EMERGENCY MEDICINE PRACTICE

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1 Luglio 2012 Anno 13, Numero 7 EMERGENCY MEDICINE PRACTICE Mensile. Anno XIII - Prezzo di copertina 12,83 - Poste Italiane. Spedizione in A.P.D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n 46) art. 1, comma 1, DCB Torino n. 7/12. ISSN AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE Edizione italiana con patrocinio della S.I.M.E.U. (Società Italiana Medicina d Emergenza-Urgenza) Le dissecazioni dell arteria carotide e vertebrale

2 EMERGENCY MEDICINE PRACTICE AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE Edizione italiana con patrocinio della S.I.M.E.U. (Società Italiana Medicina d Emergenza-Urgenza) Delibera del Consiglio Direttivo 20/06/2001 Luglio Anno 13, numero 7 Autori Kenneth Shea, MD Department of Neurology, Duke University School of Medicine, Durham, NC. Sarah Stahmer, MD Associate Professor, Director of Education and Faculty Education, Division of Emergency Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, NC. Revisori Brad Bunney, MD Associate Professor, Residency Director, Department of Emergency Medicine, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL. Nina Gentile, MD Professor of Emergency Medicine, Temple University School of Medicine, Philadelphia, PA. Obiettivi ECM Una volta completato questo articolo, dovreste essere in grado di: 1. Citare i segni ed i sintomi con i quali si presentano le dissecazioni carotidee, vertebrali ed intracraniche. 2. Scegliere le modalità radiografiche più indicate per la valutazione della dissecazione di un arteria cervicale e quando eseguire ciascuna di esse. 3. Descrivere quando iniziare la terapia con aspirina, eparina a dosi anticoagulanti o endovascolare. 4. Riassumere le indicazioni e le controindicazioni rispetto ad iniziare il tpa EV in Pronto Soccorso. 5. Dimostrare come esplicitare i fattori chiave dell anamnesi del paziente che indicano o alterano la prognosi di dissecazione di un arteria cervicale. Versione originale: 1 aprile 2012 Data di revisione più recente: 10 marzo 2012 Le dissecazioni dell arteria carotide e vertebrale Abstract Anche se le dissecazioni dell arteria carotide e vertebrale (arterie cervicali) non sono comuni in Pronto Soccorso, la messa in atto di strategie diagnostiche tempestive ed appropriate permetteranno di iniziare subito un trattamento efficace. La dissecazione di un arteria cervicale si verifica quando la tonaca intima dell arteria viene danneggiata a causa di un trauma diretto o di un anomalia. Quando il sangue riempie lo spazio creatosi tra i foglietti della parete arteriosa possono formarsi dei trombi, potenziale causa di stroke, uno pseudo aneurisma e l occlusione dei vasi. Le dissecazioni intracraniche possono provocare un emorragia subaracnoidea. Poiché le dissecazioni di un arteria cervicale si possono presentare con segni e sintomi comuni quali mal di testa, dolori al collo, deficit neurologici ed ictus, è fondamentale prendere in considerazione ed escludere la possibilità di una dissecazione. Per la diagnosi si possono usare l angio-tc, l angio-rm e l angiografia sottrattiva digitale. La terapia di prima scelta per il trattamento delle dissecazioni spontanee o traumatiche è quella anticoagulante o antiaggregante che ridurrà il rischio di stroke. Può esserci indicazione al trattamento endovascolare o chirurgico. Esiste un rischio significativo di recidive o di risanguinamento che deve essere tenuto in considerazione. Presentazione dei casi Arriva in Pronto Soccorso una donna in 29 anni vittima di un incidente d auto nel quale lei era alla guida senza cintura di sicurezza. È stata trovata dai medici riversa sul volante con una profonda ferita lacerocontusa sulla fronte. Sul luogo dell incidente era vigile ma disorientata ed il suo alito sapeva fortemente di alcool. La valutazione in Pronto Soccorso ha rilevato un piccolo ematoma sub-durale destro ed una frattura dello zigomo. Il livello di etanolemia era di 260 dl/ml, ed è stata ricoverata per l osservazione in traumatologia. Sei ore dopo ha manifestato agitazione psico-motoria ed ha rapidamente sviluppato un ipostenia all emisoma sinistro e neglect. Il tuo primo pensiero è stato che avesse avuto una crisi epilettica con una residua paralisi di Todd ma non ti torna, e ti chiedi cos altro possa essere stato. C è qualcosa che dovresti fare?

3 Un uomo di 41 anni arriva in Pronto Soccorso perché, 1 ora prima, ha avvertito un annebbiamento del visus mentre camminava verso il droghiere. Gli era già successa la stessa cosa 3 anni prima e, in quel caso, gli erano stati prescritti gli occhiali. La sua vista era migliorata nell arco di 3 settimane. Cinque anni fa aveva sofferto di un leggero irrigidimento del collo per un paio di mesi, il che lo aveva portato da un chiropratico. Non assume farmaci, è un uomo d affari e suona la batteria in un gruppo nei fine settimana. Gli esami tossicologici sono negativi. L esame mostra un nistagmo alla deviazione dello sguardo verso destra ed una leggera incoordinazione alla prova indice-naso a destra. Chiami neurologia e ti chiedi se ci sono degli esami che dovresti fare. Introduzione La dissecazione delle arterie carotidee e vertebrali è una condizione poco comune che spesso diviene fonte di discussioni mattutine in Pronto Soccorso, del tipo: Hai presente quel paziente che hai visto ieri notte?. La diagnosi e l intervento della dissecazione di un arteria cervicale sono spesso rimandate a quando il paziente sviluppa un danno neurologico irreversibile. La sensibilizzazione su questa patologia, che sia spontanea oppure quale complicazione di un trauma, è cresciuta parallelamente allo sviluppo delle tecnologie di imaging. Con le attuali metodiche, una volta sospettata la diagnosi, si può ottenere un immagine diagnostica in tempo ragionevole e senza rischi per il paziente. Si verifica una dissecazione arteriosa quando la tonaca intima dell arteria si lacera ed il sangue si insinua tra gli strati della parete del vaso sanguigno (vedi Figura 1) (Nota: per le immagini a colori dell anatomia generale delle arterie extra-craniche ed intra-craniche, si veda la Figura A all indirizzo Questo processo può provocare la stenosi del vaso, la sua occlusione, l embolia distale, la formazione di aneurismi ed una emorragia subaracnoidea Figura 1. Meccanismo della dissecazione delle arterie del tratto cervicale. Lacerazione dell intima Il sangue si infiltra tra l intima e la media Stenosi interna del vaso causata dall aumento del sangue all interno della parete e dalla formazione di emboli Formazione di un aneurisma La lacerazione dell intima causa l esposizione al sangue di fattori tissutali, causando una trombosi. Le piastrine aderiscono al sito della lesione, portando alla formazione di altri trombi. La lesione dell intima può estendersi fino alla formazione di un flap intimale. Il sangue può dissecare ovunque lungo la media o l avventizia. I vasi intracranici non sono forniti di muscolatura liscia di parete ed hanno un avventizia debole, con un rischio sostanziale di rottura del vaso e di emorragia subaracnoidea. 8,10,11 Riproduzione autorizzata da Kenneth Shea, MD. (SAH). Le dissecazioni delle arterie del tratto cervicale comprendono le dissecazioni delle arterie carotide o vertebrale. Possono verificarsi in pazienti di tutte le età e la dissecazione di un arteria cervicale è la causa di stroke nell 8%-10% dei pazienti con età inferiore a 40 anni. 1,2 Le metodologie per identificare e trattare questa patologia sono complesse e sono state approfondite negli ultimi 30 anni. La patologia è stata inizialmente identificata nel 1947 quando Dratz pubblicò un lavoro sulla dissecazione quale complicanza di puntura diretta della carotide. 3,4 La percentuale riconosciuta di dissecazione cervicocranica spontanea negli Stati Uniti ed in Europa è di circa 3-5 casi ogni Il tasso di dissecazione nei pazienti con traumi cranici significativi è molto più alto, circa 1 su La dissecazione spontanea si presenta con una varietà di sintomi e segni comuni in Pronto Soccorso emicrania, vertigini, astenia. Anche se molti pazienti con questi sintomi migliorano con la somministrazione di fluidi, ibuprofene, rassicurazioni ed assistenza psicologica, bisogna comunque considerare le diagnosi di dissecazione della carotide e dell arteria vertebrale, poiché questi pazienti richiedono un intervento urgente per evitare complicazioni disastrose. I passi da seguire sono analoghi a quelli per i pazienti traumatologici. Durante un tipico turno in Pronto Soccorso, i servizi di emergenza territoriale porteranno diversi pazienti con lesioni traumatiche al capo; a meno di utilizzare un protocollo di screening molto severo, le uniche dissecazioni di un arteria cervicale che verranno diagnosticate saranno quelle riconosciute troppo tardi. 2 Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

4 Valutazione critica della letteratura La ricerca della letteratura è stata effettuata utilizzando PubMed, Ovid MEDLINE e Google Scholar usando, come chiavi di ricerca, dissecazione della carotide, dissecazione dell arteria vertebrale, dissecazione delle arterie del tratto cervicale, aneurisma intracranico dissecante, dissecazione intracranica e dissecazione da ictus, partendo dal 1977 fino ad oggi. Sono stati posti dei limiti di ricerca così da selezionare solo gli articoli clinicamente rilevanti. Sono stati passati in rassegna più di 650 articoli e sono state considerate rilevanti solo le revisioni recenti tratte da giornali esaminati da esperti nel campo e pubblicate dal 2001 ad oggi, a causa dell incremento nell utilizzo dell angiografia tomografica (CTA) e dell angiografia a risonanza magnetica (MRA) dopo tale data. È stato interrogato anche il Cochrane Database of Systematic Reviews e la ricerca ha fornito un solo articolo rilevante. 12 Non sono stati trovati studi randomizzati controllati che si fossero occupati del trattamento medico, chirurgico o endovascolare della dissecazione delle arterie del tratto cervicale, dell arteria carotide o dell arteria vertebrale. Una ricerca compiuta attraverso il National Guidelines Clearing house ( alla ricerca di linee guida sulla dissecazione di un arteria cervicale ha rivelato circa 20 linee guida relative all emicrania o all ictus nelle quali viene citata la dissecazione arteriosa. Le raccomandazioni indicate dalle linee guida di consenso sulle modalità radiografiche diagnostiche dell American College of Radiology si occupano degli esami radiografici per evidenziare la dissecazione negli adulti e nei bambini che si presentano con cefalea generalizzata, unilaterale o una sindrome di Horner omolaterale. 13,16 L Eastern Association for the Surgery of Trauma and the American College of Radiology ha prodotto delle linee guida di consenso che si occupano degli esami radiografici in caso di trauma. 17 La MRA e la CTA vengono segnalate da queste linee guida come gli esami da preferire. Per quanto riguarda il trattamento dello stroke e dell attacco ischemico transitorio (TIA), non esistono linee guida sul trattamento con l attivatore del plasminogeno tissutale (tpa) nella dissecazione arteriosa. Le linee guida del 2011 dell American Heart Association (AHA) Secondary Prevention of Stroke and Transient Ischemic Attack guidelines dichiarano che la profilassi dello stroke con aspirina o warfarin è indicata per 3-6 mesi. 18 Per le raccomandazioni relative al trattamento della dissecazione tratte dalle linee guida AHA del 2008, si veda la Tabella 1. Tabella 1. Raccomandazioni terapeutiche dell American Heart Association (2008) per pazienti con stroke e dissecazione arteriosa. 19 Raccomandazioni Per i pazienti con ictus ischemico o TIA e dissecazione arteriosa, warfarin per 3-6 mesi o farmaci antiaggreganti Oltre i 3-6 mesi, è ragionevole continuare con terapia anti-piastrinica a lungo termine per la maggioranza dei pazienti con ictus ischemico o TIA. La terapia anticoagulante oltre i 3-6 mesi può essere somministrata ai pazienti con episodi ischemici ricorrenti Per i pazienti che hanno episodi ischemici ricorrenti e documentati nonostante la terapia antitrombotica, si può considerare una terapia endovascolare (stenting) I pazienti nei quali è fallito un tentativo endovascolare o non idonei a tale trattamento, possono essere sottoposti ad intervento chirurgico Abbreviazioni: TIA, attacco ischemico transitorio Classe/Livello di prova Classe IIa, Livello B Classe IIb, Livello C Classe IIb, Livello C Classe IIb, Livello C Dato che la dissecazione arteriosa è una condizione patologica relativamente poco comune, non esistono studi randomizzati controllati per quanto rigurda il trattamento o la gestione. Esistono invece studi di coorte che considerano l uso del tpa nello stroke secondario a dissecazione Mentre i pazienti con una dissecazione non mostrano gli stessi miglioramenti dalla somministrazione di tpa che hanno invece i pazienti con stroke acuto non da dissecazione, alcuni piccoli studi hanno mostrato che il tpa per via endovenosa può dare dei benefici. In uno studio che ha confrontato l outcome dei pazienti con stroke ai quali veniva somministrato tpa, il 36% dei pazienti con dissecazione delle arterie del tratto cervicale ha mostrato dei miglioramenti neurologici stabili, se paragonati al 44% del gruppo senza dissecazione. 25 Esistono studi non randomizzati sul trattamento e analisi combinate di casi clinici che confrontano l aspirina e il warfarin per la prevenzione dello stroke nella dissecazione, ma non è stata dimostrata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due trattamenti. 18,23,26,27 In studi di coorte e caso-controllo, i pazienti con dissecazione sono stati messi a confronto con i pazienti con stroke, vittime di incidenti o con sintomi quali emicrania, dolori al collo o sindrome di Horner omolaterale. Questi studi hanno cercato di esaminare il normale decorso della dissecazione, 5,28-31 i fattori di rischio, 29,32,33 le cause, l efficacia del tratttamento con tpa, 22,25 o la prevenzione di uno stroke secondario. 23,26,27 Studi più recenti hanno cercato Luglio Emergency Medicine Practice 3

5 di appaiare i pazienti in modo appropriato. Il Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients (CADISP) Group ha recentemente pubblicato una analisi caso-controllo nella quale i gruppi venivano appaiati per età, sesso e paese di origine. 37 Eziologia e fisiopatologia La dissecazione arteriosa è una patologia caratterizzata dal passaggio di sangue attraverso una lesione o una anomalia della tonaca intima, con la formazione di una trombo di parete. Mentre il sangue si incunea tra gli strati della parete arteriosa, il lume dell arteria può essere compresso, dando luogo ad una stenosi. In alternativa, il sangue può espandersi maggiormente dalla tonaca intima, formando un aneurisma. La dissecazione intracranica può provocare un emorragia subaracnoidea (SAH), poichè tali vasi non sono dotati di muscolatura liscia tra i vasa vasorum e l avventizia. 38 La dissecazione può essere provocata da un trauma, da un lieve stress meccanico sull arteria o può essere un evento spontaneo. La dissecazione si presenta tipicamente con dolore derivante dalla lesione della tonaca intima dell arteria. Lo stroke può manifestarsi subito, oppure giorni o addirittura anni dopo l insorgenza del dolore. 31,39-42 L ictus ischemico può essere provocato da un occlusione del vaso con riduzione del flusso a valle o da un embolo. La riduzione del flusso può essere provocata dalla compressione dell ematoma sul vaso o da un trombo occulto nel punto della dissecazione. Gli emboli possono formarsi nel punto di dissecazione per danno del lume o per fenomeni di turbolenza del flusso ematico. 43 I fattori endoteliali che vengono esposti dalla lacerazione dell intima possono provocare la formazione di trombi locali che possono embolizzare. 44,45 (Vedi Figura 1). Dissecazione spontanea di un arteria cervicale Nei pazienti che non hanno subito un trauma significativo, una dissecazione spontanea è suggestiva per una condizione predisponente sottostante. Si è visto come oltre la metà dei pazienti con recidive di dissecazione spontanea di un arteria cervicale avessero una familiarità per questa patologia, rispetto al 5,8% dei pazienti senza recidive. 29,46 I pazienti con dissecazione dell arteria vertebrale hanno più frequentemente una dissecazione simultanea di un altro vaso. 39,47,48 Tra i fattori stressogeni meccanici imputati quali fattori scatenanti vengono elencati lo starnutire, la manipolazione chiropratica del collo, i rapporti sessuali, l ipertensione parossistica, le lezioni di judo e di yoga, rasarsi, soffiarsi il naso, tossire, dipingere i soffitti, le piccole cadute, girare o piegare velocemente la testa ed il nuoto. Data la natura relativamente minore del trauma, solitamente vengono trattate come dissecazioni spontanee. 8,49-67 Nel 20-35% dei pazienti non si riscontra alcun evento meccanico, ma si pensa che la vera dissecazione spontanea sia molto rara. 52,68-70 Circa l 1-5% dei pazienti con dissecazione hanno una malattia identificabile del tessuto connettivo. Elementi suggestivi per la presenza di una malattia del connettivo sono presenti in circa il 20% delle dissecazioni che non soddisfano i criteri di patologie del connettivo conosciute. 71,72 Tra le patologie riconosciute per l aumentato rischio di dissecazione troviamo le patologie del tessuto connettivo, quali la displasia fibromuscolare, la sindrome di Ehlers-Danlos, l osteogenesi imperfecta e la sindrome di Marfan. Anche le emicranie sembrano avere un associazione, ma non è stata dimostrata alcuna associazione causale o patologica. 31,73-75 (Vedi Tabella 2). Uno studio istopatologico molto recente sostiene che l infiammazione diffusa e le micro-emorragie dei vasi predispongano i pazienti alla dissecazione. 36 Tra il 22% ed il 64% dei pazienti con dissecazione spontanea dell arteria vertebrale ha multiple dissecazioni al momento del ricovero, il che suggerisce una patologia concomitante non identificata. 39,47,48 La dissecazione non traumatica lungo un arteria extracranica è più comune laddove l arteria da mobile diviene immobile o viene compressa dall esterno da una struttura ossea. La collocazione più vulnerabile per la dissecazione lungo l arteria carotide extracranica interna è da 2 cm sopra la biforcazione fino alla base del cranio. 5,40,41,71,82 Durante l iperestensione e la torsione, o la brusca flessione e torsione del collo, l arteria carotide può essere lesionata perchè stirata e compressa dai processi trasversi di C2 o C3. 47,83-86 (Nota: immagini a colori dell anatomia della sindrome di Horner da dissecazione di un arteria cervicale [Figura B] e dell anatomia delle neuropatie craniche da dissecazione di un arteria cervicale [Figura C] possono essere visionate all indirizzo: La dissecazione dell arteria vertebrale è una condizione patologica più rara della dissecazione della carotide. 5,7 L incidenza annuale è di circa 1 su Diversi punti lungo il decorso delle arterie vertebrali sono vulnerabili alle lesioni. Uno di questi va da C1 a C2 dove, durante la rotazione del capo, si concentrano forze meccaniche tra l atlante e la forame cervicale C2. 39,41,51,52,87-89 L altra localizzazione classica è all altezza di C6, dove i vasi diventano immobili a livello del forame cervicale. 8,87-89 La rotazione del capo può dare origine ad una compressione dell arteria vertebrale contro il muscolo scheletrico e le fasce, risultando in un possibile terzo punto di dissecazione tra il forame cervicale e l origine. 39,41,69,90 (Vedi Figura 2). Diversi studi hanno confermato che la posizione più comune della dissezione dell arteria vertebrale si localizza tra la C1 e la C2 all altezza dell articolazione atlanto-occipitale ed atlanto-assiale e da C5 a C6 dove il vaso entra nel forame cervicale. 39,41,51,52,69,87-89 Nei bambini si riscontra una forte predisposizione verso la dissecazione dell arteria vertebrale a livello C1-C2 (53%) Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

6 Tabella 2. Possibili cause di dissecazione spontanea. Associazione Evidenze Ipertensione Studi di coorte multipli, incluso un ampio studio di coorte internazionale (CADISP) 37 Iperomocisteinemia Mutazioni del collagene Sindrome di Marfan Displasia fibromuscolare Studi di coorte multipli Collagene di tipo III (COL3A1), col lagene di tipo IV (Sindrome di Ehlers-Danlos) in studi di coorte 33 e casi clinici 76 Studi di casi Studi di casi Patologia tiroidea autoimmune Un piccolo studio di coorte 77 Polimorfismo del gene ICAM-1 Un piccolo studio di coorte 78 Polimorfismo del gene MTHFR Deficit di Alpha 1 antitripsina A supporto: 3 studi di coorte; 3 studi di coorte senza differenze significative Studio singolo di coorte Infezioni: sifilide, virus Studio di coorte 79 Emicrania Analisi retrospettive 80 È stato messo a punto un ampio studio internazionale multicentro di coorte su pazienti di tutta Europa con dissecazione delle arterie del tratto cervicale, conosciuto come CADISP. 37 I pazienti con dissecazione delle arterie del tratto cervicale complicata da stroke sono più comunemente soggetti ipertesi, ma più raramente obesi, soffrono di iperlipemia, sono fumatori o diabetici rispetto ai pazienti giovani che hanno uno stroke senza dissecazione. 37 Fattori di rischio analoghi sono risultati anche da altri studi di coorte più limitati. 37,49,93-98 Poichè i fattori di rischio per la dissecazione di un arteria cervicale sono simili a quelli per l aterosclerosi, è stata suggerita una relazione tra le due patologie, ma non esistono prove sufficienti per determinare tale relazione. 95,99 Il trauma minore è considerato una delle cause di una dissecazione arteriosa spontanea. La dissecazione viene definita traumatica a seconda della gravità della lesione subita dal paziente. Per gli scopi di questa dissertazione, la dissecazione traumatica fa riferimento alle lesioni causate da un trauma non penetrante alla testa e/o al collo. Negli ultimi 20 anni le lesioni carotidee e vertebrali causate da un trauma non penetrante sono state identificate con maggiore frequenza. I primi studi descrivevano la presentazione clinica delle dissecazioni traumatiche come deficit neurologici non prevedibili, spesso con conseguenze devastanti. 34, Studi più recenti si sono focalizzati sulla rapida identificazione delle dissecazioni della carotide e dell arteria vertebrale, allo scopo di fornire maggiori possibilità di intervento prima della manifestazione dei sintomi. Gli esperti concordano sul fatto che la diagnosi precoce e trattamento tempestivo possano migliorare l outcome clinico del paziente Fisiopatologia delle dissecazioni da trauma Le lesioni traumatiche delle arterie del tratto cervicale provocano una interruzione parziale o completa della parete vasale. La lesione e le complicazioni ad essa conseguenti possono essere considerate un continuum del processo patologico, dalla forma minore la separazione dell intima dalla tonaca sottostante fino alla dissecazione netta con flap intimale, formazione di pseudo-aneurisma ed occlusione del vaso dovuta all ostruzione meccanica o ad un trombo. La conseguenza più grave è rappresentata dalla sezione dell arteria, solitamente evidenziata clinicamente o alla successiva esplorazione chirurgica del collo. 110 Durante la valutazione iniziale, le dissecazioni semplici spesso non vengono riconosciute per diversi motivi. In primo luogo il paziente ha spesso anche altre lesioni, specialmente alla testa ed al volto, che possono mascherare i segni clinici della dissecazione. Secondariamente, l insorgenza di sintomi clinicamente significativi si verifica spesso ore o giorni dopo la lesione. Infine, anche in presenza di segni di disfunzione cerebrale o di ischemia, questi possono essere attribuiti ad altre cause, come una commozione cerebrale o una intossicazione. Meccanismo della lesione Le lesioni delle arterie carotide e vertebrale sono spesso associate ad incidenti stradali, nei quali le vittime riportano significative lesioni al capo ed alla colonna cervicale. Si ritiene responsabile di tali lesioni ogni tipo di trauma che comporti un colpo diretto o una torsione del capo o del collo, quali colluttazioni, impiccagioni, cadute, interventi chirurgici localizzati, traumi intra-orali non penetranti Crissey e Bernstein hanno identificato 4 meccanismi fondamentali di lesione non penetrante alla carotide, classificati come di Tipo I, II, III, o IV. Le lesioni di Tipo I sono provocate da un colpo diretto al collo e provocano danni minori. Le lesioni di Tipo II sono le più comuni e Luglio Emergency Medicine Practice 5

7 Figura 2. Le cause meccaniche della dissecazione. 92 Si ritiene che una delle cause della dissecazione cervico-cranica sia la manipolazione o la torsione del collo. Questo disegno rappresenta l allungamento meccanico causato dalla simultanea estensione e rotazione del collo. Le arterie vertebrali sono più soggette alla dissecazione a livello del forame cervicale provocata da stress meccanico (visibile alla base della freccia). sono provocate dall iperestensione e dalla rotazione contro-laterale del collo e del capo. Le lesioni di Tipo III sono il risultato di un trauma intra-orale, mentre le lesioni di Tipo IV sono legate a fratture della base cranica con coinvolgimento dello sfenoide o le ossa della rocca. 111 Indipendentemente dal tipo di lesione, la meccanica della maggioranza di queste lesioni arteriose è l interruzione della tonaca intima, con esposizione del collagene subendoteliale, che favorisce l aggregazione delle piastrine con la conseguente embolizzazione, trombosi parziale con riduzione del flusso od occlusione completa causata dalla formazione di un trombo. Le arterie vertebrali sono particolarmente vulnerabili alle lesioni a causa del rapporto anatomico con la muscolatura di supporto, i tendini e le ossa del collo e della colonna cervicale. Le fratture e le lussazioni cervicali possono provocare una lesione attraverso un urto diretto che provoca l interruzione, il restringimento o l occlusione dell intima. 103,112,113 Queste lesioni, a causa della posizione fissa dell arteria vertebrale all interno del forame cervicale, coinvolgono più facilmente il secondo segmento che decorre lungo il forame traverso da C6 verso C1. L ischemia e lo stroke sono causati dal restringimento del lume, dall occlusione completa o dall embolizzazione del trombo formatosi da uno pseudo-aneurisma o dalla dissecazione. Le lesioni delle arterie vertebrali sono spesso clinicamente asintomatiche se diagnosticate con protocolli di screening, 114,115 poiché ci possono essere circoli collaterali dall arteria vertebrale ipso-laterale o perchè il processo di formazione di un trombo e la successiva embolia sono spesso ritardati. Segni e sintomi di presentazione della dissecazione di un arteria cervicale La dissecazione spontanea di un arteria cervicale Cefalea ed emicrania sono il sintomo di presentazione nel 57-92% delle dissecazioni della carotide e nel 69-72% delle dissecazioni dell arteria vertebrale. 28,39,73,74 La localizzazione del dolore non è nè sensibile nè specifica per l arteria dissecata; tuttavia il dolore derivante da una dissecazione carotidea tende ad essere frontale, mentre quello derivante dalla dissecazione dell arteria vertebrale è più facilmente posteriore od occipitale. Diversamente, il dolore localizzato all occhio, all orecchio o al viso indica più facilmente un interessamento della carotide. In una casistica di 161 dissecazioni carotidee o vertebrali, la cefalea frontale era presente nel 56% delle dissecazioni carotidee e nel 5,5% di quelle vertebrali, mentre la cefalea localizzata in sede occipitale era presente nel 67% delle dissecazioni vertebrali ed in nessun caso di quelle carotidee. Il dolore al collo in posizione anteriore è stato rilevato nel 97% delle dissecazioni della carotide ed in nessun caso di dissecazione vertebrale, 73 mentre il dolore al collo in posizione posteriore era presente in tutte le dissecazioni vertebrali con dolore al collo e nel 3% dei pazienti con dissecazione della carotide. Il dolore al collo della dissecazione vertebrale ha un insorgenza ingravescente e può essere interpretato come un dolore muscolo-scheletrico. 28,39,73 Solo in un terzo dei pazienti con dissezione della carotide è apprezzabile un soffio vascolare; la decisione di sottoporre un paziente ad una tecnica di imaging non deve pertanto essere guidata solo dalla presenza di soffio. 28,116 Lo stroke o il TIA sono complicazioni del 73-85% del totale delle dissecazioni di un arteria cervicale che si presentano in ospedale e possono essere il sintomo di presentazione anche nel 72% dei casi. 30,31,47,73,74 Esiste un numero non quantificato di pazienti con dissecazione di un arteria cervicale che non sviluppa mai sintomi e quindi non si rivolge al medico. L età media dei pazienti che si presentano con stroke è relativamente bassa, 45,9 anni; la dissecazione di un arteria cervicale deve quindi essere presa in considerazione di fronte ad un malato giovane con stroke. 37 I sintomi di presentazione dello stroke o del TIA secondari a dissecazione sono diversi in base all arteria coinvolta. Tra i segni di presentazione dello stroke legato alla dissecazione di un arteria cervicale si elencano 6 Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

8 emiparesi (87-100%), 5,28 emisindrome sensitiva (39-77%), 5,28 disartria (45%), 68 afasia (35%), 28 perdita di vista monooculare (6-25%), 5,28,73 neglect e deviazione dello sguardo. Si riscontra la paralisi di un nervo cranico nel 10-12% delle dissecazioni di un arteria cervicale, quando la lesione dell avventizia porta alla formazione di un aneurisma. 46,116,117 La dissecazione di un arteria cervicale che si presenta con deficit di un nervo cranico da dilatazione aneurismatica della carotide interna, associata ad emiparesi da occlusione del vaso a livello del punto di dissecazione, può essere falsamente imputata ad una lesione del tronco cerebrale. La disgeusia si riscontra nel 7% dei pazienti con dissecazione della carotide da una lesione della chorda tympani, senza altri coinvolgimenti del CN VII. 73 La presenza di disgeusia è fortemente indicativa di dissecazione di un arteria cervicale. 116 La sindrome di Horner è presente nel 20-48% dei pazienti con dissecazione di un arteria del tratto cervicale, 5,30,46,47 ma la classica triade della sindrome più un emisindrome e la cefalea si riscontrano solo nell 8% delle dissecazioni di un arteria cervicale. 30 La dissecazione spontanea dell arteria vertebrale rappresenta il 30-50% delle dissecazioni delle arterie cervicali. Questo dato può essere dovuto all utilizzo delle tecniche di imaging più che a differenze fisiopatologiche della dissecazione carotidea e di quella vertebrale. Esiste, infatti, una fisiologica asimmetria delle arterie vertebrali che può essere erroneamente considerata normale quando, invece, esiste un restringimento dell arteria dovuto alla dissecazione. 118,119 Si consideri, inoltre, che la dissecazione dell arteria vertebrale può essere localizzata all origine, punto non ben visualizzabile o escluso dagli studi radiografici Oppure è possibile che pochi pazienti con dissecazione dell arteria vertebrale sopravvivano per essere inclusi in studi o registri osservazionali. I sintomi dell ictus da dissecazione dell arteria vertebrale hanno una variabilità di presentazione più ampia rispetto alla dissecazione della carotide ed un maggior rischio di esito infausto per ipoperfusione del tronco cerebrale. Tra i sintomi più comuni dello stroke da dissecazione dell arteria vertebrale abbiamo l incoordinazione (67%), 68 la sindrome midollare laterale (27-65%), 39,122 vertigini o disequilibrio (52-57%), 68,122 parestesia facciale monolaterale (47%), 122 disequilibrio ed instabilità (42%), 68,122 vertigini con nistagmo o segni cerebellari (25-33%), 39,122 emiparesi isolata o tetraparesi (11-25%), 39 emisindrome sensitiva (11-25%), 39,122 difetti del campo visivo (15%), 122 e disartria (15%). 122 Tra gli altri sintomi ricordiamo i deficit dei nervi cranici, la perdita di coscienza, la perdita di sensibilità periorale, il parola biascicata e la diplopia. 39,68,122,123 (Vedi Tabella 3). Diversamente dalla carotide, nella quale la dissecazione degli strati esterni e la compressione di un aneurisma possono provocare la paresi di un nervo cranico, la dissecazione dell arteria vertebrale può comprimere le radici nervose cervicali, provocando una radiculopatia cervicale che ritroviamo nell 1% delle dissecazioni dell arteria vertebrale extracranica. 123 Si assiste a questo fenomeno soprattutto a livello di C5 e C6 e con conseguente debolezza del romboide, del sovra-spinato, dell infra-spinato, del deltoide, del bicipite e del tricipite, con una diminuzione o una perdita della sensibilità lungo il braccio e la mano. 123, Dall esame obiettivo risulterà la diminuzione o l assenza dei riflessi del bicipite o brachioradiali. 128 La dissecazione spontanea nei bambini Lo stroke può verificarsi anche nei bambini, spesso con esiti debilitanti. La dissecazione di un arteria cervicale è una delle condizioni che predispongono il bambino all ictus e che comprendono l arteriopatia, le malformazioni vascolari, le patologie cardiache congenite, l anemia falciforme e le patologie ematologiche. La dissecazione arteriosa è responsabile del 7,5-20% degli ictus ischemici arteriosi dei bambini. Una revisione sistematica del 2008 ha preso in considerazione gli studi pubblicati e i casi clinici di bambini con dissecazione di un arteria cervicale e ha così identificato 118 pazienti pediatrici. È stata messa in evidenza una predominanza significativa dei maschi sia per la dissecazione del circolo anteriore che di quello posteriore. 130 Le dissecazioni che coinvolgevano la carotide erano più comuni nei bambini e quasi il 14% aveva accusato eventi ischemici multipli prima della diagnosi definitiva di dissecazione. 87,129,130 Nei bambini, la dissecazione delle arterie del tratto cervicale si può presentare con caratteristiche leggermente differenti. In uno studio di coorte su 213 bambini con dissecazione acuta nel distretto del collo, Rafay et al. riportano che il 38% si era manifestato con convulsioni o alterazioni dello stato di coscienza. 2 Nel 63% dei bambini erano, inoltre, presenti segni di un aumentata pressione intracranica, alterazioni dell eloquio nel 50%, deficit di nervi cranici nel 37,5% e deficit del campo visivo nel 35%. 2 La dissecazione delle arterie cervicali è identificata più velocemente nei bambini e nei ragazzi che si presentano con sintomi neurologici focali, poichè l angiografia viene utilizzata precocemente nel sospetto di malformazioni vascolari. 130,131 Le dissecazioni traumatiche Lesioni vascolari significative vanno sospettate in pazienti con: fratture, sub-lussazioni o dislocazioni di vertebre della colonna cervicale; lesioni dei tessuti molli laterali del collo; fratture facciali di Le Fort II o III; fratture della base cranica che coinvolgano il foramen lacerum; anomalie neurologiche non giustificate da lesioni intracraniche. 34,114,115, I deficit neurologici specifici riflettono i vasi coinvolti e non si discostano particolarmente da quelli descritti per le dissecazioni spontanee. Alcune differenze di rilievo sono rappresentate dal fatto che la cefalea, il dolore al viso ed al collo e la sindrome di Horner incompleta o parziale sono meno frequenti alla presentazione ini- Luglio Emergency Medicine Practice 7

9 ziale. 39,105, Questi sintomi, comuni nei pazienti con dissecazione spontanea, possono essere presenti al momento della lesione, ma tralasciati o attribuiti clinicamente alle ferite. I sintomi clinici che fanno sospettare la presenza di un danno vascolare sono un ematoma in espansione nella regione del collo, presenza di crepitii, instabilità emodinamica senza altre cause evidenti, emiplegia nel paziente vigile, alterazione dello stato di coscienza nel paziente inizialmente lucido senza evidente trauma cranico o con una TC cranica normale. Molti medici hanno sottolineato l importanza di un intervallo di lucidità che precede il peggioramento dello stato di coscienza nell'indicare l insorgenza di un ischemia cerebrale secondaria ad una lesione vascolare. Questi pazienti necessitano di una valutazione in emergenza di tutti e 4 i vasi cervicali mediante una CTA, un angiografia dei 4 vasi o mediante una esplorazione chirurgica diretta. Tabella 3. Presentazioni della dissezione spontanea di un arteria cervicale. Sintomo Localizzazione della dissecazione Carotide Distribuzione del dolore Cefalea o emicrania, 36%, 68%, 67 65% 5,68 Cefalea localizzata in sede occipitale 1% 67 Cefalea localizzata in sede frontale, 23% 68 Dolore faciale o orbitario, 52% 67 Dolore al collo, 16%, 5 26% 67 Dolore toracico* Vertebrale Cefalea o emicrania Dolore al collo Dolore alla porzione posteriore del collo Dolore toracico* Deficit neurologici, da occlusione Deficit neurologici, da embolia Deficit neurologici per dilatazione compressiva di aneurisma e lesione della avventizia Emiparesi e perdita della sensibilità Cecità monoculare Neglect Afasia (se emisfero dominante) Deficit del circolo anteriore: Amaurosis fugax (cecità mono-oculare), 17% 5 Neglect Emiparesi, 23% 5 Afasia Disartria Perdita sensibilità ad un emisoma, 7% 5 Sindrome di Horner, miosi unilaterale, ptosi, anidrosi, 35%, 20-48% 68 Disgeusia, 0,5% 68 Tinnitus pulsante, 16% 68 Paresi motoria oculare: CN III, IV, VI, 2,6% 117 Paresi del CN V, 3,7% 116 Paresi dei CN VII, IX-XII, 7,5%, 74 12% 116 Locked-in sindrome Insufficienza respiratoria Emianopsia o perdita di campo visivo bilaterale Deficit del circolo posteriore: Emianopsia o deficit di campo unilaterale Atassia, 20% 40 Diplopia Disartria Visione capovolta Sindrome midollare laterale (Sindrome di Wallenberg ), 32% 40 : disfagia, emiparesi, diplopia, debolezza facciale, tinnitus unilaterale Tinnitus pulsante, 5% Ipostenia radicolare unilaterale (più comuni C5-C6),1% 123,125,127,128 *Deve far sospettare una dissecazione aortica, che è una controindicazione alla terapia trombolitica; tale diagnosi deve essere esclusa prima della tpa. 124 Nota: le percentuali sono tratte da un piccolo studio di coorte e devono essere viste come approssimazioni. Abbreviazioni: CN, nervo cranico; tpa, attivatore del tessuto plasminogeno. Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale varia in base ai sintomi ed alle circostanze della presentazione. La stroke è la diagnosi sospetta iniziale per i pazienti che manifestano deficit neurologici focali, la possibilità di dissecazione verrà presa in considerazione se sono presenti caratteristiche atipiche rispetto all ictus classico. Tra queste: (1) l età del paziente, (2) la mancanza di fattori di rischio per un stroke trombo-embolico, (3) deficit neurologici, e (4) la presenza di dolore. Nei pazienti con deficit neurologici lievi o assenti, saranno i sintomi alla presentazione che orienteranno la diagnosi differenziale. Per i pazienti con cefalea isolata, la diagnosi può essere mancata a meno si rilevino altre circostanze (quali un danno da rotazione o una manipolazione chiropratica) o un lieve deficit neurologico. Nel paziente traumatologico la caratteristica che gioca un ruolo discriminante è la presenza o l insorgenza di deficit neurologici nel paziente vigile. Le lesioni traumatiche spesso causano deficit neurologici, come nel caso degli ematomi epidurali e subdurali, che sono tipicamente associati ad un alterazione dello stato di coscienza. 8 Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

10 Trattamento pre-ospedaliero È difficile sospettare la dissecazione della carotide o dell arteria vertebrale in ambito pre-ospedaliero. Il personale di emergenza territoriale viene chiamato per emicranie, sintomi simili a quelli di uno stroke, traumi e diviene una priorità il trasporto verso un centro ospedaliero attrezzato per la diagnosi ed il trattamento. La terapia secondo protocollo per il paziente con sospetto ictus o trauma cranico è solitamente appropriata anche per la dissecazione delle arterie cervicali. È fondamentale trasportare il paziente in un centro specializzato per traumi e stroke, dove verrà valutata la presenza di dissecazione e, se confermata, verrà trattata precocemente. Valutazione in Pronto Soccorso Formulare la diagnosi di dissecazione dell arteria carotide o vertebrale è difficile. I segni ed i sintomi sono variabili e comuni a patologie che si incontrano molto più frequentemente, per cui va mantenuto un elevato livello di sospetto. 74 Le complicazioni della dissecazione arteriosa si manifestano principalmente nella fase acuta, pertanto il trattamento precoce può avere un impatto significativo sull outcome. La maggioranza dei Pronto Soccorso seguono dei protocolli interni per l approccio al paziente con stroke. La dissecazione arteriosa difficilmente provoca solo dolore al collo o al capo, ma dovrà essere presa in considerazione per i pazienti che si presentano con dolore al collo associato ad uno stroke. 5,68 In assenza di un ictus, esistono alcune caratteristiche specifiche che distinguono la dissecazione dall emicrania o dal dolore al collo di origine muscolo-scheletrica, che sono ben più comuni. Si dovrà considerare la possibilità di dissecazione per i pazienti con dolore alla testa o al collo insorto in corso di attività che prevedono torsioni o traumi non penetranti al collo o anche nel caso di un colpo di tosse o di uno starnuto. 68 L attenzione verso la dissecazione di un arteria cervicale è nata inizialmente da casi clinici, studi di serie e rassegne di esperienze di centri traumatologici, che mostravano come la percentuale totale di dissezioni delle arterie cervicali era di circa 1 su Il tasso di mortalità da trauma non penetrante delle arterie cervicali era del 23-28% nelle decadi del 1980 e 1990, e circa la metà dei pazienti sopravvissuti presentava deficit neurologici permanenti ,115,137,139 La letteratura ha contribuito alla conoscenza di questa patologia e si è concentrata sullo screening dei pazienti con trauma non penetrante. Dal 2000 in poi l incidenza è aumentata fino a 2,4-5 casi ogni ,114,115 Questi dati confermano che la maggior parte di lesioni non erano clinicamente evidenti ed è stato diffuso lo screening nei pazienti asintomatici con lesioni ad alto rischio. Sono stati studiati numerosi metodi di screening che utilizzano criteri di rischio elevato basandosi sull analisi retrospettiva di pazienti con dissecazione di un arteria cervicale. La Western Trauma Association (WTA) ha proposto un algoritmo di gestione, sulla base di una vasta esperienza istituzionale e di oltre 20 anni di esperienza. 107 Vengono considerati gruppi ad alto rischio quelli che, alla presentazione, manifestano: Emorragia arteriosa dal collo, naso o bocca. Ematoma in espansione in sede cervicale. Soffio apprezzabile ai vasi cervicali in pazienti con meno di 50 anni d età. Deficit neurologico focale. Stroke confermato dalla tomografia computerizzata (TC) o dalla risonanza magnetica (RM). Deficit neurologico non giustificato dalla TC del cranio. Ricadono nel gruppo ad alto rischio secondo la WTA, i pazienti asintomatici con una delle caratteristiche seguenti: 107 Dinamica della lesione compatibile con una iperestensione cervicale grave, accompagnata da rotazione o iperflessione. Frattura di Le Fort II o III. Frattura della base del cranio con coinvolgimento del canale carotideo. Danno assonale diffuso con un punteggio della Glasgow Coma Scale inferiore a 6. Fratture delle vertebre cervicali o del forame trasverso, sub-lussazioni o lesioni legamentose a qualunque livello. Tentativo di impiccagione con danno cerebrale atossico. Lesioni da cintura di sicurezza o da corda stendipanni con importante dolore al collo, edema o alterazione dello status mentale. A seguito delle esperienze con protocolli di screening focalizzati, acquisisce importanza l eventuale estensione della definizione di alto rischio, fino ad includere pazienti con una gamma più ampia di lesioni alla testa ed al collo. L innalzamento del sospetto clinico per le lesioni delle arterie cervicali è servito ad identificare un numero maggiore di dissecazioni traumatiche, anche se non è noto se questo abbia condotto ad un miglioramento dell outcome clinico. Gli studi che hanno adottato dei protocolli di screening ad alto rischio sono studi non randomizzati, Luglio Emergency Medicine Practice 9

11 perciò i dati riguardanti gli outcome possono essere posti a confronto solo con i risultati di studi antecedenti. Questi studi si sono dimostrati in grado di identificare lesioni significative prima dell insorgenza dell ictus. I protocolli di screening variano in funzione dei criteri di inclusione, ma gli studi più ampi hanno mostrato come un terzo circa dei pazienti esaminati aveva una lesione ad almeno un vaso. 34,105,106,115,134, Esami radiografici diagnostici La valutazione di un dolore importante localizzato al capo o al collo facilmente comprenderà una TC del cranio ed una puntura lombare per escludere la SAH. Questi approfondimenti non individueranno però un eventuale dissecazione arteriosa. I fattori fondamentali sono la consapevolezza dell esistenza ed il riconoscimento della malattia, Figura 3. L angiografia sottrattiva digitale di una dissecazione spontanea. A A. Nell arteria vertebrale sinistra si può notare un flusso significativamente ridotto con presenza di un falso lume, che indica la presenza di dissecazione dell arteria vertebrale. B. Dopo il test di occlusione con palloncino, l arteria è stata stentata con protesi endovascolare a spirale. Riproduzione autorizzata da Kenneth Shea, MD. ma anche l utilizzo della tecnica di imaging più appropriata. Negli ultimi anni i miglioramenti delle tecniche radiografiche hanno portato ad una maggiore identificazione della patologia e ad un trattamento precoce. 1,8 La diagnosi è solitamente formulata durante la fase acuta, quando gli esami diagnostici confermano il sospetto clinico. Il gold standard rimane l angiografia sottrattiva digitale, spesso necessaria per la diagnosi e per l esclusione di altre anomalie intrinseche dei vasi. (Vedi Figura 3). Per lo screening, più recentemente, sono state utilizzate la CTA o la MRA del capo (circolo di Willis) e del collo. La CTA ha una sensibilità del 90% nell identificare la dissezione di un arteria cervicale. 121,144 La MRA ha una sensibilità alta, tra il 75% ed il 100% se confrontata con l angiografia sottrattiva digitale. 118,120,145 Se confrontate, è stato dimostrato che la CTA valuta più accuratamente le arterie vertebrali per la dissecazione di quanto faccia la MRA. 146 L immagine patognomonica alla CTA della dissecazione è il crescent sign, mentre sulla MRA compariranno un restringimento a forma di fiamma del vaso sanguigno. Le immagini assiali della RM nelle acquisizioni T1 ot2 possono rivelare la presenza di un trombo intramurale. 119,144,147 L angiografia convenzionale può mostrare un restringimento irregolare, un flap intimale o uno string sign, segno a stringa (vaso di piccole dimensioni, ndr). 148 Se la RM/MRA mostra un doppio lume, un ematoma di parete con stenosi o una dilatazione aneurismatica, si può presumere, con relativa sicurezza, la presenza di una dissecazione arteriosa. 120 (Vedi Figura 4). B L ecografia non è sensibile quanto la CTA, la MRA o l MRI nell individuazione delle lesioni extracraniche. Una lesione già identificata mediante una modalità di screening può essere seguita con l ecografia, anche se è ancora dibattuta l utilità degli ultrasuoni nel followup delle lesioni carotidee extracraniche. 46,150 L angiografia sottrattiva digitale è la tecnica gold standard, data la risoluzione spaziale non ottenibile con altre tecniche. Oltre ad immagini molto chiare, l angiografia fornisce una valutazione del flusso ematico non ottenibile con la CTA o con la MRA. Si dovrebbe utilizzare l angiografia per ottenere informazioni sulla presenza di circoli collaterali, poichè questo può guidare la scelta terapeutica e stratificare il rischio. 151 I pazienti con un circolo di Willis intatto saranno in grado di sopportare un occlusione acuta molto meglio dei pazienti che non lo hanno. 44 continua a pag. 12 B Figura 4. Imaging della dissecazione di un arteria del tratto cervico-craniale. 149 A A. La freccia indica l ematoma intramurale sulla MRI. B. La freccia indica l ematoma intramurale sulla CTA. Riproduzione autorizzata da Springer Science+Business Media: Emergency Radiology. MRI and MRA for evaluation of dissection of craniocerebral arteries: lessons from the medical literature. Volume 16, 2008, pagina 190, James M. Provenzale, Figura 4. B 10 Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

12 Iter clinico per la diagnosi della dissecazione di un arteria cervicale Il sospetto di dissecazione giustifica l imaging CTA Sensibilità maggiore Mezzo di contrasto potenzialmente nefrotossico MRA MRI positiva/negativa nella valutazione dell ictus Contrasto non necessario SI Positiva per dissecazione? Positiva per dissecazione? SI NO NO Possibili cause di falsopositivo alla CTA : Artefatti da pulsazione Stravaso di contrasto Amalgama dentale Arterosclerosi, non ematoma Rallentamento del flusso scambiato per dissecazione Placche ulcerate Sospetto di falso-positivo alla CTA? Trattare la dissecazione Possibili cause di falsonegativo alla CTA: Dissecazione non compresa nell area di imaging Pseudo aneurisma scambiato per aneurisma Sospetto di falso-negativo alla CTA? Angiografia sottrattiva digitale Studi adeguati Nessun ulteriore esame radiologico diagnostico Possibili cause di falsonegativo alla MRA: Dissecazione non compresa nell area di imaging (ripetere MRA) Restringimento dell arteria vertebrale scambiato per un asimmetria Ematoma nascosto nel segnale grasso Ematoma scambiato per una vena Sospetto di falso-negativo alla MRA? CTA o angiografia sottrattiva digitale Possibili cause di falsopositivo alla MRA: Flusso turbolento Grasso che circonda l arteria scambiato per un ematoma Rallentamento del flusso per stenosi distale Vena peri-arteriosa scambiata per ematoma Sospetto di falso-positivo alla MRA? NO SI SI NO SI SI NO Abbreviazioni: CTA, angiografia tomografica computerizzata; MRA, angiografia con risonanza magnetica. Trattare la dissecazione Luglio Emergency Medicine Practice 11

13 segue da pag. 10 Accertamenti radiografici dei traumi Lo screening diagnostico del paziente traumatologico deve essere eseguito tenendo presente la necessità di accertamenti per le lesioni concomitanti. L angiografia di 4 Figura 5. Ricostruzione con angio-tc di stenosi focale all origine dell arteria carotidea (frecce). Riproduzione autorizzata da Kenneth Shea, MD. vasi con l angiografia sottrattiva digitale rappresentano la tecnica di imaging ideale per la diagnosi di lesione di un arteria cervicale. Tuttavia tali esami non sono sempre immediatamente disponibili e comportano dei rischi per i pazienti traumatologici con sospetta dissecazione arteriosa cervicale. L unico vero passo avanti in campo radiografico compiuto nell ultimo quarto di secolo è stato il miglioramento ed il maggior uso della TC per la diagnosi delle patologie chirurgiche. La CTA sta sempre più sostituendo l angiografia sottrattiva digitale nella valutazione dei pazienti a rischio di dissecazione di un arteria cervicale. I dati raggruppati di 6 studi (1368 pazienti) pubblicati tra il 2002 ed il 2006 mostrano una sensibilità del 79% ed una specificità del 97% nell identificare le lesioni di un arteria cervicale di origine traumatica. 115,140, I vantaggi della CTA sono la non invasività, il fatto che possa essere eseguita velocemente come parte del protocollo traumatologico e che l immagine può essere manipolata sulle 3 dimensioni. (Vedi Figura 5). L angiografia riveste ancora un suo ruolo nel trattamento dei pazienti con sospetta dissecazione di un arteria cervicale; è solitamente riservata ai pazienti per i quali la CTA si è rivelata non diagnostica nonostante il forte sospetto di dissecazione, sulla base della comparsa di sintomi neurologici, e per i pazienti per i quali è necessario un intervento neuro-radiologico. 158 Terapia Trattamento iniziale Il rischio di stroke è maggiore nelle prime 24 ore dopo la dissecazione dell arteria carotide e vertebrale e diminuisce nei 7 giorni seguenti. Il rischio dopo 2 settimane è relativamente basso. 31 I pazienti con dissecazione che sviluppano dei deficit neurologici ischemici sono candidati alla terapia con tpa EV o alla terapia endovascolare. La pressione sistolica non deve salire al di sopra di 185 mm Hg, per minimizzare il rischio di complicazioni emorragiche. Si deve anche evitare l ipotensione. Terapie mediche Il primo farmaco da prendere in considerazione per i pazienti con dissecazione spontanea e stroke acuto conclamato è il tpa, da somministrare secondo quanto indicato dalle linee guida per il tipico stroke ischemico. I primi dati suggeriscono che la dissecazione di un arteria cervicale può essere trattata in sicurezza con il tpa somministrato per via endovenosa. 23,24,26 I pazienti con stroke provocato dalla dissecazione di una arteria cervicale sono stati inseriti nello studio sul tpa somministrato EV del National Institutes of Health (NIH) National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) senza effetti collaterali. 21,23,159 I pazienti con dissecazione ai quali viene somministrato il tpa non hanno il medesimo recupero dei pazienti con stroke acuto senza dissecazione che ricevono lo stesso farmaco. In uno studio che confrontava i pazienti con stroke trattati con tpa, il 36% dei pazienti con dissecazione di un arteria cervicale mostrava dei miglioramenti neurologici stabili, rispetto al 44% del gruppo di confronto. 26 Non si deve somministrare la terapia trombolitica se la dissecazione coinvolge anche il tratto intracranico (per il rischio di emorragia intracranica) o se è coinvolta l aorta (per il rischio di rottura aortica). 124, Dopo il trattamento in acuto, la terapia più accreditata per tutte le dissecazioni è quella antiaggregante. La terapia antiaggregante può essere iniziata 24 ore dopo aver somministrato il tpa. Sebbene non si conosca il reale rischio di stroke derivante dalla dissecazione, è chiaro che la terapia antiaggregante ed anticoagulante riduce il rischio di stroke nei pazienti sintomatici senza deficit neurologici. I benefici che si possono ottenere con l aspirina e l anticoagulante sembrano essere simili e le differenze nell esito sono riscontrabili solo nel rischio di recidive. Esiste 12 Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

14 infatti un rischio di complicazioni emorragiche clinicamente significativo nei pazienti con dissezioni intracraniche sottoposti a terapia anticoagulante, mentre non vi sono controindicazioni a trattare i pazienti con dissezioni extracraniche. 165 Ad un paziente con gravi deficit neurologici o con un punteggio sulla scala di stroke del National Institutes of Health (NIHSS) 15 non dovrebbe essere data una terapia con anticoagulante, specialmente per il rischio di un infarcimento emorragico. 18,166 Le dissecazioni che si presentano con deficit dei nervi cranici, dilatazione aneurismatica, sindrome di Horner o compressione di una radice cervicale possono avere un rischio ridotto di stroke ischemico, il che rende una scelta indicata la terapia antiaggregante. 74 I pazienti con embolizzazione clinicamente evidente o trombi che fluttuano a livello del punto della dissecazione o che presentino eventi ischemici multipli possono aver bisogno di una terapia anticoagulante. 167,168 (Vedi Tabella 1, a pag. 3). Terapia endovascolare Nel corso della fase acuta dello stroke provocato da una dissecazione di un arteria cervicale, l obiettivo è il ripristino del flusso ematico all interno del vaso disseccato. È stato dimostrato che la terapia endovascolare può essere più valida del tpa EV nei pazienti con lesioni tandem, ovvero con un vaso disseccato associato ad uno stroke embolico a valle. 25 La terapia endovascolare rappresenta, inoltre, un opzione nei casi in cui la terapia trombolitica sia controindicata. Le indagini preliminari indicano che si hanno degli esiti migliori se la riperfusione avviene entro 6 ore, il che espande la finestra terapeutica rispetto alla terapia trombolitica. 23,25,26 La terapia endovascolare può ridurre il rischio di stroke mediante uno stenting del vaso disseccato. Le dissecazioni complicate da aneurismi possono essere riempite con spirali per provocare una trombosi: questo metodo funge da trattamento definitivo per gli aneurismi e la percentuale di rotture a lungo termine è molto bassa Le linee guida AHA in vigore raccomandano di attuare la terapia endovascolare per le dissecazioni extracraniche della carotide o dell arteria vertebrale, qualora la terapia medica non abbia successo. 173,174 L aver iniziato la terapia medica con il tpa, gli antiaggreganti o gli anticoagulanti non esclude che gli stessi pazienti possano essere sottoposti a terapia endovascolare; qualora però la terapia medica fallisca, potrebbe essere troppo tardi per prevenire deficit neurologici. Non esistono fattori che possano predire per quali pazienti la terapia medica non avrà successo e per quali invece otterrà i risultati sperati. La terapia endovascolare può essere attuata immediatamente dopo o durante l infusione di tpa. 25,175 Trattamento delle dissecazioni traumatiche Una rapida anticoagulazione ridurrà il rischio di stroke. 104,115,156 Il razionale di un approccio aggressivo è che l identificazione e la terapia precoce possano migliorare l outcome, anche se non esistono studi randomizzati prospettici a supporto. Uno studio del 2002 di Miller et al. ha esaminato 139 pazienti con dissecazioni traumatiche di un arteria cervicale, 75 delle quali coinvolgevano la carotide e 64 l arteria vertebrale dei 75 pazienti con lesioni della carotide e 39 dei 50 con lesioni dell arteria vertebrale sono stati trattati prima che si sviluppasse l ischemia. La percentuale di stroke nel gruppo con lesioni alla carotide trattate con eparina e antiaggreganti era di 6,8%, rispetto al 64% dei vasi non trattati (P < 0,001). I pazienti con lesioni di un arteria vertebrale sottoposti a trattamento avevano una percentuale di stroke del 2,6%, mentre nei pazienti non trattati lo stroke si sviluppava nel 54% dei casi. Nel 2004 il gruppo di Denver ha esaminato 114 pazienti con lesioni carotidee. 73 pazienti sono stati sottoposti ad trattamento dopo la diagnosi (54 con eparina, 2 con eparina a basso peso molecolare, 17 con antiaggreganti): nessuno di loro ha sviluppato uno stroke. Dei 41 pazienti non trattati, perché presentavano controindicazioni alla terapia, il 46% ha presentato segni di ischemia cerebrale. Eventi neurologici ischemici sono stati rilevati nel 100% dei pazienti che presentavano i sintomi prima della diagnosi angiografica o che erano stati sottoposti ad un trattamento endovascolare (posizionamento di spirali o di stent carotideo) senza anticoagulazione. 176 Nei pazienti che presentano controindicazioni all anticoagulazione o che mostrano un deterioramento neurologico in corso di terapia è stato utilizzato lo stenting endovascolare. I primi risultati sono incoraggianti, ma l esperienza sull utilizzo di questa modalità ed i dati sul follow-up a lungo termine sono ancora molto limitati. 177,178 Uno studio del 2011 su chirurghi traumatologici, neurochirurgi, medici di terapia intensiva e radiologi interventisti indi ca che l approccio terapeutico preferito per le lesioni dell arteria cervicale è l anticoagulazione (42,8%) e l antiaggregazione (32,5%). I pazienti con trombo intraluminale, senza sintomi correlati, sono invece preferibilmente trattati con eparina e/o warfarin (65,7%), seguiti dai farmaci antiaggreganti (22,9%) e dai trombolitici (6,2%). Il 20,7% degli interpellati raccomanda il trattamento delle dissezioni asintomatiche e degli aneurismi traumatici con tecniche endovascolari, il 2,7% è contrario ed il 51,6% lo farebbe solo in caso di un peggioramento della lesione, rilevato con gli accertamenti radiologici di follow-up. 108 Chiaramente le strategie terapeutiche devono essere adattate al singolo paziente, al tipo di lesione e al quadro clinico. Uno studio del 2011 ha valutato l outcome di 222 pazienti con 263 lesioni cerebrovascolari non penetranti (BCVI) 115 lesioni carotidee e 148 lesioni vertebrali 22 pazienti hanno avuto uno stroke ischemico prima della Luglio Emergency Medicine Practice 13

15 Strategie a vantaggio dei tempi e dei costi Ottenere le informazioni principali dall anamnesi: insorgenza di dolore o di deficit neurologico durante azioni quali starnutire, tossire, fare sesso, andare sulle montagne russe, manipolazione chiropratica, stiramento del collo, sollevamento pesi; insorgenza ex-novo o variazioni della qualità del mal di testa in un paziente con cefalea cronica; presenza di disgeusia, tinnito pulsatile o precedenti personali o familiari di dissecazione. Eseguire la valutazione dei pazienti con cefalea o dolore al collo mediante un attento esame neurologico, ponendo particolare attenzione ai deficit dei nervi cranici, alla sindrome di Horner, al torpore laterale del braccio ed alla debolezza del deltoide e/o del bicipite. Nei pazienti con dolore alla testa ed al collo, aumentare la sensibilità nel riconoscere la sindrome di Horner durante l esame obiettivo, spegnendo le luci per ottenere l anisicoria. Nei pazienti ai quali si vuole somministrare tpa EV, eseguire velocemente un emocromo completo, gli elettroliti, PT/INR ed eseguire una TC senza mezzo di contrasto prima dell angiografia. Per evitare ritardi nel formulare la diagnosi nei pazienti con lesioni traumatiche del collo o della base del cranio, eseguire la CTA o la MRA. Per lo screening delle dissecazioni dell arteria vertebrale preferire la CTA rispetto alla MRI/MRA. Per lo screening delle dissecazioni della carotide eseguire una CTA o una MRA. Iniziare rapidamente la terapia antiaggregante o anticoagulante per prevenire lo stroke e/o lo stroke ricorrente. Evitare che la pressione arteriosa scenda al di sotto dei valori abituali del paziente, per evitare di peggiorare i deficit neurologici. diagnosi angiografica. Le opzioni terapeutiche comprendevano il trattamento endovascolare (41%), l infusione di eparina (50%), l aspirina (76%) ed il clopidogrel (52%). Sette pazienti hanno sviluppato uno stroke dopo la diagnosi di BCVI, con un tasso post-diagnostico del 4%. 179 Circostanze particolari Dissecazioni intracraniche Nelle dissecazioni intracraniche, la porzione intracranica della parete dell arteria vertebrale diviene relativamente debole, il che aumenta il rischio di rottura e di SAH. 82,180 Le dissecazioni intracraniche spesso evolvono in una dissecazione aneurismatica, a causa delle caratteristiche di parete dei vasi intracranici. Il 90% delle dissecazioni intracraniche dell arteria vertebrale iniziano nel tratto extracranico. Le forze meccaniche generate dalla membrana durale possono essere una causa della dissecazione vertebrale intracranica. I pazienti con dissecazioni intracraniche sono più giovani, tra i 20 ed i 35 anni d età. 131 Sono rare le dissecazioni primarie dell arteria cerebrale anteriore, media e posteriore. 148,181 La presentazione più comune della dissecazione intracranica è lo stroke; quella che, però, contribuisce maggiormente alla morbilità ed alla mortalità è la SAH ,182 I sintomi comprendono l insorgenza improvvisa di un intensa cefalea, che può essere accompagnata da sincope, vomito, alterazione del livello di coscienza e deterioramento neurologico improvviso. 183,184 Nel 20% delle dissecazioni vertebrali associate alla SAH può essere presente la sindrome di Terson (emorragia del vitreo associata alla SAH). 185 Lo stroke ischemico compare nell 84% delle dissecazioni intracraniche senza emorragia. 165 Una cefalea intensa è spesso rilevata nello stroke ischemico da dissecazione intracranica, anche in assenza di SAH. 123,165 Non è disponibile alcuno studio randomizzato e controllato che confronti la terapia anticoagulante e quella antiaggregante per le dissecazioni intracraniche. Nelle dissecazioni intracraniche, si è visto come l anticoagulazione aumenti la percentuale di mortalità e di disabilità rispetto alla terapia antiaggregante. 165 Su alcuni pazienti è stata eseguita la trombolisi, ma senza studi a supporto. 14 Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

16 Dieci trabocchetti da evitare nella dissecazione di un arteria cervicale (continua a pag. 16) 1. Le abbiamo effettuato una valutazione completa del mal di testa, compresa una TC senza mezzo di contrasto ed una puntura lombare, che non presentava globuli rossi. Il suo esame neurologico non mostrava deficit focali. Mandiamola a casa con la prescrizione per il tramadolo ed un follow-up neurologico. Se il paziente non risponde in Pronto Soccorso alla terapia per far cessare il mal di testa, tenete presente che uno studio su un singolo centro ha mostrato che 20 su 245 pazienti (8%) che presentavano solo mal di testa o male al collo avevano una dissecazione di un arteria cervicale, in assenza di deficit neurologici. Un quarto dei pazienti con dissecazione aveva dissecazioni multiple La paziente ha recentemente iniziato a vedere un chiropratico per i suoi dolori al collo. Questo dolore è però diverso dalle sue precedenti emicranie. Il mal di testa sembra un emicrania, con l aura visiva, l insorgenza graduale ed il dolore pulsante. È sensibile alla luce e sta iniziando ad avere la nausea. Eliminiamo l ipotesi di SAH e vediamo se migliora con la somministrazione di compazina EV. Non pensare alla possibilità di dissecazione di un arteria cervicale all inizio della valutazione causa un ritardo nella diagnosi. A tutti noi è capitato di veder trascorrere 6 o 12 ore mentre si cerca di controllare l emicrania con i farmaci per poi scoprire, con la MRI o con la MRA, una patologia intracranica. Nel momento dell insorgenza, il 92% dei pazienti con una dissecazione carotidea lamentava dolore ipsilaterale, il 25% una cefalea pulsante e l 85% un dolore ad insorgenza graduale, tutte caratteristiche classiche dell emicrania. 73,75 Chi soffre di emicrania e sviluppa una dissecazione ne descrive il dolore come diverso dal solito e si sono trovate dissecazioni nei pazienti che avevano anche aura, nausea, vomito, fotofobia e fonofobia Il paziente è stato tamponato nel parcheggio del supermercato. Abbiamo controllato che la colonna non fosse lesionata e gli abbiamo levato il collare. Gli è venuto un mal di testa che ha definito strano. Sul collo non aveva tracce di lesioni da cintura di sicurezza o di ematomi esterni. L esame neurologico non presentava deficit focali e non c erano soffi vascolari. Il radiologo è al telefono e vuole cancellare la CTA, sostenendo che non sussistono i criteri per l esame e, dato che non ci sono soffi vascolari, l esame darà esito negativo. Dite a radiologia che non cancellate la CTA. Anche se il paziente non ha alcuna indicazione sintomatica forte, come una frattura di Le Fort II o III, fratture della base del cranio, soffi vascolari o ematomi esterni del collo, anche se è desto e vigile, il suo collo ha subito una rotazione e potrebbe aver colpito la cintura di sicurezza con il collo. La presenza di soffi vascolari non è sensibile o specifica per la stenosi o la dissecazione carotidea. Solo un terzo dei pazienti con dissecazione carotidea presenta soffi vascolari. 28, Un ragazzo di 14 anni, cadendo dalla bicicletta, ha colpito la cassetta delle lettere ed ha avuto una convulsione. La TC del cranio e della colonna cervicale senza mezzo di contrasto era normale. Devo fare un esame neurologico e controllare la colonna cervicale. Nei pazienti pediatrici, la convulsione va considerata come una manifestazione della dissecazione. Se esiste il sospetto clinico di una lesione al collo seguita da una convulsione, è necessaria una indagine radiografica. 5. Ha avuto di colpo un indebolimento del lato destro e afasia. Due ore fa era normale. La TC ha escluso una emorragia e la CTA mostrava una dissecazione extracranica della carotide sinistra. Vorrei potergli somministrare tpa EV, ma non posso perché servirebbe solo ad estendere l ematoma ed a peggiorare le cose. A meno che non sussistano altre controindicazioni al farmaco, al paziente deve essere somministrato il tpa. Alcuni studi di coorte riferiscono che i pazienti con stroke causato dalla dissecazione ai quali viene somministrato il tpa sono migliorati rispetto a quelli ai quali il farmaco non è stato somministrato. Per questi studi la percentuale di complicazioni emorragiche è bassa o assente, e gli Autori sostengono che i benefici siano superiori ai rischi potenziali. 21,23,25,26,175 In alternativa, la terapia endovascolare si è dimostrata più efficace al tpa EV nella dissecazione prossimale della carotide con occlusione distale della MCA, ovvero nelle lesioni tandem. 25 Luglio Emergency Medicine Practice 15

17 (segue da pag. 15) Dieci trabocchetti da evitare nella dissecazione di un arteria cervicale 6. Il referto della CTA di una donna di 41 anni con sindrome di Horner è normale, tranne che per una stenosi focale dell arteria carotidea interna extracranica, che non è emodinamicamente significativa. Non si rileva presenza di un ematoma murale che suggerisca una dissecazione carotidea, ma non si può comunque escludere quest ultima. La sua sindrome di Horner non è quindi probabilmente collegata. Non così velocemente. A volte un ematoma murale può non essere visto né alla CTA né sulle sequenze di soppressione lipidica T1 della MRI e questo per diverse ragioni. Oltre a ciò, la risoluzione della CTA (o della MRA) limita la capacità di vedere chiaramente la tasca nell intima della dissecazione. Se si sospetta che vi sia una dissecazione sullo stesso lato sul quale il paziente presenta la sindrome di Horner e la stenosi focale è visibile, allora si dovrà procedere con ulteriori esami. La paziente sarà sottoposta probabilmente ad una MRI del collo con una sequenza di soppressione lipidica o ad un angiogramma sottrattivo digitale. 147,119, Dobbiamo aspettare di sapere cosa dice la radiologia interventistica prima di iniziare l infusione di eparina, perché potrebbero anche voler piazzare uno stent. Le procedure neurochirurgiche endovascolari possono essere eseguite anche se un paziente è anticoagulato, eparinizzato o entrambi. Durante le procedure, i boli di eparina e di salina eparinizzata vengono utilizzati per prevenire la formazione di trombi sul catetere o nel caso che il catetere lesioni l intima durante l intervento. Dato che il rischio di stroke o di stroke ricorrente è più alto nelle prime 24 ore dalla dissecazione, si dovrà iniziare immediatamente la terapia con anticoagulanti o antiaggreganti Dalla CTA risultava un flap dell intima, ma il paziente non aveva deficit neurologici. La MRI era inoltre negativa per stroke. Voleva andarsene. Penso che non serva ricoverarlo; lo mettiamo in terapia con aspirina e lo rimandiamo a casa sua. L eventuale ricovero dei pazienti è fonte di un acceso dibattito. Alcuni pazienti non reagiscono alla terapia medica nel corso dei primi giorni e richiedono una terapia endovascolare: per questi è necessario un periodo in osservazione o in ricovero. 19,27,123,176,177,187,196 Si può anche eseguire un eco-doppler con il monitoraggio dei segnali rilasciati dai microemboli, dato che i pazienti con emboli hanno un rischio maggiore di stroke. 44,167,168 Si deve, inoltre, considerare attentamente se il paziente debba essere messo sotto anticoagulati invece che sotto terapia antiaggregante, dato che, a causa della dimensione insufficiente dei campioni, nessuno studio randomizzato è mai riuscito a confrontare seriamente i due trattamenti.. 9. Non possiamo iniziare la terapia anticoagulante o antiaggregante sulla paziente perché è stata coinvolta in un incidente automobilistico e potrebbe sviluppare una emorragia interna o intracranica. Dato l alto rischio di stroke dopo una dissecazione traumatica (che si aggira intorno al 64% nella dissecazione della carotide ed al 54% nella dissecazione dell arteria vertebrale), si deve fare un grande sforzo per assicurarsi che il paziente non abbia emorragie, eseguendo accertamenti radiografici, seguiti dall inizio della terapia antiaggregante o anticoagulante. Nella dissecazione carotidea, il trattamento riduce il rischio di ictus al 6,8% ed al 2,6% nella dissecazione vertebrale La signora Smith arriva da una struttura ospedaliera dove l ecografia della carotide aveva evidenziato una dissecazione della carotide destra. Le sono stati somministrati 325 mg di aspirina. Il neurologo interno consultato pensa che la paziente possa essere mandata a casa con una terapia con aspirina ed un follow-up ospedaliero. Questo è corretto, perché non è mai stato dimostrato che ci siano benefici dalla terapia con anticoagulanti rispetto a quella con antiaggreganti. La paziente non deve essere mandata a casa se prima non è stata effettuata una valutazione completa della sua vascolarizzazione. I pazienti con una dissecazione hanno più arterie coinvolte in una misura variabile dal 6% al 28% delle volte. 7,48,74,87,131,196,199 Se la paziente dovesse avere una dissecazione dell arteria vertebrale che si estende al tratto intracranico, sarebbe a rischio elevato di SAH. 16 Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

18 Il rischio di risanguinamento nelle prime 24 ore dalla dissecazione aneurismatica intracranica con SAH è alto. Le percentuali di risanguinamento vanno dal 57% al 58% nelle prime 24 ore e sono associate ad una mortalità molto elevata, tra il 50% ed il 79%. 163,186 Il trattamento endovascolare o chirurgico diminuisce in maniera significativa il rischio di risanguinamento e sono stati pubblicati alcuni piccoli studi di casistica che mostrano l assenza di risanguinamento dopo il trattamento endovascolare. 187 Il trattamento degli aneurismi dissecanti diminuisce, inoltre, la mortalità al 20-27%. 163,164,186 Anche se è stata dimostrata la capacità di trattare con sicurezza le dissecazioni intracraniche con tecniche endovascolari, il loro impatto sull outcome a lungo termine non è stato studiato in maniera conclusiva. 164,186 Controversie e novità Terapia endovascolare Il trattamento medico ed endovascolare delle dissecazioni arteriose carotidee e vertebrali è un ambito di ricerca. Nonostante la preoccupazione che possa aumentare l ematoma, ai pazienti con stroke provocato da una dissecazione si può somministrare con sicurezza il tpa. 21,23,25-27 La dissecazione si risolverà nell 80% dei pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante, senza l insorgenza di complicazioni. 24 Il numero ridotto di pazienti con stroke provocato da dissezione limita il numero di pazienti arruolati negli studi nei singoli ospedali. Negli ultimi anni, per le dissecazioni sintomatiche refrattarie alla terapia medica si sono utilizzate le tecniche endovascolari; ad oggi, però, non esistono ancora criteri selettivi che identifichino i pazienti ad alto rischio che presenteranno deterioramento neurologico. 188 Non si sa quindi quali saranno i pazienti che potranno trarre beneficio dalla terapia endovascolare quale misura profilattica per lo stroke. Pressione arteriosa / volemizzazione È attualmente in corso uno studio randomizzato sull infusione di albumina per aumentare la perfusione cerebrale nello stroke ischemico acuto, conosciuto come Albumin In Acute Stroke (ALIAS). 189 È in corso di valutazione anche l utilizzo di agenti vasoattivi o inotropi per aumentare la pressione arteriosa, ma, al momento, non è una pratica corrente Sono stati svolti studi pilota che dimostravano che un aumento della pressione dal 10% al 20% (non superando 200 mm Hg) era sicuro e sono in corso ulteriori indagini La valutazione del rischio di ictus con la ultrasonografia Tra i metodi utilizzati per identificare i pazienti con un aumento del rischio di stroke c è l eco-doppler transcranico. Gli studi con eco-doppler di pazienti esaminati entro 24 ore dalla dissecazione hanno mostrato che erano evidenti microemboli a valle della dissecazione nel 46% dei pazienti e che questi erano predittivi di eventi ischemici futuri in assenza di terapia medica. Dopo aver iniziato la terapia con eparina, il 70% dei pazienti aveva la risoluzione completa dei segnali microembolici. 167,168 Ricovero Prognosi della dissecazione spontanea Le dissecazioni di un arteria cervicale che sono riconosciute in ospedale si complicano con lo stroke in pochi minuti-24 ore nel 36%- 56% dei pazienti ed entro i primi 7 giorni nel 78%-82%. 31,47 Il rischio si riduce drasticamente con il trascorrere del tempo e lo stroke a due mesi dalla dissecazione è raro. 48 Gli esiti sono molto variabili e dipendono da numerosi fattori, quali la presenza di stroke alla diagnosi, il punteggio NIHSS, l età, le arterie coinvolte e se vi sia un occlusione, la presenza di SAH, la presenza di un aneurisma dissecante (intracranico), la presenza di dissecazioni multiple alla presentazione o l instaurarsi di un flusso ematico collaterale entro le 12 ore. 47,48,151,197,198 I pazienti con occlusione completa di un arteria dissecata hanno un tasso più alto di mortalità e disabilità rispetto a chi ha mantenuto un minimo di flusso o ha un occlusione incompleta. 47,199 Alcuni studi hanno trovato che l outcome di un arteria carotidea interna occlusa a causa di una dissecazione è peggiore di quello provocato da una patologia arteriosclerotica. 41,199 (Vedi Tabella 4, a pag. 18). La recidiva occorre nel 10-28% delle dissecazioni di un arteria cervicale ed il periodo di maggiore rischio sono i primi 2 mesi dalla prima dissecazione. I pazienti con 2 arterie cervicali coinvolte sono 4 volte più a rischio di dissecazione ricorrente. 48,197 Le dissecazioni triple o quadruple alla presentazione sono rare, rispettivamente il 1,5% e lo 0,1% delle dissecazioni spontanee. Si riscontrano più facilmente nelle donne ed il rischio di recidive è lo stesso di Luglio Emergency Medicine Practice 17

19 quando sono coinvolte 2 arterie. 200 Il rischio di dissecazione ricorrente aumenta nei pazienti con precedenti familiari ed in chi ha una dissecazione in età giovane (< 45 anni). Per chi ha familiarità per la patologia, studi prospettici hanno rilevato un tasso di recidive dal 50% al 100%, mentre per chi non ha familiarità è del 6-22%. 29,33,131 Nelle dissecazioni intracraniche, la prognosi generale è più prudente rispetto alle dissecazioni extracraniche e la presenza di SAH peggiora la prognosi. 82,183,202 Esistono alcune prove che la dimensione e la posizione del vaso dissecato possano influire sull esito della dissecazione intracranica. In uno studio di casi di dissecazioni dell arteria cerebrale anteriore la prognosi migliore era relativa ai pazienti con dissecazione distale. 181 Prognosi della dissecazione traumatica I protocolli di screening per la dissecazione aggressivi sono in grado di identificare un numero maggiore di dissecazioni di un arteria cervicale prima dello sviluppo dello stroke. La logica alla base di questi protocolli è che la diagnosi precoce ridurrà il rischio di stroke e morte. Le lesioni delle arterie cervicali sono state classificate negli anni 90 in funzione del trattamento e della prognosi e questa classificazione è rimasta valida per le lesioni della carotide. Le lesioni di Grado I sono rappresentate da danni lievi dell intima, che solitamente guariscono indipendentemente dalla terapia. Le dissecazioni di ematomi con stenosi endoluminale (Grado II) sono ad alto rischio di progressione ed embolizzazione e la terapia migliore resta quella anticoagulante. Le lesioni di Grado III sono rappresentate dalla formazione di pseudo-aneurismi e richiedono solitamente il posizionamento di uno stent endovascolare. Le lesioni di Grado IV sono rappresentate dalle occlusioni e solitamente non si ricanalizzano. Le lesioni di Grado V sono le dissezioni letali e refrattarie all intervento. 112,143 Se non curate, le lesioni della carotide comportano uno stroke in una percentuale di casi che arriva al 50% a seconda della gravità della lesione. Gran parte della letteratura dell ultima decade ha suggerito che l anticoagulazione precoce nei pazienti con BCVI possa ridurre la percentuale di stroke e le conseguenti sequele neurologiche. 143,156,176,179,203,204 Anche le complicanze derivanti dalle lesioni delle arterie vertebrali vengono ridotte con la terapia, e la loro risposta al trattamento sembra essere indipendente dal grado della lesione. Il Denver Health Medical Center utilizza da lungo tempo un protocollo aggressivo di screening per le lesioni dell arteria cervicale ed ha rilevato come, in 2000 casi, le complicazioni neurologiche derivanti da lesioni dell arteria vertebrale non fossero dipendenti dal grado di gravità della lesione. Nella loro casistica, la percentuale di stroke legata a lesioni delle arterie vertebrali era del 24% e la possibilità di stroke nonostante l intervento era indipendente dalla gravità della lesione. 100 Si è suggerito che le lesioni non occlusive dell arteria vertebrale siano potenzialmente più pericolose di quelle dell arteria carotidea, per alcune ragioni. In primo luogo, spesso sono clinicamente asintomatiche alla presentazione iniziale, a causa del flusso collaterale derivante dall arteria controlaterale, e l identificazione di una lesione è ritardata a quando si sviluppa una sequela neurologica. In secondo luogo, le lesioni dell intima, anche se non occlusive, servono da substrato per l aggregazione piastrinica, per la formazione di coaguli e per lo stroke embolico. Il tasso di stroke è maggiore nelle lesioni occlusive della carotide, presumibilmente perché il circolo della carotide interna è meno capace di compensare una interruzione del flusso. Tabella 4. Fattori prognostici delle dissecazioni arteriose di testa e collo. Arteria Fattori che migliorano l esito finale Fattori che peggiorano l esito Carotide interna Fattori che aumentano il rischio di recidive Compenso spontaneo dalle arterie Arteria occlusa Coinvolgimento bilaterale 10,199 collaterali entro le 12 ore 151 Vertebrale Extracranico Intracranico SAH Aneurisma dissecante Intracranica Coinvolgimento del vaso distale 180 Coinvolgimento del vaso prossimale 180 SAH Qualunque arteria cervicale Collateralizzazione delle arterie entro le Basso punteggio NIHSS 196 Età giovanile 181 Arteria occlusa 47 Alto punteggio NIHSS 166 Età avanzata 200 Abbreviazioni: NIHSS, Scala del National Institutes of Health Stroke; SAH, emorragia subaracnoidea. Coinvolgimento bilaterale 10,199 Familiarità 29,47 Dissecazioni multiple alla presentazione Emergency Medicine Practice - Luglio 2012

20 Riassumendo Le dissecazioni delle arterie carotidee e vertebrali sono una causa importante di stroke, soprattutto negli individui giovani. Il meccanismo dello stroke è duplice: l occlusione a livello della dissecazione e l embolizzazione distale. Le dissecazioni vengono rilevate nei pazienti che soffrono solo di cefalea e dolore al collo. Si sospetta che esistano alcune patologie che predispongono il soggetto alla dissecazione spontanea. Si deve, invece, sospettare la presenza di una dissecazione traumatica qualora ci sia la prova od il sospetto di lesioni al collo o alla testa e lo screening non deve aspettare la comparsa di segni o sintomi neurologici. Quando si sospetti la dissecazione di un arteria carotidea o vertebrale, l esame di screening più appropriato è la CTA o la MRA; quando, però, il sospetto clinico è alto, è necessaria un angiografia sottrattiva digitale per confermare o escludere la diagnosi. Nei casi di trauma, il sospetto di una dissecazione porterà il medico d urgenza ad ottenere rapidamente un angiografia a supporto degli altri esami radiografici diagnostici. Non esistono dati randomizzati controllati che possano guidare il trattamento della dissecazione di un arteria cervicale; il trattamento dello stroke acuto provocato da una dissecazione comprende, comunque, la terapia trombolitica con tpa EV, anche nel caso in cui si tema il peggioramento della dissecazione. Nei pazienti con stroke embolico nel territorio vascolare della dissecazione, la terapia endovascolare dà esiti analoghi ai trombolitici (lesioni tandem) e può essere utilizzato nei pazienti con controindicazioni alla terapia trombolitica. La maggioranza dei pazienti che presenta una dissecazione arteriosa non sviluppa uno stroke. La prevenzione dello stroke avviene attraverso l uso di terapia antiaggregante o anticoagulante. Non sono stati effettuati studi che confrontino l efficacia e la sicurezza di una rispetto all altra. L aumento del rischio di emorragia nella dissecazione intracranica e della trasformazione emorragica con ampi infarti (punteggio NIHSS > 15) fa preferire in questi pazienti l utilizzo della terapia antiaggregante. La conferma clinica o mediante ultrasuoni di emboli in corso di terapia antiaggregante o la presenza di pseudo-occlusioni fa propendere, invece, a favore dell anticoagulazione. Conclusione dei casi Un ematoma subdurale o epidurale deve essere molto esteso per causare emiparesi, perdita emisensoriale e neglect. Poteva essere una paralisi di Todd post convulsiva, ma quest ipotesi è stata presa in considerazione solo dopo aver eliminato le cause ischemiche. Dato che la prima TC senza mezzo di contrasto mostrava un piccolo ematoma subdurale, lo stroke ischemico rappresentava l ipotesi seguente più preoccupante. Si sospetta una dissecazione quando lo stroke ischemico è legato ad un evento traumatico. È stata eseguita una CTA, che mostrava un occlusione quasi totale dell arteria carotidea interna destra. Non si è somministrato tpa EV per timore di peggiorare o di creare complicazioni emorragiche. È stata immediatamente consultata la neuroradiologia interventistica ed alla paziente è stata somministrata una infusione di eparina come terapia ponte. Si è eseguito lo stenting del vaso che, anche se non ha avuto successo nel recuperare i deficit neurologici, potrebbe aver prevenuto ulteriori danni ischemici. La TC del cranio era negativa ed hai fatto eseguire una MRA per escludere la possibilità di insufficienza vertebro-basilare. Le immagini mostravano un restringimento diffuso dell arteria vertebrale sinistra, con un infarto cerbellare sinistro. Si è iniziata la terapia con eparina, ma sono continuati sintomi intermittenti. È stato trasferito in radiologia interventistica dove la sua arteria vertebrale sinistra è stata chiusa temporaneamente senza peggiorare i sintomi: il vaso è stato, quindi, occluso per prevenire infarti embolici derivanti dalla disseccazione. Al suo appuntamento di controllo dopo un anno era asintomatico per deficit neurologici. Gli è stato consigliato di evitare le testate in futuro. Bibliografia La medicina basata sulle evidenze richiede una valutazione critica della letteratura che si basi sulla metodologia degli studi e sul numero dei soggetti presi in esame. Non tutti gli articoli presentano documentazione ugualmente solida. I risultati derivanti da trial ampi, retrospettivi, randomizzati e ciechi avranno un peso maggiore di quelli riferiti ad un unico caso clinico. Per aiutare il lettore a giudicare l importanza di ciascun riferimento, le informazioni pertinenti, quali il tipo di studio ed il numero di pazienti coinvolti, se disponibili, verranno indicati in grassetto accanto al riferimento stesso. Oltre a ciò, i riferimenti da cui sono state tratte le maggiori informazioni, così come indicato dagli Autori, vengono individuati da un asterisco (*) accanto al numero del riferimento. 1. Ahl B, Bokemeyer M, Ennen JC, et al. Dissection of the brain supplying arteries over the life span. J Neurol Neurosurg Psy chiatry. 2004;75(8): (Studio retrospettivo di coorte) 2.* Rafay MF, Armstrong D, Deveber G, et al. Craniocervical arterial dissection in children: clinical and radiographic presentation and outcome. J Child Neurol. 2006;21(1):8-16. (Studio retrospettivo di coorte) Luglio Emergency Medicine Practice 19

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28 3. Qual è l esame da preferire per lo screening e la diagnosi delle dissecazioni di un arteria cervicale? a. MRA b. CTA c. Angiografia convenzionale d. Ecografia 4. Quale tra le patologie indicate NON aumenta il rischio di dissecazione? a. Displasia fibromuscolare b. Sindrome di Ehlers-Danlos c. Osteogenesis imperfecta d. Sindrome di Marfan e. Diabete mellito insulino-dipendente 5. La dissecazione dell arteria vertebrale ha una incidenza inferiore rispetto alla dissecazione della carotide. a. Vero b. Falso 6. Qual è il meccanismo più comune di lesione non perforante della carotide, identificato da Crissey e Bern stein? a. Tipo I Colpo diretto al collo b. Tipo II Iperestensione e rotazione controlaterale della testa e del collo c. Tipo III Trauma intraorale d. Tipo IV Frattura della base del cranio 7. Tutti i seguenti sintomi clinici devono far sospettare un danno vascolare, TRANNE: a. Ematoma diffuso del collo b. Crepitio c. Miosi bilaterale d. Instabilità emodinamica in assenza di altre cause evidenti e. Emiplegia nel paziente vigile 8. Dopo la dissecazione di un arteria cervicale, il rischio di stroke è maggiore in quale periodo: a. Prime 24 ore b. Primi 7 giorni c. Dopo 2 settimane d. Dopo 2 mesi 9. L attivatore del plasminogeno tissutale (tpa) non deve essere somministrato se la dissecazione si estende al tratto intracranico o se è coinvolta l aorta. a. Vero b. Falso Scarica la versione per il tuo e-reader Diventa Fan di C.G. Edizioni Medico Scientifiche Iscriviti alla newsletter Luglio Emergency Medicine Practice 27

29 Editor-in-Chief Andy Jagoda, MD, FACEP Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine; Medical Director, Mount Sinai Hospital, New York, NY. Editorial Board William J. Brady, MD Professor of Emergency Medicine, Chair, Resuscitation Committee University of Virginia Health System, Charlottesville, VA. Peter DeBlieux, MD Louisiana State University Health Science Center Professor of Clinical Medicine, LSUHSC Interim Public Hospital Director of Emergency Medicine Services, LSUHSC Emergency Medicine Director of Faculty and Resident Development. Francis M. Fesmire, MD, FACEP Director, Heart-Stroke Center, Erlanger Medical Center; Assistant Professor, UT College of Medicine, Chattanooga, TN. Nicholas Genes, MD, PhD Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY. Michael A. Gibbs, MD, FACEP Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Carolinas Medical Center, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC. Steven A. Godwin, MD, FACEP Associate Professor, Associate Chair and Chief of Service, Department of Emergency Medicine, Assistant Dean, Simulation Education, University of Florida COM-Jacksonville, Jacksonville, FL. Gregory L. Henry, MD, FACEP CEO, Medical Practice Risk Assessment, Inc.; Clinical Professor of Emergency Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI. John M. Howell, MD, FACEP, Clinical Professor of Emergency Medicine, George Washington University, Washington, DC; Director of Academic Affairs, Best Practices, Inc, Inova Fairfax Hospital, Falls Church, VA. Shkelzen Hoxhaj, MD, MPH, MBA Chief of Emergency Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, TX. Eric Legome, MD Chief of Emergency Medicine, King's County Hospital; Associate Professor (Visiting), SUNY Downstate College of Medicine, Brooklyn, NY. Keith A. Marill, MD Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA. Charles V. Pollack, Jr., MA, MD, FACEP Chairman, Department of Emergency Medicine, Pennsylvania Hospital, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA. Michael S. Radeos, MD, MPH Assistant Professor of Emergency Medicine, Weill Medical College of Cornell University, New York; Research Director, Department of Emergency Medicine, New York Hospital Queens, Flushing, NY. Robert L. Rogers, MD, FACEP, FAAEM, FACP Assistant Professor of Emergency Medicine, The University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD. Alfred Sacchetti, MD, FACEP Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA. Scott Silvers, MD, FACEP Chair, Department of Emergency Medicine, Mayo Clinic, Jacksonville, FL. Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University Medical Center; Medical Director, Nashville Fire Department and International Airport, Nashville, TN. Stephen H. Thomas, MD. MPH George Kaiser Family Foundation Professor & Chair, Department of Emergency Medicine, University of Oklahoma School of Community Medicine, Tulsa, OK. Jenny Walker, MD, MPH, MSW Assistant Professor, Department of Preventive Medicine, Pediatrics, and Medicine Course Director, Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Ron M. Walls, MD Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA. Scott Weingart, MD, FACEP Associate Professor of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine; Director of Emergency Critical Care, Elmhurst Hospital Center, New York, NY. Senior Research Editor Joseph D. Toscano, MD Emergency Physician, Department of Emergency Medicine, San Ramon Regional Medical Center, San Ramon, CA. Research Editor Matt Friedman, MD Emergency Medicine Residency, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY. C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Via Candido Viberti, Torino, Italia - Tel r.a. - Fax [email protected] Sito Web: Direttore responsabile: Giorgio Carbone, Presidente SIMEU Traduzione a cura di: Clelia Moretti e Stefania Codecà Revisione scientifica a cura di: Elena Paschetta, Federica Molinaro Autorizzazione del Tribunale di Torino, n del 13/10/2000 Stampa: Alma Tipografica Srl - Villanova Mondovì (CN) Finito di stampare il 6/7/2012 Prezzo abbonamento e rinnovo per l anno 2012 Emergency Medicine Practice + Decidere in Medicina + Professione & Clinical Governance con aggiornamenti online del Manuale della Professione Medica cartaceo + online: E 239,00 solo online E 199,00 Emergency Medicine Practice + Decidere in Medicina cartaceo + online: E 216,00 solo online: E 176,00 Emergency Medicine Practice cartaceo + online: E 160,00 solo online: E 121,00 International Editors Peter Cameron, MD Academic Director, The Alfred Emergency and Trauma Centre, Monash University, Melbourne, Australia. Giorgio Carbone, MD Chief, Department of Emergency Medicine Ospedale Gradenigo, Torino, Italy. Amin Antoine Kazzi, MD, FAAEM Associate Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of California, Irvine; American University, Beirut, Lebanon. Hugo Peralta, MD Chair of Emergency Services, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Dhanadol Rojanasarntikul, MD Attending Physician, Emergency Medicine, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thai Red Cross, Thailand; Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Thailand. Suzanne Peeters, MD Emergency Medicine Residency Director, Haga Hospital, The Hague, The Netherlands. Copyright by C.G. Edizioni Medico Scientifiche Srl, Torino. Tutti i diritti di proprietà letteraria e artistica sono riservati, compreso quello di traduzione. 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Per ricevere senza alcun impegno maggiori chiarimenti, è a disposizione il Servizio Assistenza Clienti attivo dal lunedì al venerdì dalle 9,00 alle 12,30 e dalle 13,30 alle 17,30 28 Emergency Medicine Practice - Luglio 2012