Alessandro De Cesare IL COLLO. Anatomia Chirurgica e Tecniche Operatorie

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1 Alessandro De Cesare IL COLLO Anatomia Chirurgica e Tecniche Operatorie

2 Alessandro De Cesare IL COLLO Anatomia Chirurgica e Tecniche Operatorie Illustrazioni di Bernard Luraschi Foto intraoperatorie Salvatore Mammoliti Alberto Sciamplicotti Progettazione e realizzazione grafica a cura della Sezione di Iconografia Dipartimentale del Dipartimento di Chirurgia Pietro Valdoni Università degli Studi di Roma La Sapienza

3 Finito di stampare nel mese di settembre 202 presso il Centro Stampa Università Copyright 202 Sapienza Università Editrice Piazzale Aldo Moro Roma [email protected] ISBN Iscrizione Registro Operatori Comunicazione n. 20 La traduzione, l adattamento totale o parziale, la riproduzione con qualsiasi mezzo (compresi microfilm, film, fotocopie), nonché la memorizzazione elettronica, sono riservati per tutti i Paesi. All Rights Reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopy, recording or any other information storage and retrieval system, without prior permission in writing from the publisher.

4 INDICE. Regioni del collo Rapporti 9 2. Regione sopraioidea Anatomia chirurgica Rapporti e strutture Interventi Legatura dell arteria facciale Legatura dell arteria linguale Legatura nel triangolo di Béclard Legatura nel triangolo di Pirogoff Ghiandola sottomascellare Rapporti e strutture Interventi Asportazione ghiandola Regione sottoioidea Anatomia Chirurgica Rapporti e strutture Ghiandola tiroidea Embriologia, rapporti e strutture Interventi Enucleoresezione Lobectomia tiroidea Tiroidectomia sub-totale Tiroidectomia totale Tiroidectomia totale allargata Complicanze Ghiandole paratiroidee Embriologia, rapporti e strutture Trachea Rapporti e strutture Interventi Tracheotomia alta tracheotomia bassa

5 . Regioni laterali Anatomia chirurgica Rapporti e strutture Ghiandola parotide Rapporti e strutture Interventi Enucleazione Parotidectomia preneurale Parotidectomia totale Parotidectomia totale allargata Regione sternocleidomastoidea o carotidea Rapporti e strutture Interventi Legatura vena giugulare interna Invasivi Legatura carotide comune Legatura carotidi esterna ed interna Conservativi Legatura arteria occipitale Svuotamento latero-cervicale Regione sopraclavicolare Rapporti e strutture Interventi Anatomia chirurgica e intervento di legatura dell arteria succlavia Anatomia chirurgica e intervento di legatura dell arteria vertebrale Anatomia chirurgica e intervento di legatura dell arteria tiroidea inferiore Intervento di scalenectomia Intervento di asportazione di costa cervicale Anatomia chirurgica del ganglio stellato e intervento di simpaticectomia cervico-toracica Via anteriore Via posteriore

6 Ghiandola tiroide Figura 2.2 Divaricato il sottocute, si evidenzia il muscolo platisma che deve essere sezionato. 5 Figura 2.3 Tra il tessuto adiposo sono evidenti la ghiandola sottomandibolare e la vena facciale. Figura 2. Dopo aver legato la vena facciale e liberato la ghiandola dal tessuto adiposo e dalla sua fascia, è ben evidenti in alto l arteria facciale che dovrà essere legata.

7 6 3 - Regione sottoioidea Figura 3.3 Vasi del collo dopo completa resezione dei muscoli sternocleidomastoidei, prospetto ventrale Muscolo sternocleidomastoideo (capo clavicolare) Muscolo sternocleidomastoideo (capo sternale) Muscolo sternoiodeo Muscolo omoioideo Muscolo tiroideo Muscolo sternotiroideo Muscolo trapezio Muscolo scaleno anteriore Muscolo scaleno medio Muscolo cricotiroideo Membrana tiroidea o legamento tiroideo Cartilagine tiroidea Muscolo digastrico Trachea 5. Ghiandola tiroidea 28. Arteria e vena tiroidee 6. Lobo piramidale superiori (ramo mediale) 7. Vena sottomentale 29. Arteria e vena tiroidee 8. Arteria e vena facciali superiori (ramo laterale) 9. Vena giugulare esterna 30. Arteria tiroidea (ralmo 20. Arteria e vena linguale posteriore) 2. Arteria e nervo laringei 3. Arteria cervicale trasversa superiori superiore 22. Arteria e vena tiroidee 32. Vena tiroidea inferiore superiori 33. Vena giugulare interna 23. Arteria e vena laringee 3. Arteria carotide comune inferuiori e nervo laringeo 35. Arteria carotide esterna superiore (ramo inferiore) 36. Clavicola 2. Nervo spinale ramo c3 37. Muscolo miloioideo 25. Nervo spinale ramo c 38. Osso joide 26. Nervo spinale ramo c5 27. Ansa ipoglosso

8 Ghiandola tiroide Figura 3.3 Incisione della linea mediana dei muscoli nastriformi e loro divaricazione. 7 Figura 3. Estrinsecazione del lobo tiroideo destro medialmente. Figura 3.5 Preparazione e legatura del polo superiore destro.

9 8 3 - Regione sottoioidea Figura 3.30 Disegno schematico che rappresenta i rapporti normali delle ghiandole paratiroidee con la ghiandola tiroide. Sono in oltre raffigurate le anomali tracheali e retrosternali. Figura 3.32 Caso la freccia indica la ghiandolo paratiroidea. Figura 3.32 Caso 2 la freccia indica la ghiandolo paratiroidea.

10 Anatomia chirurgica Figura.6 Piano venoso superficiale e profondo, dopo l asportazione del muscolo sternocleidomastoideo, si evidenziano tutte le strutture venose e linfatiche della regione laterale del collo Muscolo omoiodeo Tendine muscolo omoiodeo Vena succlavia Vena soprascapolare Vena cervicale superficiale Vena giugulare esterna Vena giugulare anteriore

11 0 - Regione laterale Figura.7 Piano venoso profondo, dopo l asportazione del muscolo sternocleidomastoideo, dei linfonodi e del piano venoso superficiale del collo.. Vena brachiocefalica destra 2. Vena succlavia 3. Vena giugulare interna. Vena cervicale profonda 5. Vena linguale 6. Vena facciale 7. Vena retromandibolare 8. Vena tiroidea superiore 9. Vena tiroidea media 0. Vena tiroidea inferiore

12 Anatomia chirurgica Figura.8 Si lega e si seziona il nervo grande auricolare. Figura.9 Liberato il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, lo si divaricare con un nastrino evidenziando il ventre posteriore del muscolo digastrico. Figura.20 Seguendo l inserzione del ventre posteriore del muscolo digastrico si cerca l origine del nervo facciale che, nella foto, si intravede tra i due nastrini in prossimità dell orecchio. La ricerca deve essere effettuata con estrema attenzione. Figura.2 Il nervo facciale esce dal forame stilo-mastoideo come tronco comune.

13 2 - Regione laterale Figura.28 Rappresentazione schematica del decorso del nervo vago e del suo ramo ricorrente Ganglio nodoso del vago Nervo vago Nervo laringeo inferiore o ricorrente Ramo superiore nervo laringeo superiore Ramo inferiore nervo laringeo superiore Arteria succlavia Arteria carotide comune Arteria tiroidea inferiore III IV V VI VII 5 II I Figura.29 Rappresentazione schematica dell struttura scheletrica del collo e del loro rapporto con i muscoli scaleni e l arteria carotide. Le vertebre cervicali sono numerate con la numerazione romana, sono visibili la prima e la seconda vertebra toracica, le vertebre e le coste sono distinte da colorazione diversa e alternata, mentre i forami nervosi sono contraddistinti da colore giallo. Sono inoltre rappresentati i punti d inserzione dei muscoli scaleno anteriore (CIII-CVI) e scaleno medio (CII-CVII). La VI vertebra cervicale corrisponde al tubeercolo di Chassaignac Osso ioide Trachea Arterie carotidi destra e sinistra Arco aortico Arteria succlavia destra e sinistra

14 Regione sternocleidomastoidea 3 Figura.37 Linea di incisione per la legatura dell arteria occipitale alla sua origine. Figura.39 Linea di incisione per la legatura dell arteria occipitale nel suo decorso mastoideo. Figura.38 I tempi dell intervento, sono praticamente gli stessi della legatura delle arterie carotide interna e esterna, ci si dovrà spingere appena più in alto nella preparazione, essendo l origine della arteria occipitale appena più craniale rispetto all arteria linguale. Figura.0 Nel riquadro a colori, sono comprese le strutture interessate da questo intervento. Per arrivare al vaso, occorrerà incidere parzialmente sia il muscolo sternocleidomastoideo che il muscolo splenio. L arteria occipitale nel suo restante decorso occipitale decorre nel piano sottocutaneo.

15 - Regione laterale Figura.2 Dopo Aver inciso la cute, il sottocute e il muscolo platisma di scollano i due lembi cutanei esponendo la fascia cervicale e sottomandibolare evidenziando le strutture nervoso e vascolari cutanee (vedere la figura.2). La fascia cervicale è stata parzialmente incisa. Figura.3 Facendo attenzione per quanto possibile a non danneggiare i nervi cutanei si seziona il muscolo sternocleidomastoideo all inserzione clavicolo sternale, scoprendo la fascia cervicale media e lo sbocco della vena giugulare superficiale che occorrerà conservare. Figura. Si procede aprendo la fascia cervicale media e sezionando il muscolo omoioideo, si lega e si taglia la vena giugulare interna al suo sbocco e al livello dell ansa cervicale in modo di conservarla.

16 Regione sopraclavicolare Figura.53 Incisione di Howlett per la ricerca della porzione intratoracica dell arteria succlavia di sinistra. Figura.5 Linee di incisione del piano muscolare (tratteggio nero) e del piano osseo (tratteggio bianco) Figura.55 Preparazione all origine dell arteria succlavia di sinistra Muscolo sternocleidomastoideo Muscolo gran pettorale Sterno Clavicola Cartilagine della prima costa (in trasparenza) Vena brochiocefalica sinistra Vena giugulare interna Vena giugulare esterna Vena succlavia Vena toracica Sterno Cartilagine della prima costa Clavicola Pleura parietale del polmone Arco aortico Arteria carotide comune Arteria succlavia Dotto toracico Nervo vago Muscolo sternocleidomastoideo Muscolo gran pettorale Muscolo intercostale Timo Vena tiroidea ima

17 Questo testo nasce dalla necessità di mettere il lettore il più vicino possibile alla realtà; infatti, oggi più che mai si vive di sole parole dimenticando che lo studente, lo specializzando, il medico e chiunque ne sia il lettore ha la necessità di comprendere la realtà anatomo-chirurgica e operatoria tramite chiare rappresentazioni grafiche. Per tale motivo si è realizzato un testo in cui lo scritto è collegato a foto intraoperatorie e a tavole anatomiche appositamente disegnate, armonizzate in modo tale da guidare facilmente il lettore anche inesperto a una facile comprensione della regione del collo. Alessandro De Cesare, classe 53, è docente di medicina presso la Sapienza Università di Roma e presso varie Scuole di Specializzazione dello stesso ateneo. Svolge la sua attività clinica presso l Azienda Policlinico Umberto I di Roma ed è responsabile del Servizio Ambulatoriale per la Prevenzione e follow-up del carcinoma della mammella. L attività scientifica del Prof. Alessandro De Cesare è documentata da vari lavori sperimentali e clinici, oltre che da comunicazioni e videotapes in congressi di chirurgia, che comprendono i più vari capitoli della patologia con particolare interesse rivolto alle affezioni endocrino-metaboliche di pertinenza chirurgica. Estratto del volume IL COLLO. Anatomia Chirurgica e Tecniche Operatorie Alessandro De Cesare Monografia di 96 pagine con 93 disegni anatomici e 0 foto intraoperatorie Stampa in quadricromia Allestimento in brossura filo refe ISBN ,00