Nuove frontiere nel trattamento delle malattie

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Eugenio Salerno
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1 Nuove frontiere nel trattamento delle malattie delle arterie e delle valvole cardiache Dr.ssa Patrizia Presbitero 15 Marzo 2011 Torino

2 Cardiologia interventistica: da dove veniamo? The three awardees of the Nobel Prize in 1956 W. Forssmann, D.W. Richards and A.F. Cournand

3 Grande chirurgo piccolo taglio

4 La prima coronarografia 1956 nel cane e nell uomo

5 La prima angioplastica di Andreas Roland Gruentzig Whatever becomes of the method, I have left one mark on medicine, I have shown that man can wark therapeutically within the coronary arteries in the face of an alert comfortable patient.

6 La prima angioplastica di Andreas Roland Gruentzig First coronary angioplasty lesion (circles) two days before (A), immediately after (B), and one month after (C) balloon dilatation

7 Il primo stent coronarico 1986

8 L innovazione in cardiologia Farmaci cardiovascolari Risparmiatori energetici Nuovi ipolipemizzanti Nuovi anticoagulanti Nuovi antipiastrinici Interventi percutanei Stent coronarici ricoperti di farmaci e riassorbibili Occlusioni coronariche croniche Chiusura auricola Chiusura difetti interatriali Trattamento delle malattie valvolari Intreventi chirurgici Mini-sternotomia Mini-toracotomia Bypass senza pompa cuore-polmone Assistenze ventricolari

9 Cardiologia interventistica: a che punto siamo?

10 I limiti degli stent

11 DES: 1st implant year 2000 Drug Polimeric matrix Platform Preclinic Test Drug- Eluting Stent Clinic evidence 6m F/U

12 Stent con rilascio di farmaci

13 Riduzione della restensi con i DES Unprotected LM stenting % Re-PC CI 40 33,6 BMS 30 DES 23,9 18,8 17, ,8 10 7, ,9 0 Silvestrii Black ULTIMA Park Tagaki Chieffo RESEARCH Park de Lazo J Park, Snowmass 15 March 2007

14 Trattamento di malattia multivaso

15 La PCI è circa triplicata e il bypass si è ridotto di 1/3 nell ultima decade. Coronary revascularization procedures in New York State CABG PCI KT Stroupe et.al, Circulation 2006;114:1251

16 L infarto miocardico acuto

17 ECG-Ospedale 50 minuti Ospedale - Riapertura vaso 30 minuti

18 La terapia dell infarto miocardico acuto è l angioplastica (PCI) urgente 23 Randomized d Trials (n=7739) Pooled Analysis - Outcome at 30-d Zwolle Randomized Trial Long-term Survival (%) DEATH Meglio PCI Meglio trombolisi con farmaco 7% 9% 100 Angioplasty Re-MI 3% 7% 80 STROKE 1% 2% P = Streptokinase COMBINED 8% 14% 60 P< Follow-Up (years) OR (95% C.I) Keeley et al. Lancet 2003 Zijlstra et al. NEJM 1999

19 Distal Protection: Filter Devices Boston Scientific FilterWire EX Filter pore size 80 microns MedNova Cardioshield Filter pore size 140 microns Cordis Angioguard Filter pore size 100 microns The Rubicon Filter Microvena Carotid TRAP Filter pore size 50 microns Guidant Accunet Filter pore size 115 microns

20 Studio randomizzato TAPAS sulla tromboaspiranzione nell infarto Solo PCI 9,9% 5,6% PCI + aspirazione Lancet 2008

21 Ogni minuto perso conta! 1-YEA AR MORT TALITY (% %) RR of Mortality increased by 7.5% for each 30-minute delay to treatment Y = 2.86 (+ 1.46) X X 2 p < ISCHEMIC TIME (minute) De Luca G. et al. Circulation 2004; 109:

22 CAMPAGNA DI INFORMAZIONE RICONOSCIMENTO DEI RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI RICHIESTA RAPIDA DI SOCCORSO CHIAMATA DEL 118

23 La malattia delle valvole del cuore Prevalenza di malattia valvolare l moderata o severa in in USA. Prevalenza oltre 75 anni: 14% a (%) prevalenza Età (anni) Nkomo et al. Lancet 2006; 368:

24 Storia naturale Sopravvivenza dopo riscontro di malattia valvolare moderata o severa su campione di adulti negli USA Nkomo et al. Lancet 2006; 368:

25 La malattia della valvola aortica Lung et al. European Heart Journal, 2003, 24: Almeno il 30% dei pazienti con SA severa sintomatici non sono trattati!

26 Iter diagnostico Ecocardiografia transesofagea conferma la diagnosi valuta la severità stabilisce la prognosi

27 Iter diagnostico Angio-TAC

28 Iter diagnostico pre e post-impianto Angio-TAC lieve = I moderato = II severo = III severo + estensione = IV

29 Valvuloplastica della valvola polmonare

30 La terapia percutanea della malattia valvolare dell aorta e della polmonare

31 Diverse valvole sono state sperimentate per l impianto percutaneo con stent

32 La Edwards è una delle valvole biologiche attualmente in uso.

33 Il primo caso di impianto valvolare aortico percutaneo

36 Studio randomizzato PARTNER 50,7% 30,7% New England Journal of Medicine 2010

37 Esperienza Humanitas Risultati a 1 anno su 106 pazienti Numero di Registro Germania Humanitas 1/09-12/09 12/09 2/09-6/09 pazienti 07/08-12/10 22 centri 16 centri Numero Pazienti Donne 55 % 56 % 43 % Età 82 ± 5 anni 81 ± 6 anni 82 ± 7 anni Euroscore 28 ± 15 % 20 ±13 % 25 ± 11 % NYHA % 88 % 75 % Successo acuto 98% 97% 98% Registro Francia Popolazione generale 10%

38 La malattia della valvola mitrale Un nuovo metodo di studio del cuore e delle valvole: l ecocardiografia tridimensionale

39 La malattia della valvola mitralica Stenosi mitralica: valvuloplastica percutanea con Inoue balloon

40 La malattia della valvola mitralica Insufficneza mitralica: Clip Mitralica Percutanea

41 Apporto della cardiologia interventistica nel ictus cerebrale 60-80% delle occlusioni tromboemboliche delle arterie cerebrali. Atrio sinistro (fibrillazione atriale e auricola) Forame ovale A. carotidea Vasi intracranici

42 Thrombus Location 25% of Ischaemic Stroke are caused by LA Thrombus 90% (201/222) of Left Atrial Thrombus Localized in the LAA Thrombus location in non-valvular Atrial Fibrillation Setting N LAA % LA Body % Reference TEE Stoddard; d; JACC, 1995 TEE Manning; Circ, 1994 Autopsy Aberg; Acta M Scan, 1969 TEE Tsai; JFMA, 1990 TEE Klein; Int J Card Imag, 1993 TEE & Operat Manning; Circ, 1994 SPAF III TEE Klein; Circ, 1994 TEE Leung; JACC, 1994 TEE Hart; Stroke, 1994 Total Thrombus

45 Forame ovale pervio

46 Ricorrenza eventi neurologici Metanalisi

48 La tappe fondamentali della cardiologia 1953 Intervento cardio-chirurgico chirurgico (DIA) con macchina cuore-polmone 1961 Sostituzione valvolare chirurgica (Starr e Edwards) 1962 Coronarafia selettiva (Ricketts and Abrams) 1977 Angioplastica coronarica (Greuntzing) Valvuloplastica percutanea (Kann, Lababidi, Inoue) Impianto di stent coronarico (Puel Puel) 2000 Impianto valvolare Polmonare percutaneo (Bonhoffer) 2001 Impianto pa valvolare oae Aortico copecua percutaneo eo(cribier) be 2003 Clip mitralica percutanea (Block)

49 Evidence Based Medicine: A Practical Definition When there is evidence of benefit and value, do it When there is evidence of no benefit, harm or poor value, don t doit When there is insufficient i evidence to know for sure, be conservative but continue to search for understanding and solutions - David Eddy -

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