Inquadramento delle interstiziopatie

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Marcellina Sacco
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1 2 MASTER UNIVERSITARIO IN PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA GENNAIO OTTOBRE 2011 Protocolli diagnostico-terapeutici in pneumologia interventistica: patologia infettiva ed interstiziale Inquadramento delle interstiziopatie Roberto Duranti Dipartimento di Medicina Interna Sezione di Malattie dell Apparato Respiratorio Università di Firenze

infettiva ed interstiziale Inquadramento delle interstiziopatie Roberto Duranti

2 Malattie polmonari acute, subacute o croniche con variabile grado di infiammazione e fibrosi Sono un gruppo estremamente eterogeneo di malattie legate a meccanismi eziopatogenetici diversi. Attualmente oltre 150 agenti e situazioni cliniche sono stati associati con le ILD

di malattie legate a meccanismi eziopatogenetici diversi.

3 Raghu G et al, Clin Chest Med, 2004

4 Malattie vascolari del collagene Sclerosi sistemica Artrite reumatoide Polimiosite Sindrome di Sjogren LES Connettivite mista Granulomatosi di Wegener

5 Malattie occupazionali ed ambientali Polveri inorganiche Silicosi Asbestosi Polveri organiche Spore fungine Proteine animali Gas, fumi aerosol

6 Tossicità da farmaci Oltre 400 farmaci descritti (Database continuamente aggiornato) Dal 5 al 10% di pazienti sottoposto a chemioterapia, sviluppa reazioni avverse polmonari Fattori di rischio: età, tossicità sinergica in trattamenti polifarmacologici, terapia radiante precedente o contemporanea, somministrazione di ossigeno

sviluppa reazioni avverse polmonari Fattori di rischio: età, tossicità sinergica in

7 Tossicità da farmaci Chemotherapeutic agents CYTOTOXIC ANTIBIOTICS Bleomycin Mitomycin C Actinomycin D ALKYLATING AGENTS Cyclophosphamide Busulfan Others ANTIMETABOLITES Methotrexate Cytosine Arabinoside Fludarabine Gemcitabine NITROSUREAS Carmustine (BCNU) Others BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS All-trans Retinoic Acid Interleukin-2 EGFR Inhibitors MISCELLANEOUS AGENTS Doxorubicin Procarbazine Taxines Vinca Alkaloids

Fludarabine Gemcitabine NITROSUREAS Carmustine (BCNU) Others BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS All-trans

8 Tossicità da farmaci Nonchemotherapeutic agents DRUGS FOR CARDIOVASCULAR DISORDERS Amiodarone Procainamide ACE Inhibitors β-adrenergic Receptor Blockers Hydralazine Hydrochlorothiazide ANTICONVULSANTS Diphenylhydantoin/Phenytoin Carbamazepine ANTIMICROBIAL DRUGS Nitrofurantoin Interferon-alpha and Pegylated ANTI-INFLAMMATORY AND IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS Aspirin Methotrexate D-penicillamine Gold salts Sirolimus OPIATES AND ILLICIT DRUGS Heroin Cocaine

Diphenylhydantoin/Phenytoin Carbamazepine ANTIMICROBIAL DRUGS Nitrofurantoin Interferon-alpha and Pegylated

9 Malattie granulomatose Sarcoidosi Granulomatosi di Wegener Sindrome di Churg-Strauss Polmonite da ipersensibilità

10 Malattie ereditarie ed altre malattie Sclerosi tuberosa Neurofibromatosi Tesaurismosi Linfangioleiomiomatosi Istiocitosi X Proteinosi alveolare

11 AJRCCM 2002

12 Polmoniti interstiziali idiopatiche Le polmoniti interstiziali idiopatiche sono sufficientemente diverse una dall altra da essere designate come malattie differenti Lo scopo principale del clinico è stabilire se il paziente ha una fibrosi polmonare idiopatica La diagnosi definitiva dovrebbe essere formulata dopo che lo pneumologo, il radiologo e il patologo hanno rivisto i dati

principale del clinico è stabilire se il paziente ha una fibrosi polmonare idiopatica La

13 Polmoniti interstiziali idiopatiche L HRCT è indicata in quasi tutti i pazienti La biopsia polmonare chirurgica è indicata in quei pazienti con una sospetta polmonite interstiziale idiopatica che non mostrano i segni clinici e radiologici classici della fibrosi polmonare idiopatica La terapia non dovrebbe essere iniziata fino a che non si è stabilita la diagnosi

idiopatica che non mostrano i segni clinici e radiologici classici della fibrosi polmonare

16 Fibrosi polmonare idiopatica Caratteristiche: relativamente rara (3-5/ ), colpisce la 5-6 decade di vita, scarsa tendenza alla familiarità. Eziologia ignota. Stretta associazione con storia di fumo. Sospetta associazione con reflusso gastroesofageo Patologia: alterazioni interstiziali irregolari che si alternano a zone di honeycomb, fibrosi, flogosi, deposizione di collagene e zone normali

Stretta associazione con storia di fumo.

17 Fibrosi polmonare idiopatica Storia naturale: Evoluzione verso l insufficienza respiratoria associata ad ipertensione polmonare e cuore polmonare. Prognosi infausta con una sopravvivenza media di 3-5 anni. Possibili episodi di riacutizzazione, non legati ad infezioni, con grave peggioramento del quadro radiologico e clinico. Istologicamente, danno alveolare diffuso. Aumentata incidenza di tumori broncogeni

Possibili episodi di riacutizzazione, non legati ad infezioni, con grave peggioramento del quadro

18 Fibrosi polmonare idiopatica Diagnosi Dati clinici Funzione: PFR, DLCO, emogasanalisi, 6 min- WD, CPET, Radiologia BAL Biopsia

20 Non specific interstitial pneumonia (NSIP) Forma ancora non ben definita Due tipi istologici: cellulare e fibrotica Eziologia: idiopatica, CVD, da farmaci, occupazionale, infettiva, granulomatosa Importante la differenziazione dalla UIP (TC) Prognosi: generalmente discreta

idiopatica, CVD, da farmaci, occupazionale, infettiva, granulomatosa

21 Survival in NSIP/cellular and NSIP/fibrotic

22 NSIP: homogenous appearance of either inflammation (cellular type) or fibrous (fibrotic type). UIP: alternating areas of normal lung interstitial infammation, fibrosis, and honeycombing.

24 Respiratory bronchiolitis associated with interstitial lung disease and desquamative interstitial pneumonia Forme con molte caratteristiche comuni Strettamente legate al fumo Bronchiolite respiratoria: frequente reperto in soggetti forti fumatori in genere asintomatici RBILD: Simile alla precedente ma con segni clinici

25 Respiratory bronchiolitis associated with interstitial lung disease and desquamative interstitial pneumonia

26 Respiratory bronchiolitis associated with interstitial lung disease and desquamative interstitial pneumonia Alterazioni funzionali di tipo restrittivo associate talora ad alterazioni di tipo ostruttivo La diagnosi si basa sui segni clinici, funzionali e radiologici Prognosi: migliore che nelle altre polmoniti interstiziali idiopatiche

27 Cryptogenetic organizing pneumonia Eziologia: idiopatica, infettiva, da farmaci, da radiazioni, malattie del connettivo, colite ulcerosa, trapianto di polmone o di midollo osseo Pattern istologico: tessuto di granulazione negli spazi aerei distali (alveoli, dotti alveolari e bronchioli) Clinica: insorgenza subacuta con quadro di tipo influenzale (febbre, anoressia, dimagramento, sudorazione, tosse, dispnea)

28 Cryptogenetic organizing pneumonia Alterazioni funzionali: pattern di tipo restrittivo con riduzione DLCO. Rara l ostruzione. Lieve ipossiemia Terapia: ottima risposta alla terapia steroidea Possibilità di recidive

29 Acute interstitial pneumonia (AIP) Caratteristiche: rapida insorgenza dei sintomi, eziologia sconosciuta, presenza di danno alveolare diffuso Quadro clinico: prodromi di tipo influenzale, cui seguono dispnea e compromissione dello stato generale. Tipico il quadro Rx con infiltrati alveolari diffusi. Rapido decorso verso l insufficienza respiratoria. Prognosi infausta in circa il 70% dei casi

30 Acute interstitial pneumonia (AIP)

31 Età, sesso, fumo Storia clinica Esposizione lavorativa (minatori, scalpellini, meccanici, contadini, allevatori) Assunzione di farmaci (agenti chemioterapici e citotossici, antinfiammatori, antiaritmici, antibiotici) Anamnesi patologica (malattie associate a malattie interstiziali del polmone)

32 Quadro clinico Esordio acuto o subacuto COP, AIP, da farmaci, HP, Sarcoidosi Esordio lento IPF, NSIP, CVD, malattie occupazionali Sintomi più frequenti: tosse e dispnea Altri sintomi: febbre, emoftoe, dolore toracico Sintomi extrapolmonari: sinusite, secchezza orale e congiuntivale, lesioni cutanee

33 Esame fisico Segni polmonari Rumori di velcro (crackles) teleinspiratori alle basi Clubbing Segni di ipertensione polmonare Segni extrapolmonari Alterazioni cutanee, articolari, oculari

34 Diagnosi Esami di laboratorio Emocromo, autoanticorpi, ACE, precipitine Diagnostica per immagini Rx Torace TC torace (HRCT) Prove funzionali respiratorie Spirometria e volumi polmonari DLCO Compliance polmonare

35 (Gibson GJ & Pride NB, Am Rev Respir Dis 1977, 116: )

36 (Gibson GJ & Pride NB, Am Rev Respir Dis 1977, 116: )

37 (Gibson GJ & Pride NB, Am Rev Respir Dis 1977, 116: )

38 (Gibson GJ & Pride NB, Am Rev Respir Dis 1977, 116: )

42 (M.Gorini et al.; Chest, 1989, 96: )

43 (M.Gorini et al.; Chest, 1989, 96: )

44 PaO 2 V/Q mismatching diffusione (A-a)PO 2 PaCO 2 DLCO Volumi polmonari Maldistribuzione dei gas Kco Lesioni ai capillari polmonari

45 I gas ematici si alterano durante l esercizio fisico, anche nei pazienti con gas normali a riposo La valutazione dei gas ematici durante l esercizio fornisce la migliore correlazione con la gravità della malattia ed è probabilmente il più importante parametro fisiologico in questi pazienti

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