La nuova organizzazione del Dipartimento di Emergenza Urgenza

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1 Il progetto di riorganizzazione per intensità di cura e complessità assistenziale dell Arcispedale S.Maria Nuova-IRCCS di Reggio Emilia La nuova organizzazione del Dipartimento di Emergenza Urgenza Modena 16 maggio 2014 Anna Maria Ferrari Direttore Dipartimento Emergenza Urgenza

2 Alcune criticità segnalate dai gruppi di lavoro per la riorganizzazione Incremento della complessità clinica dei pazienti (polipatologie croniche, età avanzata, alta frequenza di condizioni di non autosufficienza,ecc) Inappropriatezza per ricoveri nelle specialità di pazienti di pertinenza internistica/geriatrica e viceversa Difficoltà ad effettuare ricoveri in elezione causa pressione urgenze con frequente necessità di bloccare i ricoveri programmati Difficoltà ad avere disponibilità di posti letto per il Pronto Soccorso, in particolare nelle ore del mattino Sovraffollamento del Pronto Soccorso per boarding..

3 COSA INFLUENZA L ACCESSO AI PS Fattori demografici Polipatologie Alternative praticabili Percezione di qualitàdelle cure in EU Dinamiche di compartecipazione alla spesa Disagio sociale COSA INFLUENZA IL FLUSSO REGOLARE DEI PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO Triage e processo di registrazione Processo di cura Adeguatezza quali-quantitativa dello staff Accesso alle specialistiche Accesso alle diagnostiche Disponibilitàdi letti di osservazione breve e di degenza breve Disponibilità di posti letto di ricovero IL FLUSSO DEI PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO SOVRAFFOLLAMENTO IN PRONTO SOCCORSO ACCESS BLOCK COSA, NELL OSPEDALE, INFLUENZA LA DISPONIBILITA DI POSTI LETTO PER IL PRONTO SOCCORSO Numero di posti letto dell Ospedale in relazione ai ricoveri attesi (programmato e urgenza) Degenza media soprattutto per l area internistica Disponibilitàdi diagnostiche per i ricoverati Servizi di trasporto Disponibilità di Servizi territoriali per la fase postacuzie e per le esigenze sociali Esistenza di protocolli di collaborazione tra Dipartimento Emergenza e UO dell Ospedale Bed management efficace L INEFFICIENTE GESTIONE DI POSTI LETTO, GIA CARENTI, AGGRAVA IL SOVRAFFOLLAMENTO E PRODUCE BOARDING IN PRONTO SOCCORSO

4 Flussi HSP - RER ATTIVITA' DI PRONTO SOCCORSO GENERALE E PEDIATRICO (*) PER AZIENDA E PRESIDIO OSPEDALIERO - ANNO 2010 Stabilimento Ricoveri Non Ricoveri Deceduti Totale accessi % Ricoveri Posti letto ordinari per acuti Media Letti di ricoveri da PS Med.Urg. per P.L. Totale Az. Osp. Parma , ,4 25 Totale Az. Osp. Reggio E , ,9 15 Totale Az. Osp. Modena , ,1 38 Totale Az. Osp. Bologna , ,7 36 Totale Az. Osp. Ferrara , ,3 20 Totale Regionale (Escluso I.O.R) ,1. (*) Pronto Soccorso Pediatrico come da D.M rilevato dal 2007 Residenti al 31 Dic Ricoveri da PS Tasso di ricovero RICOVERI TOTALI DA PS PER PROVINCIA - ANNO 2010 REGGIO E. PIACENZA PARMA MODENA BOLOGNA FERRARA RAVENN A FORLI' CESENA RIMINI ,17% 5,52% 4,54% 5,92% 5,81% 7,11% 5,91% 4,44% 6,10%

5 RICOVERI IN URGENZA DAL DEU L aumento dei Codici Critici è condizionato in particolare da: aumento della popolazione generale, aumento della popolazione anziana, centralizzazioni

6 Caratteristiche del DEU : Accesso all Ospedale Il DEU si fa carico della stabilizzazione e della stratificazione dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso in emergenza urgenza Lo fa già per livelli di intensità di cura a diversa caratterizzazione temporale

7 DEU Stabilizzazione Stratificazione PS-OBI-MU Stabilizzazione Stratificazione Il ruolo del DEU Durante le prime ore di permanenza in DEU si completa la fase di stabilizzazione e si opera il grosso del filtro e della stratificazione. Per alcuni pazienti può essere necessario un tempo più lungo per la stabilizzazione e/o per l azione di filtro più appropriata PS 0-6 ore OBI 6-24 ore MU 6-72 ore OBI- In pazienti stabili, può essere necessario un tempo non superiore alle 24 ore in OBI per completare l inquadramento di specifici problemi e la loro stratificazione (dimissione >80%) MU- Per una parte dei pazienti può essere necessario attivare la degenza in MU per una migliore stabilizzazione atta a rendere possibile il trasferimento a un setting di cura meno intensivo e appropriato o per completare un percorso diagnostico terapeutico di breve durata

8 Ricerca soluzioni organizzative American College of Emergency Physicians Task Force, Emergency department crowding: High impactsolutions, ACEP (American College of Emergency Physicians), Dallas, TX, April Gantt LT. A strategy to manage overcrowding: development of an ED holding area. J Emerg Nurs 2004;30: E.D. MOLONEY et Al. Impact of an acute medical admission unit on length of hospital stay, and emergency department wait times J Med 2005; 98: Hong R, Cleary Lake A, O Connor RE, et al. The use of an express admit unit to alleviate ED crowding [abstract]. Ann Emerg Med 2007;50:S69. Van der Linden C. et Al. Evaluation of a flexible acute admission unit: effects on transfers to other hospitals and patient throughput times. J Emerg Nurs 2013;39:340-5

9 RIORGANIZZAZIONE 2013 TERAPIE INTENSIVE REPARTI di DEGENZA (80%) (85,5 %)

10 Razionale Area Ricoveri nel DEU Il tempo di attesa per il posto letto rappresenta una criticità per la maggior parte dei Pronto Soccorso. Una delle cause di sovraffollamento, universalmente riconosciuta come la più importante, è il fenomeno del boarding, cioè l attesa in Pronto Soccorso di quei pazienti che, necessitando di ricovero ospedaliero, in assenza di posto letto attendono il ricovero nei locali del PS stesso. I Pronto Soccorso, progettati per fornire cure tempestive in emergenza urgenza, si trovano quindi a dovere assistere per svariate ore i pazienti in attesa di posto letto, in una situazione definita dalla letteratura anglosassone di access block.

11 Area Ricoveri nel DEU I pazienti in attesa di ricovero sostano negli ambienti di PS (rientranze, corridoi) con le seguenti ricadute: aumento del rischio clinico (aumento mortalità ospedaliera, ritardo inizio terapie, etc..) allocazione inadeguata in situazione di scomodità (su barelle) assistenza prestata da personale occupato negli ambulatori di visita, quindi non dedicato ai pazienti in attesa di ricovero rallentamento di tutte le altre attività di PS. Da ultimo, le lunghe attese per il posto letto, riducono le possibilità di collocazione appropriata del paziente: il paziente che attende da più tempo si destina spesso al primo posto letto che si rende disponibile, indipendentemente dall appropriatezza di questa collocazione.

12 Area Ricoveri nel DEU Obiettivi Perseguire l appropriatezza dei ricoveri in area medica Migliorare il setting assistenziale dei pazienti in attesa di una collocazione definitiva Utilizzare il tempo in attesa ricovero per iniziare il percorso diagnosticoterapeutico dei pazienti con soluzione di continuità dalla fase della stabilizzazione in emergenza. Perseguire una reale continuità assistenziale condividendo strumenti, metodi e procedure con le altre unità operative coinvolte dalla riorganizzazione aziendale, sia nella fase di accoglienza che di ricovero nelle unità operative di assegnazione Incrementare le competenze infermieristiche

13 Risultati attesi Area Ricoveri nel DEU Ricovero del paziente nella Unità Operativa appropriata alla patologia e non nel primo letto disponibile. Tempo di attesa del posto letto gestito in modo attivo secondo protocolli condivisi Ambiente confortevole per il paziente e tutela della privacy Riduzione del rischio clinico legato al sovraffollamento del Pronto Soccorso e all attesa di questi pazienti Riacquisizione di tempo e spazi da parte degli operatori di Pronto Soccorso, che non debbono più dedicare parte della propria attività ad assistere i pazienti in attesa di ricovero

14 Realizzazione Area Ricoveri nel DEU Attivazione di area dedicata alla gestione dei pazienti in attesa di ricovero, denominata Area ricoveri (admission unit), direttamente collegata (come responsabilità e vicinanza) al Pronto Soccorso e MU Tale struttura dispone di unità paziente con garanzia di sufficiente privacy, attiva h 24, tutti i giorni della settimana, con tempo massimo di permanenza di 12 h dilazionabile sino a 18 h nel caso di ingresso nel tardo pomeriggio/notte Oltre le 18 h di permanenza il paziente viene ricoverato nel primo letto disponibile indipendentemente dall'appropriatezza

15 Area Ricoveri nel DEU Realizzazione (continua) Il paziente non risulta ancora ricoverato ma è in attesa di ricovero e in carico al percorso di Pronto Soccorso. E' presidiato da personale infermieristico e da un medico anche dedicato ad altri compiti (OBI). Il processo assistenziale si rifà a quello di Pronto Soccorso, con disponibilità di indagini e consulenze del PS e sistema informatico condiviso. In quest area debbono essere collocati pazienti che non necessitano di terapia intensiva/semintensiva, i quali debbono invece trovare collocazione, senza attese, in UTIC, UTIR, Medicina d Urgenza, Stroke Unit e in area medica.

16 Rischi attesi Area Ricoveri nel DEU Permanenza del paziente oltre il tempo previsto Gestione di pazienti che dovrebbero essere gestiti da subito in terapie intensive/semintensive Inadeguata dotazione di personale, che riporterebbe in alto l asticella del rischio clinico

17 Area Ricoveri nel DEU CRITERI DI ESCLUSIONE PAZIENTI NELL'AREA RICOVERI Pazienti che non hanno terminato l iter diagnostico in PS o in OBI non è ancora stato deciso la necessità di ricovero Paziente critico con parametri vitali instabili che deve trovare rapida collocazione nelle aree ad alta intensità di cura Paziente con sospetto di malattia infettiva contagiosa Contestualmente a questi criteri, si sottolinea che il medico dell Area Ricoveri è in possesso di un mandato di ricovero inappellabile che potrebbe superare l'appropriatezza di collocazione e che sarà indispensabile che le unità operative rispettino gli accordi sulla disponibilità dei p.l. nei tempi previsti.

18 Area Ricoveri/OBI Area Ricoveri OBI 8 postazioni con TMT Permanenza 12h (18 ore max) Protocolli di gestione e trattamento Flessibilità con postazioni OBI Nò pazienti critici 9 postazioni con TMT Max 24 ore Protocolli di gestione e trattamento Flessibilità con postazioni Area Ricoveri Nò pazienti critici 17 postazioni in 5 stanze di degenza

19 Attivazione 3 Aprile 2013 Contiguità con Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza

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21 Area Ricoveri+ OBI 1 Medico h 24 (guardia notturna anche Medicina d Urgenza) + il Medico Responsabile diurno 2 Infermieri ore diurne 1 Infermieri turno notturno

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24 Il nuovo protocollo dovrà necessariamente tener conto di alcune importanti innovazioni e trasformazioni che hanno interessato in questi ultimi mesi l Azienda Ospedaliera e, in particolare, l area medica e l area dell emergenza urgenza: riduzione del numero di posti letto di Medicina Interna e incremento dei posti letto delle Specialistiche di Angiologia, Diabetologia e Reumatologia; incremento dei posti letto di Lungodegenza; realizzazione dei nuovi settori di High Care e Week Hospital nell ambito del Dipartimento di Medicina Interna; attivazione della nuova Struttura di Medicina Oncologica; attivazione dei nuovi settori di Area Ricoveri e Area Dimissione.

25 Area Ricoveri ed OBI Risultati Modena 16 maggio 2014

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27 Anno 2013 (dal 3 aprile) AR N % AL CURANTE ,7% TRASFERITO ALTRO OSPEDALE 60 4,5% DECESSO 12 0,9% RICOVERO ,6% RIFIUTA RICOVERO 4 0,3% Totale complessivo 1344 Tempo permanenza medio 16:15 N pz medio per giorno 5,02

28 Anno 2013 OBI N % AL CURANTE ,0% TRASFERITO ALTRO OSPEDALE 103 2,9% DECESSO 1 0,03% RICOVERO ,3% RIFIUTA RICOVERO 18 0,54% Totale complessivo 3327 Tempo permanenza medio 18:04 n pz medio per giorno 9,11 TOTALE PAZIENTI O.B.I e AreaRicoveri: 4671

29 Andamento accessi in OBI: 4/2012-3/ Apertura nuovo OBI Accessi

30 UO di ricovero

31 Anno 2013 Ricoveri DEU suddivisi per UO o blocchi di UUOO affini REPARTO DI RICOVERO N RICOVERI* Passaggio in AR % AR su RICOVERI N RICOVERI** Filtro OBI Medicina d Urgenza % % % OBI su RICOVERI Cardiologia + UTIC (321) % % Neurologia + Stroke Unit (202) % % Medicina HC % % Medicine INT. (3 U.O.) % % Geriatria % % Medicina Oncologica % % Pneumologia % % Malattie Infettive % % Altre Specilità Mediche % % Chirurgie Gen. (2 U.O.) % % Specilità Chirurgiche % % TOTALE RICOVERI % % Ricoveri 2013 esclusi quelli in Rianimazione e in Pediatria *9 mesi da Aprile a Dicembre 2013 ** Tutto il 2013

32 Area Ricoveri Prime considerazioni Migliorata fin da subito l appropriatezza di ricovero con riduzione dei trasferimenti successivi Possibilità di ricovero fin dal mattino Riduzione della sosta in Pronto Soccorso prima del ricovero Risparmio di ricoveri per secondo filtro Pazienti e parenti apprezzano la collocazione in questa area (anche nel momento dell exitus) Gli infermieri di Pronto Soccorso, che ruotano per periodi limitati nell area, ne apprezzano la qualità del lavoro

33 Area Ricoveri Prime considerazioni L azione di bed management è diventata cruciale e da formalizzare Nei momenti di aumentata richiesta di ricoveri e ridotta disponibilità di posti letto la gestione dell area diventa più difficoltosa e deve essere autorevole Difficoltà a mantenere i tempi di permanenza entro le 12 ore Importanza della collaborazione tra professionisti

34 Punti di forza La rotazione in Area ricoveri del personale medico ed infermieristico del PS Punti di debolezza L attività di bed management distoglie energie dall attività clinica Incontri dapprima quotidiani, quindi periodici, tra DEU e Direzione Sanitaria Incontri periodici tra DEU e Dipartimento Internistico I turni serali e notturni sono molto gravosi Trattandosi di nuova attività a volte gli altri professionisti dell Ospedale ne fraintendono le potenzialità

35 Modena 16 maggio 2014 GRAZIE PER L ATTENZIONE