarizzazione aortica e/periferica sono: pervietà della protesi pervietà degli assi vascolari a valle patologia delle anastomosi ectasia nella zona di impianto pseudo-aneurisma (distacco) della protesi presenza di ematomi periprotesici presenza di infezioni dilatazione della protesi dilatazione arteriosa a monte o a valle della protesi RUOLO DELL ECODOPPLER L esame ecocolordoppler del distretto arterioso, da solo, può non essere sufficiente ad una corretta pianificazione terapeutica (specialmente chirurgica) e spesso deve essere integrato con altre metodiche di imaging ( Angio-TC, AngioRM) J.Vasc.Surg.2003;37: Stenosi Arteria Poplitea Approccio diagnostico Valutazione del macrocircolo Es. obiettivo Ecocolordoppler Arteriografia TAC 3D, Angio RMN Valutazione del microcircolo Scansione trasversale Scansione Longitutdinale

13 A destra Stenosi a. iliaca comune Stenosi a. iliaca esterna Ostruzione femorale superficiale AOCP - angiografia Approccio diagnostico Valutazione del macrocircolo Es. obiettivo Ecocolordoppler Arteriografia TAC 3D, Angio RMN Valutazione delmicrocircolo TcpO2 laser doppler capillaroscopia TcpO2 Esame predittivo sulla prognosi dell ischemia periferica Esame predittivo la guarigione di una lesione trofica Esame predittivo l outcome di una rivascolarizzazione periferica, di una amputazione d arto, di un innesto cutaneo Esame in grado di valutare il risultato della terapia medica e dell impianto di SCS AOCP IIB, III, IV stadio approccio diagnostico AOCP - Sospetta AOCP ECO-COLOR-DOPPLER + Indice Winsor, TcpO2 AOCP + ANGIOGRAFIA

14 Approccio diagnostico Valutazione del macrocircolo Es. obiettivo Ecocolordoppler Arteriografia TAC 3D, Angio RMN Valutazione del microcircolo TcpO2 laser doppler Capillaroscopia Valutazione cardiologica Valutazione TSA Conclusioni Diagnostiche Indagini Sicuramente Appropriate Esame clinico Indice pressorio caviglia/braccio Eco(color)Doppler Angiografia Indagini Accettabilmente Appropriate Angio TC - Angio RMN Prova da Sforzo Ossimetria Transcutanea Studio delle pressioni segmentarie Valutazione della pressione digitale Laser Doppler Capillaroscopia DIAGNOSI DIFFERENZIALE Terapia Lombosciatalgia lombalgia Artrite artrosi Discopatia Neuropatia Chirurgica Endovascolare Conservativa Correzione dei fattori di rischio Terapia Chirugica La terapia chirurgica costituisce un indicazione assoluta negli stadi II b III IV By-pass T.E.A. (TromboEndoArteriectomia) Profundoplastica Simpaticectomia Lombare TERAPIA CHIRURGICA DELLE A.C.O. Chirurgia Vascolare Tradizionale Trattamento Endovascolare

15 By-pass Indicazioni Sede ed estensione delle lesioni Run in e Run off MATERIALI PROTESICI UTILIZZATI PROTESI BIOLOGICHE: VENA AUTOLOGA PROTESI SINTETICHE: DACRON PTFE PROTESI BIOSINTETICHE: COLLAGENE OVINO SU TRAMA DI POLIESTERE PROTESI COMPOSITE VENA AUTOLOGA Le proprietà fondamentali di tale protesi sono: presenza di rivestimento endoteliale caratteristiche elastiche della parete minore rischio di infezioni migliore compatibilità con le escursioni articolari del ginocchio basso costo MATERIALI PROTESICI: DACRON Costituito da tessuto sintetico lavorato a maglia (knitted) o a rete (Woven). Al fine di ridurre la porosità e quindi il sanguinamento le protesi vengono rafforzate con una particolare lavorazione di microfilamenti ad ansa, che conferisce un aspetto vellutato (velour). Per consentirne un impiego immediato talora vengono impregnate con gelatina, albumina o collagene, che rendono la parete impermeabile. MATERIALI PROTESICI: PTFE Polimero del fluoro legato al carbonio, costituito da fibre orientate in senso longitudinale esternamente e da fibrille interne più sottili collegate da ponti. Questo tessuto non tessuto, viene rivestito sulla superficie esterna da una pellicola di rinforzo dello stesso materiale che ne garantisce l assoluta impermeabilità e la ridotta tendenza alla dilatazione. Presenta un rischio di trombogenicità inferiore rispetto al dacron. BY-PASS AORTO BIFEMORALE E considerata la procedura di elezione delle lesioni stenoostruttive del distretto aorto-iliaco, procedura in grado di assicurare i migliori risultati in termini di pervietà. Una metanalisi dei risultati riportati in letteratura, nel periodo ha dimostrato una riduzione significativa della mortalità operatoria dal 4.6 % al 3.3 % ed una pervietà del 91 % e dell 86.8 % rispettivamente a 5 e 10 anni dall impianto della protesi.

16 By-Pass Aorto-Bifemorale By-Pass Iliaco-Femorale BY-PASS FEMORO-POPLITEO Indicazione elettiva nel trattamento delle ostruzioni dell arteria femorale superficiale. Consiste nell interposizione di un innesto a ponte tra la a. femorale comune e l arteria poplitea, che scavalchi il segmento dell arteria ostruita. Si è discusso a lungo in letteratura sull opportunità di impiegare una protesi biologica od una protesi sintetica: attualmente si è quasi universalmente d accordo che nel tratto sovraarticolare le attuali protesi in PTFE diano risultati a distanza sovrapponibili alle protesi biologiche. L impiego della vena è raccomanadato nella rivascolarizzazione dell a. poplitea sottoarticolare. By-Pass Femoro-Popliteo in vena By-Pass Femoro Distale in vena

17 BY-PASS FEMORO POPLITEO By-Pass Femoro Popliteo in PTFE By-Pass Femoro-Popliteo in PTFE By-Pass Femoro Popliteo BY-PASS FEMORO DISTALI L impiego della vena ( safena invertita o in situ ) è considerato in letteratura insostituibile nelle anatomosi sul tronco tibio-peroniero o sui suoi rami di derivazione più distali. Qualora non fosse disponibile la vena per tutta la lunghezza necessaria, è possibile utilizzare by-pass compositi, derivanti dall impiego combinato di protesi biologiche e vena. In tal caso la vena può essere prelevata da altri distretti (piccola safena, vena femorale superficiale, vene arto superiore) e utilizzata nel tratto distale del by-pass o modellata per costruire un collare tra protesi e arteria ricevente ( collare di Miller - Taylor -Wolfe ). Trials comparativi tra i by-pass infragenicolari con o senza collare hanno dimostrato un netto vantaggio a favore dei primi (57 % vs 29 % a 36 mesi).

18 BY-PASS FEMORO DISTALE SAFENA IN SITU Anastomosi prossimale BY-PASS FEMORO DISTALE IN PTFE ARMATO (PERONIERO) Anastomosi distale By-Pass Femoro Distale BY-PASS COMPOSITO: PTFE-VENA SAFENA IN SITU BY-PASS AXILLO FEMORALE L impiego di vie extraanatomiche, è generalmente limitato a pazienti con elevato rischio chirurgico per problemi locali quali pregressi interventi chirurgici addominali plurimi o infezioni addominali (addome ostile) o per gravi problemi generali (gravi cardiopatie o broncopneumopatie). Requisito indispensabile è un accurata valutazione preoperatoria dell asse succlavio e carotideo con indagini eco-doppler al fine di escludere lesioni steno-ostruttive degli assi donatori.l impiego di protesi armata ha migliorato i tassi di pervietà riportati in un range compreso tra il 40 e l 80%.

19 BY-PASS FEMORO- FEMORALE CROSS-OVER Requisito indispensabile all esecuzione di un by-pass crossover è la buona qualità del run-off del lato donatore. L impiego di protesi ad anelli ha migliorato i risultati di pervietà. Massima cura deve essere rivolta alla corretta configurazione delle anastomosi sul lato donatore e su quello ricevente. Praticabile in vena o in protesi non biologica. Anestesia locale con lieve sedazione alla tunnelizzazione. BY-PASS AXILLO FEMORALE Anastomosi sull arteria ascellare BY-PASS AXILLO FEMORALE IN PTFE ARMATO Anastomosi distale By-Pass Femoro Femorale in vena T. E. A. Prevede la rimozione di materiale aterosclerotico occludente o stenosante il lume di un vaso. La TEA può essere eseguita su 2 piani: rispettando le fibre circolari della media asportando tutta la media e lasciando solo l avventizia coperta dalla limitante elastica interna la disostruzione mediante TEA prevede 2 possibilità : 1. disostruzione a cielo aperto mediante una o più arteriotomie 2. disostruzione a cielo semicoperto usando l anello di taglio di Vollmar - Ullrich TromboEndoArteriectomia (TEA) Indicazioni: In presenza di un ostruzione arteriosa non superiore agli 8 cm. Tecnica: Asportazione del trombo compresa l intima utilizzando come piano di clivaggio lo spazio fra limitante interna ed esterna della tunica media. L asportazione si esegue con tecniche a cielo aperto e semicoperto

20 TEA Femorale Comune TEA Femorale Comune Profundoplastica Indicazioni: presenza di una stenosi dell origine e del primo tratto della femorale profonda (>50%) associata a un ostruzione della femorale superficiale là dove non sia possibile eseguire un by-pass femoro-popliteo/distale. Buon circolo collaterale di gamba PLASTICA ARTERIOSA CON PATCH DI AMPLIAMENTO Consiste in una particolare tecnica di chiusura dell arteriotomia che prevede l interposizione di un piccolo lembo protesico fra i due lembi dell arteriotomia allo scopo di ripristinare il giusto lume della parete che, qualora fosse chiusa con sutura continua diretta, esiterebbe in una stenosi. Materiale utilizzato - VENA - DACRON - PTFE - PERICARDIO BOVINO TEA Femorale Comune (PATCH) Simpaticectomia Lombare Asportazione della catena del Simpatico Lombare al fine di ottenere una vasodilatazione distrettuale diminuendo il tono parietale e la componente vasocostrittiva Isolata Associata (By-pass e profundoplastica)

21 TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA SOTTOINGUINALE TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE RIVASCOLARIZZAZIONE INDIRETTA SIMPATICECTOMIA LOMBARE La SL continua ad avere una propria dignità anche se con indicazioni molto più selettive del passato in pazienti non suscettibili di ricostruzione chirurgica o in associazione alle procedure di rivascolarizzazione. Angioplastica Transluminale ( PTA ) Posizionamento di Stent PTA/STENTING La tecnica consiste nell'eseguire un'angiografia diagnostica che identifichi con esattezza il sito di stenosi/occlusione dell'asse femorale superficiale. Successivamente si supera l'occlusione con un filo guida. Sulla guida viene fatto scorrere un pallone da angioplastica che permette di dilatare la stenosi per favorire il posizionamento di un eventuale stent. PTA/STENTING Viene quindi posizionato lo stent. Lo stent viene dilatato in maniera tale da ristabilire il corretto calibro del lume arterioso. Si esegue un'angiografia finale che dimostri il corretto poszionamento dello stent e la correzione del quadro stenocclusivo. CASO 1 Chirurgia Endovascolare PTA Stent Isolata o associata a chirurgia diretta OCCLUSIONE FEM.S. OCCLUSIONE SUPERATA DALLA GUIDA DILATAZIONE/STENT

22 PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY (PTA) Tecnica basata sulla introduzione nel lume arterioso, per via percutanea, di un catetere a palloncino a doppio lume, che viene sospinto su filo guida fino a livello della lesione steno-ostruttiva da trattare. Gonfiando il palloncino, si ottiene una dilatazione della stenosi per frattura della placca ateromasica e dell intima, distensione e frattura della media e distensione dell avventizia. Ne consegue: - aumento del lume interno del vaso - depiazzamento della placca - allargamento del diametro esterno del vaso Il calibro del palloncino prescelto deve essere idoneo al vaso da trattare: mm per iliache comuni mm per iliache esterne mm per le arterie di gamba PTA I moderni cateteri a palloncino, resistono a pressioni atmosfere. Vengono in genere tenuti gonfi a livello della lesione per secondi. La dilatazione può essere ripetuta 2-3 volte. Complicanze Dissezione con flap intimale (2-4 %) Embolizzazione distale (2-5 %) Rottura arteria (< 2 %) STENT Protesi metalliche autoespandibili o premontate su catetere a palloncino che una volta rilasciate provvedono a mantenere un calibro adeguato. Indicazioni Risultato non soddisfacente della PTA (stenosi residua > 20 %) Complicanze della PTA (dissezione - flap intimale) Stenosi complesse (ulcerate- lunghe- eccentriche) Occlusione: primary stenting (posizionamento in prima istanza senza preventiva PTA) PTA Asse Iliaco + Stent PTA Asse Iliaco + Stent PTA + Stent Femorale Superficiale

23 Terapia Conservativa Indicazioni: impossibilità, sostegno o fallimento della terapia chirurgica. Terapia Farmacologica Infusione con PGE 1 PGI 2 Antiaggreganti piastrinici Anticoagulanti Emoreologici Blocco peridurale Neurostimilazione midollare (SCS) SPINAL CORD STIMULATION MECCANISMI D AZIONE I meccanismi attraverso i quali la SCS esercita gli effetti antalgico ed anti ischemico non sono stati del tutto chiariti; si è ipotizzato ad un effetto neuromodulatorio che possa influenzare il tono del microcircolo Tale meccanismo di azione si spiega con il fatto che la SCS distribuisce impulsi che attivano le fibre delle colonne dorsali, sia in senso centripeto che centrifugo. La trasmissione centrifuga è responsabile delle parestesie soggettivamente avvertite dal paziente, gli impulsi centripeti raggiungono le corna dorsali dove eccitano le fibre A nelle radici dorsali risultandone l inibizione delle cellule T che non risponderanno più agli stimoli algici. (7) L azione antiischemica della SCS sarebbe determinata da una azione modulante sul sistema nervoso simpatico con conseguente effetto vasodilatatorio. (7) Correzione dei fattori di rischio Abolizione dell abitudine tabagica Controllo del Diabete Mellito Controllo delle Dislipidemie Controllo dell Ipertensione