Addestramento respiratorio per uso ripetuto

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1 Addestramento respiratorio per uso ripetuto

2 La terapia respiratoria diventa semplice, efficace, misurabile Un unica interfaccia, mille opzioni Il sistema Pep/Rmt offre un metodo di addestramento facile e testato da eseguire sotto controllo clinico oppure a domicilio, a seconda degli obiettivi terapeutici. L apparecchio comprende una maschera facciale o ugello da inserire in una valvola che separa il flusso inalatorio da quello espiratorio. Poi vengono inseriti uno o due resistori nella valvola a seconda del tipo di addestramento previsto. Il sistema Pep/Rmt è studiato per varie tipologie di applicazione. Il prodotto può essere usato per l addestramento respiratorio con l applicazione di resistenza espiratoria e/o inspiratoria, e nella fattispecie: PEP (Pressione positiva di espirazione) IMT precedentemente noto come RMT (Training per i muscoli inspiratori) IR-PEP (Resistenza inspiratoria Pressione espiratoria positiva) applicazione combinata di resistenza all espirazione e all inspirazione HiPEP (PEP forzata) espirazione forzata contro una resistenza espiratoria La terapia PEP per riportare entro i parametri di normalità volumi polmonari ridotti. La terapia PEP può essere utilizzata per riportare entro i parametri di normalità i volumi polmonari ridotti che si osservano in casi di immobilizzazione, anestesia/intervento chirurgico e patologie neurologiche. La terapia PEP per riportare entro i parametri di normalità volumi polmonari elevati. La terapia PEP può essere utilizzata per ridurre l eccessiva capacità funzionale residua che si manifesta nelle fasi gravi o di esacerbazione di patologie polmonari ostruttive. Tutte le terapie descritte sopra si possono eseguire con l utilizzo di una maschera facciale o di un ugello. 2

3 La resistenza che il dispositivo Pep/Rmt crea durante l espirazione porta ad un aumento della capacità funzionale residua e del volume corrente. Questo comporta una riduzione del rischio di complicanze postoperatorie nei pazienti sottoposti a chirurgia toracica o addominale. Monika Fagevik Olsén, PhD, Professore Associato Come ottenere il meglio dal sistema Pep/Rmt Training per i muscoli inspiratori (IMT). Il metodo IMT può essere utilizzato per allenare la forza e la resistenza dei muscoli inspiratori in gruppi di pazienti con funzionalità muscolare compromessa, come nel caso della patologia polmonare ostruttiva cronica e in varie patologie neurologiche. Si utilizza anche per ridurre il rischio di complicanze polmonari postoperatorie in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca e per migliorare il rendimento degli atleti. Eliminazione delle secrezioni con le terapie PEP e HiPEP. La terapia PEP può essere utilizzata nel caso di un aumento di secrezioni nelle vie aeree, come ad esempio nella fibrosi cistica, nella patologia polmonare ostruttiva cronica e nelle infezioni in persone con gravi disabilità multiple. La terapia HiPEP è un metodo per eliminare le secrezioni dalle vie aeree mediante l espirazione forzata contro una resistenza espiratoria al volume residuo. La pressione del sistema viene misurata con un manometro che è collegato alla valvola mediante un connettore a T. Esiste sempre il rischio di un uso non corretto quando si introduce una nuova tecnica terapeutica. Per evitare errori, si dovrebbero valutare i seguenti fattori: se viene utilizzata una maschera facciale, deve aderire bene al viso per impedire fuoriuscite d aria, se viene usato un ugello, le labbra devono chiudersi strettamente attorno ad esso, per ottenere un effetto ottimale, oltre a misurare la pressione del sistema, si devono osservare i movimenti respiratori del paziente per assicurarsi che il paziente stia utilizzando una tecnica adeguata e che si raggiunga il volume polmonare desiderato. Se il paziente necessita di ossigeno aggiuntivo durante la terapia, questo può essere fornito collegandosi al ramo inalatorio della valvola mediante un connettore a T (che fa parte del manometro). Le pagine che seguono analizzeranno in dettaglio alcune osservazioni sul sistema Pep/Rmt e sulla sua corretta applicazione in quattro settori terapeutici. 3

4 La terapia PEP per riportare entro i parametri di normalità volumi polmonari ridotti. Linee guida sulla resistenza: Neonati e lattanti Adulti Istruzioni Molte categorie di pazienti, come quelli in fase postoperatoria dopo un intervento di chirurgia toracica o addominale, quelli immobilizzati e quelli con varie lesioni o patologie neurologiche, presentano volumi polmonari ridotti. L applicazione di una resistenza all espirazione aumenta sia il volume corrente che la capacità funzionale residua. Nelle patologie in cui una parte consistente delle secrezioni viene prodotta nelle vie aeree, la terapia PEP viene utilizzata in combinazione con espirazioni forzate per liberare le vie aeree dalle secrezioni. Selezionare il resistore, da infilare sul lato espiratorio della valvola, con cui il paziente può respirare senza alcuna difficoltà per 2 minuti oppure può fare respiri per 3 sessioni con una pressione espiratoria di circa cm di acqua. Dal momento che un aumento di flusso corrisponde ad un aumento della pressione e spesso ad una riduzione dei volumi polmonari, è meglio che il paziente si sforzi a imparare bene la tecnica, anziché concentrarsi sulla pressione raggiunta sul manometro. Per gli adolescenti, un livello di riferimento per la resistenza è di 1,5 2,0 mm. Il livello di resistenza viene gradualmente aumentato nei giovani e negli adulti, testato su base individuale e variato in caso di alterazioni della sintomatologia. Inspirazione: si deve incoraggiare il paziente a respirare attraverso la maschera facciale o l ugello alla velocità abituale ma facendo respiri più profondi. Espirazione: si deve istruire il paziente a espirare in modo leggermente sollecitato ma senza sforzo. È importante che il paziente si adatti alla resistenza e permetta al corpo di cambiare la propria capacità funzionale residua secondo le nuove condizioni. Quindi il medico dovrebbe astenersi dal correggere troppo la tecnica, consigliando il paziente di non espirare con troppa forza o troppo a lungo per evitare di ridurre il volume polmonare. Per riportare alla normalità il ritmo respiratorio durante l esecuzione della terapia PEP, è possibile inserire un resistore inspiratorio aggiuntivo, detto anche IR-PEP. Il valore di riferimento per questo resistore è di 4 6 mm. In caso di elevate quantità di secrezione, la terapia PEP viene utilizzata nel corso di sessioni che alternano espirazioni forzate e colpi di tosse. Alternare la terapia PEP a riposo, espirazioni forzate e colpi di tosse fino a che il paziente non sentirà che le sue vie aeree sono libere, è troppo stanco per continuare la terapia oppure ha trascorso un periodo di tempo ragionevole a fare la terapia. Nelle condizioni acute, come nella fase postoperatoria, la terapia PEP si dovrebbe eseguire più spesso, preferibilmente ad ogni ora oppure ad ore alterne. Per le condizioni croniche, l addestramento si dovrebbe fare 2 3 volte al giorno. 4

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6 La terapia PEP per riportare entro i parametri di normalità volumi polmonari elevati. Linee guida sulla resistenza: Istruzioni Un aumento della capacità funzionale residua rappresenta un grosso problema per i pazienti con patologia polmonare ostruttiva in fase grave o di esacerbazione. Un resistore avente un diametro relativamente grande può controllare la velocità del flusso durante l espirazione. Questo permette una espirazione più calma, il lavoro respiratorio diventa più efficace e la pressione positiva può impedire il collasso di vie aeree instabili. Se uno dei sintomi è l aumento di secrezioni, il sistema PEP eseguito in combinazione con espirazioni forzate può anche essere utilizzato come terapia di evacuazione della secrezione. Inserire il resistore sul lato espiratorio (3,5 6,0 mm) in modo che il paziente possa respirare sentendo una minore mancanza di respiro durante il riposo. Inspirazione: si deve incoraggiare il paziente a respirare con calma. Espirazione: si deve incoraggiare il paziente a espirare con calma contro la resistenza e a cercare di espellere l aria con una forza leggermente superiore a quella di una espirazione abituale. In caso di ipercapnia o di ipossemia, la terapia PEP si dovrebbe eseguire più spesso, preferibilmente ad ogni ora oppure ad ore alterne. Per le condizioni croniche, l addestramento si dovrebbe eseguire 2 3 volte al giorno con un set Pep/Rmt per uso personale. Per elevate quantità di secrezione, la terapia PEP viene usata nel corso di sessioni alternata ad espirazioni forzate e colpi di tosse. Alternare la terapia PEP a riposo, espirazioni forzate e colpi di tosse fino a che il paziente sentirà che le proprie vie aeree sono libere, si sentirà troppo stanco per continuare la terapia oppure avrà eseguito la terapia per un periodo di tempo ragionevole. 6

7 Training dei muscoli inspiratori. Linee guida per la resistenza: Istruzioni La forza e la resistenza dei muscoli inspiratori può essere pregiudicata in molte tipologie diverse di lesioni e patologie. Durante il training inspiratorio si applica una resistenza sulla valvola dal lato inspiratorio del set Pep/Rmt. L addestramento regolare può aumentare la forza e la resistenza dei muscoli inspiratori e ridurre il lavoro respiratorio. Il seguente è un esempio di come realizzare l addestramento: inserire un resistore sul lato di inspirazione della valvola. Iniziare con un resistore di diametro relativamente grande e permettere al paziente di allenarsi con il sistema per 2 minuti. Se il paziente è in grado di respirare senza sforzo, aumentare la resistenza inserendo il resistore successivo a diametro minore. Inspirazione: inspirare profondamente, lentamente e in modo regolare. Espirazione: espirare in modo normale. La situazione respiratoria del paziente controlla il piano di addestramento. L addestramento può avere una durata continuativa massima di 20 minuti alla volta oppure può essere suddiviso in sessioni più brevi da eseguire varie volte al giorno. Maggiore è la durata della sessione di addestramento e minore sarà la resistenza da usare. In caso di una paresi pronunciata dei muscoli respiratori, esiste il rischio di affaticamento muscolare. Per questo motivo risulta importante monitorare il pattern respiratorio e il livello di sforzo, soprattutto quando si pianifica l addestramento. La resistenza inspiratoria si deve regolare a intervalli costanti nel corso dell addestramento., inizialmente a settimane alterne e poi a intervalli di tempo crescenti. La combinazione tra una resistenza inspiratoria e una espiratoria ( mm) consente al paziente di raggiungere un pattern respiratorio più normale. 7

8 Eliminazione delle secrezioni con la terapia PEP... e HiPEP Linee guida sulla resistenza: Per le patologie e le condizioni che comportano secrezioni nelle vie aeree, la terapia PEP si può usare a cicli che alternano il controllo respiratorio ad espirazioni forzate, vedi pagina 3 e 4. Bambini, adolescenti e adulti con gravi disabilità multiple possono trovare difficile evacuare grandi quantità di muco prodotte da un infezione delle vie aeree. Quando questa tipologia di pazienti inizia l addestramento con il metodo PEP, è importante che si abitui lentamente alla maschera facciale e all addestramento. L utilizzo della sola maschera può rendere le cose più facili all inizio. Quando il paziente accetta di tenere la maschera strettamente aderente al viso, è possibile inserire la valvola e poi il resistore. Per bambini di questo tipo, 10 respiri possono non essere sufficienti per aumentare i volumi respiratori che permettono il clearance del muco. Invece, si deve permettere al bambino di respirare per 1 minuto, con la possibilità di ripetere l operazione 3 volte per ogni sessione. Quando si è raggiunto questo obiettivo, è possibile aumentare il tempo a 2 minuti x 3 per sessione terapeutica. Le pressioni espiratorie dovranno essere di circa cm di acqua. Nelle patologie che comportano ipersecrezione nelle piccole vie aeree, è possibile usare il metodo HiPEP per evacuare le secrezioni dalle zone più periferiche delle vie aeree. L elevata pressione espiratoria positiva controlla il flusso durante l intera espirazione, rendendo ugualmente difficile a tutte le parti polmonari di svuotarsi. Questo significa che le vie aeree, che altrimenti si sarebbero chiuse durante la parte finale dell espirazione, si possono tenere aperte più a lungo. Si può utilizzare questo flusso espiratorio proveniente dalle piccole vie aeree per evacuare secrezioni dalle medesime vie, cosa che altrimenti non sarebbe possibile. Inserire il resistore sul lato di espirazione della valvola che rende il volume espiratorio maggiore durante l espirazione forzata attraverso la maschera facciale o l ugello. Questo si può misurare fissando la maschera PEP ad uno spirometro. In mancanza di uno spirometro, è possibile utilizzare il rumore provocato dal muco del paziente durante l espirazione forzata attraverso resistori di varie dimensioni. Il resistore che produce il maggior suono di muco durante la fase finale dell espirazione verrà usato per la terapia. Il metodo HiPEP è combinato alla terapia PEP standard allo scopo di aumentare la capacità funzionale residua. Al termine di una sessione di respirazione con il metodo PEP, si eseguono 2 3 manovre HiPEP con un paio di respiri a riposo senza alcuna resistenza fra ognuno di essi. 8

9 Istruzioni Inspirazione: si deve incoraggiare il paziente a respirare attraverso la maschera facciale o l ugello alla sua velocità abituale, ma facendo respiri leggermente più profondi. Espirazione: si deve forzare un espirazione attraverso il resistore. Alternare PEP, riposo, HiPEP, espirazioni forzate e colpi di tosse fino a che il paziente non sente di avere le proprie vie aeree libere, è troppo stanco per continuare la terapia oppure ha trascorso un periodo di tempo ragionevole in terapia. La pressione elevata durante l espirazione indica che i pazienti possono improvvisamente avere la sensazione di orecchie tappate. Per evitare questo, il paziente può iniziare l espirazione con un volume polmonare inferiore alla capacità polmonare totale. Tuttavia, è importante che il paziente non inizi a espirare nel dispositivo PEP troppo tardi, perché in questo caso non avrà aria a sufficienza per raggiungere lo scopo prefissato. Respirare attraverso una resistenza è uno strumento molto efficace che viene utilizzato in varie terapie respiratorie. Il successo del trattamento dipende dalla conoscenza dello scopo fisiologico su cui si basa ciascuna delle diverse terapie. Louise Lannefors, Fisioterapista registrata 9

10 Gamma di prodotti Set composto da maschera/boccaglio, valvola e resistori Accessori Set Pep/Rmt con maschera facciale per neonati e lattanti Set Pep/Rmt con maschera facciale per bambini Set Pep/Rmt con maschera facciale per adolescenti Set Pep/Rmt con maschera facciale per adulti Boccagli Maschera facciale per neonati e lattanti Maschera facciale per bambini Maschera facciale per adolescenti Maschera facciale per adulti Maschera facciale grande per adulti Adattatore per tracheotomia Valvola Pep/Rmt Set resistore, 8 pezzi Resistore 1,5 mm nero, 5 pezzi Resistore 2 mm bianco, 5 pezzi Resistore 2,5 mm giallo, 5 pezzi Resistore 3 mm blu, 5 pezzi Resistore 3,5 mm verde, 5 pezzi Resistore 4 mm arancio, 5 pezzi Resistore 5 mm marrone, 5 pezzi Resistore 6 mm viola, 5 pezzi Manometro Pep/Rmt da -100 a +150 cm H Manometro Pep/Rmt da -30 a +30 cm H Connettore a T manometro Vetro di riserva manometro Set Pep/Rmt con maschera facciale grande per adulti Set Pep/Rmt con boccagli 10

11 Bibliografia: PEP per riportare ai parametri normali volumi polmonari ridotti Fagevik Olsén M, Hahn I, Nordgren S, Lönroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg 1997;84: Fagevik Olsén M, Larsson M. Breathing exercises with PEP- what happens to the breathing pattern during a session? Nordisk Fysioterapi 2005;9: Frischkneckt Christensen E, Nedergaard T, Dahl R. Long term treatment of chronic bronchitis with positive expiratory pressure mask and chest physiotherapy. Chest 1990;97(3): Ricksten SE, Bengtsson A, Soderberg C, Thorden M, Kvist H. Effects of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest 1986;89(6): PEP per riportare ai parametri normali volumi polmonari elevati Herala M, Stålenheim G, Boman G. Effects if positive expiratory pressure (PEP), continuous positive airway pressure (CPAP) and hyperventilation in COPD patients with chronic hypercapnea. Upsala J Med Sci 1995;100: Training dei muscoli inspiratori Geddes EL, Reid WD, Crowe J, O Brien K, Brooks D. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review. Respiratory Medicine 2005;99: Sheel AW, Reid WD, Townson AF, Ayas NT, Konnyu KJ. Spinal Cord Rehabilitation Evidence Research Team. Effects of exercise training and inspiratory muscle training in spinal cord injury: a systematic review. J Spinal Cord Med. 2008;31(5): Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2006;296(15): Eliminazione delle secrezioni mediante le terapie PEP e HiPEP Elkins MR, Jones A, van der Schans C. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2006 Apr 19;(2):CD Oberwaldner B, Evans JC, Zach MS. Forced expirations against a variable resistance: A new chest physiotherapy method in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1986;2: Lagerkvist A-L, Sten G, Westerberg B, Ericsson-Sagsjö A, Bjure J. Positive expiratory pressure (PEP) treatment in children with multiple severe disabilities. Acta Paediatr 2005;94:

12 Wellspect HealthCare rappresenta il desiderio di offrire, insieme ai nostri prodotti, training formativi e assistenza. Non offriamo infatti solo i prodotti migliori, facili da usare e supportati da documentazione clinica, ma anche un servizio di soluzioni personalizzabili e puntualità nella consegna. Contattateci per ogni esigenza relativa al sistema Pep/Rmt, saremo lieti di darvi il nostro supporto Wellspect HealthCare, a DENTSPLY International Company. All rights reserved. Ad esclusivo uso degli operatori sanita IT-1506 Pep/Rmt is the trademark of Wellspect HealthCare Wellspect HealthCare Via Cristoni 86, Casalecchio di Reno (BO). Tel: Fax: