Pneumopatie Infiltrative Diffuse

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1 PNEUMOPATIE INFILTRATIVE DIFFUSE (PID) Pneumopatie Infiltrative Diffuse Dr Cecilia Calabrese Eterogeneo gruppo di malattie polmonari, classificate insieme per le simili manifestazioni cliniche, radiologiche, fisiologiche e patologiche. Il termine interstiziali è in realtà fuorviante perché molte di esse associano all interessamento interstiziale anche una diffusa alterazione dell architettura alveolare e delle vie aeree. Le PID sono caratterizzate dall accumulo di cellule infiammatorie nell alveolo e nell interstizio e dalla proliferazione di fibroblasti con deposizione di matrice connettivale. L evoluzione costante è verso la fibrosi. In genere hanno decorso cronico progressivo; talora acuto o subacuto. La prevalenza stimata è 60-80%/ abitanti. Rappresentano globalmente circa il 15% delle malattie respiratorie. PNEUMOPATIE INFILTRATIVE DIFFUSE DA CAUSA NOTA PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI IDIOPATICHE GRANULOMATOSE e.g. sarcoidosi, m. di Wegener ALTRE FORME e.g. LAM, istiocitosi X PNEUMOPATIE INFILTRATIVE DIFFUSE DA CAUSA NOTA PNEUMOPATIE INFILTRATIVE DIFFUSE INFETTIVE POLVERI INORGANICHE Batteri (compresa TBC); virus, funghi Asbesto, Silicio, Carbone, Berillio, Cobalto, Ferro, Alluminio, Antimonio DA CAUSA NOTA PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI IDIOPATICHE GRANULOMATOSE e.g. sarcoidosi, m. di Wegener ALTRE FORME e.g. LAM, istiocitosi X POLVERI ORGANICHE (alveolite allergica estrinseca - AAE) Polmone del contadino, Bagassosi, Suberosi, proteine aviarie, lavoratori della birra FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA (IPF) PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI IDIOPATICHE DIVERSE DA IPF EMODINAMICHE ARDS Insufficienza ventricolare sinistra; insufficienza renale Trauma, setticemia INTERSTIZIALE DESQUAMATIVA (DIP) BRONCHIOLITE RESPIRATORIA ASSOCIATA AD ILD (RB-ILD) FARMACI ALTRO Amiodarone, Metothrexate, Nitrofurantoina Gas tossici, fibrosi postattinica INTERSTIZIALE ACUTA (AIP) ORGANIZZANTE CRIPTOGENETICA (COP) INTERSTIZIALE NON SPECIFICA (NSIP) INTERSTIZIALE LINFOCITICA (LIP)

2 Survival in different entities of IIPs 120 survival (%) follow up (years) COP NSIP DIP/RBILD IPF Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp , 2002 HISTOLOGIC AND CLINICAL CLASSIFICATION OF IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS CLINICAL CONDITIONS ASSOCIATED WITH/USUAL INTERSTITIAL PNEUMONIA PATTERN Clinical-Radiologic-Pathologic Diagnosis Idiopathic pulmonary fibrosis Histologic Pattern Usual interstitial pneumonia Idiopathic pulmonary fibrosis/cryptogenic fibrosing alveolitis Collagen vascular disease Drug toxicity Chronic hypersensitivity pneumonitis Asbestosis Familial idiopathic pulmonary fibrosis Hermansky-Pudlak syndrome ATS/ERS 2002 IPF - Definizione La fibrosi polmonare idiopatica è una patologia polmonare Definition IPF is defined as a specific form of chronic, progressive fibrosing interstitial pneumonia of unknown cause, occurring primarily in older adults, limited to the lungs, and associated with the histopathologic and/or radiologic pattern of UIP defined below. The definition of IPF requires the exclusion of other forms of interstitial pneumonia including other idiopathic interstitial pneumonias and ILD associated with environmental exposure, medication, or systemic disease. AJRCCM 2011 cronica che colpisce prevalentemente soggetti adulti con età compresa fra la quinta e la settima decade di vita e con prevalenza per il sesso maschile, con prognosi grave, paragonabile a quella di neoplasie solide in stato avanzato (a tre anni dalla diagnosi sono deceduti il 50% dei casi). Il substrato anatomopatologico è definito con il termine Usual Interstitial Pneumonia.

3 Epidemiologia Non esistono al momento dati certi sulla prevalenza della IPF. Alcune stime recenti derivanti da studi epidemiologici statunitensi indicano una prevalenza compresa fra 14 e 42 per persone. Fattori di rischio Sebbene la IPF sia per definizione una patologia ad eziologia sconosciuta, sono stati descritti alcuni potenziali fattori di rischio. Fumo di sigaretta Inquinanti ambientali (polveri di metalli e di legname, parrucchieri, allevatori di uccelli, contadini, ecc) Infezioni virali (EBV, citomegalovirus, herpes virus 7 e 8, HIV-1, epatite C) Reflusso gastroesofageo Diabete mellito Fattori Genetici Patogenesi PATOGENESI DELLA FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA IPOTESI PREVALENTE: l infiammazione porta alla fibrosi IPOTESI EMERGENTE: Interazione anormale epitelio/mesenchima (indipendente dall infiammazione) che porta alla fibrosi; risposta proliferativa aberrante al danno polmonare Un danno polmonare sconosciuto determina uno shift verso una aumentata produzione di citochine Th2 e ridotta produzione di citochine Th1. L overespressione della citochina Th2 TGF-β stimola l angiogenesi, l attivazione dei fibroblasti, la deposizione di ECM, e la fibrogenesi. La citochina Th1 IFN-γ contrasta gli effetti del TGF-β, ma la produzione di IFN-γ è ridotta nella IPF PATOGENESI ED EVOLUZIONE DELLA UIP UIP Multipli foci microscopici di danno che si verificano in molti anni Foci di proliferazione dei fibroblasti (foci fibroblastici) Deposizione di collagene Danno microscopico ricorrente Decorso clinico progressivo Morte Katzenstein ALA et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1301.

4 Progression of Lung Fibrosis Injury Epithelial cells myofibroblast TGF-β collagen Pardo A and Selman M 2002 Epithelial Cell Injury and Activation Progressive fibrosis and Impaired Reepithelialization INJURY Epithelial Apoptosis ANATOMIA PATOLOGICA Wound clot Angiogenesis Fibroblast Migration and Proliferation Basement Membrane Disruption Myofibroblast Accumulation Selman, Ann Int Med, 2002 HISTOLOGIC FEATURES OF ADVANCED UIP Key Histologic Features ANATOMIA PATOLOGICA Il quadro terminale comune a tutte le patologie che progrediscono è l Honeycombing (polmone a favo d api). Irregularly distribuited dense fibrosis predominantly in subpleural and paseptal regions and various degrees of honeycombing Fibroblastic foci typically scattered at the edges of dense scars Mild inflammatory infiltrate within the areas of fibrosis together with smooth muscle tissue hyperplasia and fatty metaplasia of the subpleural parenchyma Patchy involvement of lung parenchima by fibrosis Spatial and temporal heterogeneity

5 Anatomia patologica HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF UIP CARATTERISTICHE PRINCIPALI Coinvolgimento eterogeneo (patchy) Predilezione per le regione periferiche (subpleuriche) e basali Coinvolgimento bilaterale Foci di fibroblasti (aggregati di fibroblasti proliferanti e miofibroblasti) Dilatazioni cistiche (Honeycomb cysts) Slide courtesy of KO Leslie, MD. UIP Fibroblastic Foci and Survival in IPF Proportion surviving High Low Months from biopsy Cortesia Dott. Antinolfi A.O. Monaldi King TE et al, AJRCCM 2001 Le alterazioni fisiopatologiche in corso di interstiziopatie polmonari possono riguardare: la meccanica ventilatoria FISIOPATOLOGIA gli scambi gassosi l emodinamica del piccolo circolo

6 COMPLAINCE POLMONARE L entità della deformazione del polmone e della gabbia toracica, quando l aria penetra nell apparato respiratorio, dipende dalla forza esterna applicata (contrazione muscolare): quanto maggiore è questa tanto più grande sarà la modificazione del volume del polmone e della gabbia toracica. Il diagramma pressione/volume del polmone può essere calcolato nel soggetto vivente: il soggetto deglutisce un sondino al fine di misurare la pressione endoesofagea che corrisponde alla pressione endopleurica. Gli si fanno, quindi, inspirare volumi noti di aria e lo si invita ogni volta ad arrestare la propria muscolatura nella posizione raggiunta e si annotano i valori pressori endoesofagei. Essendo stato mantenuto rigido il torace, l entità della depressione endopleurica dipende soltanto da ritorno elastico del polmone e si può cosi costruire un diagramma pressione/volume riferito al polmone. La curva pressione/volume o curva di compliance polmonare ha forma sigmoidale. La relazione non è perfettamente lineare poiché il polmone non è un organo perfettamente elastico. La pendenza della curva è la compliance polmonare che rappresenta la variazione di volume per variazione unitaria di pressione ed è un indice della distensibilità del polmone. Il valore normale è di 0.15 L/cm H2O. Lung volume (% predicted TLC) 120 emphysema L normal 60 1L 40 1L fibrosis Transpulmonary pressure (cmh 2 O) Meccanismi di Ridotta Compliance polmonare in ILD Meccanica ventilatoria nelle ILD Perdita di volume polmonare Ridotta distensibilità alveolare Modificazioni delle proprietà elastiche del polmone Incremento della tensione superficiale alveolare Compliance statica ridotta e curve pressione/volume spostate in basso a destra Quadro spirografico di tipo restrittivo Resistenze e indici di ostruzione normali Deficit restriitivi Si verificano nelle patologie in cui è compromessa l espansione del polmone o vi è decurtazione del parenchima polmonare funzionante per patologie: dell apparato neuromuscolare (distrofie muscolari, poliomielite, miastenia etc.) della gabbia toracica (scoliosi, spondilite anchilosante etc.) della pleura (pneumotorace, versamenti pleurici, fibrosi pleurica) del parenchima polmonare (interstiziopatie e fibrosi polmonari, amputazioni chirurgiche di parenchima polmonare) Nelle sindromi resrittive si verifica una riduzione parallela e consensuale di tutti gli indici volumetrici statici e dinamici mentre i flussi rapportati ai volumi sono normali oppure aumentati. Deficit Ventilatorio Restrittivo CI VRI CV VC VRI CPT CI CV VRE CPT VC CFR VRE CFR VR VR normale restrizione

7 Deficit Ventilatorio Restrittivo Deficit Ventilatorio Restrittivo FLUSSO (L/SEC) 10 NORMALE RESTRIZIONE 12 PEF Volume polmonare (L) sec FEV 1 80% VR 1 sec FEV 1 > 80% VR 10 MEF MEF 25 4 CPT VOLUME (L) Classificazione di gravità Deficit di tipo restrittivo Pattern ventilatorio nelle ILD Basata sulla CPT: LIEVE: CPT < predetto ma > 70% MODERATA: CPT 60-70% predetto MODERATAMENTE GRAVE: CPT < 60% predetto Se la CPT non è stata misurata si considera la riduzione della CV e si parla di restrizione dell escursione volumetrica dei polmoni LIEVE: CV < predetto ma > 70% MODERATA: CV 60-70% predetto MODERATAMENTE GRAVE: CV 50-60% predetto GRAVE: CV 50-34% predetto MOLTO GRAVE: CV < 34% predetto alta ventilazione-minuto elevata frequenza basso volume corrente aumentato lavoro respiratorio American Thoracic Society Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am. Rev. Respir. Dis. 144: COMPLIANCE ARMONICA VOL CV FREQ.RESP. LAVORO IPOCAPNIA (Ipercapnia in fase avanzata) FIBROSI E RIMANEGGIAMENTO ALTERAZ. V/Q IPOSSIEMIA DISPNEA DIFFUSIONE ALV/CAP PREX PICCOLO CIRCOLO POLMONARE FISIOPATOLOGIA Legge di Fick la quantità di gas che si muove attraverso una lamina di tessuto è proporzionale all aria del tessuto e alla differenza di pressione parziale del gas tra i suoi due lati ed inversamente proporzionale allo spessore del tessuto. L area della barriera sangue-gas nel polmone è enorme (circa metri quadrati) e lo spessore è meno di ½ micron e così le dimensioni della barriera sono ideali per la diffusione. Inoltre, la velocità di trasferimento è proporzionale ad una costante di diffusione che dipende dalle proprietà del tessuto e del gas specifico. La costante è proporzionale alla solubilità del gas. L anidride carbonica ha una solubilità molto più alta dell ossigeno con un peso molecolare non molto diverso e per questo diffonde circa 20 volte più dell ossigeno.

8 Diffusione dei gas Scambi gassosi nelle ILD O 2 Legge di Fick Ipossiemia modesta a riposo che si aggrava sotto P 1 Area A x D x (P P 1 P 2 ) 2 Vgas = S CO 2 D solubilità PM sforzo Normo- ipocapnia Capacità di diffusione solitamente ridotta Elevato gradiente alveolo-arterioso di O 2 che si riduce respirando miscele gassose arricchite di O 2 Spessore Percorso diagnostico DIAGNOSI Anamnesi Esame obiettivo Esami laboratorio Valutazione funzionale polmonare Radiologia Rx Torace Radiologia TAC HR BAL Biopsia polmonare Il paziente tipo è maschio con età media di insorgenza tra i 50 ed i 70 anni, maggiore frequenza fra i fumatori e gli ex fumatori Quadro clinico Escludere l assunzione di farmaci potenzialmente in grado di indurre patologie interstiziali Escludere esposizione ambientale e/o lavorativa Esordio subdolo con sintomi che esordiscono in maniera insidiosa e lenta nell arco di mesi

9 Quadro sintomatologico Dispnea ingravescente prima da sforzo e poi presente anche a riposo Tosse stizzosa e persistente Obiettività clinica Presenza di rantoli crepitanti (rantoli velcro velcro rales - crackles) prevalentemente basali Ippocratismo digitale Cianosi (fasi avanzate) Segni di cuore polmonare (fasi avanzate) Obiettività clinica Sintomi maggiori Dispnea Tosse (secca) Tachipnea Sintomi minori Calo ponderale Malessere generalizzato Astenia VALUTAZIONE FUNZIONALE SPIROMETRIA DLCO EMOGASANALISI PERCORSO DIAGNOSTICO SOSPETTO CLINICO LABORATORIO ANATOMIA PATOLOGICA B.A.L. BIOPSIA IMAGING RADIOGRAFIA HRCT ESAMI DI LABORATORIO Utili per indirizzare la diagnosi ma raramente specifici - Emocromo con formula leucocitaria es. Ipereosinofilia (Polmonite eosinofila; vasculite; reazione a farmaci) -Tipizzaz. linfocitaria (Sarcoidosi diminuzione CD4+ periferici) - Esame chimico fisico urine es. Anomalie sedimento (connettivopatie, vasculiti, reazione a farmaci) - Profilo epatico -VES, PcR, ACE (flogosi) - ANCA (Wegener, Churg-Strauss, Poliangioite microscopica) - WAALER-ROSE, F.R., ANA, ENA (connettivopatie) - Precipitine (Alveolite allergica estrinseca)

10 Le prove di funzionalità respiratoria Ventilazione: Spirometria Scambi gassosi: Test della Diffusione del CO Emogasanalisi arteriosa, pulsossimetria Prove da sforzo: test del cammino dei 6 minuti (6MWT) test da sforzo cardio-polmonare (TSCP) Deficit Ventilatorio Restrittivo Volume polmonare (L) NORMALE 1 sec FEV 1 80% VR RESTRIZIONE 1 sec FEV 1 > 80% VR Deficit Ventilatorio Restrittivo FLUSSO (L/SEC) 12 La pervietà delle vie aeree è solitamente preservata e gli indici di 10 flusso corretti per il volume sono 8 normali o superiori al normale VOLUME (L) Emogasanalisi arteriosa Quadro classico di esordio: Ipossiemia con normo/ipocapnia L ipercapnia compare in fase avanzata Valori di riferimento: ph: PaO2: > 80 mmhg PaCO2: mmhg HCO3-:23-25 mmol/l Radiografia del torace Imaging La radiografia del torace evidenzia infiltrati interstiziali o reticolo-nodulari diffusi, bilaterali con una distribuzione preferenziale nelle regioni basali e periferiche (subpleuriche). Il pattern honeycombing, anch esso preferenzialmente localizzato nelle zone subpleuriche e nei lobi inferiori, è caratterizzato dalla presenza di spazi aere con pareti fibrotiche chiaramente visibili, spesse 1-3 mm, è caratteristico dello stadio finale della malattia e premette una diagnosi suggestiva di IPF. Il pattern honeycombing è presente nell 80-95% dei pz con UIP. L assenza di questo pattern dovrebbe suggerire una diagnosi alternativa

11 Usual Interstitial Pneumonia Bilateral Basal/peripheral predominance Reticular lines +++ Honeycombing +++ Traction bronchiectasis Ground glass ± HRCT grossolane opacità reticolari o lineari (setti intralobulari ed interlobulari) dilatazioni cistiche (Honeycomb cysts); bronchiectasie e bronchioloectasie da trazione; distribuzione preferenziale nelle regioni basali e subpleuriche coinvolgimento eterogeneo minime o assenti opacità a vetro smerigliato (ground-glass opacities). severe perdite di volume, distorsione anatomica e dilatazioni delle arterie polmonari sono caratteristiche tardive. B.A.L. Per alcune DLPD puo essere diagnostico da solo (es. polveri inorganiche) (29-32), neoplasie polmonari ed ematologiche (35-37), infezioni opportunistiche (33,34), Istiocitosi X (45-47), proteinosi alveolare (41-44). Per altre puo esserlo, con buona sensibilità e specificità, se associato agli altri dati clinico-strumentali (es. Sarcoidosi, Alveolite allergica estrinseca, Malattie del collagene, IPF).

12 B.A.L. L alveolite è un denominatore comune di queste malattie. Precede e poi sostiene il danno strutturale e funzionale dell interstizio. Può essere a diverso tipo di prevalenza cellulare: LINFOCITARIA - Sarcoidosi (CD4+) - Alveolite allergica (CD8+) - Collagenopatie - Asbestosi NEUTROFILA - Fibrosi Polmonare Idiopatica -ARDS - Collagenopatie - Asbestosi EOSINOFILA - Polmonite cronica eosinofila - Ipersensibilità a farmaci - Churg-Strauss BIOPSIA TRANSBRONCHIALE. Spesso materiale insufficiente o inadeguato. Diagnostica solo nel 38-79% dei casi (48-53). Sicura: PNX lieve 0,7/2% (50,54,56) emottisi>50 ml 1% (50,54,55) ; Mortalità 0,1% (56). TORACOSCOPICA. Diagnostica (86-95%) (57,58). Meno sicura vs Transbronchiale. Postoperatorio più breve e con minor morbidità vs Toracotomica (58) TORACOTOMICA. Diagnostica (93-100%) (57,58). Meno sicura vs transbronchiale (Anestesia generale; Complicanze 7% Mortalità 1%) (59-62) PERCUTANEA. Alta morbidità (PNX 50%) (66,67), mortalità 0,1-3,1 (63-65). Elettiva per lesioni focali > 2 cm DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR IPF AJRCCM 2011 AJRCCM 2011 DIAGNOSIS OF IPF Major criteria Exclusion of other known causes of ILD Abnormal pulmonary function studies Bibasilar reticular abnormalities on HRCT scan No histologic or cytologic features on transbronchial lung biopsy or BAL analysis supporting another diagnosis Minor criteria Age >50 yr Insidious onset of otherwise unexplained exertional dyspnea Duration of illness 3 mo Bibasilar, dry ( Velcro ) inspiratory crackles AJRCCM 2011 ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646.

13 DA CAUSA NOTA PNEUMOPATIE INFILTRATIVE DIFFUSE PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI IDIOPATICHE GRANULOMATOSE e.g. sarcoidosi, m. di Wegener ALTRE FORME e.g. LAM, istiocitosi X HISTOLOGIC AND CLINICAL CLASSIFICATION OF IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS Clinical-Radiologic-Pathologic Diagnosis Histologic Pattern FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA (IPF) PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI IDIOPATICHE DIVERSE DA IPF Idiopathic pulmonary fibrosis * Usual interstitial pneumonia INTERSTIZIALE DESQUAMATIVA (DIP) INTERSTIZIALE ACUTA (AIP) BRONCHIOLITE RESPIRATORIA ASSOCIATA AD ILD (RB-ILD) ORGANIZZANTE CRIPTOGENETICA (COP) *this group represents a heterogeneous group with poorly characterized clinical and radiologic features that needs further study INTERSTIZIALE NON SPECIFICA (NSIP) INTERSTIZIALE LINFOCITICA (LIP) (NSIP) Spatial and temporal homogeneity of the lesions Lack of fibroblastic foci HISTOLOGIC FEATURES OF NONSPECIFIC INTERSTITIAL PNEUMONIA Key Histologic Features The distribution of the lesions is uniform (spatial homogeneity) Fibrosis and inflammation of the alveolar interstitium to varying degrees and the disease appears in the same phase (temporal homogeneity) Rare or absent fibroblastic foci Two types of disease (cellular NSIP and fibrosing NSIP) can be identified according to wheather fibrosis or inflammation is prevalent. ATS/ERS 2002 Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP) Bilateral Basal predominant Confluent Ground glass +++ Reticular lines + Consolidation ++ Honeycombing rare

14 HISTOLOGIC AND CLINICAL CLASSIFICATION OF IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF COP Clinical-Radiologic-Pathologic Diagnosis Idiopathic pulmonary fibrosis Cryptogenig organizing pneumonia Histologic Pattern Usual interstitial pneumonia Organizing pneumonia Polyps of loose connective tissue in the alveolar ducts and surrounding alveoli (organizing pneumonia,op), within the terminal or respiratory bronchioles (bronchiolitis obliterans,bo) Mild interstitial chronic inflammation Uniform temporal appearance Preservation of lung architecture Patchy distribution Cortesia Dott. Antinolfi A.O. Monaldi Cryptogenic organizing pneumonia. HISTOLOGIC AND CLINICAL CLASSIFICATION OF IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS Clinical-Radiologic-Pathologic Diagnosis Histologic Pattern Idiopathic pulmonary fibrosis Cryptogenig organizing pneumonia Acute interstitial pneumonia Usual interstitial pneumonia Organizing pneumonia Diffuse alveolar damage Chest radiograph shows multifocal consolidation (arrows). HRCT images through the lower lungs in the same patient show subpleural consolidation, ground glass abnormality, and reticular pattern N.B.: Si sviluppa in una percentuale elevata di trapiantati polmonari e rappresenta la causa di morte HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF AIP Radiologic features of AIP Chest radiografic features: Bilateral airspace opacification with air bronchograms Acute (exudative ) phase, rarely biopsied: hyaline membranes, an expression of acute epithelial damage, line the alveolar walls. The alveolar septa show edema and varying amounts of acute and chronic inflammatory infiltrate. Thromboses of small and medium-size arterioles are common Organizing (proliferative) phase: proliferation of myofibroblasts that migrate from the interstitium to the alveolar spaces: the hyaline membranes are resorbed and organized within the alveolar septa, which become thickened. Proliferation of hyperplastic type II pneumocytes restores the alveolar epithelium Chronic (fibrotic) phase: dense fibrosis with possible Cortesia Dott. distortion Antinolfi A.O. ofmonaldi lung architecture Typical CT findings: Parenchymal consolidation Ground-glass opacities Reticular pattern with distortion of parenchymal architecture (in proliferative fibrotic stage) Traction bronchiectasis and mild honeycombing (in fibrotic stage) Typical distribution on CT: Diffuse, patchy, bilateral, simmetrical, peripheral and lower regions of lung Normal or reduced volume

15 HISTOLOGIC AND CLINICAL CLASSIFICATION OF IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS Clinical-Radiologic-Pathologic Diagnosis Idiopathic pulmonary fibrosis Cryptogenig organizing pneumonia Acute interstitial pneumonia Respiratory bronchiolitis ILD Histologic Pattern Usual interstitial pneumonia Organizing pneumonia Diffuse alveolar damage Respiratory bronchiolitis HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF RB-ILD Multifocal accumulation of pigmented macrophages in the respiratory bronchioles and surrounding alveolar spaces. The cytoplasmic pigment is yellow-brown and finely granular The airways may show mild fibrosis, mild chronic peribronchiolar inflammation and globet-cell metaplasia of the bronchiolar epithelium The peribronchiolar alveolar septa may be slightly thickened and lined with bronchiolar epithelium (peribronchiolar metaplasia or lambertosis). The intervening parenchyma is substantially normal Cortesia Dott. Antinolfi A.O. Monaldi HISTOLOGIC AND CLINICAL CLASSIFICATION OF IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS Clinical-Radiologic-Pathologic Diagnosis Histologic Pattern Usual radiographic features: Bronchial wall thickening; ground glass opacity Typical CT findings: Bronchial wall thickening Centrilobular nodules Patchy ground glass opacity in the middle and upper lung fields Centrilobular emphysema Intralobular reticular pattern Typical distribution on CT: Bilateral, patchy, upper and middle lung regions Idiopathic pulmonary fibrosis Cryptogenig organizing pneumonia Acute interstitial pneumonia Respiratory bronchiolitis ILD Desquamative interstitial pneumonia Usual interstitial pneumonia Organizing pneumonia Diffuse alveolar damage Respiratory bronchiolitis Desquamative interstitial pneumonia HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF DIP Extensive accumulation of macrophages in the alveolar spaces. The alveolar septa may be slightly thickened by fibrosis and mild lymphoplasmacellular infiltrate with rare eosinophils The intraalveolar macrophages have dense eosinophilic cytoplasm containing particles of golden-brown pigment. They tend to form monotonous aggregates. Necrosis, fibrin, intraalveolar organization and interstitial infiltrate Cortesia Dott. are Antinolfi usually A.O. Monaldi absent Usual radiographic features: Patchy ground glass opacities Typical CT findings: Ground glass attenuation Reticular lines Moderate distortion of the pulmonary architecture and traction bronchiectasis Small air-filled cysts within the areas of ground-glass attenuation Typical distribution on CT: Lower zone, diffuse, bilateral, basal, peripheral predominance

16 HISTOLOGIC AND CLINICAL CLASSIFICATION OF IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONIAS HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF LIP Clinical-Radiologic-Pathologic Diagnosis Idiopathic pulmonary fibrosis Cryptogenig organizing pneumonia Acute interstitial pneumonia Respiratory bronchiolitis ILD Desquamative interstitial pneumonia Lymphoid interstitial pneumonia Histologic Pattern Usual interstitial pneumonia Organizing pneumonia Diffuse alveolar damage Respiratory bronchiolitis Desquamative interstitial pneumonia Lymphoid interstitial pneumonia Intense interstitial infiltrate consisting of small lymphocytes and plasma cells in the alveolar septa or with a lymphatic distribution Lymphoid follicles with germinal centers are often present, usually with a lymphatic distribution (lymphoid proliferation is polyclonal) Cortesia Dott. Antinolfi A.O. Monaldi Radiologic features of LIP Usual radiographic features: Reticular opacities, nodules. TEST DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA CLINICA Typical CT findings: Centrilobular nodules with ill-defined margins Subpleural and perilobular well-defined nodules Ground glass attenuation Septal and bronchovascular thickening Thin-walled cysts Patchy parenchymal consolidations Mediastinal adenopathy, especially in AIDS patients Typical distribution on CT: Diffuse, uniform DIAGNOSTICA PER IMMAGINI PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI DIFFUSE LABORATORIO