Il sottoscritto Nato il / /19 a Provincia

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1 Spett.le UNI.CO.G.E. Srl Piazza Costituzione San Bonifacio VR Oggetto : Istanza per la concessione dell agevolazione sull imposta di consumo (come da art. 26 D.Lvo 26/10/1995 nr. 504 Testo Unico sulle Accise) Il sottoscritto Nato il / /19 a Provincia Residente a Provincia Indirizzo Residenza In qualità di legale rappresentante della Ditta/Società Con sede a Provincia Indirizzo Sede Legale Intestataria del contratto di fornitura nr. del / /, Cliente nr. relativamente ai consumi di gas metano presso la struttura sita in: Comune Via Civico matricola contatore nr. lettura al / / CHIEDE l applicazione dell aliquota ridotta prevista per gli usi industriali DICHIARA sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità degli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia (articoli 75 e 76 del DPR 445/2000) di utilizzare il gas metano per: [ ] Attività industriale produttiva di beni e servizi [ ] Attività artigianali [ ] Attività agricole [ ] Alberghieri e Ristorazione [ ] Impianti Sportivi [ ] Strutture Recettive [ ] Distribuzione Commerciale (Compilare dati aggiuntivi in relazione alla scelta effettuata)

2 Di essere a conoscenza che i consumi di gas sono destinati esclusivamente alle attività sopradescritte; che è ammessa la riduzione per il solo gas utilizzato nelle attività industriali produttive di beni e servizi, nelle attività artigianali ed agricole; nelle attività alberghiere e negli esercizi di ristorazione; nei forni da pane per il gas impiegato esclusivamente per il riscaldamento del forno; negli impianti sportivi adibiti ad attività dilettantistiche e gestiti senza fine di lucro; nelle attività ricettive svolte da istituzioni per l assistenza dei disabili, degli orfani, degli anziani e degli indigenti; nella distribuzione commerciale. Non è ammessa alla riduzione dell imposta il gas utilizzato in sedi/uffici distaccati dal luogo in cui si svolge l attività produttiva. In caso di utilizzo promiscuo del gas la riduzione viene accordata solo in presenza di contatori distinti. Si impegna a comunicare anticipatamente e per iscritto eventuali variazioni all utilizzo del gas metano nonché di qualsiasi altra informazione ivi indicata. Ai sensi dell art.38 del DPR 445/2000, l istanza è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, oppure può essere sottoscritta ed inviata, con la fotocopia (anche non autenticata) di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, oppure a mezzo posta. Allega alla presente istanza: [ ] Fotocopia documento identità [ ] Iscrizione alla Camera di Commercio

3 Industriale, Artigianale, Agricola (Compilare dati aggiuntivi in relazione alla scelta effettuata) La ditta/società è iscritta alla CCIAA di sezione numero L oggetto sociale consiste Altre attività svolte nell impianto (se diversa dall oggetto sociale) [ ] Panificazione e produzione alimentare in genere [ ] Asciugatura vernici o impieghi di carrozzeria [ ] Opere di laboratorio o impieghi in odontotecnica [ ] Produzione vapore e acqua calda [ ] Fusione o altri processi industriali [ ] [ ] Locali riservati esclusivamente ad attività di produzione e/o lavorazione [ ] Uffici situati all interno dell unità produttiva [ ] Locali commerciali all interno dell unità produttiva e riservata alla vendita prodotti propri [ ] Locali all interno dell unità produttiva occupati da custode iscritto a libro paga con tale qualifica [ ]

4 Alberghieri e ristorazione (Compilare dati aggiuntivi in relazione alla scelta effettuata) La ditta/società è iscritta alla CCIAA di sezione numero E titolare della licenza pubblico esercizio numero del / / [ ] Tipo a) di cui all art. 5 della Legge 25/08/1991 n 287 [ ] Tipo b) di cui all art. 5 della Legge 25/08/1991 n 287 [ ] Tipo c) di cui all art. 5 della Legge 25/08/1991 n 287 [ ] Licenza alberghiera [ ] [ ] in presenza di autorizzazioni di tipo a+b o c, sussistono impedimenti tecnici alla separazione degli impianti, i consumi di gas metano vanno comunque imputati in prevalenza all attività di ristorazione Non effettua rivendita di generi di monopolio L attualmente l attività svolta è: [ ] Gestione o conduzione di esercizio alberghiero [ ] Casa di riposo [ ] Somministrazione di cibi cotti e bevande [ ] Preparazione cibi per asporto [ ] Catering [ ] Gestione mense [ ] [ ] Preparazione caffè espresso [ ] Cottura cibi [ ] Produzione acqua calda ad uso sanitario [ ] [ ] Bar [ ] Sale o altri locali riservati a somministrazione al pubblico di cibi e bevande [ ] Laboratori per la preparazione di piatti da asporto [ ] Struttura alberghiera o casa di riposo (camere, hall, sala ristorante,ecc) [ ]

5 Impianti sportivi (Compilare dati aggiuntivi in relazione alla scelta effettuata) L Associazione è stata fondata con Atto Costitutivo del / / ed è gestita senza fini di lucro. La struttura è utilizzata per attività finalizzate alla diffusione della pratica sportiva a livello esclusivamente dilettantistico. Altre attività svolte nell impianto (se diversa dall oggetto sociale) [ ] Cottura cibi e/o preparazione caffé espresso (servizio interno) [ ] Produzione acqua calda o vapore per doccia/sauna [ ] [ ] Palestra e campo da gioco [ ] Spogliatoi [ ] Atrio/uffici/sala riunioni [ ] Magazzino attrezzature sportive [ ] Bar/Locali di ritrovo [ ]

6 Strutture Ricettive (Compilare dati aggiuntivi in relazione alla scelta effettuata) L istituto svolge attività ricettiva finalizzata all assistenza dei soggetti individuati dall art.12, comma 5, lettera c) della Legge 488/99. Tale attività è gestita da: [ ] Società iscritta alla CCIAA al numero [ ] Ente morale/religioso legalmente riconosciuto con decreto istitutivo del / / [ ] Associazione volontaria/onlus fondata con Atto Costitutivo del / / [ ] [ ] Ristorazione [ ] Produzione acqua calda o vapore per uso sanitario [ ] Produzione acqua calda o vapore per uso lavanderia [ ] [ ] Camere e alloggi [ ] Ambienti Comuni (sala, atrio, Sala TV, infermeria, ecc) [ ] Uffici [ ]

7 Distribuzione Commerciale (Compilare dati aggiuntivi in relazione alla scelta effettuata) La ditta/società è iscritta alla CCIAA di sezione numero L oggetto sociale consiste Altre attività svolte nell impianto (se diversa dall oggetto sociale) [ ] Riscaldamento [ ] Produzione acqua calda o vapore per uso sanitario [ ] [ ] Locali per lo svolgimento dell attività commerciale [ ] Uffici situati all interno dell unità commerciale [ ] Locali all interno dell unità commerciale occupati da custode iscritto a libro paga con tale qualifica [ ]