Interpretazione dei referti

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1 Interpretazione dei referti Diagnostica biochimico-clinica clinica Lezione 18

2 Criteri diagnostici di diabete Il diabete mellito può essere definito da uno dei seguenti criteri (ADA, American diabetes association): Negli adulti: Sintomi classici del diabete e iperglicemia inequivocabile Glicemia plasmatica a digiuno uguale o >126 mg/dl Glicemia plasmatica a digiuno <126 mg/dl, ma con test di tolleranza orale al glucosio nettamente alterato (>200 mg/dldopo 2h o in tempi intermedi) Emoglobina glicata(a1c) 6,5% Nei bambini: Sintomatologia classica (poliuria, glicosuria, polidipsia) e valori di glicemia > 200mg/dl

3 Caso clinico 1: Diabete Età:77a

4 Caso clinico 1: Diabete Età: 77a

6 Significato dei principali test emocoagulativi

8 Caso clinico 2a: Diabete* Età: 5a *Analisiripeturedopotreannisupazientedel casoclinico2

9 Caso clinico 2a: Diabete Età: 5a *Analisi ripeture dopo tre anni su paziente del caso clinico 2

10 Dislipidemie

11 Dislipidemie La classificazione di Fredrickson è basata su evidenze ottenute dall analisi del siero (limpido, opalescente, torbido, o nei casi di maggior contenuto in lipoproteine ricche in trigliceridi, addirittura lattescente). Refrigerator test Nelle iperlipidemie di tipo I e V il siero lasciato a riposo per 24 ore ad una temperatura di 4 C presenta uno strato cremoso superficiale dovuto all affioramento dei chilomicroni.

12 Metodi di dosaggio dei lipidi nel sangue COLESTEROLO HDL Valori di riferimento: Uomini > 40 mg/dl; Donne > 45 mg/dl (A digiuno per 12 ore) Ottenuto previa precipitazione, mediante aggiunta di polianioni e cationi bivalenti al siero (eparina, solfato di destrano, fosfotungstato e Ca 2+, Mg 2+, Mn 2+ ) delle lipoproteine contenenti Apo-B (VLDL, LDL), mentre nel surnatante rimane la frazione HDL, determinata con i metodi per la misura del colesterolo totale. Elevati livelli di HDL sono considerati, sulla base di numerosi studi epidemiologici, PROTETTIVI per quanto attiene al rischio di aterosclerosi. COLESTEROLO TOTALE/ COLESTEROLO HDL COLESTEROLO TOTALE/ COLESTEROLO HDL Viene considerato, dal punto di vista clinico, un parametro molto utile: deve essere, se possibile, <5 (<4.5 per le donne). Il rischio di malattia coronarica è tanto più elevato quanto piùalto ètale rapporto (> 7).

13 Caso clinico 3: Ipercolesterolemia Età: 57a COLESTEROLO TOTALE/ COLESTEROLO HDL=5

14 Caso clinico 4: Ipercolesterolemia Età: 38a

17 Caso clinico 4: Ipercolesterolemia Età: 38a COLESTEROLO TOTALE/ COLESTEROLO HDL=14

19 Clearance della creatinina GFR (ml( ml/min)= Creatinina urinaria x Creatinina plasmatica Volume urinario (V, ml) Tempo di raccolta (T, min) Quindi, una stima della GFR può essere ottenuta calcolando il contenuto di creatinina nelle urine delle 24 h e la sua concentrazione plasmatica nello stesso periodo.

20 Clearance della creatinina e egfr La clearance può essere corretta per l area della superficie corporea del paziente per normalizzarla alla superficie corporea standard di 1.73 m 2 GFR (ml( ml/min)= Cr urinaria x V (ml( ml) x 1.73 Cr plasmatica T (min) Superficie corporea dell individuo (m 2 )

21 Valutazione della velocità di filtrazione glomerulare In conclusione, possiamo dire che gli indici per la valutazione della velocità di filtrazione glomerulare hanno una diversa sensibilità diagnostica. In ordine decrescente, la loro sensibilità è: Clearance della creatinina Quando la VFG < 100 ml/min/1,73 m 2 Cistatina C Quando la VFG < 80 ml/min/1,73 m 2 Creatininemia Quando la VFG < 50 ml/min/1,73 m 2 Uremia Quando la VFG < 30 ml/min/1,73 m 2

22 Caso clinico 5: Patologia renale Età: 52a

24 Insufficienza renale e metabolismo calcio-fosforo ridotta escrezione urinaria di fosfati iperfosfatemia danno renale calcificazioni metastatiche alterata sintesi di 1-25 OH D3 ipocalcemia Iperparatiroidismo II osteoporosi Paratormone liberazione di Ca dalle ossa

33 Elettroforesi su acetato di cellulosa

34 Caso clinico 8: Infiammazione acuta Età: 76a

37 Beta-globuline Frazione C3 del complemento Con il termine Complemento si comprendono un insieme di proteine, alcune delle quali con attività enzimatica che, insieme agli anticorpi, svolgono un ruolo di primaria importanza nei meccanismi di difesa dell immunità umorale. Aumenti della frazione C3 si hanno nelle reazioni della fase acuta, ostruzione biliare, cirrosi biliare. Una diminuzione del C3 si ha inoltre in caso di deficit genetico, anemie autoimmuni, epatite. Proteina C-reattiva In condizioni normali è assente. Aumenta dopo circa due ore dallo stimolo infiammatorio fino a raggiungere un picco massimo alle 48 ore. È utile nel monitoraggio dell infiammazione acuta.

39 Marcatori biochimici per lo studio del fegato Marcatori di coniugazione Metabolismo della bilirubina e dei sali biliari (es. Bilirubina totale, diretta ed indiretta) Marcatori di citolisi Valutano la fuoriuscita di componenti cellulari che vengono liberati nel sangue per cui aumentano i loro livelli ematici (es. enzimi plasmatici come ALT, AST, LDH) Marcatori di colestasi Valutazione della incapacità di secrezione (es. ALP, γ-gt) Marcatori di protidosintesi Proteine plasmatiche, fattori della coagulazione, pseudocolinesterasi

40 Metabolismo della bilirubina emazie invecchiate S.R.E. emoglobina eme Bilirubina + Albumina SANGUE bilirubina indiretta RENI urine FEGATO bilirubina diretta urobilina feci bile INTESTINO

41 Bilirubina La bilirubina è dunque trasportata nel plasma in massima parte legata all'albumina (0.4-1mg/dL o µmol/l). La bile normale contiene per il 25% bilirubina monoglucuronidee per il 75% la forma diglucuronide, insieme a tracce di bilirubina non coniugata. Bilirubina totale Valori di riferimento: mg/dl coniugata mg/dl Bilirubina diretta legata all albumina mg/dl Bilirubina indiretta

42 Classificazione tradizionale degli itteri Pre-epatici epatici: dovuti ad iperproduzione della bilirubina. Ad esempio, nell ittero emolitico la bilirubina in eccesso è quella indiretta (legata all albumina) che non è escreta nelle urine (bilirubinuria ridotta/assente). Epato-cellulari cellulari: dovuti a lesioni parenchimalidel fegato che compromettono il metabolismo epatico della bilirubina. Può aumentare sia la forma indiretta che quella diretta idrosolubile (in questo caso si avràbilirubinuriapiùo meno accentuata). Post-epatici epatici: provocati da ostruzione delle vie biliari. Nell ittero ostruttivo si ha un aumento in circolo di bilirubina glucuronata(diretta) e quindi elevata bilirubinuria. La ricerca della bilirubinuria è un primo semplice test per classificare il tipo di ittero, perché nelle urine può essere presente solo bilirubina coniugata.

43 Caso clinico 9: Epatopatia da carcinoma epatico Età: 62a

46 Caso clinico 9b: Epatopatia da carcinoma epatico* Età: 62a *Analisiripeturedopo1 mesesupazientedel casoclinico9

47 Caso clinico 9b: Epatopatia da carcinoma epatico Età: 62a *Analisiripeturedopo1 mesesupazientedel casoclinico9

48 Caso clinico 9b: Epatopatia da carcinoma epatico Età: 62a *Analisiripeturedopo1 mesesupazientedel casoclinico9

49 Caso clinico 10: Epatopatia da epatite virale Età: 76a

55 β Talassemie β / β : Sintesi catene β soppressa β + / β + : Sintesi catene β ridotta dal 5 al 30% HbA HbA2 HbF Hb Lepore β / β assente N/ 95% β + / β + Pres.10-20% N/ 70-80% β / β + presente N/ variabile β / Hb Lepore assente assente 80% 20% QUADRO CLINICO HbA2 aumentata (3.5 7%) Microcitosi e poliglobulia Hb Resistenze osmotiche aumentate DIAGNOSI TALASSEMIE Elettroforesi Hb

56 Caso clinico 12: Anemia mediterranea Età: 2a

62 Globuli rossi Valori normali x /L uomini x /L donne Indici ematici MCV: Volume Corpuscolare Medio (Ht/N GR) MCH: Quantitàmedia Hbnei GR (Hb/N GR) Valori di riferimento fl pg MCHC: [Hb] eritrocitaria media (Hb/Ht% X 100) 33% MPV: Volume Medio Piastrine MCV Anemie Microcitiche Normocitiche Macrocitiche MCH Anemie Ipocromiche Ipercromiche MCHC Inutile ai fini diagnostici

63 Diagnostica delle alterazioni del metabolismo del ferro Il rapporto tra sideremia e TIBC definisce la saturazione della transferrina Saturazione della transferrina = (sideremia( sideremia/tibc)x 100 Maschi Femmine Insatura (UIBC) Transferrina (µg/dl( dl) Totale (TIBC) Indice di saturazione (saturazione percentuale) 31-34% In condizioni fisiologiche la transferrina viene saturata per circa il 30% valori inferiori al 18% (aumento UIBC) Carenza di Ferro valori superiori al 50% (diminuzione UIBC) Ipersideremia Sideremia Transferrina insatura (UIBC) Ferro totale (TIBC)

64 Diagnostica delle alterazioni del metabolismo del ferro Diagnostica delle alterazioni del metabolismo del ferro Normale Normale Deficit Deficit di di Fe Fe Gravidanza Gravidanza Neoplasie Neoplasie Emosiderosi Emosiderosi Nefrosi Nefrosi Talassemia Talassemia major major (µg/dl dl)

65 Diversi stadi della carenza marziale NORMALE DEPLEZIONE DEPOSITI ERITROPOIESI CARENTE ANEMIA Fe deposito Fe trasporto Fe eritrocitario Ferritina (µg/l) N Sideremia (µg/dl) N N Transferrina (mg/dl) N N Saturazione Transferrina (%) >20 >20 <15 <10 Eritrociti N N N Ipocr. Micro.

66 Caso clinico 14: Anemia sideropenica Età: 30a

68 Beta-globuline Tale frazione elettroforetica esprime principalmente il comportamento della transferrina, la frazione C3 del complemento e la β-2-microglobulina. Alterazioni Aumento: anemia da carenza di ferro, alcuni casi di mieloma multiplo, ipercolesterolemia (elevati livelli di colesterolo nel sangue), gravidanza Diminuzione: malnutrizione, cirrosi Valori di riferimento g/dl

69 Beta-globuline Transferrina La transferrina è una glicoproteina di sintesi epatica con peso molecolare di 76 kda. Lega due atomi di ferro ferrico Fe 3+. Èdeputata al trasporto dalla sede di assorbimento alla sede di sintesi o di deposito. La sua sintesi è modulata dallo stato metabolico del ferro e è inversamente proporzionale alla quantità di ferro disponibile nell organismo. La sua concentrazione plasmatica e la sua saturazione della transferrina sono parametri usati nella valutazione dello stato marziale. β-2-microglobulina (B2M) È una proteina di basso peso molecolare (12 kda) che appartiene al sistema maggiore di istocompatibilità di classe I (MHC I), costituito da glicoproteine espresse sulla superficie di gran parte delle cellule nucleate. La concentrazione plasmatica di B2M dipende sia dal turnover dei linfociti B che dalla velocità di filtrazione glomerulare, poiché il catabolismo della proteina è quasi interamente renale. La B2M passa il filtro glomerulare ed è riassorbita per oltre il 99% dal tubulo contorto prossimale. Aumenta in caso di insufficienza renale, infiammazione o neoplasia.

75 Gammapatia monoclonale Derivano da proliferazione clonale maligna o potenzialmente maligna (mentre i policlonali da processi infiammatori). All elettroforesi le gammapatie monoclonali sono caratterizzate da un incremento di un picco monoclonale a banda stretta. Sono caratterizzate da: 1. Iperproliferazione di un clone di cellule della linea linfocitaria B, in assenza di uno stimolo antigenico dimostrabile 2. Sintesi di immunoglobuline omogenee per struttura e caratteristiche che antigeniche 3. Deficit a carico delle immunoglobuline normali

76 Caso clinico 17: Picco gamma