CONSENSO GINECOLOGI PATOLOGI SULLA GESTIONE DEL PAP TEST ANORMALE. PROPOSTA DI RACCOMANDAZIONI GISCi G. NARDO

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1 CONVEGNO CONGIUNTO: GISCi GISMa OSSERVATORIO NAZIONALE SCREENING DAI PROGRAMMI ALLA RICERCA. BOLOGNA, DICEMBRE 2004 CONSENSO GINECOLOGI PATOLOGI SULLA GESTIONE DEL PAP TEST ANORMALE. PROPOSTA DI RACCOMANDAZIONI GISCi G. NARDO U.O.A OSTETRICIA E GINECOLOGIA OCM-AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA VERONA. (Direttore :Prof.E.Signori) CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE PROMOZIONE, CONTROLLO QUALITA E TERAPIA DELLE LESIONI SCREEN DETECTED. REGIONE VENETO I.O.V.

2 AULSS 20 VERONA

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4 E universalmente riconosciuto che il Pap Test sia fino ad ora il test più efficace nella prevenzione del carcinoma della cervice uterina. La colposcopia è un esame di secondo livello che ha un ruolo centrale nella gestione delle lesioni precancerose individuate dalla citologia. E una procedura con una importante componente soggettiva, non è semplicemente il possesso di un bagaglio tecnico,peraltro necessario, per valutare la normalità o la patologia del collo dell utero,della vagina e della vulva, ma la sintesi di una serie di conoscenze.

5 Uno dei motivi riportati in letteratura relativamente alla bassa attendibilità dell esame colposcopico, è il basso numero di casi positivi esaminati da ciascun operatore e la assenza di supervisione.

6 L esame colposcopico non deve essere una tecnica di screening ma una metodologia diagnostica per la localizzazione ed il trattamento delle forme premaligne e del carcinoma invasivo iniziale in donne con citologia anormale.. I colposcopisti devono lavorare in un ambiente clinico che Prevede una casistica (di casi sospetti e positivi) sufficiente per mantenere ed accrescere le loro esperienze.

7 Principali indicazioni alla colposcopia: Valutazione delle pazienti con Pap Test anormale. Biopsia Mirata. Guida all approccio diagnostico nelle pazienti con CIN. Guida alle terapie distruttive o escissionali. Diagnosi delle infezioni virali e di altre MTS. Valutazione dei risultati delle terapie nel follow-up. Controllo della CIN in gravidanza

8 SURVEY GISCi 2002

9 SURVEY NAZIONALE GISCi 2002

10 DIAGNOSI COLPOSCOPICHE NEI PROGRAMMI DI SCREENING ITALIANI SURVEY NAZIONALE GISCi GSCI Nazionale Giudizio colposcopico negativo (GSC evidente) (0) 48% 39,00% 41,30% G1 27,60% 28,20% 28,70% G2 9,20% 6,60% 5,70% Vasi atipici (3) 0,30% 0,20% 0,60% Sospetto Ca invasivo (4) 0,05% 0,20% 0,20% Altro (x) 15% 26,00% 23,60% Totale 100% 100,00% 100,00% Totale numerico

11 SESSIONE INTERATTIVA DI CONSENSO SU: L APPROFONDIMENTO BIOPTICO. TECNICHE ESCISSIONALI: LE COSIDDETTE CONIZZAZIONI. LE LESIONI GHIANCOLARI DELLA CERVICE IL CARCINONA MICROINVASIVO

13 . UN PRELIEVO BIOPTICO E CORRETTO QUANDO ESAURISCE PIENAMENTE IL SUO FINE: PERMETTERE UNA DIAGNOSI ISTOLOGICA SIGNIFICATIVA. BIOPSIA MIRATA VA ESEGUITA SOTTO GUIDA COLPOSCOPICA.

14 Survey nazionale gisci 2002 Colposcopie Totale biopsie 4850 Totale istologia CIN 1 o (52,6%) G ,60% G ,90% Vasi atipici ,70% 67,0% Sospetto Ca francamente invasivo % Totale ,80% Colposcopia negativa % Altro ,70% Totale ,00% 33,0% R.Volante,2004. modificata

15 ANTZ Presenza di lesione istologica di alto grado G0 G0 0 % G1 8 % G1 G2 74 % G2

16 Biopsia mirata (pinze di Eppendorf ed altre) Esecuzione sotto guida colposcopica Sede di prelievo: - punto di massima atipia colposcopica - in prossimità della GSC - il più possibile verso l endocervice se le lesione penetra nel canale Epitelio + Stroma

17 Biopsia mirata Valutazione istologica pre-operatoria

18 Biopsia mirata Valutazione istologica pre-operatoria Epitelio Stroma

19 I LIMITI DELLA BIOPSIA MIRATA,OLTRE CHE ALLA SOGGETTIVITA DELL ESPERIENZA DELL OPERATORE SONO CORRELATI AI LIMITI DELL ESAME COLPOSCOPICO, IN PARTICOLARE NEI CASI IN CUI NON E COMPLETAMENTE VISIBILE LA GIUNZIONE SQUAMO COLONNARE ED I CASI IN CUI NON E VISIBILE INTERAMENTE LA LESIONE.

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21 Significatività della diagnosi istologica su Biopsia Mirata GSC visibile:lesione esocervicale Istologia su Biopsia Mirata altamente predittiva del grado finale della lesione

22 Significatività della diagnosi istologica su Biopsia Mirata Lesione a sviluppo endocervicale Istologia su Biopsia Mirata Può non essere concordante Con la diagnosi finale della lesione

23 La valutazione del canale rappresenta il momento più impegnativo nella diagnostica colposcopica cervicale Opzioni diagnostiche Citologia mediante cytobrush Courettage c.c. Microcolpoisteroscopia Escissione diagnostica

24 Citologia mediante cyto-brush Di facile esecuzione, permette il prelievo cellulare dalla base delle cripte con una sensibilità del 96% ed una specificità del 95% quando associato alla biopsia esocervicale. Courettage C.C. Mogensen ST, 1997 Prelievo cieco. Metodica dolorosa. Fornisce frammenti di tessuto in cui la relazione fra stroma ed epitelio è spesso persa. Accuratezza diagnostica inferiore alla citologia. Microcolpoisteroscopia Esame endoscopico di superficie. Possibilità di falsi negativi se lesione ghiandolare profonda. marchionni,2002 COG-Fi

25 LA CORRELAZIONE TRA CITOLOGIA POSITIVA E BIOPSIA MIRATA E : BUONA PER LE LESIONI H- SIL: % DEI CASI. MENO BUONA PER LE L- SIL: 30-65% % DI H-SIL IN DONNE CON L-SIL CITOLOGICO. L ACCURATEZZA DIGNOSTICA DELLA BIOPSIA MIRATA RISULTA SOTTOSTIMATA NEL 63% DEI CASI DI CIN I E NEL 45% DEI CASI DI CIN II Kennedy,1995, Chennoy,1994

26 LE DONNE CON UNA DIAGNOSI BIOPTICA DI CIN1, RAPPRESENTANO UN GRUPPO ESTREMAMENTE ETEROGENEO. NUMEROSI STUDI HANNO DOCUMENTATO UNA ELEVATA VARIABILITA DIAGNOSTICA INTRA ED INTER OPERATORE PER QUESTA CLASSE PATOLOGICA. ILCOMITATO DI PATOLOGI RESPONSABILI DEL CONTROLLO DI QUALITA DEL National Cancer Institute, DELLE INZIALI DIAGNOSI DI CIN1: - IL 43% DELLE INIZIALI DIAGNOSI ERANO CONFERMATE. - IL 41% ERANO STATE DIAGNOSTICATECOME NORMALI - IL 13% ERANO STATE DIAGNOSTICATE COME CIN 2-CIN 3. IL CAMPIONE BIOPTICO PUO INOLTRE ESSERE LIMITATO DA UNA SERIE DI FATTORI,QUALI L ESPERIENZA DEL COLPOSCOPISTA,MA ANCHE BANALMENTE LA QUALITA DELLA PINZA, E LA QUALITA E QUANTITA DEL MATERIALE FORNITO AL PATOLOGO. Stoler 2001,Massad 1996.

28 GLI OBIETTIVI PRINCIPALI NELLA GESTIONE DELLA CIN: TROVARE LA LESIONE. ESCLUDERERE LA PRESENZA DI UN CANCRO INVASIVO TRATTARE LA PATOLOGIA CON IL MEZZO PIU EFFICACE E MENO COSTOSO PRESERVARE LA FERTILITA E L INTEGRITA RIPRODUTTIVA. PREVENIRE L EVOLUZIONE DELLA DISPLASIA VERSO LA NEOPLASIA

29 LA CONIZZAZIONE, VIENE DEFINITA COME L ASPORTAZIONE DI UN CONO DI TESSUTO CERVICALE COMPRENDENTE IL CANALE CERVICALE PER VARIABILE PARTE DELLA SUA ALTEZZA; PUO AVERE UN SIGNIFICATO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICO O DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO. DIAGNOSTICO ESAME COLPOSCOPICO NON SODDISFACENTE PERSISTENTE DISCORDANZA CITO-ISTO-COLPOSCOPICA SOSPETTA LESIONE MICROINVASIVA (AL FINE DI VALUTARE LA PROFONDITA D INVASIONE PER UNA CORRETTA STADIAZIONE DELLA LESIONE E PER PIANIFICARE LA SUCCESSIVA SCELTA TERAPEUTICA). DIFFICILE ESECUZIONE DELLA BIOPSIA MIRATA(PER LA SCLEROSI DEL CORION IN PAZIENTI IN POST MENOPAUSA O PRECEDENTEMENTE TRATTATE CON TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA CHE PRESENTINO STENOSI SERRATA DELL ORIFIZIONUTERINO ESTERNO). Linee Guida SIGO: La Colposcopia.

30 LE CONIZZAZIONI DEFINIZIONE La conizzazione è l exeresi di una parte della cervice uterina corrispondente a un cono o ad un cilindro con una base (corrispondente all esocervice) passante per l esterno della lesione ed un apice endocervicale che passa a distanza dalla lesione squamo-colonare J C Boulanger Encycl Med Chir 1998

31 LE CONIZZAZIONI OBIETTIVO L obbiettivo della conizzazione è ovviamente terapeutico J C Boulanger Encycl Med Chir 1998

32 TERAPEUTICO: CIN DI VARIO GRADO CON ZONA DI TRASFOMAZIONE NON COMPLETAMENTE VISIBILE PERCHE RISALITA NEL CANALE CERVICALE. LESIONI DI ALTO GRADO (CIN II-III) EVIDENTI. RIPETUTA POSITIVITA CITOLOGICA CON ESAME COLPOSCOPICO NEGATIVO E CURETTAGE ENDOCERVICALE POSITIVO O NEGATIVO.( > 1 anno) SCARSA AFFIDABILITA DELLA PAZIENTE PER UN CORRETTO FOLLOW UP.

33 I DATI TOPOGRAFICI ED IN PARTICOLARE,L ESTENSIO- NE ENDOCERVICALE, L ESTENSIONE ESOCERVICALE E LA PROFONDITA DELLA LESIONE NELLO SPESSORE DEL TESSUTO CERVICALE SONO ELEMENTI IMPORTANTI PER PROGRAMMARE IL TIPO E LA MODALITA DELLA CONIZZAZIONE.

34 NOTE EMBRIOLOGICHE Hamperl ha dimostrato che durante la maturità sessuale gli spostamenti dell orificio istologico esterno e di quello interno avvengono sempre nella stessa direzione e nella stessa misura. La lunghezza della mucosa endocervicale si mantiene sempre costante.

35 BASI ANATOMICO FUNZIONALI LOCALIZZAZIONE DEGLI EPITELI ATIPICI La neoplasia cervicale intrepiteliale origina di solito dall epitelio squamoso metaplasico della zona di trasformazione VC WRIGHT

36 BASI ANATOMICO FUNZIONALI LOCALIZZAZIONE DEGLI EPITELI ATIPICI La CIN insorge nella zona di trasformazione e spesso si approffonda nelle cripte ghiandolari. La massima estensione in profondità è costante sia che le ghiandole si trovino sull esocervice, all orificio esterno o nel canale cervicale. ANDERSON 1980 Raramente l epitelio colonare si estende oltre un centrimetro nel canale cervicale e quasi mai per oltre 2 cm. VC WRIGHT

37 BASI ANATOMICO FUNZIONALI LOCALIZZAZIONE DEGLI EPITELI ATIPICI E stato stimato che un estensione della malattia nelle cripte fino a 5 mm comprende il 99.7% dei casi. Eliminando il tessuto almeno fino a questa profondità la lesione dovrebbe risultare rimossa virtualmente nel 100% dei casi VC WRIGHT

38 VARIABILITA Da: Singer A & Monaghan JM Lower genital tract precancer. Colposcopy, pathology and treatment

39 ALCUNE CONSIDERAZIONI A CAUSA DEL RISCHIO DI OVERTREATMENT, PROCEDURE DIAGNOSTICHE ESCISSIONALI QUALI L UTILIZZO DI BIOPSIE LEEP NON DEVONO ESSERE UTILIZZATE IN ASSENZA DI UN ESAME BIOPTICO CHE CONFERMI LA PRESENZA DI UNA EVENTUALE CIN.

40 DAI DATI DELLA LETTERATURA E ORMAI ASSODATO CHE LE DIMENSIONI DEL CONO NON SEMBRANO AVERE ALCUN SIGNIFICATO NELLA PREVISIONE DI PERSISTENZA O DI RECIDIVA DELLA MALATTIA.(Giacalone,1999). OGNI TECNICA PUO ESSERE VALIDA SE RAPPORTATA ALL ESPERIENZA DELL OPERATORE E SE PERMETTE AL PATOLOGO DI RISPONDERE AI QUESITI RICHIESTI.(Martin-Hirsch,2003) PER L IMPATTO SOCIALE DI QUESTE LESIONI,PROPRIE DI DONNE IN ETA GIOVANILE,L OPZIONE TERAPEUTICA DEVE MIRARE ALLA SCELTA DELLA METODICA CHE A PARITA DI EFFICACIA, SIA LA MENO INVALIDANTE POSSIBILE.

42 ANORMALITÀ DELLE CELLULE EPITELIALI ASC (ASC-US e ASC-H) L-SIL (HPV/CIN1) H-SIL (CIN2/CIN3-CIS) Carcinoma squamocellulare AGC (endocervicali, endometriali o non specificabili) Cellule ghiandolari atipiche suggestive di neoplasia (endocervicali o non specificabili) AIS Adenocarcinoma Cellule endometriali in donne 40 anni di età The 2001 Bethesda System (JAMA 2002;287:2114)

43 ATYPICAL GLANDULAR CELLS :INCIDENZA E RAPPORTI Su casi citologici N AGC : 187 (0,10%) Serie1 N ASC: 8740 (4,88%) Rapporto AGC/ASC 0,021 6,00% 4,00% 2,00% Serie1 JEFFREY F., CRUM C ,00% 1 2 Serie1 4,88% 0,10%

44 L AIS è quasi sempre unifocale e può estendersi all interno del canale cervicale anche oltre i 3 cm. Oltre l 80% delle donne con AIS o iperplasia atipica sono asintomatiche

45 ISTOLOGIA Biopsia mirata Speculum endocervicale di Kogan

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47 ALCUNE CONSIDERAZIONI SONO NECESSARIE PRIMA DI AFFRONTARE IL MANAGMENT CLINICO DELLE A.G.C.: ANCHE TRA CITOLOGI ESPERTI LA RIPRODUCIBILITA DIAGNOSTICA DI UNA INTERPRETAZIONE DI UNA CITOLOGIA CERVICALE COME LA AGC E MOLTO BASSA.(Lee,2002) SPESSO TALE DIAGNOSI E ATTRIBUITA A CONDIZIONI BENIGNE QUALI:POLIPI, MODIFICAZIONI REATTIVE, O PRELIEVO DI CELLULE ENDOMETRIALI. (Lee,1999,Lundeen,2002).

48 LA GESTIONE CLINICA DELLE LESIONI AGC E COMPLICATA DA ALCUNI FATTORI: QUESTE CATEGORIE RAPPRESENTANO DONNE CON RISCHIO DIVERSO DI ESSERE PORTATRICI DI PATOLOGIE GRAVI: - AGC NOS 9-41 % H-SIL,AIS, INV.CANCER - AGC Suggest.Neopl % H-SIL,AIS,INV.CANCER. - AIS 48-69% AIS, ADENOCARCINOMA INV. BASSA SENSIBILITA COLPOSCOPIA E CURETTAGE ENDOCERVICALE NELL APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO DI QUESTO TIPO DI PATOLOGIA.

49 Gestione delle donne con AGC Tutte le sottocategorie (compreso AIS citologico) eccetto cellule endometriali atipiche Cellule endometriali atipiche Colposcopia (con prelievo endocervicale) e prelievo endometriale (se > 35 anni o sanguinamento uterino anomalo) Prelievo endometriale Non malattia invasiva Malattia invasiva Riferimento oncologico Pap iniziale AGC-NOS Pap iniziale AGC favor neoplasia o AIS Escissione diagnostica (prefer. bisturi lama fredda) Neoplasia (CIN o AIS) Trattamento sec. ASCCP Non neoplasia Ripete Pap test ad intervalli di 4-6 mesi per 4 volte ASC o LSIL HSIL o AGC Ripetizione Colposcopia Escissione diagnostica ASCCP 2002

50 PUNTI DI RIFLESSIONE: L aumentata sensibilità del campionamento citologico dell endocervice mediante cytobrush endocervicale paragonato al curettage può rendere il brush lo strumento di valutazione preferito.(eventuale CAMICIA) Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):

51 PUNTI DI RIFLESSIONE Curettage endocervicale Contro l uso di routine del curettage endocervicale in pazienti con colposcopia soddisfacente: un curettage positivo può talora rappresentare un falso positivo (Spirtos NM et al.) lesioni neoplastiche a monte ma non adiacenti alla giunzione s-c ( skip lesions ) sono rare

52 Punti di riflessione Curettage endocervicale L elevata percentuale di falsi negativi nei casi con colposcopia insoddisfacente, consiglia prudenza. La conizzazione effettuata immediatamente dopo un curettage ha infatti documentato che questo non era stato in grado di diagnosticare il 50% delle CIN 3 all interno del canale cervicale e il 37% dei carcinomi invasivi in donne con colposcopia inadeguata Nelle H-SIL il curettage non aggiunge elementi significativi nella gestione del caso

53 2000: DISTRIBUZIONE LESIONI ISTOLOGICHE SU 1796 CURETTAGE GHIRINGHELLO ,18 22,55 0 6,29 1,78 3,45 0,05 0,33 Inadeguato Negativo LSIL Atipia/Displasia NAS HSIL Carcinomi invasivi Displasia ghiandolare % lesioni

54 Un cono cervicale per qualunque tipo di anomalia ghiandolare dovrebbe: essere lungo (20-25 mm), di forma cilindrica contenere l intera ATZ (le lesioni AIS si verificano spesso proprio cranialmente alla giunzione s-c). Counselling su possibili problemi di fertilità futura

55 AGC N=187 NO FOLLOW UP E HPV 79 FOLLOW UP E HPV n=108 Non specified 10 Endocervical type 77 Favor reactive 35 Non spec. 26 Endometrial type 21 Favor neoplasia 16 FOLLOW UP.DIAGNOSI N CASI N. (%) HPV POSITIV0 Adenocarcinoma in situ (82) Adenocarcinoma cervicale 2 2 (100) H-SIL 5 4 (80) Non cervical glandular lesion 13 2 (15) Negativo (Es.Istologico o citologico (13) 5 Adenok Endometrio, 4 iperpl. Endomet., 2 AdenoK tube, 2 Adenok ovaio mod. Jeffrey,crum,2004

56 ADENOCARCINOMA IN SITU BJOG Nov;108(11): Is conservative treatment for adenocarcinoma in situ of the cervix safe? Soutter WP, Haidopoulos D, Gornall RJ, McIndoe GA, Fox J, Mason WP, Flanagan A, Nicholas N, Barker F, Abrahams J, Lampert I, Sarhanis P. Faculty of Medicine, Imperial College, Hammersmith Hospital, London, UK. Studio multicentrico retrospettivo: 85 casi TRATTAMENTO: 84 conizzazioni (lama fredda, laser, ansa, ago) 31 riconizzazione o isterectomie come trattamento primario complementare RISULTATI: riscontro di neoplasia invasiva: 10 casi (10.6%) tasso comulativo di ricorrenza: - 4,3% a 1 anno - 15 % a 4 anni

57 BJOG Nov;108(11): ADENOCARCINOMA IN SITU Is conservative treatment for adenocarcinoma in situ of the cervix safe? Soutter WP, Haidopoulos D, Gornall RJ, McIndoe GA, Fox J, Mason WP, Flanagan A, Nicholas N, Barker F, Abrahams J, Lampert I, Sarhanis P. Faculty of Medicine, Imperial College, Hammersmith Hospital, London, UK. CONCLUSIONI Esiste un ruolo per la terapia conservativa per le pazienti con margini liberi che desiderano mantenere la fecondità. Una riconizzazione può essere considerata trattamento definitivo nelle giovani che vogliono conservare la fertilità se i margini del secondo cono sono liberi e non c è invasione. Un secondo cono può essere utile anche nelle pazienti candidate a isterectomia per evitare un trattamento inadeguato in caso di invasione occulta.

58 AIS RESIDUO, DOPO INTERVENTI DI CONIZZAZIONE UTERINA, E RIPORTATO NELL 80% DEI CASI CON MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA POSITIVI, E NEL 44% CON MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA INDENNI. DA DIVERSI STUDI EMERGE COMUNQUE CHE QUESTE LESIONI SONO PREFERENZIALMENTE LOCALIZZATE NELLA ZONA DI TRANSIZIONE, IN POSIZIONE CENTRALE,IN AREE CONTIGUE DELL EPITELIO CERVICALE. SKIN, OSTOR,2000.

59 IN CONCLUSIONE: 1. LO SCREENING CITOLOGICO DI QUESTE LESIONI PUO NON ESSERE REALIZZABILE, 2. MA LE ATIPIE GHIANGOLARI AL PAP TEST DEBBONO ESSERE ATTENTAMENTE VALUTATE MEDIANTE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO. 3. LA CONIZZAZIONE DELLA CERVICE UTERINA RIMANE IL GOLD STANDARD NELLA DIAGNOSI DELL AIS E DELLE FORME MICROINVASIVE. 4. I MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA DEVONO ESSERE ATTENTAMENTE VALUTATI

60 UNA DIAGNOSI TEMPESTIVA ED UN APPROPRIATO TRATTAMENTO DELLE LESIONI GHIANDOLARI, SOPRATTUTTO PER LE FORME PREINVASIVE E MICROINVASIVE COME L ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) E L ADENOCARCINOMA MICROINVASIVO (MIA), RAPPRESENTA UNA PROBLEMATICA ESTREMAMENTE CONTROVERSA. PER QUESTA PATOLOGIA LO SCREENING CITOLOGICO, HA UN SIGNIFICATO DIAGNOSTICO LIMITATO, CON SCARSA SENSIBILITA E SPECIFICITA

61 E IMPORTANTE SOTTOLINEARE COME QUESTA PATOLOGIA INTERESSI PIU FREQUENTEMENTE DONNE GIOVANI, CHE DESIDERANO MANTENERE LE FERTILITA, PER CUI LA NECESSITA PER QUANTO POSSIBILE DI UN INTERVENTO CONSERVATIVO. DIVERSI AUTORI PARTICOLARMENTE IN PASSATO, HANNO CONSIDERATO L ISTERECTOMIA TOTALE COME TRATTAMENTO DI ELEZIONE DELL AIS.

62 QUADRO COLPOSCOPICO CARATTERISTICO DI ATIPIA VASCOLARE. IPERVASCOLARIZZAZIONE. AUMENTO DELLE DISTANZE INTERCAPILLARI PRESENZA DI VASI FRANCAMENTE ATIPICI. SUPERFICIE IRREGOLARE. KOLSTAD 1981.

64 CARCINOMA MICROINVASIVO. LA FIGO suddivide lo stadio IA in: 1. I A1 comprende le lesioni con invasione stromale inferiore a 3mm, ed estensione orrizontale a 7 mm. Rischio di metastasi linfonodali estremamente basso:0,2%. CRITERI CHE DETERMINANO LA SCELTA DI UNA TERAPIA CONSERVATIVA Età della paziente Desiderio di prole Assenza di patologia genitale concomitante Disponibilità ad un adeguato follow up

65 IA2: Comprende le lesioni con invasione stromale tra 3 e 5 mm. ed estensione orrizontale inferiore a 7 mm, il rischio di metastasi linfonodali è del 6,8% CRITERI CHE DETERMINANO LA SCELTA DI UNA TERAPIA CONSERVATIVA Desiderio di mantenimento della fertilità. Collaborazione della paziente per un adeguato follow up. Margini del cono liberi da neoplasia. Assenza di interessamento degli spazi linfoghiandolari. Procedura istopatologica conforme agli standard. Il TRATTAMENTO CONSERVATIVO DETERMINA UN RISCHIO DI RECIDIVA DEL 11-12% E DI MORTALITA DEL 2-6%. IL TRATTAMENTO RADICALE DETERMINA UN RISCHIO DI RECIDIVA DEL 2% ED UN AZZERAMENTO DELLA MORTALITA.

66 Indicatori colposcopici di microinvasione: Estensione della lesione CIN e carcinoma microinvasivo cervicale: estensione della lesione Superficie esocervicale interessata (%) Microinvasivo K in situ HSIL LSIL Burghardt, 1999 COG-Fi

67 Indicatori colposcopici di microinvasione : Coesistenza di diversi epiteli atipici Aspetto colposcopico Microinvasione (%) Epitelio bianco 17% Mosaico o puntato 19% Epitelio bianco + puntato + mosaico 31% Bajardi et al, 1969 (modified) COG-Fi

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69 ABNORMAL BLOOD VESSEL CAN ALSO BE SEEN. NEOPLASIA MEANS NEW GROWTH. NEW GROWTH MEANS NEW BLOOD VESSEL. OF THESE NEW BLOOD VESSEL ARE ABNORMAL. THESE ABNORMAL VESSEL CAN BE SEEN THROUGH THE COLPOSCOPE. CANCERS HAVE THE WORST VASCULAR APPEARANCE WILLIAM M.,1996.

70 CARATTERISTICHE COLPOSCOPICHE CHE AUMENTANO IL GRADO DI SOSPETTO DI LESIONI DI ALTO GRADO. 1. DIMENSIONE DELLA LESIONE. 2. PRESENZA DI VARI TIPI DI MODIFICAZIONI EPITELIALI. 3. AUMENTO ED ANORMALITA DELLA VASCOLARIZZAZIONE. 4. ULCERAZIONE. COPPLESON 1982

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73 SECONDO VARI AUTORI IN PRESENZA DI LESIONE CIN CON MCROINVASIONE STROMALE, L UNICO PARAMETRO PREDITTIVO DI LESIONE RESIDUA E L INTERESSAMENTO DEL MARGINE DI RESEZIONE ENDOCERVICALE,PIUTTOSTO CHE LA PROFONDITA DI INVASIONE O IL NUMERO DI FOCOLAI.

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76 SI RINGRAZIANO TUTTI I RELATORI DEL CONVEGNO